Болезни органов пищеварения (стр. 1 )

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Болезни органов пищеварения делятся на несколько категорий:

1.  болезни органов пищеварения;

2.  болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

3.  болезни поджелудочной железы;

4.  болезни кишечника.

В свою очередь каждая из выше перечисленных категорий делится на несколько составляющих:

болезни пищевода:

·  рефлюксная болезнь;

·  ахешазия кардии;

·  рак пищевода.

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

·  неязвенная дисперсия;

·  язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

·  хронический гастрит;

·  полипы желудка;

·  рак желудка;

·  синдром Маллори-Вейса;

болезни поджелудочной железы:

·  панкреатит;

·  Синдром Золлингера-Эллисона;

болезни кишечника:

·  Болезнь Крона (регионарный энтерит);

·  Рак поджелудочной железы;

·  Неспецифический язвенный колит;

·  Синдром раздраженной кишки;

·  Заболевания кишечника;

·  Рак прямой кишки.

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

Большая распространенность (особенно у женщин старше 40—50 лет), трудности диагностики из-за довольно позднего обращения больных к врачу, а также относительно малая осведомленность практических врачей об этом патологическом состоянии — основные черты болезней пищевода. По МКБ-10 — Эзофагит с гастроэзофагальной рефлюкс-болезнью (К21.0), эзо-фагит (К20).

Рефлюксная болезнь

Термин предложен Коззе (1966).

Клинические проявления и ассоциированные с ними морфологические изменения пищевода вследствие чрезмерного заброса в него содержимого желудка или тонкой кишки.

Этиология, патогенез. Ослабление запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера, остаточное давление в котором обычно снижается ниже 10 мм рт. ст. Различают три механизма рефлюкса: 1) преходящее полное расслабление сфинктера; 2) преходящее повышение внутрибрюшного давления (запоры, беременность, ожирение, метеоризм); 3) спонтанно возникающий «свободный» рефлюкс, связанный с низким остаточным давлением сфинктера, и т. д. Определяющую роль играют раздражающий характер жидкости — рефлюксата.

Степень выраженности рефлюкс-эзофагита определяется:

1) длительностью контакта рефлюксата со стенкой пищевода;

2) повреждающей способностью попавшего в него кислого или щелочного материала;

3) степенью резистентности пищеводных тканей.

В самое последнее время при обсуждении патогенеза заболевания, помимо неоспоримой роли жома, чаще стали обсуждать значение полноценной функциональной активности ножек диафрагмы ( е1 а1., 1996). Частота хиатальной грыжи нарастает с возрастом, и после 50 лет она встречается у каждого второго.

Морфологические изменения: эндоскопически подразделяют на три степени: I — отек слизистой оболочки пищевода; II — сочетание этих изменений с поверхностными изъязвлениями и эрозиями; III — формирование глубоких язв.

Клиническая картина. Истинная распространенность заболевания мало изучена, что связано с крайней вариабельностью клинических проявлений — от эпизодически возникающих изжог до ярких и тяжелых признаков осложненного рефлюкс-эзофагита. Изжога может служить доказательным признаком рефлюкс-эзофагита, когда она носит более или менее постоянный характер и зависит от положения тела, резко усиливаясь или даже появляясь при наклонах и в горизонтальном положении, особенно в ночные часы. Такая изжога может сочетаться с кислой отрыжкой, ощущением «кола» за грудиной, появлением солоноватой жидкости во рту, связанной с рефлекторной гиперсаливацией в ответ на рефлюкс. Содержимое желудка ночью может затекать в гортань, что сопровождается появлением грубого лающего непродуктивного кашля, чувством першения в глотке и охриплостью голоса. При рефлюкс-эзофаги-те, наряду с изжогой, могут возникать боли в нижней трети грудины. Они бывают обусловлены эзофагоспазмом, дискине-зией пищевода, либо механическим сжатием органа и области грыжевого отверстия при сочетании с диафрагмальными грыжами. Болями такой же локализации могут сопровождаться и язвы пищевода, осложняющие рефлюкс-эзофагит.

Лежащий в основе ГЭРБ рефлюкс может служить скрытым источником поражений легких — аспирационной пневмонии и бронхиальной астмы. Такая бронхиальная астма обычно впервые возникает в позднем возрасте, без наследственной предрасположенности, каких-либо аллергических стигм, включая эозинофилию, а также обычно внезапно, без предшествующей респираторной вирусной инфекции или обострения хронического обструктивного бронхита.

Диагностика. Необходимо прежде всего использовать рентгеноскопию желудка с обязательным включением исследования в положении Транделенбурга. Широко прибегают к эндоскопии, хотя, по сравнению с рентгеновским методом, она при данном заболевании нередко менее информативна.

У больных с эрозивным рефлюкс-эзофагитом почти в 100% случаев бывает положительная проба Бернстайна. Для ее выявления через назогастральный катетер со скоростью 5 мл/мин орошают слизистую оболочку пищевода 0,1 М раствором соляной кислоты. В течение 10—15 мин при положительной пробе у больных появляется отчетливое чувство жжения за грудиной.

Течение. ГЭРБ — хроническое, часто многократно рецидивирующее, длящееся годами, заболевание. При отсутствии поддерживающего лечения у 80 % больных в течение полугода возникают рецидивы болезни. Спонтанное выздоровление при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни встречается крайне редко и описано у лиц с развившимся пищеводом Баретта, относящимся к предракам.

Лечение. Терапия проводится по следующим принципам:

1) предотвращение гастроэзофагеального рефлюкса;

2) снижение агрессивности желудочного сока;

3.) защита слизистой оболочки пищевода.

3) Решение первой задачи предполагает воздействие на причины рефлюкса. Конкретные рекомендации для больного: снижение массы тела, отказ от использования тугих поясов и ремней, исключение работ, выполняемых в наклонном положении, связанных с подъемом тяжестей. Нельзя также употреблять пищу в больших количествах и перед сном (ужин — не позже, чем за 2—3 ч до сна), ложиться после еды, вслед за принятием пищи лучше медленно походить в течение 20—30 мин или посидеть в кресле. Спать нужно с приподнятым головным концом кровати. Необходимо исключить продукты, стимулирующие секреторную активность желудка и снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера: наваристые бульоны, жареное мясо, жиры (сало, маргарин), кофе, шоколад, томаты, цитрусовые, лук, специи, мяту, шипучие напитки. Курение и алкоголь также ослабляют тонус кардии. Важно устранять запоры, приводящие к повышению внутрибрюшного давления. Нежелательно использовать медикаменты, которые неблагоприятно влияют на состояние нижнего пищеводного сфинктера. Далее приводим стандарты по лечению рефлюкс-эзофагита.

В последнее время весьма эффективны методы эндоскопической пластики пищевода.

Ахешазия кардии

Комплекс нейромышечных нарушений, приводящих к уменьшению или полному отсутствию способности нижнепищеводного жома к расслаблению в процессе акта глотания в сочетании с понижением или исчезновением пропульсивной активности средней трети пищевода.

Этиология и патогенез. В начальной стадии болезни органические изменения, по данным эндоскопии и биопсии, в слизистой оболочке пищевода не выявляются. Однако при гистологическом исследовании обнаруживаются дегенеративные изменения в ганглиозных клетках ауэрбаховского сплетения, начиная со средней трети пищевода. Это дает основание относить данное заболевание к органическим страданиям в противовес кардиоспазму (эзофагоспазму), являющемуся сугубо функциональным заболеванием, обусловленным дискинезией пищевода.

Клиническая картина. Дисфагии, загрудинные боли либо связанные с глотанием (одинофагия), либо возникающие вне приема пищи (эзофагодиния). Развитие боли связано с дисфункцией нижнепищеводного жома при сохраненной пропульсивной активности пищевода. Типичен симптом регургитации (срыгивания), возникающий либо во время еды, либо в течение 1—3 ч после приема пищи (симптом мокрой подушки, либо ночью спонтанно). Нередко ахалазия пищевода сопровождается ночной аспирацией с приступообразным кашлем и иногда развитием аспирационных пневмоний. Боли при ахалазии пищевода нередко иррадиируют в оба плеча, руки, спину.

Диагностика. Характерно отсутствие газового пузыря в желудке при обзорном рентгенологическом исследовании, а при заполнении пищевода взвесью бария сульфата наиболее критичным считается сужение терминального участка пищевода на фоне паралитического расширения вышележащего его отдела (симптом «крысиного хвоста»).

Ахалазия пищевода может быть висцеральным проявлением диффузной склеродермии, и ее выявление имеет иногда диагностическое значение при этом тяжелом «коллагенозе».

Лечение. При I стадии начинают с консервативных методов: нитраты, седативные средства, психотерапия. Рекомендуется прием пищи малыми порциями 5—6 раз в день, все продукты тщательно прожевывают. После еды показано употребление жидкостей для удаления из пищевода остатков пищи, хороши в этом отношении минеральные воды. Пища должна быть механически и химически щадящей, оптимальной температуры.

В последние годы разрабатывают альтернативные методы лечения ахалазии кардии, преимущественно с использованием эндоскопической техники. Относительно новый способ лечения ахалазии кардии — инъекции в нижний пищеводный сфинктер токсинов ботулизма. Предварительные сообщения свидетельствуют об удовлетворительных результатах такого вида терапии. Предлагают также методы эндоскопической склеротерапии ахалазии кардии, заключающиеся во введении в нижний сфинктер пищевода этаноламина олеата.

Рак пищевода

Эпидемиология. По данным ВОЗ, на долю рака пищевода приходилось в 1980 г. 6,2% от общего числа злокачественных новообразований у мужчин и 3,5% у женщин. Опухоль распространена в развивающихся странах, в которых она занимает одно из ведущих мест. Мужчины заболевают в 3 раза чаще женщин. Уровень заболеваемости с возрастом повышается. Лица старше 60 лет заболевают раком пищевода в 8—10 раз чаще, чем в 40—49 лет.

Этиология и патогенез. Возникновению рака пищевода способствуют разнообразные факторы. На территориях с низким уровнем заболеваемости наибольшую роль играют курение и злоупотребление алкогольными напитками. В районах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с местными особенностями питания населения, в частности с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого мяса. Допускают наличие зависимости между высокой частотой рака пищевода и низким содержанием молибдена и цинка в почве и воде, курением марихуаны. Возникновению рака способству­ют хронические заболевания пищевода: рубцовые сужения после химических ожогов, ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.