Применение небулайзерной терапии в комплексном лечении обструктивных заболеваний легких (стр. 8 )

В случае продолжительной работы, когда процедура длится до тех пор, пока ингалятор способен производить аэрозоль, показатели, характеризующие процент усваиваемого количества лекарственного аэрозоля относительно общего количества залитого лекарственного раствора, уменьшаются по сравнению с вышеприведенными вследствие наличия остатка в распылительной камере и других частях ингалятора, обеспечивающих подачу аэрозоля к пациенту.

При оценке эффективности аэрозольтерапии необходимо учесть возможность передозировки и развитие побочных действий. Для уменьшения нежелательных последствий следует обеспечить по возможности правильный выбор начальной дозы и применять ингаляторы, обеспечивающие спектр размеров частиц, соответствующий наилучшему усвоению именно теми отделами дыхательных путей, для лечения которых он предназначен.

Для того, чтобы уменьшить потери дорогого лекарственного препарата, а также для того, чтобы в какой-то мере контролировать дозировку аэрозоля, необходимо учитывать следующие рекомендации.

1. Следует применять ингаляторы, в которых подача аэрозоля обеспечивается только на фазе вдоха пациента.

2. Ингалятор должен обеспечивать по возможности преимущественный состав тех частиц аэрозоля, размеры которых соответствуют тем отделам дыхательных путей, для которых предназначена процедура. Это определит выбор модели или режима работы ингалятора и необходимость применять специальные колпачки, насадки и т. д.

3. Путь аэрозоля от распылительной камеры к дыхательным путям пациента должен быть по возможности коротким, например, не следует применять удлинительные трубки, особенно гофрированные.

Однако даже при соблюдении перечисленных выше рекомендаций, количество усваиваемого в виде аэрозоля лекарственного препарата не превышает 40-60% от залитого в камеру.

Практически единственным способом корректного назначения дозировки аэрозоля является оценка физиологической функциональной реакции и степени облегчения клинических симптомов. Для быстродействующих препаратов (например, β2 - адреномиметиков) это не представляет особых затруднений. Наибольшие трудности возникают при назначении средств более длительного терапевтического действия (например, кортикостероидов).

3.3.3. Оптимизация небулайзерной терапии

Для получения ожидаемого высокого эффекта от небулайзерной терапии необходимо соблюдать два основных условия.

1. Выбор вида небулайзера. Основные требования к компрессорным небулайзерам изложены в Европейском стандарте по небулайзерной терапии "prEN 13544-1" (2001 г.):

·  50% и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее 5 мкм (так называемая "респирабельная фракция");

·  остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции - не более 1,0 мл;

·  время ингаляции - не более 15 мин при объеме раствора 5,0 мл;

·  рекомендуемый поток для струйных небулайзеров - не более 10 л/мин, давление - 2-7 бар;

·  производительность - не менее 0,1 мл/мин.

Максимальную эффективность ингаляционной терапии обеспечивают небулайзеры, активируемые вдохом пациента (в таких небулайзерах на пике вдоха пациента при скорости инспираторного потока 30-100 л/мин доля частиц с аэродинамическим размером менее 5 мкм достигает более 80%) и снабженные прерывателем потока в фазе выдоха пациента.
Каждый небулайзер должен быть протестирован и сертифицирован в соответствии с Европейскими стандартами "prEN 13544-1" (2001 г.) для небулайзеров. Следует иметь в виду, что результаты тестирования приборов, согласно протоколам Comite European de Normalisation (CEN), in vitro не всегда соответствует результатам, получаемым in vivo.

2. Соблюдение техники небулайзерной ингаляции с учетом следующих особенностей проведения процедуры:

• оптимальный объем наполнения камеры небулайзера должен составлять не менее 5,0 мл;

• для уменьшения потерь лекарственного препарата (оседания препарата на стенках камеры небулайзера) в конце ингаляции в камеру можно добавить 1 мл физиологического раствора, после чего, встряхнув камеру небулайзера, продолжать ингаляцию;

• при использовании недорогих и доступных лекарственных препаратов можно использовать все типы небулайзеров, но при использовании более дорогих лекарств наибольшую эффективность ингаляционной терапии обеспечивают небулайзеры, активируемые вдохом пациента (Вентури). Использование данных небулайзеров обеспечивает максимальную эффективность ингаляционной терапии.

При небулайзерной терапии эффективные дозы препаратов, как правило, в 5–10 раз выше, по сравнению с ингаляционной терапией при помощи ДАИ.

Рекомендации по проведению аэрозольтерапии

1. Следует отдавать предпочтение тем моделям ингаляторов, в которых имеется управление включением процесса образования аэрозоля на фазе вдоха и отключением на фазе выдоха. Кратковременно-непрерывная работа ингалятора уменьшает риск нежелательных воздействий на препарат.

2. Опасность возникновения химических изменений возрастает с увеличением интенсивности механических воздействий. По этой причине индивидуальные ингаляторы, обычно имеющие малую интенсивность, предпочтительнее больших стационарных ингаляторов, в которых уровень интенсивности (например, ультразвука) и объем лекарственного препарата, подвергаемый воздействию, как правило, больше.

3. Целесообразно заливать в чашку для лекарств или в распылительную камеру ровно такое количество лекарственного препарата, которое необходимо для проведения одной лечебной процедуры (с учетом возможных потерь лекарственного вещества, о чем говорилось выше). Остаток препарата повторно в камере лучше не использовать.

4. Изменение химического состава часто сопровождается изменением цвета лекарственного препарата. Если при проведении процедуры будет замечено хотя бы незначительное изменение цвета лекарственного раствора, процедуру следует прекратить.

5. Для устранения или замедления процесса изменения химического состава необходимо добавлять в лекарственный раствор стабилизаторы, антиоксиданты или консерванты.

Разнообразие моделей аппаратов для ингаляционной терапии очень велико, что доставляет определенные трудности пользователю при выборе модели, которая наилучшим образом отвечала бы предъявляемым требованиям.

Выбор модели ингалятора

Требования предъявляемые к ингалятору могут весьма отличаться в зависимости от того, где он должен применяться:

1)  в физиотерапевтических или ингаляционных отделениях медицинских учреждений;

2)  в скорой помощи;

3)  в домашних условиях;

4)  в поездках и путешествиях.

Для медицинских учреждений важно иметь высокую производительность, возможность непрерывной работы и продолжительный срок службы. В медицинских учреждениях наряду с ультразвуковыми все более широко применяются компрессорные ингаляторы. Для отделений скорой помощи желательно иметь легкие и портативные ингаляторы, быстро подготавливаемые к работе и удобно обслуживаемые. Использование компрессорных ингаляторов в скорой помощи в ряде случаев является вполне приемлемой альтернативой ультразвуковым ингаляторам, особенно при использовании компрессорных ингаляторов с малым весом. Для домашних условий требования могут быть менее жесткими, пользование ингалятором и обслуживание должны быть простыми, а сам ингалятор компактным и, желательно, не шумным. В поездках и путешествиях могут использоваться только портативные модели, с питанием от батареек или перезаряжаемых аккумуляторов.

Многообразие моделей индивидуальных ингаляторов, выпускаемых различными фирмами, очень велико. Анализ характеристик показывает, что большинство ингаляторов одного типа имеет близкие, иногда практически одинаковые возможности. Поэтому при выборе модели следует ориентироваться на фирмы, зарекомендовавшие себя, как производители качественной и надежной аппаратуры. К таким фирмам, по нашему мнению, относятся: ``ИзоМед'' (Россия), Schill (Германия), Omron (Япония), Flaem Nuova (Италия) - в части ультразвуковых ингаляторов, а также PARI (Германия), Omron (Япония), Flaem Nuova (Италия), Medel (Италия), NordItalia (Италия) - в части компрессорных ингаляторов.

3.4. Лекарственные средства для небулайзерной терапии

Методом ингаляционной небулайзерной терапии возможно введение нескольких групп лекарственных средств:

- бронходилататоры;

- муколитики;

- глюкокортикоиды;

- антибиотики и антисептики.

НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ в небулайзерах- все растворы, содержащие эфирные масла; растворы и суспензии, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары, настои, настойки трав; эуфиллин, папаверин, платифиллин, димедрол и им подобные вещества, как не имеющие субстрата воздействия на слизистой оболочке.

Выпускаемые фармацевтической промышленностью стандартные растворы для небулайзерной терапии приведены в таблице №2.

Таблица 2

Стандартные растворы для небулайзерной терапии

Лекарственный препарат	Компресс-сионные небулайзеры	Меш-небулайзеры	Ультразвуко-вой небулайзер
1	2	3	4
М-холинолитики Ипратропиум бромид (Атровент, Boehringer Ingelheim), готовый раствор для ингаляций во флаконах по 20 мл в 1 мл раствора содержится 250 мкг ипратропиума бромида	+	+	+
Β2-адреномиметики Сальбутамол (Стери-Неб_ Саламол 2 мл или Ген-сальбутамол в ампулах по 2,5 мл в форме готового раствора). Фенотерол (Беротек, Boehringer Ingelheim) 20 мл в дозе 1 мг/ мл в форме готового раствора	+	+	+
Комбинированные препараты Беродуал (Boehringer Ingelheim) – комбинированный препарат: фенотерол + ипратропиум бромид. Выпускается по флаконах по 20 мл, 1 мл раствора содержит 250 мкг ипратропиум бромид и 500 мкг фенотерола	+	+	+
1	2	3	4
Ингаляционные кортикостероиды Будесонид (Пульмикорт, AstraZeneca) суспензия для ингаляций через небулайзер в пластиковых контейнерах по 2 мл в дозах: 0,25 мг/мл; 0,5 мг/мл.	+	+	н/д
Стабилизаторы мембран тучных клеток Кромогексал раствор для ингаляций во флаконах 2 мл/2 мг	+	+	н/д
Антибиотики, антисептики - Флуимуцил-антибиотик (Zambon Group) – комбинированный препарат ацетилцистеина и тиамфеникола. Для приготовления рабочего раствора 5 мл растворителя добавляют во флакон с сухим порошком. - Тобрамицин ( в растворе).	+ +	н/д +	- -
Муколитики - Лазолван (Boehringer Ingelheim) раствор для ингаляций во флаконах по 100 мл. - Ацетилцистеин (Флуимуцил, Zambon Group) в ампулах по 2 мл - Дорназа альфа – (Пульмозим, Roche) раствор для ингаляций в ампулах 2.5мг/2.5 мл	+ + +	+ + +	н/д
Иммуномодулирующие препараты Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой. В ампулах – разволдится водой до 2 мл	+	+	-
Другие - Физиологический раствор 0,9% - Лидокаин	+ +	+ +	+ н/д

Примечание: н/д – нет данных