Морфологические критерии прогноза папиллярных микрокарцином щитовидной железы (стр. 3 )

Дополнены научные данные об особенностях эпителиально-мезенхимальной трансформации ПМЩЖ. Показано, что микрофолликулярно-солидный тип строения ПМЩЖ, обладающий наиболее агрессивным биологическим поведением, ассоциируется с выраженной экспрессией виментина, повышением экспрессии ММР-9, VEGF, снижением экспрессии тканиспецифичных маркеров NIS и TTF-1, которые являются морфологическими признаками эпителиально-мезенхимальной трансформации.

Дополнены научные данные о диагностическом и прогностическом значении стромального компонента ПМЩЖ. Показано, что десмоплазия и реактивные изменения стромы являются ценными прогностическими признаками. Впервые установлено, что реактивные изменения стромы ПМЩЖ с нарушением качества ее дозревания (в виде снижения экспрессиии коллагена I типа, появления молодого интерстициального коллагена III типа, патологического для нормальной стромы ЩЖ коллагена IV типа, незрелых и молодых фибробластов, отека и базофилии стромы, преобладания тонких, рыхлых, беспорядочно расположенных волокон) ассоциируются с опухолевой инвазией, метастазированием, экстраорганной инвазией, III, IV стадиями заболевания. Уточнено диагностическое значение обызвествления, наличия капсулы, иммунной инфильтрации опухоли, уровня васкуляризации для определения прогноза заболевания и их участия в росте и развитии микрокарцином.

Практическая значимость. Полученные результаты позволят при диагностике ПМЩЖ установить основные критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза, которые способствуют дифференцированному подходу к лечению больных. Предложенный комплекс прогностических морфологических и молекулярно-биологических признаков, которые характеризуют не только паренхиматозный, а и стромальный компонент, позволят прогнозировать клиническое течение опухолевого процесса.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Централизированного патологоанатомического отделения КЗОЗ «Харьковская городская клиническая многопрофильная больница №17», Института медицинской радиологии им. НАМН Украины, Института проблем эндокринной патологии им. НАМН Украины, в учебный процесс кафедры патологической анатомии ХМАПО, кафедры клинической патологии ХНУ им. , кафедры патологической анатомии ХНМУ, патологоморфологической лаборатории Национального институт рака (г. Киев) кафедры патологической анатомии с секционным курсом Украинской медицинской стоматологической академии (г. Полтава), кафедры патологической анатомии, судебной медицины и права Винницкого национального медицинского университета.

Личный вклад диссертанта в выполнение работы. Автором самостоятельно проанализирована научная литература по теме диссертации, а также данные статистики Харькова и Украины, обработан архивный материал патоморфологических отделений клиник г. Харькова. Диссертантом лично проведена микроскопия гистологических препаратов, выделены и оценены морфологические признаки ПМЩЖ, обобщены результаты, выполнено статистическое вычисление полученных данных. Все разделы диссертации, выводы и практические рекомендации сформулированы и написаны автором самостоятельно.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием (Луганск, 2013), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 90-летию ХМАПО (г. Харьков, 2013), научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (г. Харьков, 2014), Всеукраинской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной патоморфологии и патофизиологии» (Запорожье, 2015).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 6 статей в научных специализированных изданиях (в том числе 2 — без соавторов), 1 статья в международном журнале; 2 тезисов в материалах научных конференций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, анализа и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников, приложения. Перечень использованных литературных источников содержит 176 наименований отечественных и зарубежных авторов (объемом 21 страница), из которых 45 - кириллицей, 131 - латиницей. Иллюстрированная часть включает в себя 49 таблиц и 60 рисунков (15 графиков и диаграмм, 45 фотографий микропрепаратов, которые занимают 38 полых страниц.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ:

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОКАРЦИНОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эпидемиология рака ЩЖ

Ежегодно в мире регистрируется более 120 тыс. новых случаев рака щитовидной железы (РЩЖ), что составляет около 1% всех злокачественных новообразований [26, 109]. Стандартизированный показатель заболеваемости раком ЩЖ колеблется от 1 до 15 случаев на 100 тыс. населения и различается в зависимости от географического региона, возраста и пола пациентов [76, 110, 144]. Наиболее высокие показатели заболеваемости населения раком ЩЖ отмечаются в США (штате Гавайи), Филиппинах, Японии, Исландии и в ряде других стран [26, 40, 59, 92, 144, 159]. В Японии заболеваемость раком ЩЖ в 2008 г. составляла 11,65 на 100 тыс. [59]. В США – 13,31 в 2008 г. и 14,93 в 2011 г. [143, 159]. В Украине этот показатель более низкий и составил (по мировому стандарту) в 2008 г. 4,4, а в 2011 г. - 5,3 [38].

Смертность от рака ЩЖ в Украине сохраняется и за период с 2005 по 2011 гг. она составляла 0,4-0,5 на 100 тыс. населения (0,3-0,4 у мужчин и 0,5 у женщин). В США также остается неизменной за 2001-2010 гг. – на уровне 0,9 на 100 тыс. населения [143]. Однако в Японии смертность от рака ЩЖ с каждым годом возрастала – от 0,3 с середины прошлого века до 1,0 в 2000 г. и 1,3 в 2012 г. [59].

В Украине статистическое наблюдение за заболеваемостью раком ЩЖ началось с 1989 г. Cреднегодовой темп прироста заболеваемости за период времени с 1989 г. по 1996 г. среди женского населения составлял 7,3%, мужского — 6,7% и это был наибольший прирост заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения Украины. За период времени с 2004 по 2011 гг. заболеваемость раком ЩЖ ежегодно возрастала в среднем на 5,9%, однако за один год с 2010 по 2011 гг. был отмечен рост на 15% (с 6,0 до 6,9 на 100 тыс. населения, по укр. стандарту) [11, 38].

Исследованиями ученых разных стран доказано, что в Украине после аварии на ЧАЭС радиационный фактор существенно влияет на рост злокачественных новообразований ЩЖ особенно у детей [11]. Так в Украине за период с 1981 по 1986 г. г. у детей ежегодно регистрировалось 1-2 случая рака щитовидной железы, однако в 2010 г. было выявлено уже 40 новых случаев [38]. Заболеваемость раком ЩЖ у детей в 2004 г. составляла 0,1 на 100 тыс. детского населения, в 2005 – 0,2, в 2010 – 0,4 [38].

В Украине ежегодный рост заболеваемости раком ЩЖ связывают с сочетанием таких факторов как влияние радиации, основной составляющей которого является его Чернобыльское происхождение, йододефицит и старение населения [38, 124]. в отношении этиологии заболеваний щитовидной железы пишет: «Ни один из видов эндокринной патологии не связан так с окружающей средой, как болезни щитовидной железы, поскольку структура и функция щитовидной железы тесно связаны с поступлением извне йода и других микроэлементов. В связи с этим патологию щитовидной железы с полным правом можно рассматривать как маркер экологического неблагополучия» [40].

В структуре раков ЩЖ особенно высокий рост заболеваемости отмечается за счет микрокарцином ЩЖ – раков ЩЖ до 1 см в наибольшем размере [108]. Так в США с 1988 г. по 2002 г. рост заболеваемости раком ЩЖ в 2,4 раза (с 3,6 до 8,7 на 100 тыс.) был на 49% за счет микрокарцином и на 87% за счет раков до 2 см [70]. В Украине, по данным Т. І. Богдановой и соавт. [5], из 1700 тиреоидных раков, удаленных у пациентов в возрасте от 4 до 38 лет в течение 1990-2006 г. г., отмечено увеличение процента микрокарцином с 4.1% в 1990-1995 до 20,0% в 2002-2006 гг. Французские исследователи [104], проследившие эпидемиологию раков щитовидной железы за длительный период времени, указывают, что процент папиллярных микрокарцином среди оперированных РЩЖ возрос с 18,4% за 1983-1987 г. г. до 43,1% за 1998-2001 г. г. В Бразилии Cordioli и соавт. [69] приводят сведения о том, что в 2000 г. микрокарциномы составляли 36,9% от всех раков ЩЖ, а в 2005 – 61,48%. Тенденцию роста процентного отношения микрокарцином в структуре диагностируемых раков ЩЖ связывают, прежде всего, с применением и развитием в клинической практике методов эхографии и ТАПБ [63, 88, 157, 172], которые стали определяющим в предоперационной диагностике опухолей щитовидной железы и основой для планирования тактики лечения [по 43].

1.2.  Развитие методов морфологической диагностики рака ЩЖ в медицине

Со второй половины 70-х годов в клиническую практику вошел метод ТАПБ [44], который на сегодняшний день остается одним из важнейших методов оценки узловых образований ЩЖ. При цитологическом исследовании морфологическая верификация диагноза обеспечивает правильный выбор тактики лечения и в значительной степени определяет объем хирургического вмешательства, уменьшает количество неоправданных операций [33].

По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии (исключив неинформативные и неопределенные результаты) составляет, в среднем, 90- 95% [24]. Наибольшую диагностическую точность цитологическое исследование имеет при папиллярной карциноме, достигая показателей 95 – 98% [91]. Однако, при узлах небольших размеров, диаметром от 0,5 до 1 см, неинформативные и ложноотрицательные результаты могут достигать 40-70% [44].

Проблему в цитологической диагностике составляет группа сомнительных диагнозов. В последней версии Бетестовской классификации (2007 г.) выделяют следующие сомнительные диагнозы: фолликулярное поражение неопределенного значения (не более 7% всех случаев оценки результатов ТАПБ), риск злокачественности в которых составляет 5-10%; подозрение на фолликулярную неоплазию – риск злокачественности – 20-30%; подозрение на злокачественность – риск злокачественности – 50-75% [33].