Динамика функционального состояния почек у больных ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов (стр. 1 )

На правах рукописи

КАЛЬМАЕВА Оксана Владимировна

«ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КЛАССОВ»

14.00.06- кардиология

14.00.15- патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии

имени ФГУ РКНПК Росздрава

Защита состоится «18» июня 2007г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Москва, ул. Островитянова.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова.

Автореферат разослан «23» декабря 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АТ II - ангиотензин II

АС - альдостерон

БМ - базальная мембрана

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КЖ - качество жизни

КФ - клубочковая фильтрация

ЛЖ - левый желудочек

МАУ - микроальбуминурия

МА - мерцательная аритмия

НА - норадреналин

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

САС - симпато-адреналовая система

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССЗ - сердечно - сосудистое заболевание

УОК - удельный объем коллагена

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЮГА - юкстагломерулярный аппарат

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Достижения последних лет позволяют рассматривать ХСН как системную патологию. Органами мишенями при ХСН являются сердце, почки, головной мозг, тонкая и толстая кишка. Почки вовлекаются в патологический процесс с момента возникновения дисфункции эндотелия и являются одним из основных звеньев патологической цепи развития ХСН. В почках чрезвычайно высоки концентрации ангиотензиногена и самые высокие в организме концентрации АПФ. В результате проведенных исследований доказано прямое влияние АТ II на проницаемость базальной мембраны и развитие протеинурии, в частности МАУ, что является первым достоверным маркером нарушения структуры почечных клубочков ( 2001; Cirillo M. 1998). АТ II стимулирует выработку и высвобождение клетками корковой зоны надпочечников второго эффекторного гормона РААС - альдостерона. Альдостерон играет важную роль в процессе синтеза и накопления коллагена в различных органах и тканях: сердце, поперечно - полосатой мускулатуре, стенке тонкой кишки, что приводит к формированию фиброза, их ремоделированию и необратимым функциональным изменениям ( 2001). В почках активация САС и РААС приводит к деструкции БМ, гиперплазии мезангиума, составной частью этих структур изначально является коллаген (IV - V типов) (Bens M., Vallet V. et al. 1999; Funder J. W. 2000). В последние годы значительно вырос интерес к использованию при ХСН антагонистов альдостерона, основанный на сообщениях о предотвращении развития интерстициального и периваскулярного фиброза на фоне приема даже небольших доз этих препаратов (Tsutamoto T. 2004; Norris K. 2003). В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению степени накопления коллагена в почках. До настоящего времени этот вопрос мало изучен. Возможно, это связано с особенностью строения почки, резкие различия гисто– и цитоархитектоники разных ее частей придают определенную специфику морфометрическому изучению этого органа.

Очевидно, что почки являются не только одним из основных звеньев патологической цепи в развитии ХСН, но и органом – мишенью. За счет длительной и высокой гиперактивации, в первую очередь, тканевой РААС происходит изменение нейрогуморальной активности почек, приводящее к нарушению функционального состояния. Что, в свою очередь, не только поддерживает, но и способствует дальнейшей гиперактивации всех компонентов РААС и прогрессированию сердечной недостаточности. То есть, функциональное состояние почек во многом определяет тяжесть и прогрессирование ХСН. Оценка динамики функционального состояния почек может определить эффективность проводимого лечения и прогноз больного с ХСН.

Цели исследования:

1.  Определить функциональное состояние почек у больных ИБС с ХСН различных функциональных классов.

2.  Изучить выраженность депозиции коллагена в почках у больных ИБС с ХСН различных ФК при аутопсии.

3.  Изучить нефропротективный эффект малых доз альдактона при длительном приеме у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.

Задачи исследования:

1.  Оценить динамику функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при амбулаторном наблюдении.

2.  Оценить концентрацию альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации и стабилизации состояния.

3.  Изучить нефропротективный эффект длительного приема альдактона в малых дозах у больных ИБС с ХСН ФК III - IV.

4.  Определить удельный объем коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии у больных ИБС с ХСН различных ФК.

Научная новизна работы:

Впервые дана комплексная оценка функционального состояния почек у больных ИБС с ХСН различных ФК в период декомпенсации, стабилизации состояния и при длительном амбулаторном наблюдении на фоне приема нейрогормональных модуляторов: ИАПФ, БАБ, альдактон. Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и показателем активности РААС - уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.

Впервые проведено морфометрическое исследование почек с количественным определением удельного объема коллагена в образцах тканей почек, полученных при аутопсии, у больных ИБС с ХСН различных ФК. Обращено внимание на избыточное накопление коллагена в почках. Было показано, что удельный объем коллагена у больных с ХСН ФК III - IV, принимающих альдактон, достоверно ниже по сравнению с больными, не принимающими альдактон. Степень депозиции коллагена в почках возрастает с увеличением ФК и продолжительности ХСН.

Впервые определена взаимосвязь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, СКФ) при жизни и удельным объемом коллагена в почках при аутопсии у больных ИБС c ХСН различных ФК.

Практическая значимость:

На основании проведенного исследования выявлено, что у больных ИБС функция почек изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН. По мере увеличения ФК ХСН функциональная способность почек снижается, что проявляется увеличением встречаемости и выраженности МАУ и протеинурии; повышением уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, снижением СКФ. Выявлена прямая корреляционная связь между показателями функционального состояния почек (уровнем креатинина в сыворотке крови, МАУ) и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных с ХСН.

Больные ИБС с ХСН ФК III - IV и исходным уровнем креатинина в сыворотке крови, близким к верхним границам нормы от 100 до 114 мкмоль/л. являются группой риска, в которой определяется достоверное прогрессирование МАУ и высокий процент развития протеинурии.

На фоне терапии альдактоном в малых дозах значимое снижение уровня альдостерона, креатинина и мочевины в сыворотке крови, выраженности МАУ, повышение СКФ у больных с ХСН ФК III – IV наблюдается уже через 6 месяцев от начала лечения.

При аутопсии у всех больных ИБС с ХСН выявлено повышенное содержание коллагена в почках. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением продолжительности и ФК ХСН. Между УОК в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови выявлена прямая корреляционная связь, а между УОК и СКФ обратная корреляционная связь. Повышенное коллагенообразование и депозиция коллагена в почках является одним из факторов нарушения функции почек и прогрессирования почечной недостаточности. Препарат группы антагонистов альдостерона - альдактон при длительном приеме в малых дозах замедляет коллагенообразование в почках, тем самым оказывая нефропротективный эффект и, в конечном итоге, улучшая прогноз больных с ХСН.

Положения, выносимые на защиту:

1.  Функциональное состояние почек у больных ИБС изменяется уже на ранних стадиях развития ХСН и снижается по мере прогрессирования и увеличения ФК ХСН.

2.  При ХСН происходит морфологическая перестройка почек, характеризующаяся избыточным отложением коллагена. Удельный объем коллагена в почках увеличивается с увеличением длительности и степени тяжести ХСН, что является одним из факторов прогрессирования почечной недостаточности. Между удельным объемом коллагена в почках и уровнем креатинина в сыворотке крови существует прямая корреляционная связь, а между удельным объемом коллагена и СКФ обратная корреляционная связь.

3.  Между показателями функционального состояния почек и уровнем альдостерона в сыворотке крови у больных ИБС с ХСН существует прямая корреляционная связь. Альдактон в малых дозах при длительном приеме способствует снижению уровня альдостерона и оказывает нефропротективный эффект улучшая прогноз больных с ХСН.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены и применяются в работе врачами ГКБ №4, поликлиники ГКБ №4 г. Москвы и используются в педагогической работе сотрудниками кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены 25 апреля 2006 года на совместной конференции кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры патологической анатомии РУДН, сотрудников отделений терапии, кардиологии и патологической анатомии, поликлиники ГКБ №4.