Заболевания пародонта (стр. 2 )

Упрощенный гигиенический индекс OHI-s (Greene, Vermillion, 1969) предусматривает изучение зубного налета в области 6 рядом стоящих зубов или по 1-2 из разных групп (моляры и премоляры, резцы) нижней и верхней челюстей с вестибулярной и оральной поверхностей. Мягкий зубной налет выявляется зондом. Если он покрывает треть и менее поверхности коронки зуба, его количество оценивается 1, половину площади - 2, большую часть коронки - 3. Если налет отсутствует на всех обследуемых поверхностях зубов, ставится 0. При неравномерном отложении налета оценивают ту поверхность, на которой налета больше. Более точный индекс налета получается при усреднении значений двух или четырех обследованных поверхностей. В норме (при идеальном гигиеническом состоянии) он не должен превышать 1; если он больше, это является показателем плохого гигиенического состояния полости рта. Индивидуальный индекс определяется до десятых долей, групповой (т. е. по возрасту, полу, фоновой патологии, патологии прикуса и т. д.) - до сотых.

В настоящее время ВОЗ рекомендует для эпидемиологических исследований новый индекс - нуждаемости в лечении (CPITN). Индекс примечателен тем, что при небольших по количеству обследованиях в группах лиц он позволяет прицельно определить лечебную тактику. При этом используются доступные для врача критерии оценки - кровоточивость десен, наличие зубного камня, пародонтального кармана и его глубина (табл. 2).

Обследуется пародонт в области:

17/16 11 26/27 47/46 31 36/37

Таблица 2 Индекс ВОЗ — CPITN Пародонтит Пародонтит в фазе ремиссии Симптомы Легкий Средний Тяжелый Локализованный Генерализованный Абсцедирующий 1 2 3 4 5 6 7 8 Жалобы: Боль в деснах. Кровоточивость десен. Запах изо рта. Смещение зубов. Обнажение шеек и корней зубов. Гноетечение из карманов. Абсцедирование. Повышение чувствительности шеек зубов. Изменение общего состояния больного. Объективно: Десна гиперемирована: на ограниченном участке; на всем протяжении челюстей. Гипертрофия десен Изъязвление десны. Зубные отложения: мягкий зубной налет; наддесневой зубной камень; поддесневой зубной камень. Подвижность зубов Наличие карманов: десневых; пародонтальных до 4 мм. до 5 мм. Выделение гноя из карманов. Абсцедирование. R-логическая картина: нет изменений в кости; расширение периодонтальной щели и разрыхление компактной пластинки; резорбция костной ткани: на 1/3 длины корня; до 1/2 ------; более 1/2 ------. Уплотнение костной ткани альвеолярного отростка. Схема ориентировочной основы действия по клинике пародонтита Компоненты действия Методы и средства действия Критерии самоконтроля I.   Проведите опрос больного 1.   Выявите жалобы: Нет жалоб. Правильная постановка вопросов, внимательное выслушивание ответов, анализ врачом сведений, получаемых от больного, помогают врачу составить план обследования больного и поставить диагноз. Легкая степень хронического пародонтита. Боль в деснах. Острый пародонтит, тяжелая степень хронического пародонтита, абсцедирующий пародонтит. Кровоточивость десен при приеме пищи, чистке зубов. Легкий и средней тяжести хронический пародонтит. Спонтанная кровоточивость. Тяжелый хронический пародонтит и его обострение. Гноетечение из пародонтальных карманов. Тяжелый пародонтит, абсцедирующий пародонтит. Абсцедирование. Абсцедирующий пародонтит. Расшатанность зубов. Нарушение общего состояния больного, повышение температуры тела. Средней тяжести и тяжелый пародонтит. Тяжелый пародонтит. Абсцедирующий пародонтит. 2. Соберите анамнез. Анамнез заболевания. Опрос больного с соблюдением деонтологии. Острое течение процесса - до 10-12 дней; большие сроки указывают на хроническое течение пародонтита. Давность заболевания. Больные не всегда могут указать начало заболевания Частота обострений. Частые обострения указывают на несвоевременное обращение к врачу или отсутствие полноценного лечения снижение резистентности организма вследствие общих заболеваний. Анамнез жизни. Перенесенные заболевания Опрос. Заключение врачей других специальностей. Клинические анализы крови, биохимические анализы крови, желудочного сока и т. д. Детские инфекционные заболевания, эндокринные и другие могут оказать влияние на формирование зубо-челюстной системы, в т. ч. тканей пародонта, и ослабить их резистентность. Имеющиеся заболевания внутренних органов и систем. Могут привести к развитию пародонтита, его обострению. Соблюдение гигиены полости рта. Опрос. Недостаточный уход за полостью рта может вызвать гингивит и пародонтит. II. Осмотрите больного. 1. Внешний осмотр: Визуальный осмотр, история болезни. Изменения возможны при пародонтите, сопровождающемся некротическими изменениями десен, обострениями. Цвет кожи лица (бледный и др.) То же. Следует исключить заболевания крови (лейкоз, тромбоцитоническая пурпура и др.) Увеличение, уплотнение, болезненность регионарных лимфатических узлов. Пальпация. Возможны при средней и тяжелой степени пародонтита, абсцедирующем пародонтите. 2.   Осмотр полости рта: Аномалия положения зубов. Набор инструментов для осмотра, история болезни Может вызвать ограниченный гингивит, пародонтит. Отсутствие контактных пунктов на зубах вследствие не­правильно наложенных пломб и др. -//- Приводит к развитию локализованного пародонтита (острого, хронического). Обнажение шеек и корней зубов. -//- Средняя и тяжелая степень пародонтита, протекающего с атрофией десны. Состояние десны после гингивэктомии и лоскутной операции. Подвижность зубов различной степени. -//- Средняя, тяжелая степени хронического пародонтита; его обострение. Мелкое преддверие полости рта, аномалия прикрепления уздечек. -//- Может привести к развитию локального гингивита и пародонтита. Яркая гипермия, отек десен. -//- Острый пародонтит, обострение хронического пародонтита. Цианоз десен. -//- Хронический пародонтит. Некроз десен. -//- Хронический пародонтит с некротическими изменениями десны. Гипертрофия десен. -//- Хронический пародонтит с пролиферацией десны. Наличие десневого кармана. Зонд. Легкая степень хронического пародонтита. Наличие пародонталь­ного кармана. Средняя и тяжелая степени хронического пародонтита, его обострение. Выделение гноя из кармана. Пальпация. Средняя и тяжелая степени хронического пародонтита. Абсцессы на деснах. Абсцедирующий пародонтит. III. Проведите дополнительное исследование 1. Рентгенологическое исследование. Рентгеновский аппарат (панорамный, ортопантомограф и др.) Позволяет определить характер и степень изменений костной ткани челюстей. Нарушение целостности компактной пластинки вершин межальвеолярных перегородок и остеопороз в них. Пародонтит легкой степени. Резорбция межальвеолярных перегородок различной степени (I, II, III), остеопороз. Хронический пародонтит средний и тяжелый (фаза активного течения). 2. Определение эффективности гигиены полости рта. Кабинет гигиены полости рта, средства индикации (раствор Шиллера-Писа­ре­ва, фуксина и др.). Окрашивают поверхности - 321 | 123 (по Федорову-Володкиной) В норме гигиенический индекс не должен превышать 1. 3. Определение пародонтального индекса по Russel (ПИ). Инструменты для осмотра полости рта. Оценка 0 - нет изменений в десне; 1-8 - различная степень тяжести воспаления и деструкции пародонта. 4. Полярография. Аппарат полярограф “Биан-2” При болезнях пародонта отмечается снижение кислородного насыщения тканей десны. 5. Клинический анализ крови. Клиническая лаборатория При остром пародонтите, обострении хронического и абсцедирующем пародонтите отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево и др. 6. Биохимические анализы крови. Клиническая лаборатория При подозрении на наличие заболеваний внутренних органов и систем (сахарный диабет, болезни крови и т. д.). 7.   Обследование у врачей других специальностей (терапевт, эндокринолог и др.). Поликлиническое отделение Уточнение этиологии и патогенеза. ТЕСТЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Пародонтит - заболевание: 1)  воспалительное 2) воспалительно-дистрофическое 3 дистрофическое 4)опухолевидное 5)инфекционное 2. Воспаление межзубной и маргинальной десны характерно для: 1)  пародонтита легкой степени 2)  пародонтита средней степени 3)  пародонтита тяжелой степени 4)  пародонтоза средней степени 5)  пародонтоза тяжёлой степени 3. Воспаление межзубной, маргинальной и части альвеолярной десны характерно для: 1)  пародонтита легкой степени 2)  пародонтита средней степени 3)  пародонтита тяжелой степени 4)  пародонтоза средней степени 5)  пародонтоза тяжелой степени 4. Воспаление межзубной, маргинальной, части или всей альвеолярной десны характерно для: 1)  пародонтита легкой степени 2)  пародонтита средней степени 3)  пародонтита тяжелой степени 4)  пародонтоза средней степени 5)  пародонтоза тяжелой степени 5. Глубина пародонтального кармана до 4 мм характерна для: 1) пародонтита легкой степени 2)  пародонтита средней степени 3)  пародонтита тяжелой степени 4)  пародонтоза средней степени 5)  пародонтоза тяжелой степени 6. Глубина пародонтального кармана до 5 мм характерна для: 1)  пародонтита легкой степени 2)  пародонтита средней степени 3)  пародонтита тяжелой степени 4)  пародонтоза средней степени 5)  пародонтоза тяжелой степени 7. Глубина пародонтального кармана более 5 мм характерна для: 1)  пародонтита легкой степени 2)  пародонтита средней степени 3)  пародонтита тяжелой степени 4)  пародонтоза средней степени 5)  пародонтоза тяжелой степени 8. Подвижность зубов при пародонтите легкой степени: 1)  I-II степени 2)  И-Ш степени 3)  III степени 4)  более III степени 5)  отсутствует 9. Подвижность зубов при пародонтите средней степени: 1)  I-II - степени 2)  И-Ш степени 3)  III степени 4)  более III степени 5)  отсутствует 10. Подвижность зубов при пародонтите тяжелой степени: 1)  I-II степени 2)  И-Ш степени 3)  III степени 4)  более III степени 5)  отсутствует 11. Трехстенный дефект альвеолярной кости формируется при: 1)  гингивите 2)  пародонтите 3)  пародонтозе 4)  фиброматозе десны 5)  синдроме Папийона-Лефевра 12. Резорбция кортикальной пластины на вершине межальвеолярной перегородки является симптомом: 1) эпулиса 2) гингивита 3) пародонтита 4) пародонтоза 5) фиброматоза десны 13. Наличие пародонтального кармана характерно для: 1)  пародонтита 2)  пародонтоза 3)  гингивита 4)  эпулиса 5)  фиброматоза 14. При пародонтите карман определяется: 1)  клинически 2)  гистологически 3)  рентгенологически 4)  люминесцентно 5)  пальпаторно 15. На рентгенограмме при пародонтите легкой степени резорбция межальвеолярной перегородки: 1)  на 1/3 длины корня зуба 2)  на 1/2 длины корня зуба 3)  на 2/3 длины корня зуба 4)  на 3/4 длины корня зуба 5)  отсутствует 16. На рентгенограмме при пародонтите средней степени резорбция межальвеолярной перегородки: 1)  на 1/3 длины корня зуба 2)  на 1/2 длины корня зуба 3)  на 2/3 длины корня зуба 4)  на 3/4 длины корня зуба 5)  отсутствует 17. На рентгенограмме при пародонтите тяжелой степени резорбция межальвеолярной перегородки: 1)  на 1/3 длины корня зуба 2)  на 1/2 длины корня зуба 3)на 2/3 длины корня длины корня зуба 4) на 3/4 длины корня зуба 5) верно 3) и 4) 18. Пародонтит средней степени тяжести дифференцируют с: 1)  катаральным гингивитом 2)  гипертрофическим гингивитом 3)  пародонтитом тяжелой степени 4)  пародонтозом 5)  фиброматозом 19. О наличии пародонтального кармана судят: 1)  по погружению зонда на глубину менее 3 мм 2)  по обнаружению поверхности корня зуба 3)  по погружению зонда на глубину 3 мм и более 4)  независимо от глубины кармана 5)  по кровоточивости десны 20. При обнажении поверхности корня зуба на 6 им и кармане в 5 мм следует предположить: 1)  язвенно-некротический гингивит 2)  пародонтит тяжелой степени 3)  пародонтоз тяжелой степени 4)  гипертрофический гингивит фиброзной формы 5)  фиброматоз десны 21. Пародонтит тяжелой степени дифференцируют с: 1)  катаральным гингивитом 2)  гипертрофическим гингивитом 3)  пародонтитом средней степени тяжести 4)  пародонтозом 5)  фиброматозом МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 4 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Локализованный пародонтит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. ЦЕЛЬ: научить диагностировать и проводить дифференциальную диагностику локализованного пародонтита. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Методы обследования больного с заболеваниями пародонта и оценка данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. 2.   Механизмы и фазы воспалительного процесса. 3.   Основные дифференциально-диагностические признаки гингивита. 4.   Механизм образования десневого и пародонтального кармана. 5.   Рентгенологическая картина костной ткани челюстей в норме и патологии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ 1.   Определение понятия “пародонт”. 2.   Клиника пародонтита. 3.   Методы определения десневого, пародонтального кармана, подвижности зубов. 4.   Пародонтальный индекс. Значение определения тяжести пародонтита. 5.   Клинико-рентгенологическая характеристика локализованного и генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степени, абсцедирования и ремиссии. Патологическая анатомия пародонтита. 6. Дифференциальная диагностика пародонтита. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Локализованный пародонтит Локализованный пародонтит может быть острым и хроническим. Острые пародонтиты в клинике встречаются очень редко и возникают в результате одномоментной значительной травмы (инструментами при лечении зубов, ортопедическим вмешательством, сильнодействующими химическими и лекарственными веществами). Этиология и патогенез локализованного пародонтита Хронические локализованные пародонтиты наиболее часто встречаются при стоматологическом приеме. В патогенезе этого заболевания определяющую роль играют те же факторы, которые приводят к развитию хронических локализованных гингивитов. Клиническая картина и диагноз локализованного пародонтита Клиническая картина характеризуется жалобами больных на кровоточивость десны и боли в области определенных зубов, которые усиливаются при приеме пищи и чистке зубов. Больных беспокоит также подвижность одного или нескольких зубов. При обследовании полости рта выявляются гиперемия и отечность десны на ограниченном участке челюсти, зубодесневые карманы различной глубины с гнойным отделяемым либо с грануляциями. Степень подвижности зуба может быть различной. При обострениях клиническая картина выражена более ярко. К перечисленным симптомам добавляются резкая болезненность десны и альвеолярной части слизистой оболочки, болезненная перкуссия зуба (особенно горизонтальная), значительные затруднения в приеме пищи и чистке зубов. Нередко при затруднениях оттока гнойного содержимого через зубодесневой карман может формироваться пародонтальный абсцесс. Проба Шиллера - Писарева положительная, позволяет определить границы хронического воспаления, индекс гигиены от 1,0 до 3,5 и более, РМА более 0, а ПИ составляет 4,0 и выше. Рентгенологическая картина зависит от стадии развития патологического процесса. Начальные стадии пародонтита характеризуются деструкцией кортикальной пластинки вершин межзубных перегородок. В дальнейшем отмечаются остеопороз и вертикальная резорбция межзубных перегородок, нередко с образованием костных карманов и резорбцией цемента корня зуба. Рентгенологически могут быть определены три типа деструктивных процессов. Первый тип характеризуется распространением воспалительной резорбции с вершины межзубной перегородки на губчатое вещество кости и определяется на рентгенограмме в виде их усеченности, второй тип характеризуется воспалительной резорбцией компактной пластинки и губчатого вещества межзубных перегородок со стороны периодонта. Для третьего типа характерно распространение резорбции костной ткани с вершины межзубных перегородок по надкостнице. Механизм образования зубодесневого кармана до настоящего времени окончательно не выяснен. Вместе с тем на основани, временных данных его можно представить следующим образом. Хроническое воспаление десны приводит к разрушению эпителиального прикрепления, к деструкции внутреннего эпителия зубодесневого кармана с последующей пролиферацией эпителия десны по типу акантоза с разрушением периодонта и воспалительной резорбцией кости. Реопародонтография позволяет выявлять тяжесть функциональных и структурных изменений в сосудистой системе пародонта. Локализованный пародонтит - заболевание, поражающее один или небольшую группу зубов. Симптомы Покраснение десны и кровоточивость, ее чрезмерная чувствительность, между зубом и десной образуется карман, зуб шатается, изо рта появляется неприятный запах. Из десны может вытекать гной. Кроме этого, нарушается жевательная функция, при жевании зуб шевелится, разрушается структура зуба, может повыситься температура тела. Пища застревает, боль усиливается при приеме пищи. При хроническом течении возникает чувство неловкости, десна утолщается или истончается. Причины возникновения ·  Травма зуба в результате неправильного лечения; ·  аномалии прикрепления уздечки языка и губ; ·  пломбы и коронки поставлены неправильно; ·  деформации и аномалии челюстей; ·  бруксизм. Кроме этого, способствуют возникновению и такие заболевания, как сахарный диабет, авитаминоз, заболевания слюнных желез, либо пищеварительного тракта, атеросклероз. Лечение Процесс лечения пародонтита направлено на устранение причины заболевания. Проводят профессиональную чистку полости рта, удаляют зубной камень, обрабатывают поверхность корня зуба в области кармана специальными средствами. Применяют медикаментозные средства для нормализации количества нужных и полезных микробов в ротовой полости. Показано хирургическое лечение, если глубина кармана 4мм и более. Если же заболевание привело к расшатыванию зуба и поражению костной ткани, необходима лоскутная операция. Во время такой операции удаляется воспаленная ткань и с помощью биопластического материала восстанавливают пораженную костную ткань. Лечение заболевания требует комплексного подхода. Локализованный пародонтит, наряду с медикаментозным лечением, желательно пролечить народными средствами. Положительное воздействие оказывает окопник лекарственный. Его лечебные свойства влияют на десна: больные ткани постепенно отходят, а нарастают здоровые. Рецепт: взять 25 гр. окопника и положить в термос, залить 250 миллилитрами воды. Настоять ночь, и полоскать рот в течение дня. В арсенале современной медицины имеются профилактические и лечебные зубные пасты. Они укрепляют десна, устраняют кровоточивость и воспаление десен, регулируют содержание минеральных веществ, стимулируют микроциркуляцию и процессы заживления, восстановления десен, очищают от зубного налета и восстанавливают зубную эмаль. Лечение локализованного пародонтита необходимо проводить под наблюдением врача. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 5 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Ошибки, осложнения и прогноз при лечении локализованного пародонтита. ЦЕЛЬ: научить выявлять ошибки, осложнения и прогнозировать лечение локализованного пародонтита. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности). ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Определение понятия “пародонт”. 2.   Клиника пародонтита. 3.   Методы определения десневого, пародонтального кармана, подвижности зубов. 4.   Пародонтальный индекс. Значение определения тяжести пародонтита. 5.   Клинико-рентгенологическая характеристика локализованного и генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степени, абсцедирования и ремиссии. Патологическая анатомия пародонтита. 6. Дифференциальная диагностика пародонтита. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ 1.Ошибки, осложнения и прогноз при лечении локализованного пародонтита. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Локализованный пародонтит Локализованный пародонтит возникает из-за нарушения контактного пункта при апроксимальном кариесе, при травме краем неправильно поставленной пломбы, деталями зубных протезов. Локализованный пародонтит усиливает застревание пищи между зубов. В общем, локализованный пародонтит связан с повреждением зубодесневого соединения и образованием зубодесневых карманов. При остром и обострившемся течении локализованного пародонтита наблюдается боль, которая усиливающаяся при еде, отечность и покраснение десны, нагноение, подвижность зубов. При хроническом течении наблюдается чувство неловкости при потреблении пищи, застревание пищи, десна утолщена, иногда истончена, на зубах - дефекты. Для лечения локализованного пародонтита в первую очередь устраняют зубодесневые карманы. При нагноении его вскрывают, при значительном разрушении лунки удаляют зуб. А также необходимо восстановить контакт между зубами пломбированием либо вкладками. Лечение пародонтита Лечение принципиально невозможно в домашних условиях, поэтому люди вознамерившиеся победить этот недуг самостоятельным применением антибиотиков и тем более народных средств медицины, усугубляют свою ситуацию. Лечение пародонтита должно осуществляться только под руководством квалифицированного специалиста в данной области, способного правильно оценить сложившуюся ситуацию и принять верное решение при диагностике, назначив адекватную программу действий. Возникновению пародонтита способствует множество факторов, в том числе, запущенный кариес, микротравмы десны, общее ослабление организма, аллергии, химические ожоги, реакция на сильнодействующие препараты, вредные привычки, пирсинг. Болезнь может развиться из-за плохо подогнанных протезов или некачественном пломбировании зуба. Каждая из перечисленных причин требует своего актуального лечения пародонтита. Ведь при наличии стоматологической ошибки первым делом следует устранить источник, а значит поменять пломбу или изготовить новый съемный аппарат, а затем ликвидировать последствия неудачного лечения. К тому же на сегодняшний день стоматология предлагает различные методы лечения пародонтита, а не один как было прежде. Во-первых, данное заболевание подразделяется на несколько форм, имея легкую, среднюю и хроническую тенденцию. Естественно, при наличии у пациента покраснения десен не стоит применять, например, хирургическое лечение пародонтита, достаточно применить современную терапию, распыляя мелкодисперсный порошок на поверхности зубов, удаляющих напластования камня и предупреждающего образование налета, приводящего к кровотечениям из десен. Если же заболевание приняло угрожающую форму, то, конечно, без хирургического лечения пародонтита уже не обойтись. Операция осуществляется двумя способами: кюретаж и лоскутный способ. Первый метод лечения пародонтита, направлен на удаление при помощи специальных инструментов зубного камня, часто для такой процедуры требуется разрезать десну. Второй способ заключается в вычищении корней зубов с последующим пришиванием предварительно срезанной части десны. Для того чтобы такие устрашающие процедуры не произошли каждый человек должен проходить профилактику в стоматологической клинике, а также соблюдать нормы гигиены, тогда снятие налета единственная терапевтическая процедура, которая будет рекомендована специалистами. В соответствующих случаях, при тщательном анализе дантист может также предложить медикаментозное лечение пародонтита, выписав специализированный аппарат. Однако в данном мероприятии следует соблюдать осторожность, поскольку некоторые компоненты могут вызвать обратный эффект и заболевание, наоборот, ускорится. Поэтому медикаментозное лечение пародонтита может применяться только после комплексного обследования и диагностики характера недомогания. Такими спасительными препаратами для лечения пародонтита могут выступать тетрациклин, линкомицин. Поскольку эта болезнь является воспалительно-инфекционной, то действие лекарств должно быть непосредственным на неприятные процессы, происходящие в проблемной области. Препараты для лечения пародонтита вводят в десну для большего активного действия или прикладывают в виде аппликаций. Еще одним методов считается фиксация шатающихся зубов специальными средствами, закрепляющими основания зуба, затем хирургическое лечение пародонтита рекомендует установить протезы. Помимо всего, возникновение пародонтита связано с нарушениями в иммунной системе, поэтому в комплексе с препаратами для лечения парадонтита будут использоваться иммунно-восстанавливающие средства. Кроме того, в устранении столь неприятного недуга используются современные технологии, в частности лазерное лечение пародонтита. Лазер не только устраняет разрушенные кариесом части зуба, но и эффективен при лечении мягких тканей затронутых пародонтитом. Таким образом, развитие стоматологии позволило сделать определенные успехи в преодолении настоящего бича для зубов – пародонтита, на смену традиционным жестким методам, как например хирургическое лечение пародонтита стали применятся более умеренные, заключающиеся в большей степени в профилактических действиях. Ведь основной принцип сохраняется неизменным – болезнь лучше всего преодолевается на ранних стадиях, чем в своем прогрессирующем развитии. Поэтому терапевтические меры, с применением препаратов для лечения пародонтита занимают главенствующее положение на сегодняшний день Прогноз при локализованном пародантите. Устранение пародонтального кармана и факторов, повреждающих десневой край, приводит к излечению. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 6 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Генерализованный пародонтит. Факторы риска, условия возникновения, этиология и патогенез. ЦЕЛЬ: научить этиологии и патогенезу генерализованного пародонтита. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности). ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Методы обследования больного с заболеваниями пародонта и оценка данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. 2.   Механизмы и фазы воспалительного процесса. 3.   Основные дифференциально-диагностические признаки гингивита. 4.   Механизм образования десневого и пародонтального кармана. 5.   Рентгенологическая картина костной ткани челюстей в норме и патологии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ 1.   Определение понятия “пародонт”. 2.   Клиника пародонтита. 3.   Методы определения десневого, пародонтального кармана, подвижности зубов. 4.   Пародонтальный индекс. Значение определения тяжести пародонтита. 5.   Клинико-рентгенологическая характеристика локализованного и генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степени, абсцедирования и ремиссии. Патологическая анатомия пародонтита. 6.   Дифференциальная диагностика пародонтита. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Генерализованный пародонтит протекает, как правило, на фоне общих заболеваний организма. Этиология и патогенез генерализованного пародонтита Значительную роль в этих процессах играют нарушения эндокринной системы и обмена веществ (сахарный диабет, тиреотоксикоз), заболевания желудочно-кишечного тракта (яз­вен­ная болезнь, длительно существующие гастриты, холе­цис­титы, колиты), заболевания крови и сердечно-сосудистой сис­те­мы, аллергические и аутоиммунные состояния, нарушения вита­минного баланса. Как правило, эти состояния организма изме­ня­ют защитно-приспособительные механизмы тканей и органов полости рта, в связи с чем воспалительные процессы в паро­донте имеют ряд характерных особенностей. Роль местных фак­торов не исключается, так как они отягощают течение забо­ле­вания. Современные представления о сущности воспалительно-деструктивного процесса при генерализованном пародонтите под­черкивают роль тканевых и микробных ферментов в нару­шении обменных процессов и трофики всего комплекса паро­донта. Большое значение имеют микроциркуляторные нару­шения, аллергические и аутоиммунные процессы. Этим пред­став­лениям соответствуют патофизиологические изменения пародонта, которые характеризуются нарастающими дистро­фи­ческими и деструктивными процессами в пародонте. Дистрофия эпи­телия сопровождается его десквамацией в области зубо­дес­невого кармана и одновременным ростом в подлежащую соеди­нительную ткань. Соединительная ткань десны содержит значи­тельное количество лимфоплазмоцеллюлярного инфильтрата, что свидетельствует об иммунологической перестройке тканей. Увеличение эозинофилов указывает на накопление в строме десны комплексов антиген - антитело, а возрастание числа тучных клеток и их активная дегрануляция свидетельствует об изменениях уровня метаболизма в тканях пародонта. Наряду с этим пролиферация сосудов и высокое содержание кислых мукополисахаридов около них, а также мукоидное набухание сте­нок сосудов являются показателями повреждения тканей аллер­гического характера. Одновременно с воспалительным разрас­танием эпителия в подлежащую строму с образованием гра­нуляционной ткани наблюдается резорбция кости альвеолы. Воспалительные изменения в костной ткани могут проявляться в виде лакунарного, гладкого и пазушного типов резорбции. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 7 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Генерализованный пародонтит легкой степени тяжести. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. ЦЕЛЬ: научить клинике, диагностике, дифференциальной диагностике генерализованного пародонтита легкой степени тяжести. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности). ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Методы обследования больного с заболеваниями пародонта и оценка данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. 2.   Механизмы и фазы воспалительного процесса. 3.   Основные дифференциально-диагностические признаки гингивита. 4.   Механизм образования десневого и пародонтального кармана. 5.   Рентгенологическая картина костной ткани челюстей в норме и патологии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ 1.   Определение понятия “пародонт”. 2.   Клиника пародонтита. 3.   Методы определения десневого, пародонтального кармана, подвижности зубов. 4.   Пародонтальный индекс. Значение определения тяжести пародонтита. 5.   Клинико-рентгенологическая характеристика локализованного и генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степени, абсцедирования и ремиссии. Патологическая анатомия пародонтита. 6.   Дифференциальная диагностика пародонтита. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Генерализованный пародонтит протекает, как правило, на фоне общих заболеваний организма. Клиническая картина и диагноз генерализованного пародонтита Клиническая картина генерализованного пародонтита в значительной степени зависит от выраженности воспаления в пародонте, от общего состояния организма и имеет типичные симптомы начальной и развившейся стадии. Начальные признаки генерализованного пародонтита - кровоточивость, отек десны, болевые ощущения в области десен, зуд и жжение, неприятный запах изо рта. В отличие от гингивита уже в начальной стадии заболевания можно обнаружить неглубокие зубодесневые карманы, преимущественно в области межзубных пространств. Диагностике начальной стадии пародонтита поможет рентгенологическое обследование (лучше ортопантомография), так как на рентгенограмме определяются отсутствие компактной пластинки на вершинах межзубных перегородок, расширение периодонтальной щели в пришеечной области, резкие очаги остеопороза и первые признаки деструкции костной ткани. На этой стадии развития пародонтита, как правило, зубы неподвижны, не смещены и нет явных признаков нарушений общего состояния организма. В развившейся стадии пародонтита появляются множественные патологические зубодесневые карманы разной глубины и формы, часто с гнойными отделениями, подвижность и дислокация зубов, в дальнейшем формируется травматическая окклюзия. Характерно обилие мягкого зубного налета, над - и поддесневых зубных отложений. Обнажение шеек и корней зубов сопровождается гиперестезией, иногда резорбцией цемента и дентина корня. Могут развиваться ретроградные пульпиты. Рентгенологическая картина развившейся стадии генерализованного пародонтита характеризуется выраженным остеопорозом и деструкцией кости, преобладает вертикальный тип резорбции с образованием костных карманов. В развившейся стадии пародонтита можно выделить I, II, III степени заболевания. Критериями являются глубина патологических карманов и степень резорбции костной ткани. I степень: глубина карманов 3,5 мм и резорбция костной ткани не более 1 /з длины корня зуба; II степень: глубина карманов - до 5 мм, а резорбция костной ткани до 1/2 длины корня; III степень: глубина карманов более 5 мм, деструкция костной ткани более чем на 1/2 длины корня зуба. Хроническое прогрессирующее течение пародонтита может давать обострения, клиника которых имеет ряд особенностей, требующих и особой тактики врача. Причиной обострения могут быть как местные, так и общие факторы, а чаще их сочетания. Больных беспокоят боли самопроизвольного характера, значительная болезненность и кровоточивость, «припухлость» десен, неприятный запах изо рта, затруднения в приеме пиши, чистке зубов, при разговоре. Образование абсцессов и свищей, изъязвления десен следуют одни за другими с интервалом в несколько дней. Параллельно развиваются изменения со стороны общего состояния орга­низма-подъ­ем температуры тела, слабость, недомогание, увеличение и болезненность региональных лимфоузлов. Рентгенологическая кар­тина в этих случаях не характеризует остроту воспалительного процесса. Дополнительные методы исследования помогут уточнить глубину и тяжесть поражения пародонта. Состояние ремиссии, наступающее в результате лечения генерализованного пародонтита, отличают следующие признаки: десна бледно-розового цвета, плотная, возможно обнажение корней зубов. Зубных отложений нет, выделений из карманов также нет. На рентгенограмме отсутствуют признаки активной деструкции межзубных перегородок, костная ткань плотная. Дифференциальный диагноз проводится с гингивитами на основе клинических симптомов и особенно данных рентгенологической картины. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 8 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Генерализованный паро­донтит средней степени тяжести. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. ЦЕЛЬ: научить клинике, диагностике, дифференциальной диагностике генерализованного пародонтита средней степени тяжести. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности). ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Методы обследования больного с заболеваниями пародонта и оценка данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. 2.   Механизмы и фазы воспалительного процесса. 3.   Основные дифференциально-диагностические признаки гингивита. 4.   Механизм образования десневого и пародонтального кармана. 5.   Рентгенологическая картина костной ткани челюстей в норме и патологии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ 1.   Определение понятия “пародонт”. 2.   Клиника пародонтита. 3.   Методы определения десневого, пародонтального кармана, подвижности зубов. 4.   Пародонтальный индекс. Значение определения тяжести пародонтита. 5.   Клинико-рентгенологическая характеристика локализованного и генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степени, абсцедирования и ремиссии. Патологическая анатомия пародонтита. 6.   Дифференциальная диагностика пародонтита. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Генерализованный пародонтит протекает, как правило, на фоне общих заболеваний организма. Клиническая картина и диагноз генерализованного пародонтита Средняя степень Жалобы на значительную кровоточивость при приеме пищи, запах изо рта, зуд и жжение десен. Появляются щели между зубами, подвижность и смещение зубов. Объективно: выявляются отек и гиперемия десен, изменяется их конфигурация. При зондировании определяются пародонтальные карманы до 6 мм, над - и поддесневые зубные отложения. При рентгенологическом обследовании обнаруживается деструкция межзубных перегородок до 1/2 длины корня, что обусловливает подвижность I чубов I-II степени и развитие травматической окклюзии. Дифференциальный диагноз проводится с гингивитами на основе клинических симптомов и особенно данных рентгенологической картины. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 9 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Генерализованный пародонтит тяжелой степени. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. ЦЕЛЬ: научить клинике, диагностике, дифференциальной диагностике генерализованного пародонтита тяжелой степени. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности). ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Методы обследования больного с заболеваниями пародонта и оценка данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. 2.   Механизмы и фазы воспалительного процесса. 3.   Основные дифференциально-диагностические признаки гингивита. 4.   Механизм образования десневого и пародонтального кармана. 5.   Рентгенологическая картина костной ткани челюстей в норме и патологии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ 1.   Определение понятия “пародонт”. 2.   Клиника пародонтита. 3.   Методы определения десневого, пародонтального кармана, подвижности зубов. 4.   Пародонтальный индекс. Значение определения тяжести пародонтита. 5.   Клинико-рентгенологическая характеристика локализованного и генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степени, абсцедирования и ремиссии. Патологическая анатомия пародонтита. 6.   Дифференциальная диагностика пародонтита. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Генерализованный пародонтит протекает, как правило, на фоне общих заболеваний организма. Клиническая картина и диагноз генерализованного пародонтита Тяжелая степень Жалобы на боль в деснах, выраженную кровоточивость и нарушение функции жевания, смещение зубов и неприятный запах изо рта, периодически возникающее гноетечение из десен. Объективно: помимо признаков воспаления десны (как свободной, так и прикрепленной), наблюдается веерообразное расхождение фронтальных зубов, значительные над - и поддесневые зубные отложения. Определяются карманы различной глубины (более 6 мм) и конфигурации, часто с гнойным отделяемым, иногда достигающие верхушки корня, подвижность зубов II-III степени. Рентгенологическое обследование выявляет деструкцию костной ткани на 1/2 и более длины корня. При пародонтите тяжелой степени вследствие подвижности и смещения зубов может возникнуть нарушение окклюзии, что усугубляет патологические процессы. Для диагностики пародонтита показательны дополнительные методы обследования для определения индекса гингивита (ИГ), индекса кровоточи - иости (ПК), функциональной стойкости капилляров (ФСК), а также реопаро - донтография (РПГ). Все индексы демонстрируют тенденцию к увеличению но мере прогрессирования процесса. В то же время, следует отметить, что шкое увеличение носит обратимый характер. Также для диагностики при пародонтите используют пародонтальный индекс (ПИ). Он относится к необратимым параметрам и характеризует тяжесть пародонтита. Дифференциальный диагноз проводится с гингивитами на основе клинических симптомов и особенно данных рентге­но­логической картины. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 10 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Генерализованный пародонтит тяжелой степени в стадии обострения (пародонтальный абсцесс). Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. ЦЕЛЬ: научить клинике, диагностике, дифференциальной диагностике, лечению генерализованного пародонтита тяжелой степени в стадии обострения. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Методы обследования больного с заболеваниями пародонта и оценка данных анамнеза, клинических и лабораторных методов исследования. 2.   Механизмы и фазы воспалительного процесса. 3.   Основные дифференциально-диагностические признаки гингивита. 4.   Механизм образования десневого и пародонтального кармана. 5.   Рентгенологическая картина костной ткани челюстей в норме и патологии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ 1.   Определение понятия “пародонт”. 2.   Клиника пародонтита. 3.   Методы определения десневого, пародонтального кармана, подвижности зубов. 4.   Пародонтальный индекс. Значение определения тяжести пародонтита. 5.   Клинико-рентгенологическая характеристика локализованного и генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степени, абсцедирования и ремиссии. Патологическая анатомия пародонтита. 6.   Дифференциальная диагностика пародонтита. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Пародонтальный абсцесс – это острое гнойное очаговое воспаление десны (в переводе с латинского abscessus - нарыв). Фактически пародонтальный абсцесс представляет собой заполненную гноем полость в тканях пародонта, которая внешне выглядит как болезненное округлое образование на десне, способное достичь размера грецкого ореха. Причины образования абсцесса десны Основная причина, ведущая к развитию пародонтального абсцесса - инфекция, поражающая ткани десны  и пародонтальный карман (щель между десной и корнем зуба). Спровоцировать развитие инфекции и образование пародонтального кармана могут различные заболевания десен – такие, как гингивит, пародонтит, пародонтоз и др. Причиной развития пародонтального абсцесса могут также стать разного рода травмы десны – термические и химические ожоги, механические травмы, в том числе хронические. Пародонтальный абсцесс может также развиться в результате некорректного протезирования или пломбирования зубов, когда десна травмируется краями зубной коронки или пломбы. Инфекция прежде всего развивается в пародонтальном кармане в результате жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов, после чего распространяется на соседние ткани пародонта и вызывает ответную реакцию организма, направленную на устранение процесса воспаления. В очаге воспаления при этом скапливаются остатки некротизированной (отмершей) ткани в виде гноя, а также лейкоциты и сыворотка крови. Так образуется абсцесс десны. Основные симптомы пародонтального абсцесса На начальном этапе развития пародонтальный абсцесс представляет собой небольшой болезненный выступ на десне, при пальпации которого боль резко усиливается. Как правило, при этом болевые ощущения возникают также в процессе жевания. Более того – давление на абсцесс может привести к патологическому расшатыванию одного или нескольких  зубов. В дальнейшем опухоль на десне может заметно разрастись, приведя к опухоли щеки в области воспаления. Одним из распространенных симптомов пародонтального абсцесса является выделение гноя из десны в области пораженного инфекцией участка. Помимо всего прочего пародонтальный абсцесс сопровождается ухудшением общего состояния больного, повышением температуры, головными болями,  нарушениями аппетита и сна. Как и любой воспалительный процесс, абсцесс десны нередко вызывает интоксикацию организма больного. Диагностика и лечение Пародонтальный абсцесс диагностируется довольно легко по внешним симптомам при осмотре у стоматолога. Иногда абсцесс может вскрыться сам собой, что приведет к временному улучшению и заметному уменьшению области абсцесса, но окончательно проблему не снимет. Если не принять адекватные меры и не устранить причину абсцесса десны, то процесс рискует перейти в хроническую стадию, отравляя организм продуктами распада мертвых тканей  и приводя к еще более серьезным осложнениям – например, остеомиелиту челюсти или флегмоне полости рта. Лечение пародонтального абсцесса в условиях стоматологической клиники, как правило, заключается в хирургическом вскрытии и последующем дренировании абсцесса. При этом параллельно проводится противовоспалительная терапия с целью ликвидации первоисточника заболевания. Спустя определенное время врач вторично осмотрит область заболевания, чтобы окончательно убедиться в его прекращении и дать пациенту соответствующие профилактические рекомендации. В случае, если визит к стоматологу по какой-то причине временно невозможен, существует несколько способов уменьшить болевые симптомы при абсцессе десны в домашних условиях: ·  Регулярные полоскания полости рта антисептическими растворами (фурацилина, хлоргексина, перманганата калия и т. п.) либо отварами лекарственных трав (например, отварами шалфея, ромашки, зверобоя и т. д.) ·  Прикладывание холода к отекшей стороне лица ·  Прием обезболивающих средств (анальгин, темпалгин, пентальгин, парацетамол) Нив  коем случае не следует греть воспаленную область («чтобы быстрее прорвало нарыв»), накладывать согревающие повязки и компрессы, так как тепло лишь усиливает воспалительный процесс и подобные действия могут привести к серьезным осложнениям. Применять без консультации с врачом разного рода антибиотики или сильные противовоспалительные препараты также не рекомендуется, так как это может привести к серьезным осложнениям для организма больного. Профилактика пародонтального абсцесса Профилактика пародонтального абсцесса прежде всего заключается в тщательной гигиене полости рта и пристальном внимании к состоянию десен. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 11 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Последовательность действий врача-пародонтолога при диагностике генерализованного пародонтита, составление плана лечения. Понятие о комплексной терапии заболеваний пародонта. ЦЕЛЬ: научить действиям врача-пародонтолога при диагностике генерализованного пародонтита, составление плана лечения. Понятие о комплексной терапии заболеваний пародонта. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Методы обследования больных с заболеваниями пародонта. 2.   Основные дифференциально-диагностические признаки пародонтита. 3.   Механизм образования десневого и пародонтального кармана. 4.   Рентгенологическая картина костной ткани челюстей в норме, при гингивите и пародонтите. 5.   Лечение гингивита, средства 6.   Наиболее частые местные факторы, приводящие к заболеванию пародонта. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1.   Методы комплексного лечения больных пародонтитом. 2.   Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта. 3.   Методы этиотропной терапии пародонтита. 4.   Методы патогенетической терапии. АННОТАЦИЯ. Схема ориентировочной основы действия (лечение пародонтита) Компоненты действия Методы и средства действия Критерии самоконтроля 1. Устранение местных раздражающих факторов (удаление зубных отложений, восстановление контактных пунктов и т. д.). Стоматологические инструменты. Пломбировочные материалы; обучение гигиене рта; средства индикации зубного налёта При зондировании – гладкая поверхность зубов; при индикации налёта зубы не окрашиваются. Восстановлены контактные пункты пломбированием. Устранение(уменьшение интенсивности) воспаления десны. 2. Проведите медикаментозное лечение а) устранение воспалительных явлений, в том числе гноетечения. Антимикробные препараты, антисептики, протеолитические ферменты. Средний и тяжелый пародонтит – устранение гноетечения, некроза десны. б) устранение гиперестезии тканей зуба Реминерализующие средства (10% глюконат кальция, 4% NaF, ремодент, фторлак и др.). Исчезновение повышенной чувствительности. 3. Проведите хирургическое лечение. а) кюретаж десневых карманов Обезболивающие средства, набор инструментов. Устранение десневых и пародонтальных карманов, воспаления десны. б) «открытый» кюретаж – хирургической лечение пародонтального кармана Набор инструментов для проведения кюретажа (экскаваторы, крючки, ножницы, скальпель, рашпильные гладилки и т. д.) Устранение десневых и пародонтальных карманов, воспаления десны. в) лоскутная операция То же и иглодержатель, иглы, кетгут и др. Устранение десневых и пародонтальных карманов, воспаления десны. г) гингивотомия Обезболивание, скальпель, резиновые полоски Ликвидация абсцесса д) гингивэктомия Обезболивание, скальпель, пародонтальная повязка Устранение пролиферации десны формирование десневого края. 4. Проведите ортопедическое лечение: а) временное шинирование шинами из композита, пластмассы, лигатурной нитью и др. Ортопедический кабинет. Инструменты, пломбировочные материалы. Устранение патологической подвижности зубов б) иммедиат-протезы Направьте больного в ортопедический кабинет Устранение смещения зубов, ограничивающих дефект зубного ряда; восстановление функции в) протезирование (шинирующие бюгельные протезы, съемные конструкции и т. д.). Направьте больного в ортопедический кабинет Устранение дефектов зубных рядов; исключение травматической окклюзии, восстановление функции, дикции. 5. Примените физические методы лечения Направьте больного в физиотерапевтическое отделение. Примените: а) лекарственный электрофорез (1% р-р никотиновой кислоты, 2,5% р-р пиридоксина, 6% р-р тиамина бромида и др.); б) микроволновую терапию, дарсонвализацию; в) различные виды массажа и др. Нормализация обменных процессов в пародонте, кровообращения, трофики; устранение гипоксии, стимуляция репаративных процессов. На кафедре терапевтической стоматологии была опробирована схема лечения пародонтита серией «Асепта» в качестве диссертационной работы. В состав серии «АСЕПТА» входят: 1.  Бальзам для десен «АСЕПТА» адгезивный (метронидазол 1%, хлоргексидина биглюконат 0,1%) 2.  Гель для десен с прополисом «АСЕПТА» 3.  Ополаскиватель для полости рта «АСЕПТА» (хлоргексидина биглюконат 0,05%, бензидамин 0,15%) 4.  Лечебно-профилактическая зубная паста «АСЕПТА» (экстракты календулы, шалфея, зверобоя, папаин, ксилит, лайм, мята). Показания к применению: Профилактика и лечение инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта ·  Острый и хронический гингивит ·  Парадонтит ·  Стоматиты Способ и схема применения: Зубная паста рекомендуется для применения в течение всего периода лечения воспалительных заболеваний пародонта и для последующей профилактики. Ополаскиватель для полости рта применяется 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. Адгезивный бальзам наносится на десны 2 раза в день в течение 7-10 дней после чистки зубов и использования ополаскивателя, распределяется тонким слоем влажным пальцем или ватной палочкой. После курса применения адгезивного бальзама рекомендуется использование геля с прополисом «Асепта» для завершающего снятия симптомов воспаления и ускорения процесса регенерации тканей пародонта. Гель с прополисом наносится на десны 2-3 раза в день в течение 7-14 дней. При незначительных воспалениях десен может применяться как самостоятельное средство. Согласно проведенным исследованиям, при применении препаратов серии «Асепта» у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести курсом 14 дней наблюдается уменьшение кровоточивости (по индексу Muhlemann), показателей индекса PMA и йодного числа Свракова, уменьшение образования зубного налета (по индексу Грина-Вермильона). Местная антимикробная терапия с применением препаратов данной серии способствует нормализации цитокинового профиля и ферментного состава десневой жидкости (снижению содержания провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей) и ферментов, вызывающих деструкцию костной ткани (щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, фосфолипаза) и повышению содержания противовоспалительного цитокина – интнерлейкина-4. Лабораторные показатели нормализуются к концу 2-ой недели применения, эти значения сохраняются в течение 4 месяцев и более. Ситуация применения (показания) Бальзам для десен адгезивный (7-10 дней) Гель для десен с прополисом (7-10 дней) Ополаскива-тель для полости рта (7-10 дней) Лечебно-профилакт. зубная паста (весь курс лечения) 1.Обострение воспаления десен + + + 2.Завершающее снятие воспаления десен, регенерация + + 3. Начальные этапы воспаления десен + + + 4. Профилактика воспаления десен + + СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ 1.  Больной 48 лет, жалуется на кровоточивость десен, подвижность зубов. При осмотре полости рта отмечается цианоз десны обеих челюстей, пародонтальные карманы в области моляров и премоляров 5-8 мм, подвижность зубов II – III степени. §  Проведите дополнительное обследование больного. §  Поставьте диагноз. §  Наметьте план комплексного лечения. 2.  Больной 19 лет, жалобы на сильную болезненность десен, неприятный запах изо рта, слабость. При осмотре полости рта – отсутствие межзубной десны в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей, изъязвление маргинальной и альвеолярной десны в этой области, некротический налет, отек, гиперемия десны в области остальных зубов верхней и нижней челюстей. Большое количество наддесневого и поддесневого зубного камня, пародонтальные карманы области фронтальных зубов до 6 мм. §  Проведите дополнительное обследование больного, если необходимо - консультацию. §  Поставьте диагноз. §  Составьте план комплексного лечения. 3.  Наметьте комплексный план лечения больному с диагнозом «пародонтит диффузный, тяжелая степень». 4.  Больной 45 лет, жалуется на кровоточивость десен, подвижность зубов. При осмотре – десна нижней и верхней челюстей отечная, гиперемированная, с синюшным оттенком, пародонтальные карманы 6-7 мм, над - и поддесневой зубной камень. На рентгенограмме верхней и нижней челюстей – деструкция костной ткани на 1/2 - 2/3. §  Обследуйте больного. §  Поставьте диагноз. §  Какой метод хирургического лечения Вы назначите больному? 5.  Больной 50 лет, жалуется на кровоточивость десен, подвижность зубов, частое появление абсцессов на деснах, плохое самочувствие с периодическим повышением температуры тела. Кровоточивость десен появилась 10 лет назад, но за последние 3 года усилилась, появилась подвижность зубов, гноетечение из карманов. §  Составьте план обследования больного. §  Поставьте диагноз. §  Каковы особенности лечения больных с абсцедирующей формой пародонтита? §  Какой хирургический метод лечения Вы изберете? 6.  Больной 48 лет, жалуется на кровоточивость десен, подвижность зубов. При осмотре - десна отечная, цианотичная в области нижних и верхних фронтальных зубов. Отмечается глубокое резцовое перекрытие. На рентгенограмме – деструкция костной ткани в этой области на 1/2 , у остальных зубов – незначительная резорбция костной ткани. §  Поставьте диагноз. §  Наметьте план комплексного лечения. §  Назовите показания и противопоказания к кюретажу. ТЕСТЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Первый этап плана лечения пародонтита: 1)  медикаментозное противовоспалительное лечение 2)  ортодонтическое лечение 3)  ортопедическое лечение 4)  профессиональная гигиена полости рта 5)  хирургическое лечение 2. Критерий выбора метода хирургического лечения пародонтита: 1)  жалобы пациента 2)  длительность заболевания 3)  кровоточивость десны при чистке зубов 4)  глубина пародонтапьного кармана 5)  степень подвижности зубов 3. Удаление наддесневого зубного камня проводят: 1) до кюретажа карманов 2) в процессе кюретажа 3) после кюретажа 4) не имеет значения 5) не проводят 4. Удаление поддесневого зубного камня проводят: 1) до кюретажа пародонтальных карманов 2) в процессе кюретажа 3) непосредственно после кюретажа 4) спустя 7 дней после кюретажа 5) не проводят 5. Кюретаж пародонтального кармана обеспечивает удаление: 1)  наддесневого и поддесневого зубного камня 2)  поддесневого зубного камня и грануляций 3)  поддесневого зубного камня, грануляций и десневого эпителия 4)  наддесневого зубного камня и десневого эпителия 6. Пародонтальную повязку применяют для: 1)  шинирования зубов перед операцией 2)  шинирования зубов после операции 3)  защиты кровяного сгустка от внешних воздействий после кюретажа 4)  заполнения кармана во время гингивэктомии 5)  верно 1) и 2) 7. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана до 4 мм: 1)  кюретаж карманов или операция «открый кюретаж» 2)  операция «открытый кюретаж» 3)  лоскутная операция 4)  гингивотомия 5)  гингивэктомия 8. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана до 5 мм: 1)  кюретаж карманов 2)  операция «открытый кюретаж» 3)  лоскутная операция 4)  гингивотомия 5)  гингивэктомия 9. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана более 5 мм: 1)  кюретаж карманов 2)  операция «открытый кюретаж» 3)  лоскутная операция 4)  гингивотомия 5)  гингивэктомия 10. Метронидазол является средством этиотропного лечения: 1)  пародонтита 2)  гипертрофического гингивита 3)  катарального гингивита 4)  язвенно-некротического гингивита 5)  фиброматоза МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 12 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Терапевтическое лечение генерализованного пародонтита. ЦЕЛЬ: научить терапевтическому лечению генерализованного пародонтита. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Методы обследования больных с заболеваниями пародонта. 2.   Основные дифференциально-диагностические признаки пародонтита. 3.   Механизм образования десневого и пародонтального кармана. 4.   Рентгенологическая картина костной ткани челюстей в норме, при гингивите и пародонтите. 5.   Лечение гингивита, средства 6.   Наиболее частые местные факторы, приводящие к заболеванию пародонта. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1.   Методы комплексного лечения больных пародонтитом. 2.   Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта. 3.   Методы этиотропной терапии пародонтита. 4.   Методы патогенетической терапии. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Лечение парадонтита Представляет собой комплекс лечебных воздействий, вклю­чает местное консервативное, физиотерапевтическое, хи­рур­гическое и ортопедическое лечение, а также предусмат­ри­вает применение средств общего воздействия на весь организм. Местное лечение Предусматривает расширение объема вмешательств в за­ви­симости от степени выраженности воспалительного процесса. В план местной терапии обязательно включаются хирур­ги­чес­кие и ортопедические методы. Успешное лечение локали­зован­ного пародонтита достигается устранением местных причин, при­ведших к развитию ограниченного воспаления. Наличие зу­бо­десневых карманов с обильными грануляциями и гнойным отде­ляемым является показанием к обязательному применению хирургических методов лечения (кюретаж, гингивитомия, лос­кут­ные операции и др.). Консервативная терапия у этих больных предшествует хи­рур­гическим вмешательствам, а также показана и в после­опе­рационном периоде. В зубодесневые карманы вводят средства противовоспалительной терапии. Антимикробными препара­та­ми могут быть сульфаниламиды (растворимый сульфацил-нат­рий), препараты нитрофуранового ряда (фастин - мазь, содер­жащая фурацилин), синтомицин, анестезин на жировой основе. Можно использовать препараты крови, обладающие антисеп­ти­ческими свойствами и способностью повышать местный тка­невой обмен (пасты БАП, БАТ). Рекомендуется использовать полимеры (коллагеновая пленка), которые отличаются широким спектром действия, способствуют регенерации тканей паро­донта. Как средства патогенетической терапии используют ингибиторы простагландинов (биологически активные ве­щест­ва, являющиеся медиаторами воспаления), для чего используют 5% бутадионовую мазь, 3% мазь ацетилсалициловой кислоты на ланолине (аспириновая мазь), а также антиоксиданты, т. е. вещества, снижающие утилизацию кислорода тканями (токо­ферол, галаскорбин, витамины Р, К, метацил, дибунол в виде 10% пасты или 1% эмульсии). Для более длительного контакта лекарственных веществ с тканями пародонта используются десневые повязки. Основой мягких повязок являются окись цинка и гвоздичное масло. Повязка твердеет за 10-15 мин, срок ее сохранности в полости рта 2-3 дня. В последнее время широкое распространение полу­чил цианакрилатный клей, который не раздражает слизистую оболочку, полимеризуется в присутствии следов влаги за 1 - 1,5 мин, срок сохранности клеевых повязок в полости рта 3-5 дней. В качестве десневых повязок могут использоваться также парафин, спермацет, которые сохраняются в полости рта всего несколько часов. При пародонтите в стадии обострения лечение следует начинать с применения ферментов (трипсин, химотрип­син, рибонуклеаза), которые расщепляют некротические массы, улучшают окислительно-восстановительные процессы в тканях. Лучший результат дает сочетание ферментов с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Их вводят в зубодесневые карманы на турундах на 10-20 мин. В последующем применяют мази, содержащие гормоны (оксикорт, флуцинар, фторокорт, 0,5% преднизолоновая мазь). Они снижают проницаемость сосу­дистой стенки и ткани, уменьшают отек, уплотняют аллерги­ческий компонент воспаления. Однако их применение должно быть кратковременным. В консервативной терапии исполь­зуется также метронидазол (флагил, трипохол), который бло­кирует в микроорганизмах процесс ферментообразования. Пре­параты замешивают в виде паст на дистиллированной воде и вводят в зубодесневые карманы. Критерием излеченности паро­донтита является ремиссия процесса в тканях пародонта, кото­рая выражается в стихании воспалительных явлений (умень­шение показателей индексов РМА, ПИ, ИГ, увеличение стой­кости капилляров десны по Кулаженко, уменьшение под­виж­ности зубов, стабильность рентгенологической картины). Физиотерапевтическое лечение После устранения ведущих симптомов пародонтита в качестве восстановительной терапии применяются физиоте­ра­певтические методы, которые нормализуют кровообращение и улучшают трофику тканей пародонта. Чаще всего используют гидро-, электро - и вибротерапию, а также импульсные токи. Гидротерапия в виде орошения полости рта особенно эффек­тивна при использовании воды, насыщенной углекислым газом. В результате орошений растворяется ороговевший эпителий, вымывается содержимое зубодесневых карманов, улучшается крово - и лимфообращение тканей пародонта. Больные отмечают чувство свежести и некоторую анестезию орошаемого участка. Из лекарственных растворов применяются 1% раствор цитраля или ромазулана. Время гидротерапии 5-6 мин. Гидротерапию можно рассматривать как симптома­ти­чес­кую терапию, способствующую гигиене полости рта и соз­даю­щую фон для дальнейшей электро - или вибротерапии. Следует подчеркнуть целесообразность применения ку­рорт­ных факторов (бальнео - и пелоидотерапии) при лечении пародонтитов. Физико-химические свойства минеральных вод, лечебных грязей и климатотерапии оказывают оздоравли­ваю­щее действие на весь организм. Широко используется лекарственный электрофорез, при котором применяют не только различные лекарственные ве­щества, но и растворители (кальций, фтор, гепарин, витамины В, С и др.). Электрофорез кальция при лечении всех форм паро­донтитов остается ведущим методом патогенетической терапии. При лечении как гингивитов, так и пародонтитов легкой и средней степени тяжести применяется дарсонвализация с помощью стеклянного вакуумного электрода (трубка) тихого разряда и периодически искрового разряда. Последний прово­дится при гипертрофическом гингивите. Курс дарсонвализации состоит из 15-20 процедур. Вакуумный метод нашел применение в стоматологии при лечении гингивитов, а также пародонтитов легкой и средней тяжести. Метод  - это вакуум-терапия с исполь­зованием пониженного давления (образование гематом). При вакуум-массаже удается создать и поддерживать разряжение после­­довательно на нужной площади. В местах кратко­вре­мен­ного разряжения обнаруживается ряд изменений, обусловливаю­­щих массирующее терапевтическое действие. Происходят перераспределение жидкостей в патологическом очаге, улуч­шение дыхания тканей и трофики. Аппарат способствует широкому внедрению этого вида терапии в стоматологию, ибо данный метод является неотъемлемым зве­ном в комплексной терапии заболеваний пародонта. Образо­ва­ние очаговых дозированных гематом (в 1 посещение 6-8) спо­собствует развитию резервных капилляров. Такая тренировка сосудов приводит к развитию коллатералей, что значительно улучшает кровоснабжение десны и костной ткани альвеол. Вибрационный вакуум-компрессионный массаж (ВВКМ) по Грудянову создает возможность одновременного действия импульсов вакуума (-140 мм рт. ст.), компрессии (+140 мм рт. ст.) и вибрации (25 Гц), последняя обусловливает массаж за счет чередующегося ритмического втягивания и отталкивания под­вижных тканей. Время ВВКМ - от 3 до 10 мин. Вакуум-терапию и ВВКМ целесообразно применять и с целью профилактики заболеваний пародонта. Исходя из данных реограмм назначается разное время воздействия ВВКМ: при выраженных ангиодистонических яв­лениях в сосудах пародонта назначаемая дозировка (от 3 до 6 мин) повышает тонус сосудов, а при спастических состояниях сосудов дозировка вибрации в тканях пародонта увеличивалась с 6 до 20 мин, что способствует снижению тонуса сосудов и нормализации кровообращения. С помощью ультразвукового аппарата УЗТ-102 со спе­циальным излучателем с боковой излучающей поверхностью воздействуют на область десны (лабильная методика) вначале верхней, а потом нижней челюсти (по 4 мин на каждую че­люсть). Интенсивность ультразвуковых колебаний 0,4 Вт/см (первые две процедуры 0,2 Вт/см2) в непрерывном режиме ге­нерации. С помощью излучателя проводятся скользящие, круго­образные движения по десне с меньшим ритмом движения, чем зубной щеткой. Курс лечения 12 процедур (через день). Дезинфекция аппликатора проводится с помощью тройного раствора с последующей обработкой тампоном со спиртом. Для удаления зубных отложений может быть исполь­зован ультразвуковой аппарат «Ультрастом». Во время работы аппарата наконечник легко прикасается к зубу (короткие, масси­рую­щие движения). Удаление зубных отложений происходит безболезненно поверхность зуба остается чистой, гладкой. Во время процедуры следует включить слюноотсос или дать паци­ен­ту почкообразный лоток. После окончания работы необхо­димо отключить и закрыть водопроводный кран, оставлять аппа­рат под давлением водопроводной сети запрещается. Фонофорез аскорбиновой кислоты заключается в следую­щем: 2 г 5% раствора аскорбиновой кислоты (в ампулах) смешивается с 20 г вазелинового (персикового, абрикосового) масла. Ватным тампоном, пропитанным этой смесью, обильно смачивается десна верхней и нижней челюсти. Далее приме­няется та же методика с помощью излучателя в форме ложечки, предварительно продезинфицированного тройным раствором и спиртом. Фонофорез аскорбиновой кислоты позволяет непосред­ственно воздействовать ультразвуком на область десны и абсорбировать аскорбиновую кислоту в ткани пародонта. Лечение ультразвуком можно сочетать с другими ви­дами физической терапии: лекарственным электрофорезом, грязе - и теплолечением (парафин, озокерит), водолечением. При этом все перечисленные виды лечения следует чередовать в свободные от воздействия ультразвуком дни. В связи с развитием средств квантовой электроники при лечении пародонтита выявилась возможность использования газового гелий-неонового лазера. Лазерная терапия снижает воспалительные процессы в тканях пародонта и стимулирует процессы регенерации. Экспозиция - от 30 с до 6 мин на очаг поражения. При значительном разрушении опорного аппарата зубов лечение красным светом эффекта не дает. После гингивопластики светолечение УФ-излучением или лазерная терапия назначаются на 3-4-й день после опера­ции, а электро - и вибротерапия через 2 нед. Разработан метод магнитофореза кальция в комплексной терапии заболеваний пародонта (). Он представ­ляет собой сочетанное воздействие на пародонт низкочастотным магнитным полем в течение 10-15 мин интенсивностью 12-17 МТл (аппарат «Полюс-1») и аппликационным воздействием на слизистую оболочку альвеолярных отростков 2-5% раствором хлорида кальция. Курс лечения состоит из 10 процедур. Показанием для магнитофореза кальция является гене­рализованный пародонтит легкой и средней тяжести с явлением гиперестезии эмали зубов. Хирургическое лечение Основными критериями для выбора хирургического лече­ния являются состояние десневого края и костной ткани альвеолярных отростков, глубина зубодесневых карманов, степень подвижности зубов, оценка прикуса и общего состояния больного. Хирургическое лечение складывается из предопе­ра­ционной подготовки больного, самого оперативного вмешатель­ства и послеоперационного ухода; оно может проводиться по неотложным показаниям или в плановом порядке. Неотложная хирургическая помощь оказывается боль­ным в период обострений воспалительного процесса в тканях пародонта (абсцессы). Абсцессы, располагающиеся в толще дес­невого сосочка, вскрывают «тупым» путем через зубодесневой карман тонкой гладилкой с предварительным обезболиванием. Отток гноя из полости абсцесса и последующая обработка очага воспаления дезинфицирующими растворами способствуют быст­рому разрешению процесса. Абсцессы, формирующиеся в прикрепленной альвеолярной десне, вскрываются вертикаль­ными разрезами (гингивотомия) параллельно оси зуба на всю глубину зубодесневого кармана с последующей обработкой по­верхности корня зуба и удалением грануляций и вросшего эпи­телия с внутренней поверхности десны. В области моляров и премоляров швы не накладываются, в области передних зубов - 1-2 направляющих шва. Послеоперационный уход: больному в течение первых 2-3 дней назначают ежедневно для гигиени­ческой обработки оперированного участка слабые растворы антисептиков. Швы снимаются на 5-6-й день. Зондирование зубодесневого кармана противопоказано в течение 3 нед. Больному рекомендуется тщательное соблюдение правил гигие­ны: в первые 5 6 дней очищение оперированного участка от остатков пищи и мягкого налета должно проводиться осто­рожно, без применения зубной щетки. Показаны частые полос­кания дезинфицирующими растворами, щадящий прием пищи. Плановая хирургическая помощь является составной частью проводимого комплексного лечения пародонтита. I. Вмешательства на десне (кюретаж, простая гинги­вэк­томия). Кюретаж-хирургическая обработка одиночных зубо­десневых карманов глубиной до 5 мм. После местной анастезии проводится удаление поддесневых зубных отложений с поли­ровкой поверхности корня зуба, затем обрабатывается внут­ренняя поверхность десневой стенки кармана (выскабливание кюретками грануляций и вросшего эпителия). Стерильным там­поном десну прижимают к зубу и накладывают мягкую дес­невую повязку на 7 дней или наносят на десневой край циана­крилатный клей («МК», «ЭО») тонким слоем; полимеризация клея наступает в течение 0,5-2 мин с образованием пленки, которая сохраняется в течение 5-6 дней. Если была наложена мягкая десневая повязка, ее меняют через день. Судить об эффек­тивности кюретажа можно не ранее чем через 2-3 нед, когда сформируется рубец. Простая гингивэктомия направлена на иссечение зубодесневого кармана без обнажения альвеолярной кости и проводится при множественных карманах глубиной до 5 мм, при гипертрофическом гингивите. Иссечение измененной десны производится двумя горизонтальными разрезами (вестибулярно и язычно или небно) до уровня кости, после чего тщательно удаляются грануляции и зубные отложения. Раневую поверхность обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и закрывают йодоформным тампоном либо десневой повязкой. Послеоперационный уход: прием пищи через 5-6 ч, десневая повязка снимается через 24-48 ч, назначаются вяжущие полоскания отваром шалфея, ромашки, местно - аппликации каратолина, масла облепихи и шиповника и других средств, способствующих быстрому заживлению и эпителизации. После заживления раны возникает значительное обнажение шеек и корней зубов, что необходимо учитывать при вмешательствах в области передних зубов. II. Вмешательства на десне и костной ткани (радикальная гингивэктомия, лоскутная операция). Радикальная гингивэк­то­мия направлена на иссечение зубодесневых карманов до 5 мм глубиной с последующей обработкой костной ткани альвеоляр­ного отростка. Иссечение десны производится указанным выше способом, но на 2 мм ниже дна зубодесневых карманов. При обработке костной ткани удаляют размягченную кость и грануляции, выравнивают и сглаживают оставшуюся, после чего следует обычная медикаментозная обработка раневой поверхности и закрытие ее йодоформными тампонами или десневыми повязками. Послеоперационный уход такой же, как и после простой гингивэктомии. Лоскутная операция проводится при наличии множест­вен­ных зубодесневых и костных карманов глубиной от 5 мм и более. Под местной анестезией производятся два вертикальных разреза на десне до кости (от края десны до переходной складки), которые ограничивают размеры операционного поля. Затем иссекают десну двумя горизонтальными разрезами по основанию межзубных сосочков. Распатором отслаивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут, соответствующи­ми инструментами удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции и резорбированную кость. Кроме того, обрабатыва­ется внутренняя поверхность слизисто-надкостничного лоскута (выскабливание грануляций и вросшего эпителия). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами в каждом межзубном промежутке. Для защиты десны и линии швов можно использовать десневые повязки. После­операционный уход такой же, как и после простой гингив­эктомии. Дополнительно линию швов смазывают 2% раствором метиленового синего, швы снимают на 5-6-й день; больному выдают больничный лист на 5-6 дней. III. Гемисекция зуба, ампутация корня многокорневых зубов - оперативное вмешательство при наличии одиночных глубоких костных карманов в области моляров. 1емисекция зуба-разде­ление его на две части по оси зуба с последующим удалением корня и соответствующей части коронки. Под местной анес­тезией формируют слизисто-надкостничный лоскут по обычной методике в области пораженного зуба, предварительно депуль­пированного, и отслаивают его на глубину корня, удаля­ют грануляции и поддесневые зубные отложения. Затем фиссурным бором или сепарационным диском распиливают коронковую часть зуба до фуркации и удаляют часть ее вместе с поражен­ным корнем. Костный карман и лунка удаленного корня обраба­тываются ложечками и медикаментозно. Слизисто-надкост­нич­ный лоскут укладывают на места и фиксируют швами. После­опе­рационный уход обычный. Ампутация корня много­кор­не­вого зуба проводится по описанной выше методике. Разделение корня от коронки производится от фуркации к шейке зуба. Другие виды хирургического лечения могут быть выпол­нены при соответствующей подготовке врача и в условиях специализированных пародонтологических и хирургических отделений. К ним относятся: IV. Пластика костной ткани альвео­лярных отростков (использование ауто-, алло-, ксено­тран­сплан­­татов, имплантатов). V. Пластика десны (использование лоскута десны на ножке различной конфигурации). VI. Пластика преддверия рта и уздечек. Эффективность хирургического лечения зависит от пос­ле­дующего диспансерного наблюдения, во время которого про­водят поддерживающую терапию. Также назначают лечебно-профилактические пасты, предписывают строгое соблюдение больными правил гигиены полости рта. Ортопедическое лечение Имеет важное значение при всех формах и стадиях разви­тия болезни. Временное шинирование зубов с подвижностью II III степени осуществляют с помощью лигатурной проволоки, ар­мированной быстротвердеющей пластмассой, эвикролом или дру­гими композитами. Шинирование зубов обязательно должно пред­шествовать хирургическим вмешательствам. Оно может быть применено и на период медикаментозного лечения. Боль­шое значение имеет также избирательное пришлифовывание ок­клюзионных поверхностей зубных рядов до получения мно­жественных контактов без снижения высоты прикуса. В области зу­бов фронтальной группы подтачивают зубы верхней челюсти, сош­лифовывают щечные бугры верхних моляров и язычные буг­ры моляров и премоляров на нижней челюсти. Для контроля рав­номерности получения множественных контактов ис­поль­зуют копировальную бумагу или разогретые восковые пластин­ки. Сошлифованные поверхности коронок зубов покры­вают фторлаком или проводится курс реминерализующей тера­пии. Общее лечение проводится в соответствии с сопутствую­щей патологией всего организма и по принципам, изложенным для лечения гингивитов. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 13 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Местное и общее лечение. Фармакотерапия при лечении генерализованного пародонтита. ЦЕЛЬ: научить местному и общему лечению генерализованного пародонтита. Фармакотерапии при лечении генерализованного пародонтита. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Методы обследования больных с заболеваниями пародонта. 2.   Основные дифференциально-диагностические признаки пародонтита. 3.   Механизм образования десневого и пародонтального кармана. 4.   Рентгенологическая картина костной ткани челюстей в норме, при гингивите и пародонтите. 5.   Лечение гингивита, средства 6.   Наиболее частые местные факторы, приводящие к заболеванию пародонта. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1.   Методы комплексного лечения больных пародонтитом. 2.   Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта. 3.   Методы этиотропной терапии пародонтита. 4.   Методы патогенетической терапии. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Лечение парадонтита Представляет собой комплекс лечебных воздействий, вклю­­­чает местное консервативное, физиотерапевтическое, хирур­гическое и ортопедическое лечение, а также предус­мат­ривает применение средств общего воздействия на весь ор­га­низм. Местное лечение Предусматривает расширение объема вмешательств в за­ви­симости от степени выраженности воспалительного процесса. В план местной терапии обязательно включаются хирур­ги­чес­кие и ортопедические методы. Успешное лечение локали­зо­ван­ного пародонтита достигается устранением местных причин, приведших к развитию ограниченного воспаления. Наличие зу­бодесневых карманов с обильными грануляциями и гнойным от­деляемым является показанием к обязательному применению хирургических методов лечения (кюретаж, гингивитомия, лос­кут­ные операции и др.). Консервативная терапия у этих больных предшествует хирургическим вмешательствам, а также показана и в после­операционном периоде. В зубодесневые карманы вводят сред­ства противовоспалительной терапии. Антимикробными препа­ра­тами могут быть сульфаниламиды (растворимый сульфацил-натрий), препараты нитрофуранового ряда (фастин - мазь, содер­жащая фурацилин), синтомицин, анестезин на жировой осно­ве. Можно использовать препараты крови, обладающие анти­септическими свойствами и способностью повышать местный тканевой обмен (пасты БАП, БАТ). Рекомендуется использовать полимеры (коллагеновая пленка), которые отличаются широким спектром действия, способствуют регенерации тканей пародон­та. Как средства патогенетической терапии используют ингиби­торы простагландинов (биологически активные вещества, являю­щи­еся медиаторами воспаления), для чего используют 5% бутадионовую мазь, 3% мазь ацетилсалициловой кислоты на ланолине (аспириновая мазь), а также антиоксиданты, т. е. ве­щества, снижающие утилизацию кислорода тканями (токофе­рол, галаскорбин, витамины Р, К, метацил, дибунол в виде 10% пасты или 1% эмульсии). Для более длительного контакта лекарственных веществ с тканями пародонта используются десневые повязки. Основой мягких повязок являются окись цинка и гвоздичное масло. Повязка твердеет за 10-15 мин, срок ее сохранности в полости рта 2-3 дня. В последнее время широкое распространение полу­чил цианакрилатный клей, который не раздражает слизистую оболочку, полимеризуется в присутствии следов влаги за 1 - 1,5 мин, срок сохранности клеевых повязок в полости рта 3-5 дней. В качестве десневых повязок могут использоваться также парафин, спермацет, которые сохраняются в полости рта всего несколько часов. При пародонтите в стадии обострения лечение следует начинать с применения ферментов (трипсин, химотрип­син, рибонуклеаза), которые расщепляют некротические массы, улучшают окислительно-восстановительные процессы в тканях. Лучший результат дает сочетание ферментов с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Их вводят в зубодесневые карманы на турундах на 10-20 мин. В последующем применяют мази, содержащие гормоны (оксикорт, флуцинар, фторокорт, 0,5% преднизолоновая мазь). Они снижают проницаемость сосу­дистой стенки и ткани, уменьшают отек, уплотняют аллер­ги­ческий компонент воспаления. Однако их применение должно быть кратковременным. В консервативной терапии исполь­зует­ся также метронидазол (флагил, трипохол), который блокирует в микроорганизмах процесс ферментообразования. Препараты замешивают в виде паст на дистиллированной воде и вводят в зубодесневые карманы. Критерием излеченности пародонтита является ремиссия процесса в тканях пародонта, которая выра­жается в стихании воспалительных явлений (уменьшение пока­зателей индексов РМА, ПИ, ИГ, увеличение стойкости капил­ляров десны по Кулаженко, уменьшение подвижности зубов, стабильность рентгенологической картины). Физиотерапевтическое лечение После устранения ведущих симптомов пародонтита в качестве восстановительной терапии применяются физиотера­певтические методы, которые нормализуют кровообращение и улучшают трофику тканей пародонта. Чаще всего используют гидро-, электро - и вибротерапию, а также импульсные токи. Гидро­терапия в виде орошения полости рта особенно эффек­тивна при использовании воды, насыщенной углекислым газом. В результате орошений растворяется ороговевший эпителий, вымывается содержимое зубодесневых карманов, улучшается крово - и лимфообращение тканей пародонта. Больные отмечают чувство свежести и некоторую анестезию орошаемого участка. Из лекарственных растворов применяются 1% раствор цитраля или ромазулана. Время гидротерапии 5-6 мин. Гидротерапию можно рассматривать как симпто­ма­ти­ческую терапию, способствующую гигиене полости рта и соз­даю­щую фон для дальнейшей электро - или вибротерапии. Следует подчеркнуть целесообразность применения ку­рорт­ных факторов (бальнео - и пелоидотерапии) при лечении паро­донтитов. Физико-химические свойства минеральных вод, лечебных грязей и климатотерапии оказывают оздоравли­ваю­щее действие на весь организм. Широко используется лекарственный электрофорез, при котором применяют не только различные лекарственные ве­щества, но и растворители (кальций, фтор, гепарин, витамины В,, С и др.). Электрофорез кальция при лечении всех форм пародонтитов остается ведущим методом патогенетической терапии. При лечении как гингивитов, так и пародонтитов легкой и средней степени тяжести применяется дарсонвализация с помощью стеклянного вакуумного электрода (трубка) тихого разряда и периодически искрового разряда. Последний прово­дится при гипертрофическом гингивите. Курс дарсонвализации состоит из 15-20 процедур. Вакуумный метод нашел применение в стоматологии при лечении гингивитов, а также пародонтитов легкой и средней тяжести. Метод  - это вакуум-терапия с исполь­зованием пониженного давления (образование гематом). При вакуум-массаже удается создать и поддерживать разряжение после­довательно на нужной площади. В местах кратко­вре­менного разряжения обнаруживается ряд изменений, обуслов­ливающих массирующее терапевтическое действие. Происходят перераспределение жидкостей в патологическом очаге, улуч­ше­ние дыхания тканей и трофики. Аппарат способствует широкому внедрению этого вида терапии в стома­тологию, ибо данный метод является неотъемлемым звеном в комплексной терапии заболеваний пародонта. Образование оча­говых дозированных гематом (в 1 посещение 6-8) способствует развитию резервных капилляров. Такая тренировка сосудов приводит к развитию коллатералей, что значительно улучшает кровоснабжение десны и костной ткани альвеол. Вибрационный вакуум-компрессионный массаж (ВВКМ) по Грудянову создает возможность одновременного действия импульсов вакуума (-140 мм рт. ст.), компрессии (+140 мм рт. ст.) и вибрации (25 Гц), последняя обусловливает массаж за счет чередующегося ритмического втягивания и отталкивания под­виж­ных тканей. Время ВВКМ - от 3 до 10 мин. Вакуум-терапию и ВВКМ целесообразно применять и с целью профилактики заболеваний пародонта. Исходя из данных реограмм назначается разное время воздействия ВВКМ: при выраженных ангиодистонических явле­ниях в сосудах пародонта назначаемая дозировка (от 3 до 6 мин) повышает тонус сосудов, а при спастических состояниях сосу­дов дозировка вибрации в тканях пародонта увеличивалась с 6 до 20 мин, что способствует снижению тонуса сосудов и нормализации кровообращения. С помощью ультразвукового аппарата УЗТ-102 со спе­циальным излучателем с боковой излучающей поверхностью воздействуют на область десны (лабильная методика) вначале верх­ней, а потом нижней челюсти (по 4 мин на каждую че­люсть). Интенсивность ультразвуковых колебаний 0,4 Вт/см (пер­вые две процедуры 0,2 Вт/см2) в непрерывном режиме генерации. С помощью излучателя проводятся скользящие, кру­гообразные движения по десне с меньшим ритмом дви­же­ния, чем зубной щеткой. Курс лечения 12 процедур (через день). Де­зин­фекция аппликатора проводится с помощью тройного раст­вора с последующей обработкой тампоном со спиртом. Для удаления зубных отложений может быть исполь­зован ультразвуковой аппарат «Ультрастом». Во время работы аппарата наконечник легко прикасается к зубу (короткие, масси­рующие движения). Удаление зубных отложений происходит безболезненно поверхность зуба остается чистой, гладкой. Во вре­мя процедуры следует включить слюноотсос или дать па­циенту почкообразный лоток. После окончания работы необ­ходимо отключить и закрыть водопроводный кран, оставлять аппарат под давлением водопроводной сети запрещается. Фонофорез аскорбиновой кислоты заключается в следующем: 2 г 5% раствора аскорбиновой кислоты (в ампулах) смешивается с 20 г вазелинового (персикового, абрикосового) масла. Ватным тампоном, пропитанным этой смесью, обильно смачивается десна верхней и нижней челюсти. Далее применяется та же методика с помощью излучателя в форме ложечки, предварительно продезинфицированного тройным раствором и спиртом. Фонофорез аскорбиновой кислоты позволяет непосредственно воздействовать ультразвуком на область десны и абсорбировать аскорбиновую кислоту в ткани пародонта. Лечение ультразвуком можно сочетать с другими ви­дами физической терапии: лекарственным электрофорезом, гря­зе - и теплолечением (парафин, озокерит), водолечением. При этом все перечисленные виды лечения следует чередовать в свободные от воздействия ультразвуком дни. В связи с развитием средств квантовой электроники при лечении пародонтита выявилась возможность использования газового гелий-неонового лазера. Лазерная терапия снижает вос­палительные процессы в тканях пародонта и стимулирует про­цессы регенерации. Экспозиция - от 30 с до 6 мин на очаг по­ражения. При значительном разрушении опорного аппарата зубов лечение красным светом эффекта не дает. После гингивопластики светолечение УФ-излучением или лазерная терапия назначаются на 3-4-й день после операции, а электро - и вибротерапия через 2 нед. Разработан метод магнитофореза кальция в комплексной терапии заболеваний пародонта (). Он пред­став­ля­ет собой сочетанное воздействие на пародонт низкочастотным магнитным полем в течение 10-15 мин интенсивностью 12-17 МТл (аппарат «Полюс-1») и аппликационным воздействием на слизистую оболочку альвеолярных отростков 2-5% раствором хлорида кальция. Курс лечения состоит из 10 процедур. Показанием для магнитофореза кальция является генера­лизованный пародонтит легкой и средней тяжести с явлением гиперестезии эмали зубов. Хирургическое лечение Основными критериями для выбора хирургического лече­ния являются состояние десневого края и костной ткани аль­веолярных отростков, глубина зубодесневых карманов, степень подвижности зубов, оценка прикуса и общего состояния боль­ного. Хирургическое лечение складывается из предопера­цион­ной подготовки больного, самого оперативного вмешательства и послеоперационного ухода; оно может проводиться по неотлож­ным показаниям или в плановом порядке. Неотложная хирургическая помощь оказывается боль­ным в период обострений воспалительного процесса в тканях пародонта (абсцессы). Абсцессы, располагающиеся в толще дес­не­вого сосочка, вскрывают «тупым» путем через зубодесневой карман тонкой гладилкой с предварительным обезболиванием. Отток гноя из полости абсцесса и последующая обработка очага воспаления дезинфицирующими растворами способствуют быст­рому разрешению процесса. Абсцессы, формирующиеся в прик­репленной альвеолярной десне, вскрываются вертикаль­ны­ми разрезами (гингивотомия) параллельно оси зуба на всю глу­бину зубодесневого кармана с последующей обработкой поверх­ности корня зуба и удалением грануляций и вросшего эпителия с внутренней поверхности десны. В области моляров и пре­моляров швы не накладываются, в области передних зубов - 1-2 направляющих шва. Послеоперационный уход: больному в те­чение первых 2-3 дней назначают ежедневно для гигиенической обработки оперированного участка слабые растворы анти­сеп­тиков. Швы снимаются на 5-6-й день. Зондирование зубо­дес­невого кармана противопоказано в течение 3 нед. Больному рекомендуется тщательное соблюдение правил гигиены: в пер­вые 5 6 дней очищение оперированного участка от остатков пищи и мягкого налета должно проводиться осторожно, без при­менения зубной щетки. Показаны частые полоскания дезин­фи­цирующими растворами, щадящий прием пищи. Плановая хирургическая помощь является составной час­тью проводимого комплексного лечения пародонтита. I. Вмешательства на десне (кюретаж, простая гингивэк­томия). Кюретаж-хирургическая обработка одиночных зубо­десневых карманов глубиной до 5 мм. После местной анастезии проводится удаление поддесневых зубных отложений с поли­ровкой поверхности корня зуба, затем обрабатывается внут­ренняя поверхность десневой стенки кармана (выскабливание кюретками грануляций и вросшего эпителия). Стерильным там­поном десну прижимают к зубу и накладывают мягкую дес­невую повязку на 7 дней или наносят на десневой край циана­крилатный клей («МК», «ЭО») тонким слоем; полимеризация клея наступает в течение 0,5-2 мин с образованием пленки, которая сохраняется в течение 5-6 дней. Если была наложена мягкая десневая повязка, ее меняют через день. Судить об эффек­тивности кюретажа можно не ранее чем через 2-3 нед, когда сформируется рубец. Простая гингивэктомия направлена на иссечение зубодесневого кармана без обнажения альвеолярной кости и проводится при множественных карманах глубиной до 5 мм, при гипертрофическом гингивите. Иссечение измененной десны производится двумя горизонтальными разрезами (вести­булярно и язычно или небно) до уровня кости, после чего тща­тельно удаляются грануляции и зубные отложения. Раневую поверхность обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и закрывают йодоформным тампоном либо десневой повязкой. Послеоперационный уход: прием пищи через 5-6 ч, десневая повязка снимается через 24-48 ч, назначаются вяжущие полос­кания отваром шалфея, ромашки, местно - аппликации кара­толина, масла облепихи и шиповника и других средств, способ­ствующих быстрому заживлению и эпителизации. После зажив­ления раны возникает значительное обна­жение шеек и корней зубов, что необходимо учитывать при вмешательствах в области передних зубов. II. Вмешательства на десне и костной ткани (радикальная гингивэктомия, лоскутная операция). Радикальная гингивэк­то­мия направлена на иссечение зубодесневых карманов до 5 мм глубиной с последующей обработкой костной ткани альвеоляр­ного отростка. Иссечение десны производится указанным выше способом, но на 2 мм ниже дна зубодесневых карманов. При обработке костной ткани удаляют размягченную кость и гра­нуляции, выравнивают и сглаживают оставшуюся, после чего следует обычная медикаментозная обработка раневой поверх­ности и закрытие ее йодоформными тампонами или десневыми повязками. Послеоперационный уход такой же, как и после прос­той гингивэктомии. Лоскутная операция проводится при наличии множест­венных зубодесневых и костных карманов глубиной от 5 мм и более. Под местной анестезией производятся два вертикальных разреза на десне до кости (от края десны до переходной склад­ки), которые ограничивают размеры операционного поля. Затем иссе­кают десну двумя горизонтальными разрезами по осно­ва­нию межзубных сосочков. Распатором отслаивают и отки­ды­вают слизисто-надкостничный лоскут, соответствующими ин­стру­ментами удаляют поддесневые зубные отложения, грану­ляции и резорбированную кость. Кроме того, обрабатывается внутренняя поверхность слизисто-надкостничного лоскута (выс­каб­ливание грануляций и вросшего эпителия). Слизисто-над­кост­ничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами в каждом межзубном промежутке. Для защиты десны и линии швов можно использовать десневые повязки. После­опера­цион­ный уход такой же, как и после простой гингивэктомии. Допол­нительно линию швов смазывают 2% раствором метиленового синего, швы снимают на 5-6-й день; больному выдают боль­ничный лист на 5-6 дней. III. Гемисекция зуба, ампутация корня многокорневых зубов - оперативное вмешательство при наличии одиночных глубоких костных карманов в области моляров. 1емисекция зуба-раз­де­ле­ние его на две части по оси зуба с последующим удалением корня и соответствующей части коронки. Под местной анесте­зией формируют слизисто-надкостничный лоскут по обычной мето­дике в области пораженного зуба, предварительно депуль­пированного, и отслаивают его на глубину корня, удаляют гра­нуляции и поддесневые зубные отложения. Затем фиссурным бором или сепарационным диском распиливают коронковую часть зуба до фуркации и удаляют часть ее вместе с пора­жен­ным корнем. Костный карман и лунка удаленного корня обра­ба­тываются ложечками и медикаментозно. Слизисто-надкост­нич­ный лоскут укладывают на места и фиксируют швами. После­опе­ра­ционный уход обычный. Ампутация корня многокор­нево­го зуба проводится по описанной выше методике. Разделение корня от коронки производится от фуркации к шейке зуба. Другие виды хирургического лечения могут быть выпол­нены при соответствующей подготовке врача и в условиях спе­циализированных пародонтологических и хирургических отде­ле­ний. К ним относятся: IV. Пластика костной ткани аль­веоляр­ных отростков (использование ауто-, алло-, ксено­транс­план­татов, имплантатов). V. Пластика десны (использование лоскута десны на ножке различной конфигурации). VI. Пластика преддверия рта и уздечек. Эффективность хирургического лечения зависит от пос­ледующего диспансерного наблюдения, во время которого про­во­дят поддерживающую терапию. Также назначают лечебно-профилактические пасты, предписывают строгое соблюдение больными правил гигиены полости рта. Ортопедическое лечение Имеет важное значение при всех формах и стадиях раз­вития болезни. Временное шинирование зубов с подвижностью II III степени осуществляют с помощью лигатурной проволоки, армированной быстротвердеющей пластмассой, эвикролом или другими композитами. Шинирование зубов обязательно должно предшествовать хирургическим вмешательствам. Оно может быть применено и на период медикаментозного лечения. Боль­шое значение имеет также избирательное пришлифовывание окклюзионных поверхностей зубных рядов до получения мно­жественных контактов без снижения высоты прикуса. В области зубов фронтальной группы подтачивают зубы верхней челюсти, сошлифовывают щечные бугры верхних моляров и язычные буг­ры моляров и премоляров на нижней челюсти. Для контроля рав­номерности получения множественных контактов исполь­зуют копировальную бумагу или разогретые восковые плас­тинки. Сошлифованные поверхности коронок зубов покрывают фторлаком или проводится курс реминерализующей терапии. Общее лечение проводится в соответствии с сопут­ст­ву­ющей патологией всего организма и по принципам, изложенным для лечения гингивитов. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 14 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Физиотерапия при лечении генерализованного пародонтита. ЦЕЛЬ: научить методам физиотерапии при лечении генерализованного пародонтита. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Методы обследования больных с заболеваниями пародонта. 2.   Основные дифференциально-диагностические признаки пародонтита. 3.   Механизм образования десневого и пародонтального кармана. 4.   Рентгенологическая картина костной ткани челюстей в норме, при гингивите и пародонтите. 5.   Лечение гингивита, средства 6.   Наиболее частые местные факторы, приводящие к заболеванию пародонта. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1.   Методы комплексного лечения больных пародонтитом. 2.   Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта. 3.   Методы этиотропной терапии пародонтита. 4.   Методы патогенетической терапии. 5.   Физиотерапия при лечении генерализованного пародонтита. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ По современным представлениям, действие физических факторов на организм определяется совокупностью вызываемых ими изменений физико-химических свойств клеток и про­те­ка­ющих в них обменных процессов, а также общими реакциями, которые возникают в физиологических функциональных сис­темах под влиянием их воздействия и имеют нервно-реф­лек­торную и гуморальную природу (Сбросов А. Е., , 1985). Лечебные возможности современной физиотерапии велики. Необходимо отметить, что эффективность комплексной терапии любого заболевания (в том числе и заболеваний па­родонта) повышается при соблюдении следующих 10 общих принципов лечебно-профилактического использования физи­чес­ких факторов (, 1992): 1) диалектического единства теории и практики (глубокого зна­ния патогенетических аспектов болезни, с одной стороны, и механизмов действия физических факторов - с другой); 2) универсальности, основанной на едином (рефлекторном) меха­низме действия всех лечебных физических факторов и  уни­версальном характере процессов саногенеза (механизмов восста­­новления нарушенной саморегуляции организма на про­тя­жении болезни); 3) единства этиотропного, патогенетического и симпто­мати­чес­кого подходов (назначение такого метода, который бы одно­временно ослаблял или устранял влияние этиологического фактора, воздействовал бы на основные патогенетические зве­нья и важнейшие симптомы заболевания); 4) малых дозировок, способных стимулировать собственные защитные силы организма, оказывать преимущественно регуля­торное и тонизирующее влияние на различные системы, вызы­вать гомеостатический эффект; 5) адекватности воздействий, по которой время, методика при­менения и основные параметры физического фактора долж­ны соответствовать характеру, остроте и фазе патологического процесса; 6) индивидуализации физиотерапии (т. е. лечения конкретной бо­лезни у данного больного; проведения процедур с учетом био­ритмов больного); 7) динамизма лечения (учета состояния больного в каждый данный момент и динамики самого патологического процесса); 8) комплексности воздействия (с учетом сложившихся пред­став­лений о патологической системе как основе болезни) на детер­минанту у этой патологической системы, особо важного при хронических заболеваниях и полипатиях; 9) варьирования параметров воздействия (изменения в процессе курсового лечения условий проведения физиотерапевтических процедур, дозиметрических характеристик); 10) преемственности (строгого учета всего спектра пред­шест­вующего лечения у больного, получавшего физиотерапию). Физические факторы используются в комплексной тера­пии заболеваний пародонта при любой форме, степени тяжести, как при хроническом течении, так и в период обострения, во всех случаях - при отсутствии противопоказаний, обуслов­лен­ных общим состоянием организма. Такими противопоказаниями к назначению физических методов лечения являются тяжелое состояние организма, резкое истощение, наклонность к крово­течениям, злокачественные новообразования, болезни крови, рез­ко выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недоста­точность, а также нарушения функции печени и почек. Физиотерапевтические процедуры оказывают много­об­раз­ное действие на организм человека в целом и на пародонт в частности. В результате их применения исчезают болевые ромы, уменьшается активность воспалительных процесс улучшается трофика тканей, усиливаются репаративные процессы. Большую роль играют вопросы совместимости и после­до­вательности проведения процедур. В течение одного дня сле­дует выполнять не более двух процедур. Нельзя наз­на­чать одно­временно физиотерапевтические факторы антагонисти­ческого действия. Следовательно, физиотерапия требует квалифи­циро­ван­ного и осторожного подхода. Лекарственный электрофорез Наибольшее распространение среди физических методов лечения получил электрофорез лекарственных веществ, так как он имеет ряд особенностей и преимуществ, выгодно отличаю­щих его от других способов введения лекарственных веществ в организм: 1)  вводится небольшое количество вещества (экономия пос­лед­него, менее выраженное общее воздействие на организм); 2)  осуществляется медленное введение и выведение лека­р­ст­венного вещества из организма, т. е. имеет место более про­должительное пребывание его в организме и более длительное терапевтическое действие; 3)  создается депо действующего препарата; 4) введение лекарственного вещества производится в наибо­лее активной (ионной) форме; 5) имеет место сочетанное действие постоянного элек­три­чес­кого тока и активной формы лекарственного вещества непосредственно в очаге поражения («электрофармаколо­гичес­кий лечебный комплекс»); 6) повышается физиологическая активность тканей, что рас­­сматривается как один из механизмов биостимулирующего действия гальванизации; 7) лекарства, вводимые в организм электрофорез! значительно реже вызывают аллергические явление побочные реакции, чем применяемые внутрь и паритерально (, 1993). Лекарственный электрофорез - сочетанное действие пос­тоян­ного тока низкого напряжения (30-80 В) и небольшой силы (до 50 мА) и лекарственного вещества, введенного с его помощью в ткани. Терапевтический эффект заключается в улучшении кро­во­обращения, стимуляции лимфообращения, активации трофи­ческих процессов, увеличении в тканях АТФ и напряжения кис­ло­рода, повышении фагоцитарной активности лейкоцитов, акти­вации ретикулоэндотелиальной системы, усилении выработки антител, повышении в крови свободных форм гордонов и уси­ленной их утилизации тканями, противовоспалительном и расса­сывающем действии. Для проведения лекарственного электро­фореза используются аппараты: Поток-1, ГР-2, ГЭ-5- ,3, ГН-32, АГП-33. Показанием к назначению лекарственного электро­фореза служат практически все заболевания пародонта (кроме идиопатических и пародонтом). Противопоказан лекарственный электрофорез при нали­чии новообразований, острых воспалительных и гнойных про­цессах (при отсутствии оттока экссудата и гноя), системных заболеваниях крови, декомпенсации сердечно-сосудистой дея­тель­ности, резко выраженном атеросклерозе, нарушении целост­ности кожного покрова и слизистой оболочки рта, расстройстве чувствительности кожного покрова, индивидуальной непере­но­симости тока, токсических состояниях. Для оказания рассасы­вающего, противовоспалительного и трофического действия при лечении катарального гингивита назначают электрофорез глю­ко­ната кальция, витаминов С и РР (1% растворы, методика попе­речная; продолжительность - 20 мин.; курс лечения - 10-15 процедур; сила тока - 3-5 мА). При хроническом генерализо­ванном пародонтите с целью оказания противовоспалительного эффекта рационально назначать электрофорез 25% раствора тер­рилитина, Дизоцима (25 мг последнего растворяют в 15-20 мл Физиологического раствора), ацетилсалициловой кислоты 00% водный раствор с добавлением 10% водного раствора бикар­боната натрия). При этом используют десневые электро­ды, поперечную методику, силу тока - до 5 мА, Длительность воздействия - - 20 мин, курс лечения -*0-12 процедур. Препарат вводится с анода. Электрофорез витамина С способствует нормализации про­­ницаемости капилляров, улучшению физиологической дея­тель­ности системы соединительной ткани, витамина Р, умень­шению проницаемости сосудов, торможению действия гиалуро­нидазы, повышению прочности капилляров, предотвращению разрушения аскорбиновой кислоты. Поэтому аскорбиновую кислоту и витамин Р вводят одновременно с катода. Тиамин бромид улучшает периферическую иннервацию десны и стимулирует трофические процессы. Используется 2% раствор его с добавлением 1% раствора тримекаина; вводится с анода. Витамин В12 способствует регуляции белкового обмена при наличии сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит, атеросклероз коронарных сосудов, заболевания ЦНС). 100-200 мкг препарата растворяют в 2 мл дистиллированной воды; вводят с катода. Рассасывающее действие оказывает электрофорез лида­зы (ронидазы). Применяются десневые электроды, методика -поперечная. Курс лечения - 5-10 процедур; 0,1 г лидазы или 0,5 г ронидазы растворяют в 30 мл растворителя. Растворителем служит ацетатный буфер (рН - 5,2); вводится с анода. Применяется электрофорез вазоактивных препаратов. Так, гливенол способствует повышению тонуса кровеносных сосудов, оказывает противовоспалительное действие, снижает проницаемость кровеносных сосудов; используется 2% раствор. Содержимое 1 капсулы (400 мг) растворяют в 20 мл 25% раствора димексида (16 мл димексида + 4 мл дистиллированной воды); вводится с анода. Курс лечения -10-12 процедур. Для активации местного кровообращения используется 2% раствор трентала; вводится с катода; курс лечения -10-12 процедур. Электрофорез гепарина способствует нормализации тка­невого газообмена, улучшению микроциркуляции, снижению активности гиалуронидазы; оказывает антикоагулянтное, проти­вогипоксическое, противоотечное, противовоспалительное дей­ствие, ускоряет репаративные процессы (1 флакон гепарина с активностью 10000 ЕД растворяют в 30 мл дистиллированной воды; на 1 процедуру берут 5000 АД раствора; вводят с катода). С целью гемостаза и ликвидации симптомов кровото­чивости назначают электрофорез препаратов антифибрино­ли­тического действия: контрикала, трасилола, Х-аминокапроловой кислоты, 0,5 мл 5% раствора которой смешивают с 2 мл изо­тонического раствора хлорида натрия; вводят с анода. Курс лечения - 10 процедур. Для стимуляции репаративных процессов используют 5% раствор хонсурида (1 флакон препарата растворяют в 1 мл 20% раствора димексида). Курс лечения - 10-12 процедур. Дарсонвализация Действующим фактором является резко затухающий заряд импульсного высокочастотного переменного тока малой силы и высокого напряжения. Используются аппараты «Искра-1» и «Искра-2». Под влиянием дарсонвализации проявляются вазомоторные реакции: повышается тонус капилляров, артериол и венул, увеличивается циркуляция в артериальном и венозном руслах, появляется активная гиперемия, снимается спазм сосу­дов, улучшается трофика тканей, стимулируются тканевой об­мен и неспецифические факторы защиты. Благодаря тонизи­рую­щему сосуды действию дарсонвализацию называют электро­массажем. Токи д'Арсонваля оказывают болеутоляющее, проти­во­зудное действие, стимулируют репаративные процессы. С целью улучшения кровообращения, местной резистент­­ности при катаральном гингивите, хроническом генерали­зованном пародонтите всех степеней тяжести в стадии ремис­сии, пародонтозе воздействуют тихим разрядом в течение 10 минут на каждую челюсть. При этом вакуумный электрод плав­но передвигают вдоль альвеолярных отростков челюстей, не касаясь зубов. Процедуры назначаются ежедневно, курс лечения - 10-12 сеансов. При гипертрофическом гингивите (фиброзная форма) с целью оказания прижигающего Действия воздей­ству­ют короткой искрой (кончик электрода Располагают на расстоя­нии 0,5 см от слизистой оболочки альвеолярных отростков че­люс­тей) на 3-4 сосочка в одно посещение. Курс лечения - до 10 процедур. Противопоказанием к назначению процедур служат зло­ка­чественные новообразования, недостаточность сердечно-сосу­дистой системы, наклонность к кровотечениям, активный тубер­кулезный процесс. Ультратонотерапия Применение с лечебной целью переменного синуси­даль­ного тока высокой частоты (22 кГц), высокой напряжения (4-5 кВ) и мощностью до 10 Вт. Используется аппарат «Ультра­тон ТНЧ-10». При этом повышается местная температура тка­ней, улучшается крово - и лимфообращение нейротрофические и обменные процессы, увеличивается проницаемость клеточных мембран. Благодаря ультратонтерапии уменьшается спазм и уве­ли­чивается проницаемость сосудов, активируется гемодинамика и фагоцитоз, уменьшается болевая чувствительность при воспа­лительных реакциях, снимается зуд. Ультратонтерапия показана при пародонтите в стадии обострения, в том числе при абсцедировании. Противо­пока­зания те же, что и при проведении дарсонвализации. Воз­дей­ствуют десневым электродом, мощность - до 2 Вт; длительность - 10 минут; курс лечения - 10-12 процедур. Флюктуоризация Флюктуоризация применение с лечебной целью синусо­и­дального переменного тока, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте в пределах от 100 до 2000 Гц. Аппарат АСБ-2 дает возможность использовать три вида флюктуи­рую­щих токов: 1)  двуполярный переменный флюктуирующий ток; 2)  двуполярный переменный ток с преобладанием одной полярности; 3)  однополярный флюктуирующий ток прямого направ­ления. Хаотически сменяющиеся импульсы вызывают изме­не­ния концентраций ионов на полупроницаемых мембранах, воз­ник­новение в нервных волокнах асинхронной пульсации при­водит к «гашению» болевых импульсов. Развивается гипе­ремия, усиливаются фагоцитоз, митотическая активность, проли­фера­ция ретикуло-эндотелиальных клеток. Процедура оказывает противовоспалительный, болеуто­ляющий, рассасывающий, регенерирующий эффект. Показана флюктуоризация при обострении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени с гное­течением из пародонтальных карманов. Противопоказаны процедуры при наличии новообразо­ва­­ний, заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии де­ком­пенсации, инфаркте, инсульте (в течение одного Г0да), кровотечениях, болезни Меньера. Дозируют процедуры по плотности тока (мА/см2), по количеству процедур (от 6-8 до 15). Продолжительность процедур - до 15 мин. Флюктуоризация сов­местима с УВЧ-терапией, УФО, СВЧ-терапией. Ультразвуковая терапия Это применение с лечебной целью механических коле­баний упругой среды частотой выше 20 кГц. Для ультра­зву­ковой терапии применяются аппараты «Ультразвук Т-5» и УЗТ-102 с набором вибраторов ультразвуковых колебаний, которые позволяют локально использовать энергию звука узким пучком. Под действием ультразвука в тканях происходит попере­мен­ное сжатие и растяжение частиц, что приводит их в коле­ба­тельное движение. Механические колебания тканевых частиц приводят к «клеточному массажу», сдвигам физико-химических процессов и образованию тепла. Ультразвук усиливает обмен веществ, ак­ти­вирует деятельность ферментов, увеличивает проницаемость мембран, при этом освобождаются биологически активные ве­щества. Действие ультразвука на ткани рассматривается как свое­образный микромассаж клеток, он оказывает противовоспа­лительное, обезболивающее, рассасывающее, гипосенсибили­зи­рующее действие. При лечении заболеваний пародонта счита­ется оптимальной интенсивность излучения от 0,005 до 0,4 Вт/см2 при частоте колебаний от 800 кГц до 3 МГц в непре­рывном режиме. Продолжительность процедуры 3-9 мин, на курс лечения 10-12 сеансов через день. Ультразвук отражается воз­духом, поэтому им воздействуют на ткани через контактную среду - помешенное между излучателем и тканями абрикосовое или персиковое масло, которое позволяет излучателю плавно передвигаться по поверхности кожи или десны. С помощью ультразвука можно вводить в ткани лекарст­венные вещества - ультрафонофорез или фонофорез. Для этого могут использоваться водные и, что очень важно, масляные растворы (например, витамины А, Е, масло облепихи и др.). Марлевую салфетку, смоченную раствором вводимого вещест­ва, накладывают на десну и к ней прикладывают излучатель аппарата. Длительность процедуры 10 мин, на курс 5-10 сеансов. Ультразвук показан при лечении гингивитов, особенно гипертрофического, хронического генерализованного пародон­тита. Ультразвуковые колебания от 0,8 до 20 МГц могут быть использованы для диагностики поражения ткани (ультра­вуковая эхолокация). Это прижизненный метод изучения структуры костной ткани пародонта, позволяющий оценить ее плотность. Метод успешно используют как для диагностики, так для конт­роля качества проведенного лечения. Для удаления зубных отложений применяют специаль­ный аппарат «Ульт-радент». Через контактную акустическую среду (воду) легкими массирующими движениями наконечника у поверхности шейки и коронки зубов эффективно и легко удаляются зубные отложения. В комплекте аппарата три пары наконечников (долотообразные, иглообразные, клинообразные) с рабочей частью различной формы и величины. Это улучшает эргономику работы врача. В на-стояшее время ультразвуковыми скалерами часто оборудуются универсальные стоматоло­гичес­кие установки. Светолечение С лечебной целью применяют весь электромагнитный световой поток, но наибольшее распространение получили инфракрасные и ультрафиолетовые лучи. Ультрафиолетовое из­лу­чение. Ультрафиолетовые лучи проникают в ткани на глубину до 0,6-1 мм и поглощаются преимущественно эпидер­ми­сом неповрежденной кожи. Вследствие большой энер­гии их квантов в тканях происходит активизация и переход атомов на более высокий уровень, чем объясняется выраженный фото­хими­чес­кий эффект УФ-лучей. Для непосредственного воздействия на патогенную микрофлору десневых карманов проводят УФ-об­лу­чение десен. Лучше применять короткие УФ-лучи, которые обладают выраженным действием. Облучение начинают с 1 био­дозы и, увеличивая на 1 биодозу каждое последующее облу­чение, доводят до 4 биодоз к концу лечения. На курс лече­ния назначают 4-6 облучений, которые проводят через день. УФ-облучение десен проводят либо с помощью специального тубуса аппаратами ОН-7, ОКУФ-5М, ли­бо переносимым облу­чателем при широком обнажении десен с помощью зеркал-расши­ри­те­лей. На курс лечения назначают 5-10 воздействий, проводимых ежедневно или через день. Лазерное излучение Излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ) применяют в комплексе с хирургическими методами лечения пародонтита (кю­ретаж, гингивотомия, гингивэктомия и др.). Облучение про­водят сразу после операции, используя параметры ИГНЛ, оказывающие противовоспалительное действие. Противопоказания к применению ИГНЛ: 1) тяжело протекающие заболевания сердечно-сосудистой сис­темы: нарушения сердечного ритма, атеросклеротический кар­дио­склероз с выраженным нарушением коронарного крово­об­ращения, церебральный склероз с нарушением мозгового крово­обращения, аневризма аорты, недостаточность крово­об­ра­ще­ния II-III степени; 2) заболевания нервной системы с резко повышенной возбу­ди­мостью; 3) заболевания крови; 4)гипертиреоз; 5) выраженная и тяжелая стадия эмфиземы легких; 6) функциональная недостаточность почек; 7) злокачественные опухоли; 8) тяжелая степень сахарного диабета в некомпенсированном состоянии или при неустойчивой компенсации; 9) для женщин необходимо заключение гинеколога об отсутст­вии противопоказаний к применению физиотерапевтических ме­то­дов. С помощью лазерного полупроводникового физиотера­певтического аппарата «Оптодан» достигается выраженное про­тивовоспалительное и противоотечное действие, стимуляция мик­роциркуляции, нормализация проницаемости сосудистых сте­­нок, тромболитическое действие, стимулятция обмена и по­вы­шение содержания кислорода в тканях, ускорение регене­ра­ции, нейротропное и аналгезирующее действие, стимуляция сис­темы иммунологической защиты десенсибилизирующий эф­фект, снижение патогенности микрофлоры. Его можно ис­поль­зовать на рабочем месте пародонтолога (стоматолога), в физио­терапевтических отделениях (кабинетах) для пародонтита. Хоро­ший эффект достигается при непосредственном подве­де­нии излучения магнито-инфракрасно-лазерного терапевти­чес­кого ап­па­рата «Милта» с помощью оптической насадки N 2. Частота - 1 кГц, экспозиция - 5 мин. Курс лечения -7-10 сеансов. Ошибки и осложнения при физиотерапии заболеваний пародонта. Наиболее часто встречающиеся ошибки и погрешности физиотерапии (1995) классифицирует следующим образом: 1) применение физиотерапевтических методов при наличии противопоказаний; 2) физиотерапевтическая полипрагмазия; 3) нарушение техники и методики проведения процедур; 4) неоптимальное и нерациональное комбинирование лечебных физических факторов; 5) статичность физиотерапевтических назначений; 6) несвоевременное (раннее или позднее) назначение физиоте­рапевтических процедур; 7) недооценка сопутствующих болезней, синтропий; 8) недостаточное использование физических факторов в комп­лек­сной терапии больных. При назначении больному при пародонтите физических методов лечения должны учитываться показания и противопоказания к тому или иному методу с обязательным учетом сопутствующих заболеваний, особенно сердечно­сосудистой системы. Некоторые осложнения при проведении физиотерапевтических процедур могут возникнуть из-за нарушения техники безопасности (поражение электрическим током, ожог и т. д.). Иногда при проведении гальванизации и лекарственного электрофореза возможны изменения пока­зателей гемодинамики (артериального давления, частоты сердечных сокращений и т. д.). Применение физических воздействий, приводящих к активной гиперемии (диатермия, УВЧ) должно быть ограничено, так как оно может вызвать обострение воспалительного процесса в пародонте, активацию «васкулярной» резорбции костной ткани. Поэтому при заболеваниях пародонта показаны холодовые процедуры (гипотермия) с помощью аппаратов «Гипоспаст», «Ятрань». МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 15 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Хирургическое лечение генерализованного пародонтита. Кюретаж, открытый кюретаж, лоскутные операции, показания и противопоказания к операции пластики преддверия полости рта. ЦЕЛЬ: научиться методам хирургического лечения генерализованного пародонтита. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Этапы лечения больных с пародонтитом. 2.   Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта. 3.   Методы этиотропной терапии пародонтита. 4.   Методы патогенетической терапии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1.   Хирургические методы лечения пародонтита. Особенности лечения пародонтита легкой, средней и тяжелой степени (кюретаж, открытый кюретаж, лоскутная операция). 2.   Кюретаж. Показания и противопоказания. Методика проведения. 3.   Открытый кюретаж и лоскутные операции. АННОТАЦИЯ. Схема № 1. Этапы проведения кюретажа СХЕМА № 2. Хирургические методы лечения пародонтальных карманов СХЕМА № 3. Критерии выбора хирургических методов лечения генерализованного пародонтита СХЕМА № 4. Хирургические методы лечения генерализованного пародонтита ТЕСТЫ К ЗАНЯТИЮ 1. Критерий выбора метода хирургического лечения пародонтита: 1)  жалобы пациента 2)  длительность заболевания 3)  кровоточивость десны при чистке зубов 4)  глубина пародонтапьного кармана 5)  степень подвижности зубов 2. Кюретаж пародонтального кармана обеспечивает удаление: 1)  наддесневого и поддесневого зубного камня 2)  поддесневого зубного камня и грануляций 3)  поддесневого зубного камня, грануляций и десневого эпителия 4)  наддесневого зубного камня и десневого эпителия 3. Удаление наддесневого зубного камня проводят: 1)  до кюретажа карманов 2)  в процессе кюретажа 3)  после кюретажа 4)  не имеет значения 5)  не проводят 4. Удаление поддесневого зубного камня проводят: 1)  до кюретажа пародонтальных карманов 2)  в процессе кюретажа 3)  непосредственно после кюретажа 4)  спустя 7 дней после кюретажа 5)  не проводят 5. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана до 4 мм: 1)  кюретаж карманов или операция «открый кюретаж» 2)  операция «открытый кюретаж» 3)  лоскутная операция 4)  гингивотомия 5)  гингивэктомия 6. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана до 5 мм: 1)  кюретаж карманов 2)  операция «открытый кюретаж» 3)  лоскутная операция 4)  гингивотомия 5)  гингивэктомия 7. Метод хирургического лечения пародонтита при глубине пародонтального кармана более 5 мм: 1)  кюретаж карманов 2)  операция «открытый кюретаж» 3)  лоскутная операция 4)  гингивотомия 5)  гингивэктомия 8. Вид хирургического вмешательства при вскрытии пародонтального абсцесса: 1)  гингивотомия 2)  гингивэктомия 3)  лоскутная операция 4)  экстирпация зуба 5)  кюретаж 9. При хроническом генерализованном пародонтите в стадии ремиссии рекомендуется: 1)  диспансеризация 2)  антибактериальная терапия 3)  десенсибилизирующая терапия 4)  прием фторсодержащих таблеток 5)  герметизация фиссур зубов 10. Контрольное обследование послеоперационной области после кюретажа целесообразно провести через: 1)  1 неделю 2)  10 дней 3)  1 месяц 4)  6 месяцев 5)  1 год МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 16 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Ведение больных после проведения хирургического лечения пародонтита. ЦЕЛЬ: научиться ведению больных после проведения хирургического лечения пародонтита. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Этапы лечения больных с пародонтитом. 2.   Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта. 3.   Методы этиотропной терапии пародонтита. 4.   Методы патогенетической терапии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1.  Правила ведения больных после проведения хирургического лечения пародонтита. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Важный момент – правильное ведение послеоперационного периода. Особенности ведения больных после хирургических вмешательств Послеоперационный уход за пациентами проводится в течение 7-10 дней. Для этого ежедневно проводится гигиеническая обработка операционного участка с помощью слабых растворов антисептиков. Швы снимают на 7- 10-й день после операции. Исключается в этот период пользование зубной щеткой на оперированном участке. В течение следующих 2 недель назначают вяжущие и дубящие полоскания, тщательное соблюдение правил гигиены, щадящую диету. Зондирование карманов противопоказано в течение 6 нед. После устранения воспалительного процесса в пародонте для предотвращения обострений заболевания необходимо проводить курсы поддерживающего лечения. Если зубной налет опять начнет скапливаться на поверхности зубов, возникнет повторное инфицирование десны и так называемый рецидив болезни. При рецидивах процесс протекает намного быстрее и хуже поддается лечению. Чтобы предотвратить повторное воспаление десен, необходимо периодически проводить профилактические процедуры. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 17 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. Рациональное протезирование, временное и постоянное шинирование. ЦЕЛЬ: обучить ортопедическим методам лечения заболеваний пародонта. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Этапы лечения больных с пародонтитом. 2.   Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта. 3.   Методы этиотропной терапии пародонтита. 4.   Методы патогенетической терапии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1.   Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. 2.   Рациональное протезирование, временное и постоянное шинирование. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ В возникновении и прогрессировании воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта большую роль играют не только общие, но и местные факторы. Одним из последних является функциональная перегрузка пародонта [­ский, 1976; , 1976; ХАКаламкаров, 1981; , 1975; , 1984; и соавт., 1990 и др.]. По данным (1987) и ­кова (1989), клинические проявления травматической перегрузки зубоввстречаются при различной патологии жевательного аппарата у 34-94,6% больных. Именно поэтому успешное лечение патологии пародонта в современных условиях возможно только при использовании диспансерного наблюдения больных с применением комплекса терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий [, , 1982]. По определению ВОЗ, под травматической окклюзией понимают патологию пародонта из-за усиленной прямой или опосредованной нагрузки на зубы. В настоящее время выделяют три варианта травматической окклюзии: первичную, вторичную и комбинированную, в зависимости от факторов, ее обусловивших. В возникновении первичной травматической перегрузки пародонта повинны аномалии прорезывания и положения зубов, зубных рядов и челюстей, частичная потеря зубов, патологическая стираемость твердых тканей зубов, ошибки зубного протезированияи некачественно изготовленные зубные протезы, форсированное ортодонтическое лечение, парафункци­и­ же­ва­тель­ной мускулатуры, вредные привычки и т. п. (, , и др.). Вторичную травматическую окклюзию вызывают как местные (различные заболевания органов и тканей жевательного аппарата), так и общие (гормональные и др.) изменения организма человека. Среди местных причин указывают на заболевания периодонта, пародонта, воспалительные, опухолевые процессы и т. п. Так, например, наличие периапикальных очагов инфекции существенно снижает выносливость «причинны­х»­ зу­бов к нагрузке. Возникающая при этом травматическая окклюзия обусловливается как воспалительной резорбцией­ тка­ней альвеолярной дуги челюсти, так и искажением чувствительности периодонта к жевательной нагрузке из-за появления патологического периодонтито-мускулярного рефлекса. W. N.Willi­ams et all. (1987) установили, что при резорбции альвеолярных дуг челюстей в среднем на 42% сенсорная чувствительность тканей пародонта уменьшается примерно в 1,5 раза. Возникновение комбинированной травматической окклюзии обусловлено сочетанием этиологических факторов, характерных для первичной и вторичной травматической окклюзии. Подчеркнем, что ряд специалистов считают необоснованным разделение травматической окклюзии на первичную и вторичную, так как изменения при ней не зависят от степени резорбции тканей [J. Lindhe, 1986]. В то же время есть рекомендации выделения различных типов травматической окклюзии в зависимости от направления действия сил, ее обусловливающих [, Дж. Д.Мэтьюс, 1986]. Односторонняя направленность действия сил (ортодонтический тип) может вызывать наклоняющее, корпусное, вколачивающее и выталкивающее воздействие [JArtun, K. S.Urbye, 1988]. Силы, действующие попеременно в щечно-язычном или мезиодистальном направлении (раскачивающий тип), при нарушении адаптационных процессов в пародонте могут привести к патологичес­кой под­виж­ности зубов[I. Ericsson, 1986; , Дж. Д.Мэтьюс, 1986]. Исходя из причин, вызывающих травматическую окклюзию, а также ее клинических проявлений при различных местных и общих патологических процессах и заболеваниях, под понятие «травматическая окклюзия» могут попадать не только патологические, но и адаптационные изменения, происходящие в пародонте. Неслучайно I. Ericsson (1986), J. Lindhe (1986) различают следующие стадии травматической окклюзии согласно тем изменениям, которые претерпевают тканипародонта: 1-я стадия - повреждение; 2-я стадия - репарация; 3-я стадия - адаптационное ремоделирование. Считается, что функциональная травматическая перегрузка пародонта определяется снижением толерантности тка­ней пародонта и анормальной окклюзионной нагрузкой [, 1983]. Резистентность тканей пародонта уменьшается при его заболеваниях. В этих условиях обычные физиологические нагрузки на пародонт превращаются в травмирующие. Анормальная нагрузка на пародонт возникает при парафункции жевательных мышц и мышц языка, нерациональном протезировании или пломбировании зубов, ортодонтическом лечении, адентии и другой морфофункциональной патологии жевательного аппарата. Проведенный (1990) анализ 74 источников отечественной и зарубежной литературы, посвященных изучению роли травматической окклюзии в этиологии заболеваний пародонта, показал, что перечень признаков травматической окклюзии включает от 12 до 25 наименований, описывающих клинические и рентгенологические ее проявления. Приведем основные из них. К клиническим симптомам травматической окклюзии относят повышенную подвижность зубов, преждевременные контакты, ретракцию десневого края, повышенную чувствительность зубов к холоду, изменение положения зубов, патологическую стираемость твердых тканей зубов, бруксизм, болезненность при пальпации жевательных мышц, боли в облас­ти ВНЧС, головную боль. При рентгенологическом исследовании могут обнаруживаться: расширение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярных дуг челюстей в областикорней зубов, утолщение или истончение компактной пластинки альвеолы, рас­ширение трабекул и снижение плотности костной ткани альвеолярной дуги, гиперцементоз или резорбция цемента корня, костные «карманы», переломы корня и др. Важно подчеркнуть, что приведенные клинические симп­томы и рентгенологические проявления не являются патогномо­ничными для травматической окклюзии, так как часто встреча­ются при других основных стоматологических заболеваниях. Ис­пользование таких диагностических методов, как реопародон­тография, фотоплетизмография, электромиография и др. не всегда возможно в практической стоматологии. Поэтому только внимательное комплексное обследование больного, осмысление выявленных патологических изменений в жевательном аппарате могут помочь врачу-стоматологу диагностировать эту патологию. Устранение травматической окклюзии, как правило, при­водит к активации в тканях пародонта процессов репарации. Однако в подавляющем большинстве случаев из-за наличия длительно протекающих воспалительных процессов в пародонте полная регенерация его тканей невозможна. Для комплексного лечения болезней пародонта и адекватной медико-социальной реабилитации больных с указанной патологией в ортопедической стоматологии разработаны специальные методы, которые можно разделить на следующие основные группы: - окклюзионная реабилитация (избирательная пришлифовка зу­бов); - нормализация окклюзионных взаимоотношений путем ортодонтического лечения аномалий и деформаций жевательного аппарата; - непосредственное (иммедиат) протезирование; - временное шинирование; - ортопедическое лечение с постоянным шинированием. При ортопедическом лечении больного с патологией пародонта необходимо: - правильно распределить жевательную нагрузку среди сохранившихся естественных зубов; - устранить с некоторых зубов (группы зубов) излишнюю нагрузку (травматический узел), возникшую в результате потери естественных зубов или их выдвижения; - создать всему зубному ряду утраченное функциональное единство, соединить разрозненные звенья жевательного аппарата в единую систему зубного ряда; - создать условия относительного покоя поврежденному пародонту и устранить основной недуг заболевания - подвижность оставшихся зубов. Кроме того, важно подчеркнуть, что фундаментальные исследования, проведенные под руководством ­това (1999) по изучению влияния состояния пульпы зуба на объем реабилитационных мероприятий при комплексном лечении генерализованного пародонта, установить, что развитие этого заболевания сопровождается нарастанием дистрофических изменений в пульпе зубов, а препарирование зубов у пациентов с пародонтитами может явиться причиной гибели пульпы. Кроме того, с помощью объективных методов исследования было доказано, что депульпирование зубов у больных генерализованным пародонтитом приводит к улучшению состояния микроциркуляторного русла и является фактором, влияющим на процесс регенерации тканей после хирургических вмешательств на пародонте. Наличие же генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени, несмотря на увеличение объема лечебных мероприятий, должно рассматриваться как показание для депульпирования зубов [, , ­ри­на и соавт., 1999]. Ортодонтическое лечение у больных с заболеваниями паро­донта осуществляют с учетом: - степени атрофии лунок смещенных зубов; - артикуляционных взаимоотношений зубных рядов; - степени наклона зубов; - состояния пародонта зубов, их подвижности; - характера прикуса, имеющегося снижения высоты прикуса («раздавленный прикус»). Ортодонтическое лечение патологии прикуса при пародон­тите следует проводить осторожно, после ликвидации воспалительных изменений в краевом пародонте с помощью консервативного лечения и только в случаях, когда нарушения при­куса обусловлены смещениями нижней челюсти или деформациями зубных рядов[, 1983]. Обычно ортодонтическому лечению подлежат: 1. вторичные деформации: а) тремы и диастемы, обусловленные смещением зубов; б) снижение межальвеолярной высоты, ослож­ненное глубоким резцовым перекрытием и дистальным сме­щением нижней челюсти; в) феномен Годона. 2. зубочелюстные аномалии: а) глубокий прикус; б) прогения, ос­ложненная уменьшением межальвеолярной высоты; в) глубокий прикус, прогения, осложненные вторичной деформацией зубных рядов [, 1977]. Перемещать зубы можно лишь тогда, когда у врача-ортодонта (ортопеда) имеется уверенность, что в новом положении эти зубы будут воспринимать жевательныенагрузки в более благоприятных условиях и возможность шинирования таких зубов после ортодонтического лечения сохранится. Наиболее эффективными ортодонтическими аппаратами в таких случаях считают съемные конструкции, так как они наиболее полно отвечают анатомо-физиологическим особенностям пораженных тканей пародонта и гигиеничны. В таких случаях требуется применение слабых сил [, 1964], так как процессы репаративного остеогенеза (костной перестройки) в пародонте не выражены, а литические процессы не должны преобладать. Чаще используют съемные аппараты с вестибулярными дугами и рукообразными пружинами, а также ортодонтические пластинки с винтами, которые необходимо активировать один раз в две недели. При этом при перемещении зубов сила ортодонтического аппарата не должна превышать 50-100 г. При протруссии верхних передних зубов и наличии диастем и трем достаточно применения ортодонтической пластинки с вестибулярной ретракционной дугой при активировании последней один раз в две недели. Как правило, перемещение передних зубов в правильное положение происходит за 3,5-4,5 месяца. При выраженной скученности передних зубов возможно удаление некоторых из них (первые премоляры, реже - нижние резцы) с последующей нормализацией положения остальных оставшихся передних зубов. При глубоком резцовом перекрытии и отсутствии вправленных патологических изменений в тканях пародонта возможно применение аппарата Брюкля или (1997), где вместо ретракционной дуги в базис аппарата введены два крючка с таким расчетом, чтобы их изгиб был на одном уровне (рис. 2). Рис. 2. Ортодонтические аппараты Брюкля и : слева - вид спереди, справа - вид сбоку На них надевается резиновая петля, от давле­ния которой нижние зубы перемещаются в язычном направлении. За счет постоянного давления резиновой петли сокращаются сроки ле­чения. Верхние резцы в таком случае по наклонной плоскости аппарата отклоняются вперед, а нижние - в язычном направлении. Если же резцовое перекрытие небольшое или имеются патологические изменения в тканях пародонта верхних перед­них зубов, лучше использовать ортодонтическую пластинку на верхнюю челюсть с винтом и секторальным распилом. Для ортодонтического лечения глубокого прикуса, сочетающегося с дефектами зубных рядов и осложненного уменьшением высоты прикуса(межальвеолярного расстояния), целесообразно применять пластмассовую каппу или съемные пластиночные протезы с перекрытием жевательной поверхности всех сохранившихся зубов. С помощью такого аппарата нормализуют высоту прикуса и добиваются адаптационной перестройки жевательного аппарата к новому межальвеолярному расстоянию, для чего необходимо 3-6 месяцев. Использование же ортодонтических пластинок на верхнюю челюсть, имеющих в своей конструкции накусочную площадку или наклонную плоскость, для лечения глубокого прикуса при патологии пародонта менее целесообразно, так как при их ношении создаются возможности для дополнительной перегрузки паро­донта нижних передних зубов, которые и без этой наг­руз­ки при глубоком прикусе достаточно перегружены. При аномалиях прикуса, обусловленных смещением ниж­ней челюсти, лучше использовать пластмассовые каппы или временные съемные протезы, которые за 3-6 месяцев позволяют установить нижнюю челюсть в правильное положение. По завершении ортодонтического лечения при патологии пародонта необходимо рациональное зубное протезирование и шинирование всех сохранившихся естественных зубов. Важно помнить, что одновременно с перемещением зу­бов следует проводить их избирательное пришлифовывание для исключения или снижения травматической перегрузки па­ро­дон­та во время функции. Непосредственное протезирование при патологии паро­донта позволяет сохранить высоту прикуса, избежать перегрузки пародонта сохранившихся естественных зубов, осложнений от удаления зубов, обеспечить социальную активность больному и благоприятные, условия для адаптации (в том числе фонетической) к постоянному зубному протезу (замещающему, шинирующему). Показаниями к изготовлению иммедиат-протезову больныхс заболвениямипародонта считают [ и др., 1990]: - удаление передних зубов; - удаление зубов, фиксирующих высоту прикуса; - резекцию альвеолярной дуги челюсти. Мы также осуществляем иммедиат-протезирование при удалении большого количества зубов (трех и более), что способствует своевременной остановке луночкового кровотечения и полноценному формированию кровяного сгустка, а также его защите от неблагоприятных факторов полости рта. Кроме того, иммедиат-протезы используют при удалении небольшого числа зубов и у больных с пародонтитами во избежание чрезмерной перегрузки сохранившихся естественных зубов, имеющих антагонистов, при удалении одного из последней пары антагонирующих зубов, а также в качестве формирующих и замещающих протезов после операций на альвеолярных дугах челюстей. В некоторых случаях иммедиат-протези­рование позволяет предупредить обострение хронической патологии височно-нижнечелюстного сустава или уменьшение межальвеолярного расстояния (снижение высоты прикуса) при удалении зубов у больных с дистальным прикусом. Основными клинико-лабораторными этапами при изготовлении иммедиатпротезов при пародонтитах и пародонтозе являются: получение слепков и изготовление по ним моделей, сопоставление последних в положении центральной окклюзии с загипсовкой в окклюдатор (артикулятор); подготовка моде­ли (срезание зубов, подлежащих в последующем удалению, а также слоя гипса с альвеолярного отростка с приданием ему округлой формы); моделировка восковой модели базисапротеза с постановкой пластмассовых зубов и установлением кламмеров; замена воска на базисную пластмассу. Затем иммедиат-протез отделывают, шлифуют и полируют. Подчеркнем, что возможно вначале изготовить и припасовать в полости рта пациента базис протеза с кламмерами, а ко второму посещению (в день удаления зубов) приварить к базису протеза недостающую часть базиса с искусственными зубами, замещающими возникший дефект зубного ряда. Следует заметить, что на этапе подготовки модели необходимо срезать зубы, подлежащие удалению, а также слой гипса (толщиной до 2 мм) с вершины ивестибулярной поверхности альвеолярного отростка и значительно меньший слой гипса с язычной или небной его поверхности. Это обусловливается тем, что после операции удаления зуба наибольшей резорбции и атрофии подвергается именно вестибулярная поверхность альвеолярного отростка и область удаленного зуба. В местах, прилегающих к шейкам естественных зубов, ограничивающих возникающий дефект зубного ряда, гипс срезать не следует, так как в этих местах атрофия альвеолярного отростка незначительна. При иммедиат-протезировании больных с пародонтитами тяжелой степени на этапе подготовки модели следует срезать более толстый слой гипса (до 4 мм), что позволит отсрочить выполнение реставраций (прибазировок) такого непосредственного протеза в ближайший период. К припасовке иммедиат-протезов приступают обычно спустя 20-40 минут после операции удаления зуба. При этом для удаления зубов лучше всего использовать проводниковые анестезии, что в меньшей степени нарушает рельеф тка­ней про­тезного ложа, уменьшает послеоперационный отек. Это позволяет существенно сократить время на припасовку и наложение иммедиат-протеза. Клинические наблюдения показывают, что за время от момента удаления зубов до протезирования проходит перестройка жевательного аппарата, которая значительно ослабляет пародонт и жевательные мышцы [, 1964; Е. С. Ле­­вина, 1973; , 1973]. После удаления зу­бов на­рушается микроциркуляция крови в пародонте зу­бов, ограничивающих дефект зубного ряда [­каров, 1977; В. Н.Ко­пей­кин, 1977, 1979], что обусловливает возникновение воспаления, которое постепенно нарастает, а в дальнейшем появляются деструктивные изменения тка­ней паро­донта [, 1980]. Доказано, что если зубной протез наложен в день удаления зуба, то в пародонте возникает воспалительная реакция, но она постепенно стихает, и через 7-10 суток состояние паро­донта не отличается от нормального. Если же протез наложен через 10 дней и позже после удаления зубов, то воспалительная реакция в пародонте, которая возникает после удаления зубов, сохраняется и после протезирования [, 1980]. После наложения иммедиат-протеза пациентам следует рекомендовать в течение 3-4 дней не принимать жесткой и сухой пищи. При этом заживление ран наступает через 4-5 дней [, , 1986]. Наш опыт показывает, что иммедиатпротезами больные должны пользоваться при периодических реставрациях до 6-8 месяцев. После этого срока возможно проведение окончательного рационального протезирования, предусматривающего шинирование сохранившихся естественных зубов. Нецелесообразно сохранять зубы с подвижностью степени, что потребует раннего повторного протезирования после их удаления, а также может привести к грозным осложнениям (рис. 3). Следует подчеркнуть, что при использовании ортопедических методов лечения заболеваний пародонта в широкой стоматологической практике допускается много ошибок. Так, по данным (1991), преждевременные контакты устраняются лишь у 0,9% больных, в 19,7% случаев при III степени подвижности зубов дефекты твердых тканей восстанавливаются неспаянными коронками, в 21,1% случаев при замещении де­фек­тов переднего участка зубного ряда верх­ней челюсти используются консольные протезы без учета состояния паро­дон­та опорных зубов, а в 39,8% случаев при восстановлении включенных дефектов зубного ряда мостовидными протезами у больных с пародонтитом не учитываются величина дефекта и активность течения заболевания, поэтому избираются в качестве опоры два зуба. Это приводит к тому, что спустя 6-8 мес. после ортодонтического лечения даже у больных с легкой и средней степенями тяжести пародонтита в областиопорных зубов на рентгенограммах регистрируются снижение уровня межзубных альвеолярных перегородок, очаги активного остеопороза в костной ткани [, 1991]. На основе клинико-функционального исследования (1991) рекомендует при подвижности зубов I степени, отсутствии очагов остеопороза и активных очагов воспаления в околозубных тканях без впряженных отклонений процессов неспецифической защиты и микроциркуляции при одном удаленном зубе использовать мостовидные протезы с опорой не менее чем на 3-4 зуба. В случае отсутствия 2-3 зубов в переднем (или) боковых участках рекомендуется применение единой кон­струкции шины-протеза на зубной ряд челюсти при наличии шести и более опорных зубов. Показанием к применению последней конструкции является подвижность зубов I-II степени с активными очагами остеопороза независимо от протяженности включенного дефекта (но не более 4 отсутствующих зубов в переднем и 2 - в боковых отделах зубного ряда). Для обеспечения доступа к зубодесневым карманам при применении шинирующих и восстанавливающих конструкций рекомендует мостовидные протезы сочетать с интрадентальными шинами. Включенные дефекты в переднем отделе зубного ряда при отсутствии 1 или 2 зубов восстанавливаются фасетками, спаянными с интрадентальной шиной, включающей в себя по 2 опорных зуба с каждой стороны дефекта. При отсутствии 3-4 зубов в переднем отделе или наличии включенных дефектов с отсутствием 1-2 зубов в боковых отделах зубного ряда дефекты рекомендуется замещать мостовидными протезами с опорными коронками на зубы, ограничивающие дефект. С целью увеличения количества опорных зубов к коронкам припаивается интрадентальная шина, включающая в единый блок дополнительно по 2-3 зуба с каждой стороны. Такой подход обеспечивает в 95,7% случаев отдаленные благоприятные результаты комплексной терапии пародонтитов [, 1991]. Эти рекомендации легковыполнимы при возможности изготовления цельнолитых конструкций шинирующих зубных протезов. Рис. 3. Рентгенограмма больного Б., 60 лет. Инородное тело (47 зуб) в просвете главного бронха левого легкого Перспективным является использование металлокерамических протезов у больных с заболеваниями пародонта. Такие протезы не оказывают давления на десну при грамотной методике одонтопрепарирования (с уступом) и соблюдении требований ко всем клинико-лабораторным этапам изготовления таких протезов, а также на глазурованной поверхности керамического покрытия практически не образуется зубной бляшки [J. Brahn et al., 1985], что имеет большое лечебно-профилактическое значение при пародонтите и пародонтозе. Некоторые клиницисты применяют металлокерамичес­кие протезы при патологии пародонта с хорошими непосредственными или отдаленными результатами [, 1984; H. Loges, G. Staegemann, 1980]. Вместе с тем металлокерамические зубные протезы обладают большой жесткостью. Это может усугублять функциональную травматическую перегрузку какопорных зубов, так и их антагонистов [, 1984]. Поэтому ряд специалистов считает, что патология пародонта является относительным [, 1984; H. A.Kreutzmann, 1980] или даже абсолютным противопоказанием [ и др., 1984] к применению металлокерамических конструкций. В 1987 г. и на большом клиническом материале установили, что применение металлокерамических протезов у больных с заболеваниями пародонта дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты, если препарирование зубов проведено с формированием циркулярногоуступа, расположенного на уровне десны (что исключает травматизацию пародонта во время препарирования, а в дальнейшем - краем металлокерамической коронки). Авторы считают, что ретракция десны при заболеваниях пародонта абсолютно противопоказана, а при моделировании тела мостовид­но­го протеза необходимо по возможности создавать седловидную его форму, что способствует максимальной разгрузке пародонта опорных зубов и предупреждает отколы керамики. При применении металлокерамических протезов у больных с патологией пародонта необходимо тщательно выверять окклюзию во всех фазах артикуляции. Перед окончательной фиксацией протезов на зубах следует укреплять их репином не менее чем на 1 мес, что дает возможность предупредить или сво­ев­ременно устранить осложнения [, ­да­нян, 1987]. Установлено, что у больных с заболеваниями пародонта при пользовании шинами и протезами из хромоникелевой стали заметно выражен сдвиг микрофлоры в сторону увеличения их анаэробных видов: спирохеты, фузобактерии, бактероиды, а также разнообразных аэробных и факультативно анаэробных палочковидных и кокковых форм: стафилококки, зеленящие и негемолитические стрептококки, диплококки, грамотрицательные кокки (нейссерии), коринебактерии, лептотрихии и др. В то же время при исследовании микрофлоры зубодесневых карманов после протезирования серебряно-палладиевым сплавом выявлено заметное уменьшение количества анаэробной флоры уже через месяц [, 1985]. Это позволило авторам проведенных микробиологических исследований сделать вывод о целесообразности применения серебрянопалладиевого сплава при ортопедическом лечении заболеваний пародонта. К выбору шинирующих и замещающих конструкций при пародонтите или пародонтозе следует подходить индивидуально. Иммобилизации естественных зубов достигают с помощью временных и постоянных шинирующих аппаратов, которые могут быть съемными и несъемными. При определении показаний к шинированию и выборе конструкции шины или шинирующего зубного протеза следует учитывать состояние тканей пародонта шинируемых зубов и их антагонистов, степень их подвижности, топографию и величину дефекта зубного ряда, эстетические факторы [­зашкевич, , 1985]. Кроме того, выбирая конструкцию шины, следует учитывать присущие ей недостатки и при изготовлении шины по возможности необходимо их устранить или свести к минимуму. Для изготовления несъемных шин необходимо одонтопрепарирование, которое в ряде случаев может быть весьма травматичным. Несъемные шины, как правило, не всегда гигиеничны и эстетичны, могут травмировать десневой край и усугублять течение воспалительного процесса в пародонте (особенно при шинировании спаянными коронками). При пользовании съемными конструкциями шин возможно стирание твердых тканей опорных зубов, нарушение фиксации шин, расшатывание одиночно стоящих зубов. Ряд специалистов считает, что при использовании съемных шин также возможно нарушение процесса самоочищения полости рта и ухудшение ее гигиенического состояния, особенно при недостаточном уходе за шинами [, 1968; M. Ko­ko­vic et al., 1979]. Однако, учитывая, что съемные цельнолитые шины наиболее просты в техническом исполнении (легко и быстро изготавливаются, не требуют значительных затрат рабочего времени), эти конструкции получают все большее распространение как более физиологичные и создающие наиболее благоприятные условия для тканей пародонта опорных зубов при функционировании в новых условиях. Показания к применению съемных шин: - патологическая подвижность зубов I-II степени с отсутствием или наличием дефекта в зубном ряду, с относительно равномерной резорбцией альвеол в пределах половины и более, если нет вертикальной подвижности и силовые соотношения паро­дон­та антагонирующих зубов находятся в динамическом равновесии; - дистально не ограниченные дефекты и дефекты, которые по своей величине не могут быть устранены несъемными шинирующими протезами; - съемные конструкции могут сочетаться с несъемными протезами при стабилизации группы зубов или совмещении их с конструкциями по Румпелю. Показания к использованию несъемных шин: - необходимость шинирования определенной группы зубов; - устранение патологической подвижности в трех направлениях; - создание блоков из определенных групп здоровых зубов для уравновешивания силовых соотношений выносливости паро­дон­та антагонирующих их зубов. Целесообразно, чтобы шинирующие конструкции или протезы надежно иммобилизировали подвижные зубы, обеспечивали доступ к пораженным тканям пародонтапри необходимости выполнения терапевтических и хирургических вмешательств после шинирования, отвечали эстетическим требованиям, не нарушали речи и были несложны в изготовлении. Временное шинирование естественных зубов показано при­ их под­­вижности. В комплексном лечении заболеваний пародонта временное шинирование позволяет [, 1984]: - ускорить получение эффекта от консервативного и хирургического лечения и сохранить его на наиболее длительный срок; - осуществить элементы ортодонтического лечения с шинированием; - положительно влиять на психоэмоциональное состояние больного, настроить его на успех лечения; - содействовать более полному проявлению резервных возможностей пародонта; - обоснованно решить вопрос об удалении подвижных зубов. Продолжительность временного шинирования в среднем составляет от 5-6 сут. до 2-3 мес. В зависимости от сроков временные шины изготавливают из проволоки (стальная, бронзово-алюминиевая - 0,2 мм), пластмассы (норакрил, акрилоксид, протакрил, дуракрил-композиты) или их комбинации. На непродолжительный срок можно шинировать подвижные зубы с помощью стоматологической композиции СК-М [­вили и др., 1994]. В практике чаще применяют следующие виды вре­мен­ных шин. Проволочная шина. Проволоку изгибают пополам, фиксируют на крайнем зубе, затем обводят вокруг каждого шинируемого зуба в виде восьмерки. Чтобы шина лучше держалась, в межзубном промежутке проволоку скручивают. Пластмассовая шина. Быстротвердеющую пластмассу в тестообразной стадии наносят на зубы (при шинировании нижних передних зубов - на язычную поверхность, верхних - на вестибулярную) в виде сплошной ленты, которую располагают на уровне экватора шинируемых зубов. В процессе полимеризации пластмассу прижимают к зубам, чтобы часть ее через межзубные промежутки вышла на противоположную сторону зубной дуги, за счет чего и будет фиксироваться шина. Пользоваться пластмассовой шиной можно до 3-6 мес. Рис. 4. Опирающийся протез с шинирующими элементами на верхнюю челюсть Рис. 5. Опирающийся протез с шинирующими элементами на нижнюю челюсть Комбинация проволоки и пластмассы - пластмассовая армированная шина - применяется в тех случаях, когда одновременно с шинированием производят исправление положения зубов при вторичных деформациях. Вначале подвижные зубы фиксируют проволокой, а затем последнюю «заливают» пластмассой (композитом). Максимальный срок ношения комбинированной шины - 3 нед. Временное шинирование особенно целесообразно проводить в условиях работы пародонтологического или стоматологического кабинетов, когда нет возможности изготовления шин в условиях зуботехнической лаборатории. Постоянное шинирование планируется и проводится одновременно с протезированием зубов, если имеются дефекты в зубных рядах. Можно использовать несъемные зубные про­тезы при увеличении якорных элементов и снижении нагрузок на опорные зубы, съемные пластиночные или опирающиеся зубныепротезы с шинирующими элементами (рис. 4, 5), а также комбинации несъемных и съемных зубных протезов с шинирующими элементами. При этом применяют следующие виды стабилизации групп зубов и зубного ряда: сагиттальную, фронтальную, фронтосагиттальную, парасагиттальную, по дуге и по дуге в сочетании с парасагиттальной [, 1956]. Наименее эффективными являются шинирование по дуге, парасагиттальное шинирование или их сочетание. В своей практической работе мы чаще всего изготавливали больным с патологией пародонта следующие виды шин: Съемная шина по изготавливается лабораторным путем и представляет собой комбинацию гнутого многозвеньевого кламмера, охватывающего подвижные зубы, и базиса, который располагается сязычной стороны шинируемых зубов. Съемная шина изготавливается лабораторным путем и представляет собой базис с проволочными фиксаторами, с помощью которых удается объединить в блок подвижные непараллельно расположенные зубы верхней челюсти. Шина по . В шинируемых нижних перед­них зубах создается паз на глубину 2,5-2,8 мм по режущему краю от 43 до 33 включительно. В него погружается металлическая пластинка необходимой длины и толщины, которая после припасовки цементируется. Шинирующий опирающийся протез по --Погосян для иммобилизации подвижных зубов нижней челюсти. Отличается от бюгельного протеза тем, что в этой конструкции отсутствует дуга, а ее роль выполняет утолщенный многозвеньевой литой кламмер. Часто в опирающихся протезах используем кламмер Роуча (рис. 6). Рис. 6. Бюгельный протез с оральным многозвеньевым кламмером и кламмерами Роуча Литая адгезионная шина [, , ] для шинирования передней группы зубов. Основой шины является литая дуга в форме уплощенного многозвеньевого кламмера дугового протеза, расположенная с оральной по­верх­­ности зубов. Опорными элементами шины служат различного вида окклюзионныенакладки, для размещения которых используют имеющиеся в зубах фиссуры, пломбы, полости. Для улучшения фиксации шины создают ответвления литой дуги в виде отростков, которые размещают в межзубных пространствах. Шину изготавливают без сошлифовывания твердых тка­ней зубов или проводят его избирательно. Фиксируется литая ши­на на композиционные пломбированные материалы. Одним из надежных условий фиксации адгезионных конструкций являет­ся электрохимическое травление внутренних поверхностей их опорных элементов, проводимое после окончательной припасовки уже готовых конструкций. Протравленные конструкции должны поступать обратно из лаборатории в клинику в полиэтиленовой упаковке. Вплоть до окончательной установки на мес­то протравленные поверхности каркаса не должны ни к чему прикасаться, поскольку любые загрязнения (влага, жир) существенно уменьшают силу сцепления [, , 1990]. Облегчить фиксацию шины и избежать во время ее цементировки затекания композиционного материала на межзубные сосочки позволяет изоляция последних с помощью полосок из алюминиевой фольги, согнутых под углом 90° по отношению к сагиттальной плоскости [ и соавт., 1986]. В качестве шинирующих эффективно использовать материалы на основе неорганической матрицы - стекловолокна - «GlasSpan» (США), «Fiber Splint» (Швейцария), «Splint-It» (США), которые вытолнены из множества тончайших волокон, диаметром 3-5 микрон, сплетенных между собой, а также на основе органической матрицы — полиэтилена — «Ribbond» (США), «Connect» (США). Их применение обеспечивает хороший результат комплексного лечения заболеваний пародонта (, , 2001). Шинирование зубов с помощью гибкой керамики и стек­ло­волокна. Скрепление подвижных зубов при пародонтите или пародонтозе целесообразно осуществлять волокнами стеклоткани, наложенными восьмеркой. В тех случаях, когда с вести­булярной стороны стеклоткань заметна, ее можно удалить, оставив с язычной стороны. Возможно изготавливать шину из пучка стекловолокна в зуботехнической лаборатории на модели с последующей заливкой его композиционным материалом. После снятия конструкции с модели и отработки ее фиксируют в по­лос­ти рта оптизондом (REPP) к зубам. С помощью таких конструкций можно одновременно с шинированием замещать включенные дефекты зубных рядов протяженностью в один зуб [, 1999]. К таким же материалам следует отнести Ribbond (Ribbond, Inc., США), GlasSpan (GlasSpan, Inc., США) и др. Шинирующие кон­струкции с содержанием волоконный полимерных материалов, в частности риббонда, можно изготавливать прямым и косвенным способами. Наиболее часто в практической стоматологии ис­поль­зуется прямой способ, так как позволяет изготовить шину из композита с содержанием риббонда в одно посещение. Для этого с помощью полоски фольги измеряют протяженность групп зубов, подлежащих шинированию. Затем фиксируют зубы в правильном (нужном) положении и обрабатывают поверхность зубов с помощью внутриротового микропескоструйного аппарата или крупнозернистого алмазного бора, протравливают кислотой, промывают, просушивают и наносят праймер. Пропитанную бондом ленту риббонда покрывают тонким слоем микрогибридного композита и устанавливают на языганую поверхность зубного ряда. Ленту риббонда адаптируют с помощью инструмента от середины полоски к ее краям, при этом следуют контурам зуба даже в межзубных промежутках. После этого кисточкой поверхность шины сглаживают, после чего осуществляют отверждение композита с помощью галогенового света. Затем шину отделывают с помощью алмазного инструмента и полируют финишными борами, резинками, дисками, щетками и т. п. Для усиления конструкции шины некоторые специалисты рекомендуют использовать второй слой ленты риббонда поверх первого [СДАругюнов, , 1997]. Установлено, что шинирование зубов с применением волоконный полимерныхматериалов и композитов дает положительные результаты на протяжении 1,5-2 лет, что дает возможность отнести этот способ к постоянному виду шинирования. При этом наилучшие результаты отмечены при шинировании пе­ред­них зу­бовнижней челюсти с применением риббонда с их языч­ной поверхности. Таблица 3 Показатели гнатодинамометрии и миотонометрии у обследованных пациентов Примечание: * - достоверность различий при показателем до лечения. Оральное прикрепление ленты риббонда в случае фик­сации премоляров и моляров хуже переносится больными из-за уменьшения пространства для языка, а также возможности отклеивания шины с последующим травмированием тка­ней паро­донта. Поэтому для профилактики таких осложнений рекомендуется шинирование боковых зубов с приклеиванием ленты риббонда в продольной фиссуре при незначительном препарировании эмали на глубину до 1 мм [, ­сов, , 1997]. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 18 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. Избирательное пришлифовывание. ЦЕЛЬ: обучить ортопедическим методам лечения заболеваний пародонта. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Этапы лечения больных с пародонтитом. 2.   Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта. 3.   Методы этиотропной терапии пародонтита. 4.   Методы патогенетической терапии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1.   Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. 2.   Избирательное пришлифовывание. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ В возникновении и прогрессировании воспалительных и дистрофических заболеваний пародонта большую роль играют не только общие, но и местные факторы. Одним из последних является функциональная перегрузка пародонта [­ский, 1976; , 1976; , 1981; ­за­шкевич, 1975; , 1984; ­листов и соавт., 1990 и др.]. По данным (1987) и (1989), клинические проявления травматической перегрузки зубоввстречаются при различной патологии жевательного аппарата у 34-94,6% больных. Именно поэтому успешное лечение патологии пародонта в современных условиях возможно только при использовании диспансерного наблюдения больных с применением комплекса терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий [, ­го­бецкий, 1982]. По определению ВОЗ, под травматической окклюзией понимают патологию пародонта из-за усиленной прямой или опосредованной нагрузки на зубы. В настоящее время выделяют три варианта травматической окклюзии: первичную, вторичную и комбинированную, в зависимости от факторов, ее обусловивших. В возникновении первичной травматической перегрузки пародонта повинны аномалии прорезывания и положения зубов, зубных рядов и челюстей, частичная потеря зубов, патологическая стираемость твердых тканей зубов, ошибки зубного про­тезированияи некачественно изготовленные зубные протезы, форсированное ортодонтическое лечение, парафункции жева­тель­ной мускулатуры, вредные привычки и т. п. (, , и др.). Вторичную травматическую окклюзию вызывают как местные (различные заболевания органов и тканей жевательного аппарата), так и общие (гормональные и др.) изменения организма человека. Среди местных причин указывают на заболевания периодонта, пародонта, воспалительные, опухолевые процес­сы и т. п. Так, например, наличие периапикальных очагов инфекции существенно снижает выносливость «причинных» зу­бов к нагрузке. Возникающая при этом травматическая окклюзия обусловливается как воспалительной резорбцией тка­ней аль­веолярной дуги челюсти, так и искажением чувствительности периодонта к жевательной нагрузке из-за появления патологического периодонтито-мускулярного рефлекса. W. N.Williams et all. (1987) установили, что при резорбции альвеолярных дуг челюстей в среднем на 42% сенсорная чувствительность тканей пародонта уменьшается примерно в 1,5 раза. Возникновение комбинированной травматической окклюзии обусловлено сочетанием этиологических факторов, характерных для первичной и вторичной травматической окклюзии. Подчеркнем, что ряд специалистов считают необоснованным разделение травматической окклюзии на первичную и вторичную, так как изменения при ней не зависят от степени резорбции тканей [J. Lindhe, 1986]. В то же время есть рекомендации выделения различных типов травматической окклюзии в зависимости от направления действия сил, ее обусловливающих [, Дж. Д.Мэтьюс, 1986]. Односторонняя направленность действия сил (ортодонтический тип) может вызывать наклоняющее, корпусное, вколачивающее и выталкивающее воздействие [JArtun, K. S.Urbye, 1988]. Силы, действующие попеременно в щечно-язычном или мезиодистальном направлении (раскачивающий тип), при нарушении адаптационных процессов в пародонте могут привести к патологичес­кой под­виж­ности зубов[I. Ericsson, 1986; , Дж. Д.Мэтьюс, 1986]. Исходя из причин, вызывающих травматическую окклюзию, а также ее клинических проявлений при различных местных и общих патологических процессах и заболеваниях, под понятие «травматическая окклюзия» могут попадать не только патологические, но и адаптационные изменения, происходящие в пародонте. Неслучайно I. Ericsson (1986), J. Lindhe (1986) различают следующие стадии травматической окклюзии согласно тем изменениям, которые претерпевают тканипародонта: 1-я ста­дия - повреждение; 2-я стадия - репарация; 3-я стадия - адаптационное ремоделирование. Считается, что функциональная травматическая перегруз­ка пародонта определяется снижением толерантности тка­ней пародонта и анормальной окклюзионной нагрузкой [­рамов, 1983]. Резистентность тканей пародонта уменьшается при его заболеваниях. В этих условиях обычные физиологические нагрузки на пародонт превращаются в травмирующие. Анор­мальная нагрузка на пародонт возникает при парафункции жевательных мышц и мышц языка, нерациональном протезировании или пломбировании зубов, ортодонтическом лечении, аден­тии и другой морфофункциональной патологии жевательного аппарата. Проведенный (1990) анализ 74 источников отечественной и зарубежной литературы, посвященных изучению роли травматической окклюзии в этиологии заболеваний пародонта, показал, что перечень признаков травматической окклюзии включает от 12 до 25 наименований, описывающих клинические и рентгенологические ее проявления. Приведем ос­новные из них. К клиническим симптомам травматической окклюзии от­­но­сят повышенную подвижность зубов, преждевременные кон­­такты, ретракцию десневого края, повышенную чувствитель­ность зубов к холоду, изменение положения зубов, патологическую стираемость твердых тканей зубов, бруксизм, болезненность при пальпации жевательных мышц, боли в области ВНЧС, головную боль. При рентгенологическом исследовании могут обнаруживаться: расширение периодонтальной щели, резорбция костной ткани альвеолярных дуг челюстей в области корней зубов, утол­щение или истончение компактной пластинки альвеолы, рас­ширение трабекул и снижение плотности костной ткани альвеолярной дуги, гиперцементоз или резорбция цемента корня, костные «карманы», переломы корня и др. Важно подчеркнуть, что приведенные клинические симптомы и рентгенологические проявления не являются патогномоничными для травматической окклюзии, так как часто встречаются при других основных стоматологических заболеваниях. Использование таких диагностических методов, как реопародонтография, фотоплетизмография, электромиография и др. не всегда возможно в практической стоматологии. Поэтому только внимательное комплексное обследование больного, осмысление выявленных патологических изменений в жевательном аппарате могут помочь врачу-стоматологу диагностировать эту патологию. Устранение травматической окклюзии, как правило, при­водит к активации в тканях пародонта процессов репарации. Однако в подавляющем большинстве случаев из-за наличия длительно протекающих воспалительных процессов в пародонте полная регенерация его тканей невозможна. Для комплексного лечения болезней пародонта и адекватной медико-социальной реабилитации больных с указанной патологией в ортопедической стоматологии разработаны специальные методы, которые можно разделить на следующие основные группы: - окклюзионная реабилитация (избирательная пришлифовка зубов); - нормализация окклюзионных взаимоотношений путем ортодонтического лечения аномалий и деформаций жевательного аппарата; - непосредственное (иммедиат) протезирование; - временное шинирование; - ортопедическое лечение с постоянным шинированием. При ортопедическом лечении больного с патологией па­родонта необходимо: - правильно распределить жевательную нагрузку среди сохранившихся естественных зубов; - устранить с некоторых зубов (группы зубов) излишнюю нагрузку (травматический узел), возникшую в результате потери естественных зубов или их выдвижения; - создать всему зубному ряду утраченное функциональное единство, соединить разрозненные звенья жевательного аппарата в единую систему зубного ряда; - создать условия относительного покоя поврежденному пародонту и устранить основной недуг заболевания - подвижность оставшихся зубов. Кроме того, важно подчеркнуть, что фундаментальные исследования, проведенные под руководством ­лис­това (1999) по изучению влияния состояния пульпы зуба на объем реабилитационных мероприятий при комплексном лечении генерализованного пародонта, установить, что развитие этого за­бо­левания сопровождается нарастанием дистрофических изменений в пульпе зубов, а препарирование зубов у пациентов с пародонтитами может явиться причиной гибели пульпы. Кроме того, с помощью объективных методов исследования было доказано, что депульпирование зубов у больных генерализованным пародонтитом приводит к улучшению состояния микроциркуляторного русла и является фактором, влияющим на процесс регенерации тканей после хирургических вмешательств на пародонте. Наличие же генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени, несмотря на увеличение объема лечебных мероприятий, должно рассматриваться как показание для депульпирования зубов [, , ­ри­на и соавт., 1999]. Учитывая, что при прогрессировании заболеваний паро­донта происходит функциональная и морфологическая диссоциация зубных рядов, выражающаяся в изменении положения отдельных зубов, патологической подвижности зубов, ухудшении соотношения вне - и внугриальвеолярной частей зуба и т. п., вторично возникают преждевременные контакты (супраконтакты) зубов и травматическая окклюзия [ и соавт., 1983]. Это требует обязательного изменения методики избирательного пришлифовывания зубов реабилитации), научные основы которой разработаны в работах В. Jankelson (1955), предложившего методстатической пришлифовки зубов, при котором преждевременные контакты диагностируются в положении цент­ральной окклюзии; C. Schuyler (1935), предложившего функциональный метод пришлифовки зубов, при котором преждевременные контакты между зубами диагностируются в процессе функции; а также в трудах К. Доминика (1967), , и (1967), ­бецкого (1982), и соавт. (1990) и других. В эксперименте доказано, что грамотное выполнение окклю­зион­ной реабилитации позволяет уменьшить напряжение в тканях пародонта на 25% [, 1977]. Избирательная пришлифовка зубов показана при: - аномалиях прикуса; - деформациях зубных рядов; - неравномерной стираемости зубов; - отсутствии физиологического стирания бугров зубов [, 1985). Кроме того, окклюзионную реабилитацию следует проводить при парафункциях жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, по завершении ортодонтического лечения или лечения переломов челюстей на этапе припасовки и наложения съемных зубных протезов и т. п. Ее проводят для создания множественных равномерных контактов между зубными рядами, устранения функциональной перегруз­ки тканей пародонта и свободной кинематики нижней че­люс­ти. Пришлифовывание выполняют в процессе терапевтического лечения, в то время как хирургические вмешательства на тканях пародонта целесообразно выполнять после окклю­зион­ной реабилитации и временного (или окончательного) шинирования зубов, а удаление зубов необходимо осуществлять только после пришлифовывания и изготовле­ния непосредствен­ного про­теза. Это нужно для предупреждения вторичных деформаций зубных рядов (смещения отдельных зубов) и профилактики снижения высоты прикуса. Важно подчеркнуть, что при обострении воспалительного процесса в тканях пародонта необходимо прежде всего добиться купирования воспалительной реакции (медикаментозная обработка зубодесневых карманов, снятие отложений зубного камня, наложение лечебных пародонтологических повязок и т. п.), а затем приступать к окклюзионной реабилитации. Если преждевременные контакты некоторых зубов являются одной из причин обострения воспалительного процесса в тканях пародонта и поддерживают его, то возможно одновременное проведение окклюзионной реабилитации и лечения у врача-пародонтолога. Пришлифовывание зубов проводят в одно или несколько посещений, в зависимости от объема вмешательства, что определяется индивидуальными особенностями жевательного аппарата. Пришлифовывание осуществляют как в статические (центральная, передняя, боковые и задняя окклюзии), так и в динамические фазы (при артикуляции). При прямом и ортогнатическом прикусе избирательное пришлифовывание проводится в полном объеме; при прогеническом и глубоком - в централь­ной, передней и задней окклюзиях. В процессе окклюзионной реабилитации коронковые час­ти зубов приводят в соответствие с возрастной физиологической стираемостью их твердых тканей при обязательном сохранении высоты прикуса. Для выполнения последнего требования следует знать, что высоту прикуса удерживают небные бугры верхних моляров и премоляров, щечные бугры нижних моляров и премоляров, а также режущие края нижних передних зубов. Щеч­ные бугры верхних боковых зубов и язычные бугры нижних боковых зубов (премоляров и моляров), а также небная поверхность коронок передних верхних зубов определяют направление, скольжения нижней челюсти при ее артикуляции. Вначале выравнивают окклюзионную плоскость, т. е. устраняют вторичные деформации зубных рядов, препятствующие правильной оценке артикуляционных движений нижней челюсти и диагностированию супраконтактов. При зубоальвеолярном удлинении выдвинутые зубы следует депульпировать и укоротить. В ряде случаев, при выраженной гипертрофии альвеолярного отростка челюстей выдвинувшиеся зубы следует удалить иногда с одновременным выполнением альвеолэктомии. Затем поочередно пришлифовывают бугры зубов, опережающих смыкание челюстей в положении центральной окклюзии (устраняют супраконтакты), передней окклюзии (статическая и динамическая фазы), в боковых окклюзиях (статические и динамические фазы), задней окклюзии (динамическая фаза). Как правило, пришлифовывают небные поверхности верх­них передних зубов и режущие края нижних зубов, а также щечные бугры верхних зубов и язычные бугры нижних. Это предупреждает снижение высоты прикуса. Контроль за пришлифовыванием осуществляют по диагностическим моделям, окклюдограммам, а также при помощи двусторонней копировальной бумаги (желательно трехцветной, каждый цвет для определенного вида окклюзии). Зубы пришлифовывают с помощью алмазных боров, алмазных и карборундовых фасонных головок средней зернистости, лавсановых или водостойких бумажных дисков, резиновых полиров, щеток и абразивной пасты. Завершают пришлифовывание зу­бов покры­тием их фторлаком. В зависимости от объема работы по выполнению окклю­зионной реабилитации до ее завершения количество посещений может колебаться до семи и более. При этом на одну процедуру необходимо отвести не менее 15-20 мин. Оптимальной считается такая окклюзионная реабилитация, после проведения которой на рабочей стороне зуб­ных ря­дов имеется одноименный бугорковый, а на балансирующей - равномерный контакт или отсутствие контакта. Грамотно выполненное избирательное пришлифовывание зубов позволяет снизить интенсивность воспалительной реакции в тканях пародонта, уменьшить степень подвижности зу­бов и нагрузку на них, способствует оптимизации регенерации костной ткани в области альвеолярных дуг челюстей и подвижных зубов, а также улучшает внешний вид пациента, облегчает жевание и речевую функцию. Непосредственные и отдаленные результаты использования избирательного пришлифовывания зубов в комплексном лечении болезней пародонта показывают, что, как правило, больные отмечают чувство облегчения, удобства при жевании и более плотный контакт между зубными рядами, исчезают имевшиеся у части из них привычные парафункциональные движения нижней челюсти со смещением в сторону. Полностью исчезают или значительно уменьшаются воспалительные процессы и патологическая подвижность отдельных зубов. При рентгенологическом исследовании констатируется стабилизация процесса резорбции костной ткани альвеолярного отростка у большинства больных. При этом лучшие результаты лечения отмечаются у больных моложе 30 лет [, , 1987]. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 19 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Заболевания пародонта. Ошибки, осложнения и прогноз при лечении генерализованного пародонтита. ЦЕЛЬ: обучить ошибкам, осложнениям и прогнозу при лечении генерализованного пародонтита. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.   Этапы лечения больных с пародонтитом. 2.   Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта. 3.   Методы этиотропной терапии пародонтита. 4.   Методы патогенетической терапии. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются) КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ: 1.   Комплексное лечение генерализованного пародонтита 2.   Ошибки, осложнения и прогноз при лечении генерализованного пародонтита. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ Прогноз генерализованного пародонтита Несмотря на применение широкого арсенала средств и методов лечения, комплексная терапия хронического генерализованного пародонтита бывает эффективной далеко не всегда. Ухудшают прогноз следующие факторы: - невыполнение пациентом рекомендаций врача, в первую очередь неудовлетворительная гигиена полости рта; - наличие тяжелой сопутствующей патологии, резко снижающей защитные силы пародонта и организма в целом. При решении о сохранении или удалении того или иного зуба неблагоприятными в прогностическом отношении считают следующие клинические ситуации: - потеря более 50% костной ткани, неравномерная вертикальная резорбция кости, наличие костного кармана; - глубина пародонтального кармана более 8 мм; - локализация очага поражения в области бифуркации; - подвижность зуба III степени; - окклюзионная травма. После решения организационных вопросов преподаватель выясняет исходный уровень знаний студентов с помощью вопросов для повторения и тестов. Затем проводится теоретический разбор темы по контрольным вопросам. При этом подчёркиваются методы комплексного лечения больных с быстротекущим пародонтитом. Цели и задачи местного лечения, виды местного лечения, их роль в комплексной терапии. Преподаватель обращает внимание на особенности лечения быстротекущего пародонтита и в стадии абсцедирования. Первая помощь при пародонтальном абсцессе заключается в его вскрытии. Однако в начальной стадии можно прибегнуть к тёплым гипертоническим полосканиям (содовый раствор), способствующим к рассасыванию, а иногда и ликвидации процесса. Если абсцесс локализуется внутри патологического кармана и не рассасывается под воздействием тепловых полосканий, можно после обезболивания тупым путём (гладилкой) отсепарировать десну. В этих случаях абсцесс нередко вскрывается в карман. Карман промывают ферментами (трипсин и химотрипсин), хлоргексидином, антибиотиками (клиндамицин, доксициклин, амоксициллин, препараты группы имиродола - метронидазол, трихопол, флагил, которые обладают выраженным действием против простейших). Если абсцесс ещё не созрел, то для ликвидации воспалительных явлений можно применить инъекции антибиотика с анестетиком в очаг. Хорошие результаты наблюдаются при применении токов УВЧ, 3-5 сеансов. После ликвидации воспалительных явлений проводят лечение пародонтита в комплексе с физиолечением или другими методами. При многократных рецидивах абсцессов зуб независимо от глубины кармана удаляют. После вскрытия абсцесса в пародонтальный карман вводят смесь препаратов (например, хлоргексидин, трихопол, гепариновая мазь) под повязку. Для фиксации повязки можно использовать дипленовские пленки, или повязки Voco-Pak. Лечебные пленки Диплен-дента, изготовленные на основе поливиниловых соединений, обладают высокой антибактериальной активностью. Их гидрофильный слой импрегнирован активными компонентами (линкомицина гидрохлорида, метронидазола гемисукцината, дексаметазона фосфатом, хлоргексидином), которые выделяются по мере рассасывания пленки. Ассистент обращает внимание на практическое применение твердеющих повязок, накладываемых на десну после различных вмешательств на краевом пародонте. Основой большинства лечебных повязок являются окись цинка и гвоздичное масло. Рекомендуются также восковые повязки, парафиновые, защитные лаки и др. Защитные повязки призваны создать послеоперационный покой для пародонта и уменьшить болезненность, снизить риск инфицирования операционной раны. В повязке создается депо лекарственных веществ. Лечебные повязки готовят по показаниям на 3 % ацетилсалициловой мази; 5% метилурациловой, на основе глюкокортикоидов; на 5-10% бутадиеновой мази. Повязки накладывают с вестибулярной и оральной поверхности; материал прижимают пальцами таким образом, чтобы часть массы проникала в межзубные пространства. Твердеющие повязки хорошо готовить на льняном или кукурузном масле. Высокоэффективно использование пародонтальной повязки, содержащей ортофен 2 %, этония 3 %, хлорофилипта масляного 10 %, масла оливкового 10 %, окиси цинка искусственного (1: 1). Если в состав повязки входят глюкокортикостероиды, следует помнить об угнетении местного иммунитета и снижении процессов остеосинтеза. Основные принципы лечения быстротекущих пародонтитов. Цель специалиста при лечении и атипичного и типичного пародонтита всегда едина и сводится к следующему: ликвидировать воспалительные процессы в тканях десны, устранить пародонтальные карманы, остановить разрушение кости и связочного аппарата периодонта. Лечебные мероприятия подразделяются на 3 этапа: этап начальный – обучение гигиене полости рта, профессиональная гигиена полости рта, устранение местных факторов, способствующих скоплению и активации микробного фактора, шинирование подвижных зубов, функциональное пришлифовывание, кюретаж пародонтальных карманов, коррекция мягких тканей преддверия полости рта. этап хирургический – лоскутные операции, открытый кюретаж, гингивэктомия. поддерживающая терапия – профессиональная гигиена полости рта, местная противовосполительная терапия, функциональное пришлифовывание, кюретаж. Обращается внимание студентов на один из методов лечения при заболеваниях пародонта– депульпирование зубов. Рядом авторов было отмечено, что зубы, лишённые пульпы по различным поводам, остаются прочно фиксированными в альвеоле и устойчивыми, несмотря на расшатывание и выпадение рядом стоящих интактных зубов, рекомендует депульпированис только в ранней стадии заболевания. находит, что депульпирование нарушает физиологические процессы в зубных тканях и может явиться причиной очага хронической инфекции в периодонте. рассматривает депульпирование зуба как вид местной патогенетической терапии пародонтита. 1. Депульпирование зубов при заболеваниях пародонта применяется с целью уменьшения нейродистрофического процесса в пародонте, путём прерывания цепи патологической нервной импульсации из пульпы. 2. Улучшается кровоснабжение пародонта в связи с удалением пульпы. 3. По данным , концентрация ацетилхолина в пульпе при пародонтите в 4 раза больше, чем в норме. Прекращение передачи нервного возбуждения в связи с удалением пульпы задерживает развитие дистрофического процесса в пародонте в области депульпированного зуба. считает, что депульпирование зубов может быть рекомендовано, как метод лечения в сочетании с рациональным шинированием. Клинико - рентгенологическая картина (, и др.) показывает приостановку резорбции альвеолярной кости. По данным депульпирование целесообразно при пародонтите средней и тяжёлой формы. Показанием к депульпированию является: 1. абсцедированис в области отдельных зубов; 2. глубокие костные карманы: 3. подготовка к хирургическим или ортопедическим методам лечения; 4. пародонтит средней и тяжёлой формы. Обращается внимание студентов на то, что лечение пародонтита должно быть комплексным и индивидуальным. В комплексе лечения пародонтита большое значение уделяется общему лечению. Оно проводится с учётом общих заболеваний и направлено на нормализацию обменных процессов в тканях пародонта. При необходимости пациентов направляют на консультацию терапевта и других специалистов. Общее лечение проводится в комплексе с местным. По всей направленности оно является стимулирующим для общего тонуса организма, и лишь в небольшом процессе случаев - патогенетическим. В начальной стадии заболевания нет необходимости прибегать к лекарственным препаратам. Бывает достаточно правильно установить режим дня, снять негативное отношение больного к возможности излечения, внушить ему веру в успех лечения. Большое значение придают диетотерапии. Необходима консультация с диетологом. К общеукрепляющей терапии относится витаминотерапия, диетотерапия, санаторно - курортное лечение. Витаминотерапия: применяется с учётом формы, стадии заболевания, возраста больного и общего состояния. Поливитамины, содержащие основные группы С, В, Р, РР и микроэлементы - показания: все формы пародонтитов, особенно при заболеваниях ЖКТ, в зимнее-весеннее время. Витамин Е - задерживает синтез простагландинов, участвующих в резорбции костной ткани, уменьшает действие гиалуронидазы. Показания - гингивит, пародонтит, нарушение пародонтального баланса. Витамин А - регулирует функции эпителиальной ткани. Показания: начальная стадия пародонтита. Драже по 1 - 2 раза в день, масляный раствор по 3 - 5 кап. 2 раза в день, местное на турундах в зубодесневой карман. Витамин А является синергистом витамина Е, аналог витамина К - викасол по 0,015 г 2 раза в день. Противогеморрагический, применяется при воспалении. Противовоспалительная терапия: Рекомендуют антибиотики широкого спектра действия. Важным требованием антибиотикотерапии является хорошая их переносимость, нетоксичность. Линкомицин (линкоцин) обладает способностью накапливаться в костной ткани, особенно в очагах деструкции и может подавлять микрофлору в течение 3 месяцев. Внутрь принимают по 1 - 2 капсулы (0,25 - 0,5 г) 2 - 3 раза в сутки за 1 - 2 часа до еды или спустя 2 часа после еды. В мышечно линкомицин применяют по 2 мл (0,6 г) 2-3 раза в сутки; Целесообразно вводить в переходную складку по 1 мл после предварительной инфильтрационной анестезии 0,05 % р - р анестетика. Близок по действию эритромицин. олеандомицин по 0,25 г 4 раза в день в сочетании с приёмом метронидазола. Обратить внимание на эффективность сульфадиметоксина, бисептола, нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, индометацин), являющихся ингибиторами синтеза простагландинов, что способствует уменьшению резорбции костной ткани. Стимулирующая терапия: (специфическая и неспецифическая). Показания: 1. Ранние стадии патологии пародонта; 2. При умеренном снижении показателей реактивности организма: 3. Больным молодого возраста с вяло текущим патологическим процессом; 4. Ослабленным больным после перенесённых заболеваний, опе­раций с консультацией специалистов. 5. После устранения местной воспалительной реакции. Противопоказания: 1. Абсцедируюшая форма пародонтита; 2. Новообразования; 3. Гормональные расстройства. 4. Беременность, менструация; 5. Тяжёлые общие заболевания; 6. Тяжёлые формы патологического прикуса, не поддающихся лечению. Неспецифическая стимуляция: • биостимуляторы (алоэ, ФБС, луронит, спленин, пелоидодистелят, элеутерококк (по 20 кап. внутрь) по 1 мл в виде инъекций в переходную складку). • белковые анаболизаторы - метацил (0,5 мл 2 раза вдень), пентоксил (0,2 мл 2 раза, курс 2 недели). • микробные полисахариды (продигиозан по 0,1-0,2-0,4-0,6-0,8-1,0 мл в / м каждые 3 - 5 дней на курс 5 7 инъекций (гемограмму после третьей инъекции, т. к. может быть лейкопения). • аутогемотерапия - 1 раз в 2 - 3 дня с переливанием 3,0 - 5,0 № 5 - 10. • гаммаглобулин по 1 - 3 мл в / м № 3. Специфическая стимуляция направлена на регуляцию отдельных систем: костной, на обмен кальция и фосфора, стимуляция функции остеобластов: применяется анаболические стероиды (нерабол, ретаболил). Нерабол внутрь по 0,005 - 2 раза в день перед едой. Высшая разовая 0,01 г., суточная 0,05 г. Лечение только в стационаре - курс лечения от 3 - 5 недель. Необходимо заключение терапевта и эндокринолога. С целью профилактики резорбции и стимулирования процесса образования костной ткани необходимо назначение препаратов фтора: Витафтор, 1 % р - р натрия фторида или по 1 др. оссина. При генерализованном пародонтите средней и тяжёлой степени эффективны иммуномодуляторы: тималин и тимоген, препараты женьшеня и элеутерококка. Стимуляторы назначаются после устранения всех раздражающих факторов в полости рта. Десенсибилизирующая терапия. Димедрол, пипольфен, препараты кальция (глицерофосфат кальция), тавегил. Для нормализации деятельности нервной системы назначают психотропные средства (микстура Сухинина, Павлова, ЭКС №10-15). Малые транквилизаторы: триоксазин 0,3; элениум 0,05 и др.). В последнее время появилась настороженность в проведении общего лечения. Также рекомендуется свести к минимуму лекарственные вещества, т. к. много аллергических реакций. Кроме того, употребление во внутрь многих препаратов требует постоянного врачебного контроля и стационарных условий. Если пародонтит протекает на фоне органной патологии, то необходима консультация и лечение основного заболевания у специалиста. В противном случае лечение не даст эффекта. Затем под руководством ассистента студенты ведут приём больных, заполняют амбулаторные карты, выписывают рецепты. При отсутствии тематических больных - демонстрируются слайды, таблицы, решаются ситуационные задачи. В конце занятия преподаватель проверяет правильность заполнения карт, делает замечания, даёт задание на следующие занятие. АННОТАЦИЯ. Схема ориентировочной основы действия при общем лечении болезней пародонта Этапы лечения Средства и способы лечения Критерии самоконтроля 1. Проведите общее лечение наряду с местным Необходимо объяснить больному прогноз его заболевания 2. На основании диагноза предположите прогноз патологического процесса а) излечение При проведении комплексной терапии, своевременных курсах лечения. При гингивитах обусловленных местными факторами. б) стабилизация процесса При проведении комплексной терапии При всех заболеваниях пародонта, на фоне систематического лечения у стоматолога и других врачей. в) прогрессирование процесса При отсутствии комплексного лечения, при снижении защитных сил организма, наличии общей отягощенности. При системных декомпенсированных заболеваниях и генетически обусловленных синдромах. При отсутствии комплексного лечения. При снижении защитных сил организма. 3. Наметьте план и средства общего лечения: 1) Витаминотерапия (вит. А, В, С, Е и др.). Аскорутин, пангексавит, декамевит, гендевит и др. Выбор витаминов проводится с учетом общего состояния, сопутствующего заболевания стадии процесса. При гингивите, пародонтите пародонтозе и др. 2) Противовоспалительная терапия Бисептол, бутадион, салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики (линкомицин, олететрин и др.), ибупрофен, ортофен, индометацин. При обострении хронического пародонтита, в том числе абсцедировании, учитывая индивидуальную переносимость препарата. Способствует устранению интоксикацииорганизма. 3) Десенсибилизирующая терапия: антигистаминные препараты и др. Глюконат кальция, биосульфат натрия, хлористый кальций, димедрол, диазолин и др. вводятся в виде инъекций и per os. Назначают при активном течении пародонтита; в период хирургического лечения пародонтита. Способствуют устранению активности течения, предупреждают послеоперационные осложнения. 4. Седативные средства. Успокаивающие микстуры, седуксен, препараты брома, валерианы и др. При функциональных расстройствах нервной системы (в комплексе с другими видами терапии). Рекомендуется консультация с психоневрологом. При пародонтите, пародонтозе. 5. Стимуляция реактивности организма - биогенные стимуляторы: продигиозан, пентоксил, анаболические стероиды и др. - остеотропные средства. Витафтор, фторид натрия, осин, кальцитрин, хонсурид, гидроксиапатиты, тиреокальцитонин Стимулируют остеогенез: устранение остеопороза. Уплотнение костной ткани, ткани межзубных перегородое. 6. Антибактериальная терапия Метронидазол по 0,25 х 3 р/д в течение 5-7 дней, 0,3% хлоргексидин Уменьшает гноетечение, особенно при абсцедирующей форме. СХЕМА № 1. Хирургическое лечение пародонтальных карманов СХЕМА № 2. Этапы удаления зубного камня СХЕМА № 3. Хирургические методы лечения пародонтальных карманов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА №20 ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 4 КУРСА (8 СЕМЕСТР) СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА (ДЛЯ СТУДЕНТОВ) ТЕМА: Коллоквиум по заболеваниям пародонта. Коллоквиум по пародонтиту. Защита истории болезни. Зачетное занятие. ЦЕЛЬ: проверить и оценить знания студентов по теме заболевания пародонта. Воспитательная цель: повторить правила поведения в клинике терапевтической стоматологии (мед. одежда и обувь, средства защиты, техника безопасности) ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (тесты прилагаются). СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (прилагаются). ЭТАЛОН СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ: 24 года, обратился с жалобами на боль, кровоточивость десны, чувство жжения во рту, слабость. Анамнез: отмечает боль, кровоточивость, чувство жжения в течение недели, после перенесенного ОРЗ, в анамнезе аллергия на многие лекарственные препараты. Объективно: общее состояние удовлетворительное, повышение температуры тела до 37,2 градусов в вечернее время, десневые сосочки верхней и нижней челюсти застойно - гиперемированы, отечны, рыхлые, кровоточащие, болезненные при пальпации. Целостность зубо-десневого соединения не нарушена, зубы устойчивые, имеются наддесневые зубные отложения, проба Шиллера – Писарева положительная, йодное число Свракова 6,4. Имеются кариозные зубы. 1. Поставьте диагноз. 2. О чем свидетельствует йодное число Свракова 3. С какими заболеваниями СОПР необходимо провести дифференциальную диагностику. 4. Консультация какого специалиста позволит назначить лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме? 5. Составьте план местного лечения. Эталон ответа к задаче 1. Острый генерализованный катаральный гингивит средней степени тяжести. 2. Об интенсивно выраженном процессе воспаления в десне. 3. ОГС, аллергический стоматит. 4. Аллерголога. 5. Противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия, удаление назубных отложений, санация полости рта. ПЕРЕЧЕНЬ КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ ДЛЯ КОЛЛОКВИУМА: 1.  Методы обследования больных с патологией пародонта. 2.  Лабораторный метод обследования больных с патологией пародонта. 3.  Функциональный метод обследования больных с патологией пародонта. 4.  Как распознать начальные изменения кости при рентгендиагностике. 5.  Внутриротовые и внеротовые рентгенограммы. 6.  Определение пародонта. 7.  Патологическая анатомия пародонта. 8.  Клиника пародонтита. 9.  Методы определения десневого, пародонтального кармана, подвижности зубов. 10.  Клинико-рентгенологическая характеристика пародонтита легкой, средней и тяжелой степени, абсцедирование, стадии ремиссии. 11.  Дифференциальная диагностика пародонтита. 12.Определение понятия “пародонт”. 13.Клиника пародонтита. 14.Методы определения десневого, пародонтального кармана, подвижности зубов. 15.Пародонтальный индекс. Значение определения тяжести пародонтита. 16.Клинико-рентгенологическая характеристика локализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степени, абсцедирования и ремиссии. 17.Клинико-рентгенологическая характеристика генерализованного пародонтита легкой, средней, тяжелой степени, абсцедирования и ремиссии. 18.Патологическая анатомия пародонтита. 19.Методы комплексного лечения больных пародонтитом. 20.Основные требования к лечению воспалительных заболеваний пародонта. 21.Методы этиотропной терапии пародонтита. 22.Методы патогенетической терапии. 23.Физиотерапия при лечении генерализованного пародонтита. 24.Хирургические методы лечения пародонтита. Особенности лечения пародонтита легкой, средней и тяжелой степени (кюретаж, открытый кюретаж, лоскутная операция). 25.Кюретаж. Показания и противопоказания. Методика проведения. 26.Открытый кюретаж и лоскутные операции. 27.Правила ведения больных после проведения хирургического лечения пародонтита. 28.Ортопедическое лечение заболеваний пародонта. 29.Рациональное протезирование, временное и постоянное шинирование. 30.Избирательное пришлифовывание 31.Комплексное лечение генерализованного пародонтита 32.Ошибки, осложнения и прогноз при лечении генерализованного пародонтита. Защита истории болезни по теме заболевания пародонта. Грамотное оформление истории болезни включает обоснование предварительного диагноза и окончательного диагноза, план лечения, динамику течения болезни, эффективность лечения. Информированное согласие пациента на лечение. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ I.  ЛИТЕРАТУРА: а) основная литература 1.  , Иванов B. C., , Мак­симовская стоматология. - М: Медицина, 1998. 2.  Справочник по стоматологии. - М.: Медицина, 1998. 3.  Иванов B. C. Заболевания пародонта. - 3-е изд., перераб и дополн. - М.: Медиц. информ. агентство, 1998. 4.  Болезни пародонта. Клиника, диагностика, лечение: Учебное пособие для преподавателей и студентов высших медицинских учебных заведений, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей-стоматологов / , - М., 1996. - 86 с. 5.  Лукиных Л. М., Жулев Е. Н., Чупрунова . НижнийНовгород: Изд-во Нижнегородской государственной медицинской академии, 2005.-322 с. 6.  Заболевания пародонта:руковод. кпракт. занятиям по терапевт. стоматологии для студ. IV и V курсов стомат. факуль­те­тов/под. ред. проф. , проф. .-М.: МЕД­пресс-информ, 2009.-96 с. б) дополнительная литература 1.  Новые образовательные и аттестационные технологии. Терапевтическая стоматология; вариативные клинические ситуации с заданиями в тестовой форме: Учебное пособие /Под ред. проф. . - М.: ВУНМЦ 2000.-271 с. 2.  Терапевтическая стоматология. Под ред. . – М., 2003, 2006 3.  Терапевтическая стоматология: Учебник / Э. Хельвиг, И. Климек, Т. Аттин. - Urb. &Schwarzenberg; Munchen, 1999. - 409 с. 4.  Дмитриева стоматология. – М. 2003. 5.  Лекарственные средства в стоматологии /­симов­ская, . - М.: Медицина, 2000. 6.  , . Практическая терапевтическая стоматология. – С-Пб. –2001. – 390 с., 2007 7.  Заболевания пародонта Атлас / , , н. А. Мухин, : под ред. . - М.: Медицина, 1993.-320 с. 8.  Заболевания пародонта. Задания в тестовой форме / Под ред. проф. . - М., 1996. - 43 с. 9.  Цепов пародонта: взгляд на проблему-М.:МЕДпресс-информ,2006.-192 с. 10.  Диагностика в пародонтологии, , -М:.Медицинское информационное агенство,2004.-104 с.:ил. 11.  ,Фоменко. и патогенез воспалительных заболеваний пародонта.-М.: информационное агенство»,2010.-96 с.:ил. II.КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ III.МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ: Тематические папки, таблицы, плакаты и пр. Заболевания Пародонта Учебно-методическое пособие (Для студентов 4 курса, 8 семестр) Компьютерный набор и форматирование – авторское Технический редактор – Подписано в печать 21.01.2014г. Гарнитура Times New Roman Формат 60*84 1/16 Усл. печ. листов 9,3. Заказ № 000. Тираж 200 экз. Издательство Астраханской государственной медицинской академии 414000, 21 Заболевания пародонта Учебно-методическое пособие (Для студентов 4 курса 8 семестр ) АСТРАХАНЬ 2014 Болезни Болезнь (Большая Советская Энциклопедия) Схема истории болезни. Методические указания для студентов II-III курсов медицинских институтов Детские болезни: периоды детского возраста Внутренние болезни Реферат на тему: Болезни, передающиеся наследственным путем Болезни почек Болезни органов дыхания Болезни зубов Болезни носа, горла и уха Болезни, передаваемые укусами насекомых Заболевания Влияние нагрузок различной направленности на физическое состояние и заболеваемость студенток специальной медицинской группы Заболеваемость родильниц и новорожденных при вспышке внутрибольничных инфекций в перинатальном центре Оценка риска и ущерба от климатических изменений, влияющих на повышение уровня заболеваемости и смертности в группах населения повышенного риска Основные заболевания крови Заболевания головного мозга Заболевания и повреждения головы Заболевания детей при гиповитаминозах – Часть 1 Беременность и хронические заболевания Заболевания век Заболевания радужной оболочки Заболевание сосудов Заболевание пупочного кольца. Профилактика пупочного сепсиса Заболевания кожи и подкожной основы Проекты по теме: Поиск Вики Архив Здоровье Медицина Болезни Основные порталы (построено редакторами) Домашний очаг Дом • Дача • Садоводство • Дети • Активность ребенка • Игры • Красота • Женщины • (Беременность) • Семья • Хобби Здоровье: • Анатомия • Болезни • Вредные привычки • Диагностика • Народная медицина • Первая помощь • Питание • Фармацевтика История: СССР • История России • Российская Империя Окружающий мир: Животный мир • Домашние животные • Насекомые • Растения • Природа • Катаклизмы • Космос • Климат • Стихийные бедствия Справочная информация Документы • Законы • Извещения • Утверждения документов • Договора • Запросы предложений • Технические задания • Планы развития • Документоведение • Аналитика • Мероприятия • Конкурсы • Итоги • Администрации городов • Приказы • Контракты • Выполнение работ • Протоколы рассмотрения заявок • Аукционы • Проекты • Протоколы • Бюджетные организации Муниципалитеты • Районы • Образования • Программы Отчеты: • по упоминаниям • Документная база • Ценные бумаги Положения: • Финансовые документы Постановления: • Рубрикатор по темам • Финансы • города Российской Федерации • регионы • по точным датам Регламенты Термины: • Научная терминология • Финансовая • Экономическая Время: • Даты • 2015 год • 2016 год Документы в финансовой сфере • в инвестиционной • Финансовые документы - программы Техника Авиация • Авто • Вычислительная техника • Оборудование • (Электрооборудование) • Радио • Технологии • (Аудио-видео) • (Компьютеры) Общество Безопасность • Гражданские права и свободы • Искусство • (Музыка) • Культура • (Этика) • Мировые имена • Политика • (Геополитика) • (Идеологические конфликты) • Власть • Заговоры и перевороты • Гражданская позиция • Миграция • Религии и верования • (Конфессии) • Христианство • Мифология • Развлечения • Масс Медиа • Спорт (Боевые искусства) • Транспорт • Туризм Войны и конфликты: Армия • Военная техника • Звания и награды Образование и наука Наука: Контрольные работы • Научно-технический прогресс • Педагогика • Рабочие программы • Факультеты • Методические рекомендации • Школа • Профессиональное образование • Мотивация учащихся Предметы: Биология • География • Геология • История • Литература • Литературные жанры • Литературные герои • Математика • Медицина • Музыка • Право • Жилищное право • Земельное право • Уголовное право • Кодексы • Психология (Логика) • Русский язык • Социология • Физика • Филология • Философия • Химия • Юриспруденция Мир Регионы: Азия • Америка • Африка • Европа • Прибалтика • Европейская политика • Океания • Города мира Россия: • Москва • Кавказ • Регионы России • Программы регионов • Экономика Бизнес и финансы Бизнес: • Банки • Богатство и благосостояние • Коррупция • (Преступность) • Маркетинг • Менеджмент • Инвестиции • Ценные бумаги: • Управление • Открытые акционерные общества • Проекты • Документы • Ценные бумаги - контроль • Ценные бумаги - оценки • Облигации • Долги • Валюта • Недвижимость • (Аренда) • Профессии • Работа • Торговля • Услуги • Финансы • Страхование • Бюджет • Финансовые услуги • Кредиты • Компании • Государственные предприятия • Экономика • Макроэкономика • Микроэкономика • Налоги • Аудит Промышленность: • Металлургия • Нефть • Сельское хозяйство • Энергетика Строительство • Архитектура • Интерьер • Полы и перекрытия • Процесс строительства • Строительные материалы • Теплоизоляция • Экстерьер • Организация и управление производством Правила пользования Сайтом Правила публикации материалов Политика конфиденциальности и обработки персональных данных При перепечатке материалов ссылка на pandia.org обязательна. Минимальная ширина экрана монитора для комфортного просмотра сайта: 1200 пикселей. Сайт не содержит автоматически сгенерированных данных и не принимает подобные материалы. Мы признательны за найденные неточности в материалах, опечатки, некорректное отображение элементов на странице - отправляйте на [email protected] О проекте Главная страница Справка О проекте Сообщить о нарушении Форма обратной связи Реклама Реклама на сайте, общая информация Контент-маркетинг Поддержите проект! Copyright © 2009-2026 Pandia. Все права защищены. Мнение редакции может не совпадать с мнениями авторов. Автоответчик: [phone] 228504 Написать письмо: [email protected] Карта сайта Проекты Обучение Top Помощь Контакты Архивы Все категории Архивные категории Все статьи Фотоархивы ❮ ❯