Болезни органов пищеварения (стр. 5 )

Диагностика ХП. 4 этапа: выявление этиологических факторов для определения вероятности заболевания, выявление панкреатической недостаточности посредством определения активности ферментов в крови и (или) в моче, выявление морфологи­ческих изменений железы (размеры, состояние паренхимы, протоков сосудов), дифференциальная диагностика. Комбинируя полученные данные, можно с большей или меньшей вероятностью установить диагноз. Так, обнаружив множество кальцифи-катов в ткани железы или панкреатическую недостаточность, особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем (данные анамнеза), диагноз ХП можно считать установленным.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы при ХП выявляет повышение ее эхоплотности у 74% больных, наличие и склеротических изменений в железе.

Таким образом, основные критерии диагностики ХП в фазу обострения:

1. Наличие холецистита, указания на злоупотребление алко­голем.

2. Боль в подложечной области и левом подреберье.

3. Повышение в эритроцитах (крови) шиффовых оснований (диеновых конъюгат), отражающих гиперактивацию мембранных процессов перекисного окисления липидов.

4. Повышение ферментов — трипсина, амилазы, ЛДГ (ЛДГЗ), кислой фосфатазы в крови, отражающих повышение проницаемости клеточных мембран ацинарных структур.

5. Положительный тест восстановления нитросинего тетразолия.

6. Изменение при УЗИ поджелудочной железы (повышение эхоплотности, неоднородность эхоструктуры, расширение Вирсунгова протока, увеличение размеров железы).

7. Выявление конкрементов в поджелудочной железе.

8. Выявление антител к ДНК и продуктов нуклеинового обмена в моче, повышение циркулирующих иммунных комплексов.

В специализированных стационарах в сложных диагностических случаях используют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ), особенно в случаях неясных желтух. Метод инвазивный, требует профессиональной подготовки.

Лечение ХП. Основные задачи:

1) создание наиболее благоприятных условий для функционирования ПЖ с помощью диетических и режимных мероприятий;

2) устранение факторов, поддерживающих воспалительный процесс, в том числе и лечение сопутствующих заболеваний системы пищеварения, а также устранение воспалительного процесса;

3) снятие или уменьшение болей;

4) компенсация нарушения внешнесекреторной функции ПЖ, а также внутрисекреторной, если оно имеется.

Первые три дня при выраженном обострении — голод и по показаниям парентеральное питание. При дуоденостазе — непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда.

При некупирующемся болевом синдроме — парентерально 2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина или синтетический аналог соматостатина — сандостатин (50—100 мкг 2 раза в день п/к), или в/в капельно лидокаин (в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 400 мг препарата).

При наличии осложнений используют разнообразные способы хирургического лечения. В случаях рецидивирующего панкреатита — хирургическое устранение закупорки или сужения протоков поджелудочной железы. Один из методов — пластика сфинктера или панкреатоеюстомия. Применяется также дренирование ложных кист, частичное удаление поджелудочной железы.

Синдром Золлингера-Эллисона

Опухоль островковых клеток, секретирующих гастрин. У 1/2—2/3 больных гастри-нома обнаруживается в поджелудочной железе, чаще в теле. В ряде случаев (15%) выявляются эктопические опухоли, локализирующиеся в регионарных лимфатических узлах, печени, двенадцатиперстной кишке.

Эпидемиология. Заболевание редкое. Мужчины болеют несколько чаще женщин (6:4), чаще наблюдается в возрасте 30— 60 лет.

Этиология неизвестна.

Патогенез. Механизм развития клинических симптомов, входящих в синдром Золлингера-Эллисона, во многом связан с выделением гастриноподобных веществ постоянно функционирующей аденомой поджелудочной железы (или опухолью другой локализации). Прежде всего речь идет о желудочной гиперсекреции, определяющей развитие язв пищеварительного тракта, от пищевода до подвздошной кишки (чаще гастродуоденальных). Изменение реакции среды в кишечнике («з-кисление») приводит к нарушению внутрикишечного пищеварения. Это, в свою очередь, вызывает упорные поносы. В дальнейшем развивается анемия, гипоальбумивемия, гипокальци-емия, гипокалиемия, дегидратация, уменьшение массы тела, на поздней стадии присоединяются тромбозы, увеличение печени, селезенки, асцит, прощупывание опухоли поджелудочной железы, прощупывание желчного пузыря (симптом Курвуазье). Клиническая картина при раке поджелудочной железы зависит от его локализации: при раке головки поджелудочной железы боли локализуются в надчревной области в правом подреберье, в большинстве случаев наблюдается желтуха, тромбозы редки, часто отмечается стеаторея и креаторея, снижена вне­шняя панкреатическая секреция, часто бывает ахоличный стул, нередко повышено содержание панкреатических ферментов (амилаза, липаза, трипсин) в крови, однако углеводный обмен нарушается редко. При раке тела и хвоста поджелудочной железы боли чаще локализуются в надчревной области и в левом подреберье. Особенно резко выражены похудание и диспепсические явления. В отличие от рака головки железы при раке тела или хвоста поджелудочной железы желтуха отсутствует или бывает редко: в случае перехода процесса на головку или при метастазах в лимфатические узлы ворот печени. При раке тела или хвоста железы часто возникает диабет или нарушение толерантности к углеводам. Очень часто наблюдается асцит и значительно чаще, чем при раке головки, увеличена селезенка. Критерии диагноза. Основными методами диагностики карциномы поджелудочной железы остаются УЗИ и КТ. Прямой признак опухоли: наличие патологического образования. Косвенные признаки: расширение желчных путей, сдавление селезеночной вены, метастазы в печень.

Течение. Послеоперационная летальность при радикальной операции колеблется от 10 до 70%. 5-летняя выживаемость больных, которым не проводилась операция, — 0,2%. Прогноз неблагоприятный.

Лечение заключается в резекции опухоли. Во многих случаях из-за трудностей локализации первичной опухоли и метастазирования хирургическое лечение оказывается невозможным. Химиотерапия пока малоэффективна и сопровождается значительными побочными эффектами. Обычно выполняется частичная панкреодуоденальная резекция с наложением панкрсатокишечного анастомоза. Удельный вес радикальных операций не превышает 18%.

ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА

Внедрение МКБ-10 очертило круг описываемых заболеваний кишечника. Мы будем следовать этому документу и рассмотрим лишь следующие заболевания: Болезнь Крона (СгоЬп) (регионарный энтерит — К50), язвенный колит (К51), синдром раздраженного кишечника (К58).

Болезнь Крона (регионарный энтерит)

Хроническое гранулематозное воспалительное заболевание кишечника (синонимы: региональный, терминальный илеит).

Эпидемиология. В США насчитывалось свыше 500 000 боль­ных язвенным колитом и болезнью Крона (БК). За истекшие годы эта величина выросла. Указывается на при, телиоидными и гигантскими клетками, не содержащие, однако, бактерий и не подвергающиеся творожистому распаду. Процесс часто приводит к стенозированию участков кишки, образованию язв и межкишечных свищей. При БК в процесс могут вовлекаться задний проход и перианальные ткани.

Клинические проявления БК. Главными симптомами БК являются лихорадка, боли в животе и поносы, часто без примеси крови; резкая общая утомляемость, слабость или недомогание. Далее — прогрессирующее похудание, сочетание диареи и болей. Ректальные кровотечения бывают редко. Могут встретиться тяжелые аноректальные осложнения, такие, как свищи, трещины и периректальные абсцессы. Стенки кишки при БК обычно утолщаются. Могут встречаться артриты, чаще, чем другие внекишечные симптомы.

Несколько иная картина наблюдается при поражении тонкой кишки. Это обычно молодые люди, с прогрессирующей слабостью, похуданием, правосторонними болями в животе и поносами. Субфебрилитет, анорексия, тошнота, а иногда рвота также могут иметь место. Боли в животе могут быть постоянными, ноющими или схваткообразными, что отражает чаще степень сужения просвета кишки — стеноз. Диарея нередко умеренная, обычно без примеси крови, если нет поражения прямой кишки. При развитии спаек петель кишок при пальпации живота может определяться болезненный конгломерат. Встречаются легкая анемия, лейкоцитоз и некоторое повышение СОЭ. При остром илеите диагноз практически ставится только на операционном столе при подозрении на острый аппендицит. При этом хирург видит своеобразно измененный терминальный отдел подвздошной кишки и мезоаденит, совершенно не типичный для острого аппендицита.

При хронических формах БК заболевание может протекать своеобразно и проявляться необъяснимой лихорадкой и похуданием, заставляющими не без оснований предполагать злокачественную опухоль. У некоторых больных БК может сразу проявляться симптомом кишечной непроходимости, а иногда неожиданным появлением свищей.

В то же время при поражении тонкой кишки могут иметь место симптомы нарушенного всасывания на фоне похудания и умеренной лихорадки.

Осложнения заболевания часто могут быть местными, связанными с кишечным воспалением и вовлечением в процесс близкорасположенных структур. Это кишечная непроходимость (20—30%), которая вначале может быть обусловлена отеком слизистой оболочки, а в более поздних стадиях — фиброзом и сужением просвета кишки; свищи разной локализации, а также перфорация кишечной стенки, чаще прикрытая. Крайне редко БК встречается в желудке и двенадцатиперстной кишке.

При БК развивается желчнокаменная болезнь (до 30%), что связано с изменением литогенных свойств желчи, вызванных стойкими нарушениями абсорбции желчных кислот в подвздошной кишке.

Болезнь носит рецидивирующий характер, может длиться годами.

Диагностика. Диагноз воспалительных заболеваний кишечника должен устанавливаться всем больным, имеющим хроническую диарею с примесью крови или просто диарею, устойчивый перианальный сепсис, сочетающийся с повторяющимися абдоминальными болями. Наряду с этим могут быть атипичные или более редкие проявления, такие как необъяснимая лихорадка при отсутствии нарушений стула, но сочетающаяся с артритом или гепатомегалией, предшествующих или более выраженных, чем наступающие затем нарушения стула. О БК с вовлечением в процесс тонкой кишки всегда необходимо помнить при любых типах синдромах нарушенного всасывания, преходящей кишечной непроходимости или кишечных свищах.