ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
«Утверждаю»
Проректор по учебной работе
профессор
_______________________
«27» август 2015 г.
Тема лекции:
Заболевания средостения, медиастиниты
Для студентов 5 курса лечебного факультета
Ташкент – 2015
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
«УТВЕРЖДАЮ»
декан лечебного факультета
профессор
______________________
«27» август 2015 г.
Тема лекции:
Заболевания средостения, медиастиниты
Для студентов 5 курса лечебного факультета
Рассмотрена и одобрена на
заседании хирургической
секции ЦПК
протокол № 1
от «27» август 2015 г.
Ташкент – 2015
Заболевания средостения, медиастиниты
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
Количество студентов - 60-120 | Время – 90 минут |
Форма учебного занятия | Лекция – визуализация |
План лекции | 1. Анатомия, синтопия органов средостения. 2. Методы диагностики заболеваний средостения. 3. Классификация заболеваний средостения, клиника, лечение 4. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение медиастинитов. |
Цель лекции: Ознакомить студентов этиологией, патогенезом, классификацией, критериями диагностики и дифференциальной диагностики, современными принципами лечения и профилактики заболевания средостении. | |
Задачи преподавателя: 1. Ознакомить с анатомией средостения. 2. Ознакомить с методами диагностики заболеваний средостения 3. Ознакомить с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой, диагностикой, диф. диагностикой и лечением медиастинитов. 4. Ознакомить с классификаций заболеваний средостения клиникой, диагностикой и их лечением. | Результаты учебной деятельности: Студент должен знать: 1. Клиническую анатомию средостения. 2. Этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, диф. диагностику и лечение медиастинитов 3. Классификацию, клинику, диагностику и лечение заболеваний средостения |
Методы и техника обучения | Лекция – визуализация, техника: блиц-опрос, фокусирующие вопросы, техника «да-нет» |
Средства обучения | Лазерный проектор, визуальные материалы, информационное обеспечение |
Формы обучения | Коллективная |
Условия обучения | Аудитория, приспособленная для работы с ТСО |
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЛЕКЦИИ
Этапы, время | Деятельность | |
Преподавателя | студентов | |
1 этап Введение (5 мин) | 1. Сообщает название темы, цель, планируемые результаты лекции и план его проведения | 1. Слушают |
2 этап Актуализация знаний (20 мин) | 2.1. С целью актуализации знания студентов задает фокусирующие вопросы, повторяют знания анатомии, нормальной и патологической физиологии. Проводит блиц опрос. 2.2. Демонстрация и комментарии слайдов | 2.1. Отвечают на вопросы 2.2. Изучают содержание слайдов |
3 этап Информационный (55 мин) | 3.1. Последовательно излагает материал лекции по вопросам плана, использует визуальные материалы с поэтапными ответами на фокусирующие вопросы. Акцентирует внимание на ключевых моментах темы, предлагает их записать. | 3.1. Обсуждают содержание предложенных материалов, уточняют, задают вопросы. Записывают главные моменты. |
4 этап Заключительный (10 мин) | 4.1. Задает ряд вопросов для закрепления материала с использованием определенных клинических ситуаций. 4.2. Дает задание для самостоятельной работы. | 4.1. Отвечают на вопросы 4.2. Слушают, записывают. |
Обоснование темы: Острый медиастинит - острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника – абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.
Цель лекции: Ознакомить студентов с заболеваниями средостения, их этиологией, патогенезом, классификацией, особенностями клинического течения, дифференциальной диагностикой, оптимальными методами лечения, реабилитацией больных.
Воспитательными целями лекции являются расширение диапазона знаний студентов о заболевания средостении, причинах их развития, возможных осложнениях, о причинах развития патологических состояний после операций, мерах профилактики и лечения этих осложнений, о роли малоинвазивных вмешательствах при этой патологии, развитие клинического мьшления, подготовка студентов к практическим занятиям.
Задачи лекции: Ознакомить с анатомией средостения, ознакомить с методами диагностики заболеваний средостения, ознакомить с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой, диагностикой, диф. диагностикой и лечением медиастинитов, ознакомить с классификацией, клиникой, диагнос-тикой и лечением заболеваний средостения.
Вопросы, подлежащие разбору с указанием времени, отведенного на вопрос:
1. Мотивация, обоснование темы - 5 мин
2. Краткие анатомо-физиологические данные, методы обследования больных - 20 мин
3. Этиопатогенез заболеваний органов средостения, медиастенитов – 10 мин.
4. Клиническая картина – 20 мин
5. Диагностика и дифференциальная диагностика. - 10 мин
6. Лечение - 15 мин
7. Профилактика заболевания - 10 мин
Вопросы к аудитории для установки обратной связи:
1. Что вы понимаете под понятием «средостение»
2. Какие анатомические структуры расположены в средостении
3. Какие заболевания средостения вы знаете
Содержание темы.
Анатомо-физиологические особенности
Средостением называется часть грудной полости, ограниченная снизу диафрагмой, спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Вследствие этого верхней границей средостения принято считать условную горизонтальную плоскость, проходящую по верхнему краю рукоятки грудины. В клинической практике удобно выделять четыре отдела средостения. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и задний отделы. В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода, вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной лимфатический проток, левая и правая плечеголовные вены. В переднем средостении между перикардом и грудиной располагается дистальный отдел вилочковой железы, жировая ткань, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасим патические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.
Повреждения средостения
Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения.
Клиника и диагностика: клинические проявления травмы зависят от того, какой орган средостения поврежден, интенсивности внутреннего или наружного кровотечения. При закрытом повреждении средостения практически всегда бывают внутренние кровоизлияния с формированием гематомы, которая может приводить к сдавлению жизненно важных органов (прежде всего тонкостенных вен средостения). При сдавлении возвратного нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничного симпатического ствола - синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).
Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамике симптомов болезни (развитие подкожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.).
При рентгенологическом исследовании видно смещение средостения в ту или другую сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения - симптом медиастинальной эмфиземы. Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца, легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции грудной клетки (вследствие невозможности активных дыхательных движений) применяют ИВЛ. Показания к хирургическому лечению: сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением. Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, что сопровождается соответствующей симптоматикой, а также кровотечением, развитием медиастинальной эмфиземы. При открытых повреждениях средостения показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения, степени инфицирования раны, общего состояния больного.
Воспалительные заболевания
Острый медиастинит - острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны и гораздо реже в виде ограниченного гнойника – абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения.
Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Характерны ознобы, высокая температура тела, тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Локализация болей зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем медиастините), надавливании на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов - газ на фоне тени средостения.
Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устранение причины, вызвавшей острый медиастинит. При открытых повреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операций с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренированием средостения. Некоторые хирурги рекомендуют проводить лечение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локализации гнойника дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный доступ. Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному ("зондовому") питанию. "Зондовое" питание - капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа. Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склерозирующий (идиопатический) медиастинит, характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения. Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.
Клиника и диагностика: симптоматика обычно скудная - температура тела нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разрастание внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов - верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз основывают на данных анамнеза, выявляемого при рентгенологическом исследовании, расширении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгенологическое исследование с контрастированием пищевода, верхней полой вены.
Лечение: у большинства больных медикаментозное, направленное на подавление воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актинолизатами и антибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют лучевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных образований средостения приходится прибегать к хирургическому лечению - удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений, вызвавших компрессию органов.
Литература
I. Основная:
1. Хирургические болезни. , Ташкент, 2005.
2. Хирургические болезни. , , Ташкент, 1995.
3. Хирургические болезни. Под ред. ., Медицина, 2002.
4. Методическое пособие по госпитальной хирургии. с соав. Ташкент 2004г.
5. Б. Брюс, “Хирургия”- перевод с английского ГЭОТАР Москва, 1997г.
6. Дж. Мерта “ Справочник врача общей практики ” Москва. 1998г.
7. Черноусов , Москва, 1997.
8. , , Куприянов
лечение опухолей и кист средостения, Москва, 2000.
9. Клиническая хирургия. Под ред. М. «Медицина», 1988
10. Воробьев А Справочник практического врача в 3х томах. 1990
11. Клиническая хирургия Москва. Практика 1998
12. , , Улугбеков -путеводитель практикующего врача. Москва, 2000.
13. ред. Руководство по хирургии (в 12 томах) М. Медицина 1959-1966.
II. Дополнительная:
1. Астапенко руководство по хирургическим болезням. Минск, 2004.
2. 50 лекции по хирургии. Москва 2004.
3. Диагностический справочник хирурга – 2003.
4. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия – Константин Франтзайдес. 2000.
5. Адреса в Интернете по теме лекции:
www. ,
www. ,
www. mediasphera. ru,
www. laparoscopy. ru,
www. ,
www. medmore. ru,
www. gastroportal. ru,
www. ,
www. ,
www. .
