Заболевания среднего уха

Содержание

Введение. - 3 -

Этиология.. - 4 -

Патогенез. - 4 -

Клиническая картина.. - 8 -

Диагностика.. - 10 -

Прогноз. - 12 -

Лечение. - 13 -

Список литературы.. - 16 -

Введение

Заболевания среднего уха — один из самых важных разделов детской оториноларингологии. Эти заболевания весьма распространены, практически нет ни одного ребенка, который бы хоть однажды в жизни не болел отитом.

Болезнь может протекать довольно бурно, рецидивировать, часто переходит в хроническое состояние, а самое главное — осложняется тяжелыми внутричерепными заболеваниями.

Экссудативный средний отит – заболевание, характеризующееся наличием жидкости в полостях среднего уха более трех недель при отсутствии острых признаков инфекции и сохранной барабанной перепонке, а также при отсутствии в анамнезе баротравмы, переломов, опухоли, радиотерапии. Содержимое чаще всего мукозное, может быть серомукозное или серозное.

Встречаемость. Чаще всего заболевание встречается у детей в возрасте младше 4-5 лет. Экссудативный средний отит – одно из важнейших заболеваний в отологии, так как встречается очень часто, вовлекая до 80-90% детей хотя бы один раз в жизни.

Патоморфология. Гистохимически любой секрет содержит мукозное отделяемое, так же как и серозное. Гистопатологически любой воспалительный процесс, происходящий в среднем ухе, а именно в слизистой оболочке среднего уха, приводит к трансформации эпителия в секреторный эпителий с увеличением бокаловидных клеток и формированием железистой ткани.

Этиология

Этиология данного заболевания многофакторная и наиболее часто связанная с инфекцией и, или тубарной дисфункцией. Наиболее важный этиологический фактор экссудативного среднего отита – это инфекция верхних дыхательных путей. На фоне неё возникает обструкция носовых путей, снижение вентиляции среднего уха с развитием отрицательного давления в барабанной полости и воспалением слизистой оболочки в полостях среднего уха. Увеличенная секреция через слизистые мембраны приводит к накоплению слизи в носоглотке, воспалению слизистой евстахиевой трубы, тубарной окклюзии и восходящему бактериальному инфицированию. На вероятность развития инфекции верхних дыхательных путей влияет несколько этиологических факторов: аденоиды, аллергия, посещение детского сада, плохие жилищные условия, плохая вентиляция в квартире и курящие родители. Дополнительными факторами могут быть : назотрахеальная интубация, инфекционный мононуклеоз, различные тампонады носа и носоглотки.

Патогенез

Патогенез. Предполагается несколько путей развития Экссудативного среднего отита.

1.  При закрытии слуховой трубы воздух в барабанной полости начинает всасываться слизистой барабанной полости. Периодическое открытие слуховой трубы приводит к компенсации давления газов в барабанной полости. Если вентиляция недостаточная, то развивается отрицательное давление, что приводит к ретракции барабанной перепонки, отеку слизистой оболочки, транссудации жидкости в барабанную полость, угнетение мукоциллиарного транспорта. В то же время цилиарная активность слизистой оболочки не угнетается до полной остановки, но в силу измененных физико-химических параметров слизи в барабанной полости и экссудата не может эвакуировать его. Подтверждением возможности влияния данной этиологии являются случаи развития экссудативного отита на фоне опухоли носоглотки и крылонебной ямки, разрешение экссудативного средного отита после аденотомии.

2.  Другой причиной может быть воздействие бактериального агента на слизистую среднего уха. В 40% исследуемых пунктатов из барабанной полости выявлены чаще всего Htmophilus Infliuenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarhalis. В этом случае не развивается типичный острый средний отит потому что секреторные продукты слизистой среднего уха содержат антибактериальные факторы, такие как местные иммуноглобулины и лизосомальные энзимы. В этих случаях экссудативный средний отит может быть последствием острого среднего отита, который остановился в стадии устраниения бактериального агента, но полного разрешения процесса не произошло за счет резкого угнетения мукоциллиарного транспорта. Доказательство подобного сценария развития болезни - в участившихся случаях экссудативного среднего отита на фоне не всегда оправданного лечения острого среднего отитаантибиотиками широкого спектра.

3.  Третий вариант этиологии обусловлен вирусом ( респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, респираторный вирус человека или человеческий коронавирус). Доказательством таких вариантов развития болезни служат случаи типичного вирусного отита с экссудацией в среднее ухо и парезом лицевого нерва.

Безусловно в патогенезе экссудативного среднего отита значительную роль играет слуховая труба.

Особенности слуховой трубы ребенка.[1] Она значительно короче и шире, чем у взрослого. Изгибы обычно отсутствуют. Положение трубы по отношению к носоглотке горизонтальное, она может постоянно зиять. Функция мерцательного эпителия при воспалении быстро нарушается. Через слуховую трубу гораздо чаще и легче, чем у взрослых, проникает инфекция из носоглотки в барабанную полость.

Слизистая оболочка слуховой трубы состоит из двух слоев – эпителиального и субэпителиального слоя соединительной ткани, которая содержит сосудистые капилляры, лимфатические сосуды, и нервные волокна. Эпителиальное покрытие назофарингеальной части слуховой трубы обладает мукоцилиарной активностью и продолжается двумя полосками цилиарных клеток к нижней части барабанной полости. Мукоцилиарный эпителий покрыт слизистым покровом. Именно за счет этих структур обеспечивается мукоцилиарный транспорт, очищающий полость среднего уха. Клиренс среднего уха осуществляется мукоцилиарным транспортом, в том числе и в слуховой трубе. Цилиарные движения направлены к носоглотке и являются первой линией защиты среднего уха от проникновения бактериальных агентов из носоглотки.

Как видно из вышесказанного, независимо от этиологического фактора и сценария развития экссудативного среднего отита, всегда происходит нарушение цилиарной активности и мукоцилиарного клиренса.

Основная задача мукоцилиарной системы – продвижение слизи, содержащей осевшие на ней частицы пыли, бактерии, вирусы и другие включения, по поверхности слизистой оболочки.

Скорость перемещения слизи по поверхности слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей и уха определяется частотой движения ресничек мерцательного эпителия, которая подвержена колебаниям в широком диапазоне и находится в зависимости от значительного числа действующих на неё факторов: количества и качества секрета, покрывающего слизистую оболочку, влияния физических, химических, биологических, медикаментозных и других раздражителей.

Совместное высокочастотное колебание ворсинок мерцательного эпителия позволяет перемещать относительно крупные объекты с высокой скоростью. Слизистая оболочка среднего уха имеет такую же структуру, как слизистая верхних дыхательных путей. Строение эпителия изменяется от задних к передним отделам среднего уха: плоский и цилиндрический эпителий в мастоидальной полости становится однослойным многорядным мерцательным эпителием респираторного типа в передних отделах барабанной полости и устьях слуховой трубы. Такая структурная организация слизистой оболочки позволяет оптимально выполнять эвакуаторную функцию. Хотя слизистая оболочка барабанной полости не имеет желез, она имеет бокаловидные клетки, представляющие собой одноклеточные железы. В нормальных условиях секрет постоянно вырабатывается бокаловидными клетками мерцательного эпителия и подслизистыми железами и двигается в сторону носоглотки.

Секрет дифференцируется на два слоя: жидкий – золь, в который погружены реснички. Золь состоит из секрета желез капиллярного транссудата, межтканевой жидкости и представляет собой водный раствор различных химических соединений. Эта жидкость имеет вязкость сходную с плазмой. Она обеспечивает хорошие колебания погруженных в неё ресничек. Верхний слой, собственно секрет (гель). Основное значение в геле принадлежит гликопротеинам, которые секретируются бокаловидными клетками. В состав секрета входят: трансферрин, лизоцим, альбумин, иммуноглобулин А, липиды, сурфактант. Гелевый слой располагается на «ковре» ресничек, погруженных в золь. Колебательные движения ресничек обеспечивают продвижение секрета.

Исходя из эпителиальных изменений патогенез среднего экссудативного отита может быть разделен на три стадии.

В начальной стадии, т. е. в периоде до накопления экссудата в среднем ухе, происходит трансформация слизистой в экссудативную слизистую и формирование слизистых желез. Формирование желез – это часть гиперплазии базальных клеток, которые делятся, смещая базальную мембрану в напровлении lfmina propria, формируя плотные цилиндры. В последующем клетки дифференцируются и с ростом цилиндров превращаются в канализированные железы.

В экссудативной стадии, во время которой идет накопление экссудата в среднем ухе, происходит обширное увеличение плотности бокаловидных клеток и активных слизистых желез. Мукоцилиарный клиренсостанавливается, а цилиарная активность слизистой оболочки среднего уха угнетается.

В дегенеративной стадии экссудация снижается в результате дегенерации желез, так как они становятся неактивными и слизистая постепенно приходит в нормальное состояние. Процесс нормализации медленный.

Три стадии эпителиальных изменений при экссудативном среднем отите.

Клиническая картина

Клинические симптомы экссудативного среднего отита у ребенка весьма мало выражены.

Взрослые обычно описывают симптомы вполне определённо. Они жалуются на чувство заложенности в ухе и снижение остроты слуха. Может быть аутофония в больном ухе. При этом собственный голос кажется громче в больном ухе. Человеку кажется, что он говорит “в бочку”, “под водой”. Если среднее ухо только частично заполнено жидкостью, отмечается улучшение в положении лёжа на животе или сидя с наклоном вперёд. В лёгких случаях возможны хлопанье и треск в ухе при глотании, сморкании. Может быть шум в ухе, обусловленный перемещением экссудата.

У детей, у которых ЭСО встречается чаще, имеется снижение слуха, однако жалобы они обычно не предъявляют. Боль в ухе встречается редко. Болезнь часто начинается на фоне простуды. Могут быть эпизоды острого среднего отита, между которыми уши полностью не возвращаются к норме. Родители могут заметить, что ребёнок стал “невнимательным”, не всегда откликается, смотрит телевизор с большей, чем обычно, громкостью.

У детей в большинстве случаев экссудат спонтанно эвакуируется в течение нескольких недель без каких-либо последствий или осложнений. Приблизительно у 10% пациентов болезнь сохраняется более 3 месяцев. В таком случае ЭСО считается хроническим.

При остром течении заболевания изменения в тканях среднего уха носят обратимый характер. При длительном течении наступают стойкие необратимые изменения и снижение слуха. ЭСО у детей может приводить к задержке в развитии речи и снижению школьной успеваемости.

Известна связь между ЭСО в детстве и хроническим гнойным средним отитом в зрелом возрасте. Большинство холестеатом, разрушающих структуры среднего уха и ведущих к развитию отогенных внутричерепных осложнений, таких как менингит и абсцесс головного мозга, развиваются из ретракционных карманов барабанной перепонки, возникающих у больных ЭСО.

Диагностика

Диагностика. Правильная диагностика и рациональное лечение чрезвычайно важны для дальнейшего течения болезни, могут предотвратить снижение слуха и тяжелые, в частности внутричерепные, осложнения.

Особенности диагностики острого среднего отита у грудных детей и детей раннего возраста. Очень важную роль для диагностики в этом возрасте играет анамнез, собранный у матери.

При опросе следует обратить внимание на течение беременности и родов (затяжные, родовая травма), доношенность. Выясняют сведения о приеме лекарственных препаратов, алкоголя, курении, заболевании ушей у матери, введении ототоксических препаратов, перенесенных вирусных заболеваниях, на каком сроке беременности, каким было вскармливание. Заболеванию уха часто предшествуют острый ринит с обильными выделениями из носа, респираторные инфекции, желудочно-кишечные расстройства, иногда травма (падение с кровати), аллергические заболевания. [2]

При проведении тимпанометрии при наличии выпота в барабанной полости тимпанометрическая кривая представляет собой ровную или слегка выпуклкю линию без видимого пика (тип В). При отоскопии иногда возможно увидеть мениск жидкости в барабанной полости или желтоватое пятно экссудата, просвечивающее через барабанную перепонку.

На аудиограмме чаще всего имеется кондуктивная тугоухость 1й степени, пороги по воздушному звукопроведениюдо 30 дБ. Костная проводимость, как правило в норме, однако в случаях длительного течения экссудативного отита или блока окон улитки экссудатом может быть смешанной или сенсоневральной. Опыт Вебера, как правило латерализуется в хуже слышащее ухо. Данная особенность сохраняется даже при наличии сенсоневральной тугоухости.

Дифференциальная диагностика. В последнее время в литературе появились описания персистирующего, трудноизлечимого хронического экссудативного среднего отита с наличием отделяемого. Данная форма ассоциирована с бронхиальной астмой. По клиническим характеристикам картина заболевания заметно отличается от классической формы экссудативного среднего отита. Чаще всего отделяемое из среднего уха желтого цвета и очень вязкой консистенции. нужно отметить, что лечение данного вида среднего отита представляет большие трудности и резистентно к обычным проводимым мероприятиям таким, как продувание евстахиевой трубы, миринготомия или тимпаностомия для обеспечения оттока содержимого из барабанной полости и при необходимости доставки антибиотиков, а так же к оперативному лечению.

Тимпанограмма. Тип В в левом ухе, тип С в правом.

В 1997 году Tomioka и др. назвали это состояние эозинофильным средним отитом, так как отделяемое из среднего уха содержит большое количество эозинофилов, независимо наличия у пациента аллергии 1го типа. Авторами были предложены следующие критерии диагностики данного заболевания: наличие желтого и чрезвычайно вязкого отделяемого из среднего уха с приемущественным содержанием эозинофилов и ассоциация с БА и полипозным синуситом. Для эозинофильного среднего отита характерно двухстороннее поражение, возможно наличие грануляций больших размеров в барабанной полости при перфорации барабанной перепонки или выбухание барабанной перепонки желтого цвета без перфорации. У пациентов с эозинофильным средним отитом и бронхиальной астмой зарегистрирована высокая распространенность полипоза носа.

Дифференциальную диагностику необходимо также проводить с сенсоневральной тугоухостью. До 30% пациентов с экссудативным средним отитомимели предвариельный диагнозострая или хроническая сенсорная тугоухость. Причин ошибочного диагноза несколько. Первое – диагностические ошибки. Вторая не обязательное выполнение тимпанометрии и регистрации АР как стандартного минимума. В некоторых случаях действительно имеется картина сенсоневральной тугоухости при экссудативном среднем отите по данным тонально пороговой аудиометрии. Четкого объяснения этому феномену нет. Имеется мнение, что это обусловлено блоком густым экссудатом одновременно обоих окон лабиринта. То есть сенсоневральная тугоухость не истинная, а представляет собой акустический феномен, который исчезает после разрешения процесса.

Прогноз

Прогноз. Последствиями экссудативного среднего отита могут быть: атрофические изменения барабанной перепонки и ретракции барабанной перепонки.

Несмотря на большую вероятность спонтанного выздоровления, у части пациентов возможно развитие серьезных последствий. Наличие экссудативного отита и сопутствующее снижение слуха у детей приводит к задержке психического и речевого развития. При рождении среднее ухо здорово, но приблизительно у 80% дошкольников при возникновении инфекции верхних дыхательных путей возникает острое воспаление среднего уха и частые периоды тубарной дисфункции. В большинстве случаев состояние улучшается спонтанно, с некоторыми минимальными последствиями для барабанной перепонки. Серьезные случаи должны подвергаться лечению, но несмотря на лечение, последствия могут оставаться, что в свою очередь, позднее приводит к хроническим заболеваниям.

Лечение

В острых случаях назначают антибиотики, интраназальные или системные глюкокортикоиды, муколитики, сосудосуживающие капли в нос или системные симпатомиметики, продувание слуховой трубы по Политцеру и самопродувание.

Антигистаминные препараты и нестероидные противовоспалительные препараты, широко применявшиеся ранее, неэффективны. Катетеризация слуховой трубы, широко применявшаяся ранее, малоэффективна, может быть травматичной, и её применениё имеет лишь исторический интерес.

Лечение ЭСО следует проводить с учётом причинного фактора, вызвавшего заболевание. Если заболевание возникает на фоне острого синусита, проводят его консервативное лечение. При хронических синуситах проводят синусотомии. При значительном искривлении носовой перегородки проводят септум – операцию. Тонзилэктомия (удаление нёбных миндалин) при данном заболевании не показана. При наличии аденоидов выполняют аденотомию. Такое лечение позволяет во многих случаях добиться излечения больных ЭСО без каких-либо операций на среднем ухе.

Хирургическое лечение хронического ЭСО имеет своей целью обеспечить искусственную вентиляцию среднего уха через отверстие в барабанной перепонке. Для этого используют три стандартные операции: миринготомию (парацентез), лазерную тимпаностомию, тимпаностомию с введением тимпаностомических трубок. Они выполняются у детей под наркозом, у взрослых чаще под местной анестезией. В развитых странах тимпаностомия – наиболее часто выполняемая детям операция.

Традиционным и наиболее распространенным методом лечения экссудативного среднего отита является введение вентиляционных трубок. Это сочетает в себе два лечебных действия: поддержание вентиляции барабанной полости с обеспечением эвакуации экссудата и возможность введения лекарственных препаратов в барабанную полость.

Шунт в полости уха

На течение экссудативного среднего отита влияет несколько факторов: дизайн шунта, техника введения, наличие ретракционных карманов и степени атрофических изменений барабанной перепонки. Оптимальный срок нахождения шунта в среднем ухе – 6 месяцев. К этому времени, как правило, отсутствует отделяемое, слизистая приобретает нормальную окраску, шунт за счет накопления слущенного эпидермиса под наружным фланцем и движения эпидермиса в направлении сверху вниз оказывается в наружном слуховом проходе, перфорация чаще всего отсутствует. Если к этому времени имеется отделяемое, то необходима ревизия барабанной полости, аттика и адитуса. Как правило причиной неудачи лечения являются спайки между барабанной перепонкой и промонториальной стенкой или блок адитуса утолщенной слизистой. Наиболее частой причиной является наличие ретракционных карманов, припаянных к длинной ножке наковальни или к другим анатомическим образованиям барабанной полости, что уменьшает объем последней и препятствует оттоку экссудата через слуховую трубу и шунт. Кроме тогопричиной рецидива является (при условии коррекции внутриносовых структур и ликвидации других причин дисфункции слуховой трубы) отсутствие восстановления мукоцилиарного транспорта слизистой среднего уха.

Поскольку в основе патогенеза экссудативного среднего отита лежит воспаление, приводящее к отеку и увеличению продукции секрета, то основными медикаментозными средствами лечения экссудативного отита являются противовоспалительные препараты.

Во время нахождения вентиляционных трубок в барабанной перепонке основное медикаментозное воздействие на слизистую оболочку барабанной полости с целью достижения быстрого противоотечного и противовоспалительного эффекта осуществляется стероидами. Топические стероиды, безусловно, безопаснее, чем системные препараты, так как глюкокортикоиды быстро распадаются в слизистой оболочке на менее активные метаболиты. В связи с этим нежелательные явления менее вероятны, тогда как ожидаемый противовоспалительный эффект равен по интенсивности.

Таким образом, стандартным и эффективным методом лечения экссудативного среднего отита является шунтирование в переднее - или задненижнем квадранте ( наряду с применением топических стероидов). Другими методами лечения являются: аденотомия, катетеризация слуховой трубы и продувание по Политцеру.

Если обратиться к американским рекомендациям по поводу лечения экссудативного среднего отита у детей, то основные пункты звучат следующим образом:

·  Тактика выжидания – до 3 месяцев от начала заболевания или от даты постановки диагноза;

·  Аудиологический контроль при малейшем подозрении на задержку развития и речи или проблемы обучения.

·  При персистирующем экссудативном среднем отите – обследование в интервале 3-6 месяцев.

·  При значительной степени тугоухости – шунтирование.

Список литературы

1.  , Чистякова оториноларингология.

- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002

2.  , - Оториноларингология: учебник – СПб: ЭЛБИ, 2000.

3.  , , Экссудативный средний отит: этиология, патогенез, диагностика. – Методическое пособие. Часть 1, 2.

4.  латентные тимпанальные заболевания у детей: Моногр. Минск: БГМУ, 2004 г.

5.  , , Быкова среднего уха: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1988 г.

[1] , Чистякова оториноларингология.

— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002 С.81

[2] , Чистякова оториноларингология.

— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002 С. 84