C-классификация заболеваний почек / 02 сосудистые нефропатии
B / CRK и сосудистые осложнения
F / 08 гемодиализ и сердечно-сосудистые осложнения
Холестерин ЛПНП при ХБП: лечить или не лечить?
Ziad A Massy1 и Dick de Zeeuw
Kidney International (2013) 84, 451–456
РЕЗЮМЕ
У большинства пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) показатели общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), как правило, остаются в пределах нормы, за исключением пациентов с протеинурией уровня нефротического синдрома и пациентов, получающих перитонеальный диализ. Кроме того, эпидемиологические данные демонстрируют, что связь между общим холестерином сыворотки крови, холестерином ЛПНП и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) у больных ХБП является не такой прямолинейной, как в общей популяции. Кроме того, связанные с атеросклерозом явления обеспечивают лишь ~ 30% ССЗ у таких пациентов. Несмотря на это, в интервенционных исследованиях, таких как исследование защиты сердца и почек (Study of Heart and Renal Protection), и метаанализах было показано, что у пациентов с ХБП пропорциональное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, связанное с абсолютным снижением холестерина ЛПНП, аналогично снижению в общей популяции, и что при терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН) наблюдается заметное ослабление этой взаимосвязи. Таким образом, представляется, что использование холестеринснижающих препаратов показано на ранних стадиях ХБП для предупреждения риска, связанного с атеросклерозом. Тем не менее, остается неясной оптимальная стратегия снижения такого риска у пациентов с тХПН. В настоящем обзоре представлено обсуждение перечисленных вопросов, а также практический план, призванный помочь нефрологам в использовании холестеринснижающих препаратов для снижения связанного с атеросклерозом риска у пациентов с ХБП.
Ключевые слова:
сердечно-сосудистое заболевание; ССЗ; дислипидемия; холестерин ЛПНП; рандомизированные контролируемые исследования; статины
КОММЕНТАРИИ
Нарушения липидного профиля, называемые также дислипидемией, часто встречаются у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Однако характер таких нарушений различается между отдельными категориями и стадиями ХБП, что проявляется различиями спектра липопротеидов между группами пациентов с нефротическим синдромом, с ХБП без диализа, получающих гемодиализ и получающих перитонеальный диализ.
У пациентов с протеинурией уровня нефротического синдрома неизменно определяется повышение как общего холестерина, так и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), как в сочетании с гипертриглицеридемией, так и без нее. Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) у пациентов с нефротическим синдромом, как правило, остается в пределах нормы. Наиболее распространенным типом нарушений у больных ХБП без нефротического синдрома и пациентов на гемодиализе является повышение сывороточной концентрации триглицеридов вследствие накопления частиц аполипопротеина B, содержащих большое количество триглицеридов, а также снижение сывороточной концентрации ЛПВП. У пациентов на перитонеальном диализе, как правило, определяется повышение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП. Кроме того, неоднократно описывалась ассоциация ХБП с проатерогенными изменениями состава липопротеидов, например, вызванными оксидативным стрессом и конечными продуктами гликозилирования.
С практической точки зрения, авторы предлагают прагматичную стратегию для повседневного ведения пациентов:
1. Методы снижения холестерина ЛПНП, включая использование статинов, эзетимиба или их сочетания, с целевым уровнем ЛПНП < 1,8 ммоль/л, что аналогично рекомендациям для пациентов с ССЗ или эквивалентными заболеваниями в общей популяции.
2. Мы предлагаем начинать снижение холестерина ЛПНП у больных ХБП стадии 1–4 с исходным наличием сердечно-сосудистых нарушений или с наличием множественных факторов риска, высоким риском ишемической болезни сердца и уровнем холестерина ЛПНП > 1,8 ммоль/л.
3. Мы предлагаем продолжать снижение холестерина ЛПНП у пациентов с развитием ХБП стадии 1 и выше, а также у пациентов с началом диализа (ХБП стадии 5D), которые получали холестеринснижающую терапию раньше.
4. В настоящее время мы предлагаем не использовать методы снижения холестерина ЛПНП у пациентов с ХБП и наличием воспаления либо нарушений питания, а также не начинать холестеринснижающую терапию у пациентов на диализе, не получавших такую терапию ранее, пока в литературе не появятся данные в пользу какого-либо другого терапевтического подхода.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии
Комментарий
Известно, что среди больных с ХБП дислипидемия с повышением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) обычно наблюдается лишь у пациентов с нефротическом синдромом и у больных, находящихся на перитонеальном диализе. Однако данные эпидемиологических исследований показали, что у больных с ХБП в целом взаимосвязь между уровнем общего холестерина и ЛПНП и сердечно-сосудистыми заболеваниями не столь прямолинейна, как в общей популяции, и лишь около 30% сердечно-сосудистой патологии у больных с ХБП обусловлено атеросклеротическими повреждениями. Тем не менее, ряд исследований показал, что при снижении уровня холестерина и ЛПНП и у этих больных риск сердечно-сосудистых заболеваний снижается, так что представляется оправданным назначение антилипидемических препаратов пациентам с ранними стадиями ХБП. Остается неясным, насколько этот подход применим к пациентам с терминальной ХПН. В представленном обзоре авторы предлагают практическую схему, которая поможет врачам-нефрологам целенаправленно использовать холестеринснижающие препараты у пациентов с ХБП.
, к. м. н., доцент кафедры нефрологии МГМСУ, зав. отделением нефрологии ГБУЗ ГКБ им. , заместитель главного редактора журнала «Нефрология и Диализ», заместитель председателя Российского Диализного Общества, председатель комитета ISN GO по России и СНГ, член комитета ERA-EDTA по постоянному медицинскому образованию
