Морфологические критерии прогноза папиллярных микрокарцином щитовидной железы (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

ХАРЬКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

УДК: 616.091.8:616.441-006.6-037

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ПАПИЛЛЯРНЫХ МИКРОКАРЦИНОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.03.02. – патологическая анатомия

Диссертация

на соискание научной степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор

Харьков – 2015

СОДЕРЖАНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ................................................	4
ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................	6
ГЛАВА 1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИКРОКАРЦИНОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) .............................................................................................. 1.1. Эпидемиология рака щитовидной железы........................................ 1.2. Развитие методов морфологической диагностики рака ЩЖ в медицине. …................................................................................................ 1.3. Основные клинико-морфологические характеристики папиллярных микрокарцином щитовидной железы................................ 1.4. Морфологическая характеристика паренхиматозного компонента микрокарцином и эпителиально-мезенхимальная трансформация раковых клеток............................................................................................ 1.5. Морфологическая характеристики опухолевой стромы и ее особенности в папиллярных микрокарциномах щитовидной железы.......................................................................................................... ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ....................... 2.1. Клиническая характеристика пациентов............................................ 2.2. Методы исследования …..................................................................... ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ …........ 3.1. Заболеваемость микрокарциномами щитовидной железы в Харьковском регионе за 2005-2013 гг. и их клинико-морфологические признаки........................................................................ 3.1.1. Структура заболеваемости хирургической патологии щитовидной железы в харьковском регионе за 2005-2013 гг. …….. 3.1.2. Сочетанная тиреопатология злокачественных заболеваний и микрокарцином щитовидной железы................................................... 3.1.3.Основные клинико-морфологические признаки и их прогностическое значение у пациентов c папиллярными микрокарциномами щитовидной железы............................................. 3.1.3.1. Пол и возраст пациентов....................................................... 3.1.3.2. Локализация папиллярных микрокарцином щитовидной железы.................................................................................................. 3.1.3.3. Мультифокальный рост папиллярных микрокарцином щитовидной железы............................................................................ 3.1.3.4. Размеры микрокарцином....................................................... 3.1.3.5. Экстраорганная инвазия........................................................ 3.2. Морфологическая характеристика папиллярных микрокарцином щитовидной железы.................................................................................... 3.2.1. Гистологические варианты строения папиллярных микрокарцином щитовидной железы …............................................... 3.2.2. Эпителиально-мезенхимальная трансформация раковых клеток........................................................................................................ 3.2.3. Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика стромального компонента папиллярных микрокарцином щитовидной железы................................................................................ 3.2.3.1. Десмоплазия микрокарцином............................................... 3.2.3.2. Характеристика стромы микрокарцином........................... 3.2.3.3. Особенности образования капсулы..................................... 3.2.3.4. Характеристика иммунных клеточных реакций............... 3.2.3.5. Васкуляризация и неоангиогенез микрокарцином............ ГЛАВА 4. АНАЛИЗ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ......................................................................................... ВЫВОДЫ......................................................................................................... ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................... СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ........................................ ПРИЛОЖЕНИЕ. .............................................................................................	17 17 19 21 27 34 41 41 43 48 48 48 50 51 51 55 57 58 61 65 65 79 89 89 102 120126 130 133 152 155 157 178

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АИТ — аутоиммунный тиреоидит;

Г+Э — гематоксилин + эозин;

ДТЗ — диффузный токсический зоб;

Ж – женщины;

КЗ — коллоидный зоб;

л/у — лимфатические узлы;

МРЩЖ — медуллярный рак щитовидной железы;

М – мужчины;

МКАТ — моноклональные антитела;

МУЗ — многоузловой коллоидный зоб;

МФР – мультифокальный рост;

НРЩЖ — недифференцированный рак щитовидной железы;

ПРЩЖ — папиллярный рак щитовидной железы;

ПМЩЖ — папиллярная микрокарцинома щитовидной железы;

РЩЖ — рак щитовидной железы;

ТАПБ — тонкоигольная аспирационная биопсия;

УЗИ — ультразвуковое исследование;

ФА — фолликулярная аденома;

ФПЩЖ — фолликулярный рак щитовидной железы;

ФВПРЩЖ — фолликулярный вариант папиллярного рака щитовидной железы;

ЩЖ - щитовидная железа;

ЭМТ – эпителиально-мезенхимальная трансформация;

ЭОИ – экстраорганная инвазия;

МФ – мультифокальный рост;

CD (cluster of designation) – кластер дифференцировки – номенклатура дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека;

MMP-9 (Matrix metallopeptidase 9 ) – матриксная металлопротеиназа 9;

NIS (natrium iodide symporter) – натрий-йод симпортер;

TNM – классификационная система злокачественных опухолей (Tumor — размер опухоли, Nodus — метастазы в лимфатические узлы, Metastasis — отдаленные метастазы);

TTF-1 (thyroid transcription factor-1) – тиреоидный фактор транскрипции-1;

VEGF (Vascular endothelial growth factor ) – фактор роста эндотелия сосудов.

ВВЕДЕНИЕ

Заболеваемость в мире раком щитовидной железы (РЩЖ) составляет 1-15 на 100 тыс. населения и зависит от географического района, возраста и пола пациентов [76, 110, 144]. Наиболее высокие показатели заболеваемости населения раком щитовидной железы отмечаются в США (штате Гавайи) — 14,93 в 2011 году [144, 159], Японии — 11,65 в 2008 году. [59], Филиппинах и Исландии [40, 26, 92]. В Украине этот показатель (по мировому стандарту) более низкий — в 2008-2012 гг. он составлял 4,4-5,5 на 100 тыс. населения [38].

По данным ВОЗ во многих странах мира с 1970 года отмечается рост заболеваемости раком ЩЖ [109]. Согласно официальной статистики США (SEER Cancer Statistics [143]), Японии [59], Европейских стран [109, 67] и Украины [38] четко прослеживается ежегодный рост заболеваемости раком ЩЖ. В Украине после аварии на Чернобыльской АЭС среднегодовой темп прироста заболеваемости до 1996 г. составлял 7,3% у женщин и 6,7% - у мужчин, и это был наибольший прирост заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения [11]. За период времени с 2004 по 2013 гг. заболеваемость раком ЩЖ ежегодно возрастала в среднем на 6,0% (с 4,8 на 100 тыс. населения в 2004 г. до 7,5 на 100 тыс. населения в 2013 г.) [11, 38]. Ежегодное возрастание заболеваемости раком щитовидной железы в Украине связывают с сочетанием таких факторов как радиационное влияние, основной составляющей которого является её Чернобыльское происхождение, йододефицит и старение населения [38, 124].

В структуре раков ЩЖ особенно высокий рост заболеваемости отмечается за счет микрокарцином ЩЖ – папиллярных раков ЩЖ до 1 см в наибольшем размере, которые стали составлять почти половину от диагностируемых раков ЩЖ [105, 70]. Так в США с 1988 г. по 2002 г. рост заболеваемости раком ЩЖ увеличился в 2,4 раза (с 3,6 до 8,7 на 100 тыс.) и был на 49% за счет микрокарцином и на 87% за счет раков до 2 см [167]. В Бразилии Cordioli и соавт. [69] приводят сведения, что в 2000 г. микрокарциномы ЩЖ составляли 36,9% от всех раков ЩЖ, а в 2005 – 61,48%. По данным Т. І. Богдановой и соавт. [6] (г. Киев), из 1700 тиреоидных раков, удаленных у пациентов в возрасте от 4 до 38 лет в течение 1990-2006 гг., отмечено увеличение процента микрокарцином с 4,1% в 1990-1995 до 20,0% в 2002-2006 гг. Тенденцию роста процентного отношения микрокарцином в структуре диагностируемых раков ЩЖ связывают, прежде всего, с применением и развитием в клинической практике методов эхографии и тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) [53, 172], которые стали определяющим в предоперационной диагностике опухолей щитовидной железы и основой для планирования тактики лечения.

Таким образом, микрокарциномы становятся наиболее часто встречающимися злокачественными опухолями ЩЖ, являясь важнейшей проблемой клинической эндокринологии. До сих пор продолжает быть актуальным исследование характера течения микрокарцином ЩЖ. Остаются нерешенными вопросы объема хирургического лечения (тотальной тиреоидэктомии, лобэктомии), необходимость хирургического вмешательства, терапии радиоактивным йодом.

В целом, для папиллярных микрокарцином щитовидной железы (ПМЩЖ) в сравнении с папиллярными раками щитовидной железы (ПРЩЖ) характерно менее агрессивное клиническое течение. Смертность от микрокарцином ЩЖ в основном менее 1%, в среднем — 0,3% [65, 132, 136, 170]. Отдаленные метастазы выявляются в 0,3-5% случаев, в среднем — в 3,3% [80, 85, 89, 124, 132, 169], по некоторым данным — до 6,2% [107]. Метастазы в лимфатические узлы шеи обнаруживаются в среднем в 10,7% случаев [131], а по некоторым данным до 40% и даже 69,5% [89, 91, 173], экстраорганная инвазия — 12-30% [40, 91], рецидивы — 2,4-19% [5, 77, 85, 121, 128], а согласно данным группы японских авторов [121], рецидивы случаются у 40% пациентов в возрасте старше 55 лет.