васкулита сосудов головного мозга усугубляется при нарушении сер-
дечного ритма и порока сердца с НК. Клиническое проявление РДЭ
прямо коррелирует с состоянием сердечно - сосудистой системы, с
тяжестью порока, пароксизмов мерцательной аритмии и степенью НК.
Нарушение мозгового кровообращения ревматического генеза за-
нимает третье место среди причин возникновения инсультов. К ин-
сульту могут привести ревматические васкулиты сосудов головного
мозга, а также изменения в сердечно - сосудистой системе. Цереб-
роваскулярная патология при ревматизме очень разнообразна по кли-
ническим проявлениям, тяжести течения и исходу заболевания.
и (1978,1991) выделяют следую-
щие формы:
1. Расстройства мозгового кровообращения - преходящие нару-
шения, ишемические инсульты (тромботические, нетромботические или
гемодинамические), геморрагические инсульты (паренхиматозные,
вентрикулярные, субарахноидальные и смешанные);
2. Нарушения спинального кровообращения;
3. Периферические ревматические васкулиты и панваскулиты с
определенными клиническими синдромами.
Преходящее (транзиторное) нарушение мозгового кровообраще-
ния при ревматизме возникает в результате острой сердечной недос-
таточности, чаще всего при мерцательной аритмии и поражении сосу-
дов головного мозга. ПНМК часто протекает без нарушения сознания,
на фоне которых появляются локальные церебральные симптомы раз-
личной тяжести и характера. Определенную роль в возникновении
ПНМК могут играть микроэмболии сосудов мозга частицами, оторвав-
шимися от эндокарда. При этом происходит спазм мозговых сосудов и
как следствие, аноксия, и ишемизация мозга. Иногда такие эпизоды
повторяются и могут предшествовать к ишемическому или геморраги-
ческому инсульту.
Инсульт на фоне ревматизма чаще (64,6%) развивается в воз-
расте до 35 лет у женщин, иногда он осложнен беременностью (Гу-
сев В. А., ,1978). НМК обычно развивается в бассейне
системы сонной артерии, реже в системе вертебро-базилярных сосу-
дов со стволовым синдромом на фоне очередного обострения ревма-
тизма.
Ишемический инсульт чаще наблюдается в бассейне средней моз-
говой артерии справа (64,7%), чем слева (35,3%) (Асланова
С. Н.,1999).
По тяжести течения ишемические мозговые инсульты ревматичес-
кого происхождения по данным (1983) разделяется
на три группы.
Первая группа инсультов развивается без потери сознания.
Общемозговые и локальные симптомы легкие и нестабильные, регрес-
сируются они в течении одного - двух месяцев, утраченные функции
почти полностью восстанавливаются. Тромбируются в таких случаях
мелкие корковые сосуды это так называемые малые инсульты.
Вторая группа инсультов при ревматизме протекает с потерей
сознания, развиваются грубые очаговые изменения. Стойкие парезы
или параличи определенных конечностей, (гемипарез, гемиплегия)
моторная и сенсорная афазия, а также другие очаговые цереб-
ральные симтомы. В таких случаях окклюзирующие (тромботические)
процессы развиваются в относительно крупных сосудах или являются
результатом значительного и дистального нарушении сердечной дея-
тельности-общей гемодинамики.
Третья группа инсультов клиническими проявлениями и тяжес-
тью течения напоминает геморрагические. Такие ишемические ин-
сульты протекают с глубокой и продолжительной потерей сознания,
выраженной общемозговой и очаговой церебральной симптоматикой и
нередко больные погибают в первые же дни развития сосудисто -
мозгового процесса. На аутопсии обнаруживаются тромбозы крупных
мозговых артериальных стволов и (или) множественных артерий моз-
га. Чаще это тромбозы основного ствола средней мозговой и внут-
ренней сонной артерии.
Эмболия мозговых сосудов при ревматизме относится к более
редким формам заболевания. Клинически часто наступает потеря соз-
нания, однако она кратковременна и неглубока. Развитию эмболии у
больного с тяжелым ревматическим заболеванием сердца могут спо-
собствовать волнение и физическое напряжение. Общемозговые сим-
птомы при эмболии выражена незначительно. Очаговые симптомы зави-
сят от сосуда, закупоренного эмболом. Чаще всего эмбол попадает в
ветви левой средней мозговой артерии, развиваются правосторонняя
гемиплегия, гемианестезия, афазия. Очаговая симптоматика обычно
возникает внезапно и в дальнейшем не нарастает. Регресс насту-
пает частично, основной очаговый синдром остается стойким. Прог-
рессирующая декомпенсация сердечной деятельности сопровождается
нарастанием неврологической симптоматики вследствие гипоксии и
отека мозга. В таких случаях часто имеет место летальный исход.
Множественные эмболии развиваются при септическом эндокардите.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ МОЗГОВЫЕ ИНСУЛЬТЫ. При ревматизме из-за раз-
рыва поврежденных участков сосудов или пердиапедезного кровоиз-
лияния в мозг возникают геморрагические инсульты. Обычно это
происходит в молодом (25-45 лет) возрасте, во время обострения
ревматического процесса и частых резких перепадах атмосферного
давления, немаловажную роль при этом играют отрицательные эмоциа-
нальные, физические перенапряжения и употребление алкоголя.
Острая стадия геморрагического инсульта при ревматизме характери-
зуется мягким началом; на фоне общего недомогания и головных бо-
лей медленно развиваются общемозговые и очаговые симптомы, кото-
рые прогрессируют (в течение часов или несколько дней), и больные
впадают в коматозное состояние. Лицо цианотичное, зрачки расшире-
ны; нередко наблюдается анизакория; реакция на свет отсутствует.
При нарастающей сердечной недостаточности общемозговые нарушения
усиливаются, присоединяются дыхательные расстройства, дыхание
затрудненное, хрипящее, нередко по типу Чейна-Стокса.
Паренхимотозные и оболочные (субарахноидальные) формы ге-
моррагии при ревматизме встречаются почти с одинаковой частотой.
Прогноз серъезный, во многих случаях процесс заканчивается ле-
тальным исходом.
ОНМК развивается на фоне активного ревматизма, ревмоваскули-
та сосудов головного мозга, поражения сердечно - сосудистой сис-
темы и нарушения ритма сердца, чаще у молодых (особенно женщин).
Ишемические инсульты встречаются чаще, чем геморрагические. Кро-
воизлияние в мозг при ревматизме отличается от инсультов другой
этиологии постепенном появлением общемозговых и очаговых симпто-
мов в более молодом возрасте, тяжелым течением.
СПИНАЛЬНЫЕ ФОРМЫ НЕЙРОРЕВМАТИЗМА
Спинальные формы ревматических поражений нервной системы от-
носятся к более редким проявлениям нейроревматизма.
При ревматизме в спинном мозге страдают сосуды, оболочки и
другие соединительнотканные структуры. Нередкопри ревматизме мо-
жет возникать острые формы нарушения спинального кровообращения.
Ревматические аортиты и ревмоваскулиты других магистральных
сосудов спинного мозга играют немаловажную роль, как причины раз-
личных форм спинальных инсультов.
Спинальные варианты нейроревматизма можно условно разделить
на две группы:
- ревматические спинальные инсульты (чаще ишемические), протекаю-
щие на фоне ревматических поражений, преимущественно более круп-
ных артерий.
- ревматические миелиты, менингомиелиты и менингополирадикулиты,
при которых негрубым изменениям подвергаются преимущественно
оболочки и мелкие сосуды (интрамедулярные и, возможно радикуломе-
дуллярные).
Прежде всего следует ознакомиться с кровоснабжением спинно-
го мозга. Спинной мозг в основном кровоснабжается передним и зад-
ним радикуломедуллярными артериями, которые и образуют передние и
задние спинальные артерии, вернее артериальные бассейны спинного
мозга. При этом большая часть поперечника спинного мозга кровос-
набжается за счет передней радикуломедулярной артерии (передней
спинальной артерии).
Окклюзирующие процессы в приводящих сосудах чаще развивают-
ся остро, клиническая картина их представляется более или менее
тяжелым вариантом миелита. В таких случаях следует говорить о со-
судистой форме спинального нейроревматизма.
Спинальные ишемические инсульты не сопровождаются синдро-
мом поражения полного поперечного спинного мозга. В результате
противоревматического и других методов лечения, заболевание до-
вольно быстро регрессирует и нередко наблюдается полное выздоров-
ление или остаются небольшие дефекты. В редких случаях спи-
нальные ишемические инсульты протекают тяжело, оставляя значи-
тельные дефекты.
Геморрагические спинальные инсульты при ревматизме наблю-
даются очень редко, вероятно из-за недостаточности диагностики.
Ревмоваскулиты радикуломедулярных и интрамедулярных артерий
с вторичным вовлечением в процесс вещества спинного мозга (стазы,
отеки, мелкоочаговые некрозы), а также эксудативно-пролифератив-
ной реакции со стороны спинальных оболочек, объсняют наблюдающее-
ся у больных ревматизмом разнообразные спинальные и оболочеч-
но-спинальные синдромы.
В литературе описаны также своеобразные неврологические син-
дромы при нейроревматизме, как синдромы сирингомиелии, рассеянно-
го склероза, хронического полиомиелита. В таких случаях речь идет
о центромедулярных инфарктах, как результат ревмоваскулитов, при-
водящие к синдрому сирингомиелии переднероговые - к хроническим
полиомиелитам и инфарктам вентральной зоны поперечника, дающие
картину рассеянного миелита или рассеянного склероза (-
джанов, 1983).
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ, МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ, ЛЕПТОМЕНИНГИТЫ
И ХОРИОЭПЕНДИМАТИТЫ
При ревматизме поражаются мезо - и эктодермальные
структуры головного мозга (энцефалиты, менигоэнцефалиты, лептоме-
нингиты и хориоэпендиматиты).
При ревматическом энцефалите очаговые неврологические сим-
птомы представляются более выраженными, часто они развиваются
первично, без поражения сердца, суставов, а также одновременно
или на фоне уже имеющегося висцерального ревматизма.
Различают зависимость от преимущественного проявления кли-
нического синдрома, ревматический энцефалит с гиперкинетическим,
гипоталамическим синдромами и синдромом паркинсонизма.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
