Ультрасонография при восплаительных заболеваниях верхнечелюстных пазух (стр. 3 )

Особенно хорошо доступна при компьютерно-томографическом исследовании оценка состояния костных структур. Так, воспалительный процесс из слизистой оболочки пазухи часто распространяется и на надкостницу, вызывая периостит. Благодаря компьтерной томографии появилась возможность своевременно и точно оценить состояние костных стенок околоносовых пазух, чтобы скорректировать лечение при возможных или начавшихся осложнениях [5].

Компьютерная томография позволяет кроме изображения костной ткани получить и изображения многих анатомических структур, например, жировой ткани, сосудов и др. [7]. Однако, дифференциальная диагностика кистозных образований пазух от воспалительных процессов - не представляет трудностей при наличии в пазухах воздуха, а при отсутствии воздуха и разрушении стенок пазухи даже контрастирование не помогает четко отличить воспалительный процесс от опухолевых образований. Трудности встречаются в диагностике доброкачественных образований пазух, так как отсутствие васкуляризации опухолей даже при контрастировании не позволяет отличить их от серозных и гнойных кист [7].

Надо отметить, при рутинных исследованиях с помощью компьютерной томограммы доза облучения для пациента не является незначительной [58,101]. Поэтому, изыскивая возможность для снижения лучевой нагрузки на обследуемого, применили низкие дозы компьютерно-томографического исследования. Но при этом усиливается зернистоть изображения и частота затруднения в интерпритации его возрастает [66,98,100].

Несмотря на хорошие результаты компьютерной томографии при исследовании придаточных полостей носа это достаточно дорогое исследование и несет лучевую нагрузку на пациента.

На сегодняшний день большее предпочтение в диагностике отдается неионизирующим методам. Физическое явление ядерно-магнитного резонанса было открыто в 1946 году. Создателем томографа принято считать ученого из США P. Lauterbur (1973) [43].

Магнитно-резонансная томография не уступает по чувствительности компьютерно-томографическому исследованию придаточных полостей носа. Более того, по мнению специалистов , , [12], Vogl T. J., Mack M. G. [133], Sievers K. W.,Grees H., et al. [106], благодаря различным магнитным свойствам тканей, с помощью магнитно-резонансной томографии удается отличить опухолевый компонент от воспалительно-измененной слизистой и жидкостного содержимого, что невозможно при рентгенологическом исследовании, включая компьютерную томографию. Магнитно-резонансная томография дает лучшее изображение мягких тканей, чем компьютерная томография, но она менее подходит для изображения анатомии костей этого региона [58, 65, 100, 111].

Преимущества магнитно-резонансной томографии заключаются в том, что исследование может быть выполнено в любой плоскости без перемены положения пациента. Кортикальный слой кости, мелкие металлические предметы и пломбировочные материалы не вызывают артефактов на магнитно-резонансных томограммах. Магнитно-резонансная томография в отличие от компьютерной томографии, как отмечалось выше, дает хорошую дифференцировку мягких тканей, что позволяет различать нормальную, воспаленную, гиперваскуляризированную и опухолевую ткани. Все злокачественные опухоли вызывают в той или иной степени реактивную воспалительную реакцию, и их изображение на рентгенограммах и компьютерных томограммах получается большим, чем реальные размеры опухоли. Благодаря более широкому спектру интенсивности регистрируемых сигналов магнитно-резонансная томография позволяет с большей точностью установить истинный размер и границы опухоли. Однако магнитно-резонансная томография далеко не всегда позволяет дифференцировать доброкачественные новообразования от злокачественных, кроме того многие нормальные и патологически измененные ткани могут иметь одинаковые характеристики в режимах исследования Т1 и Т2, и даже эти характеристики тканей могут существенно меняться под воздействием патологического процесса [23, 58].

Хорошо известна высокая частота случайных находок в околоносовых пазухах при магнитно-резонансно-томографических исследованиях, ничем не проявляющих себя клинически [107]. По данным , [23] изменения в околоносовых пазухах у лиц, направленных на магнитно-резонансное исследование головного мозга без каких-либо указаний на воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, выявлены у 39,3%. Подобные цифры (24,7-39%) приводили ранее и другие авторы [67,86]. С одной стороны, это свидетельствует о значительной распространенности заболеваний околоносовых пазух, но в большей степени – о высокой чувствительности метода [23]. Это мнение разделяют , , [12], Dessi P., Champsaur P. и соавторы [85] утверждая, что магнитно-резонансная томография является высокоинформативным методом в диагностике опухолевых и воспалительных заболеваний сложных локализаций околоносовых пазух. Она позволяет не только точно определить локализацию, размеры опухоли, но и детально оценить особенности местного и отдаленного распространения злокачественного процесса, что важно для проведения адекватного лечения. По мнению [43] из всех лучевых методов магнитно-резонансная томография дает картину в наибольшей степени приближенную к паталогоанатомической.

Однако, , [23] считают, что с большой осторожностью магнитно-резонансную томографию следует использовать в оценке эффективности лечения синуитов. Результаты выполненной в ранние сроки после перенесеного воспалительного процесса или после произведенной операции магнитно-резонансной томографии могут дезориентировать врача. В этом случае даже незначительные остаточные явления воспалительного процесса или реактивный отек тканей, который сохраняется в оперированных пазухах в течение нескольких месяцев, могут быть интерпретированы как рецидив, и повлечь за собой назначение ненужных лечебных процедур и даже проведение реоперации.

, [36] утверждают, что рентгенография и компьтерная томография представляют информацию только о выраженных структурных изменениях в оперированных околоносовых пазухах. Учитывая, что после операции в пазухе протекают процессы фиброзирования, приводящие к уменьшению ее объема, то на фоне этих изменений присоединение (рецидив) воспаления слизистой оболочки удается выявить лишь при магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух.

Учитывая выше изложенное, целесообразно согласиться с мнением , [23], что при решении этих вопросов нельзя ориентироваться только на данные магнитно-резонансной томографии, нужно сопоставлять их с другими методами исследования.

Так определены главные цели применения магнитно-резонансной томографии при заболеваниях верхнечелюстных пазух:

1.  Оценка распространения патологического процесса за пределы пазух.

2.  Дифференцирование опухоли от вторичных воспалительных изменений, обусловленных обтурацией пазух.

3.  Дифференцирование энцефалоцеле (мозговой грыжи) от напоминающего его мукоцеле (возможно и при компьютерной томографии, но магнитно-резонансная томография точнее).

Метод магнитно-резонансной томографии требует дорогостоящего оборудования и высокой квалификации обслуживающего персонала. Процесс исследования трудоемок, а сама процедура магнитно-резонансной томографии может быть довольно продолжительной [23].

Таким образом, дороговизна и трудоемкость метода ограничивают применение магнитно-резонансной томографии в диагностике воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух.

Обобщая выше изложенное, надо отметить, что, несмотря на указанные ограничения при диагностике воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, компьютерная и магнитно-резонансная томографии используются в качестве «золотого» стандарта для оценки патологического процесса в придаточных полостях носа. Это подтверждается в работах посвященных сравнительной оценке этих методов. [58, 65, 85, 100, 106, 111, 114, 120, 122, 133, 139]

Ультразвуковая диагностика по определению - метод, позволяющий визуализировать строение внутренних органов как в норме, так и при патологии в любом возрасте пациента. Данный метод также относится к неионизирующим методам исследования, кроме того, данный метод достаточно экономичен, неинвазивен, не требует применения контрастных веществ. Учитывая выше перечисленные преимущества, возник интерес к использованию ультразвуковой диагностики в отоларингологии.

Сообщение об использовании ультразвука для исследования верхнечелюстных пазух впервые было сделано Keidel в 1947 году [91]. Позже на возможность использования ультразвука для диагностики заболеваний придаточных полостей носа указали , , [10]. Им эксперементально удалось получить изображение верхнечелюстной пазухи, наполненной водой, путем пропускания ультразвуковых волн через лицевые кости черепа кролика. Легко обнаруживались в пазухе предварительно вставленные различные предметы (рентгенонегативные текстолитовые и деревянные пластинки). Начиная с 1963 года, отечественные ученые , , разрабатывали методику ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух. Ими эксперементально и клинически была показана возможность применения ультразвуковой диагностики при патологических состояниях верхнечелюстных пазух, выявлены дифференциально-диагностические отличия различных поражений верхнечелюстных пазух [3]. [2] в 1965 году была детализирована эхографическая картина злокачественных новообразований верхнечелюстных пазух, а также уточнены возможности метода в изучении их состояния.

В 1965 году появилось краткое сообщение Kitamura и Kanebo о попытке применения метода одномерной эхографии при исследованиях верхнечелюстных пазух, то есть они получали изображение отраженных ультразвуковых импульсов от стенок и содержимого верхнечелюстной пазухи в виде ломанной кривой. Одномерному ультразвуковому исследованию (исследования в А - режиме) посвящено достаточно большое колличество работ. Для проведения этих исследований были использованы специальные ультразвуковые аппараты – Sinusvu, Sinuscan, Echosine. Часть работ по этой проблеме отражает описание одномерных эхограмм при различной патологии верхнечелюстных пазух и определение возможностей и ограничений ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух в А-режиме [3, 24, 33, 37, 41, 49, 99, 135]. Другая часть работ посвящена сравнительной оценке одномерного ультразвукового исследования верхнечелюстных пазух со стандартной рентгенографией или компьтерно-томографическим исследованием [56, 72, 77, 136].