Опубликовано в журнале «Репродуктивное здоровье в Беларуси» – №2 (02). – 2009. – С.91-96.
ТАКТИКА И МЕТОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ
С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Беляева л. м., хрусталева е. к., колупаева е. а., чижевская и. д.,
ДОВНАР-ЗАПОЛЬСКАЯ О. Н.
белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии,
г. Минск
Одной из актуальных и сложных проблем медицины являются системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ), основными представителями которых являются ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), системная красная волчанка (СКВ) и системный склероз (СС). Эти заболевания характеризуются большим спектром клинических проявлений и вариабельностью течения, поражением многих систем организма, в том числе опорно-двигательного аппарата, что часто приводит к ранней инвалидности. Данные последних лет свидетельствуют о том, что у детей и подростков СЗСТ стали встречаться значительно чаще [2, 3, 20]. Одной из причин этого явления может быть изменение реактивности растущего организма с признаками повышенной чувствительности к разнообразным внешним и внутренним раздражителям на фоне возрастающих контактов с многочисленными бытовыми аллергенами, широким применением антибиотиков и других лекарственных средств, массовой иммунизацией населения [1, 4, 5, 19]. В связи с этим значительно расширился круг исследований по данной проблеме.
Несмотря на значительный прогресс в изучении СЗСТ, их диагностика, особенно ранняя, до настоящего времени представляет для врачей значительные трудности. Сложной и неразрешенной в полной мере остается также проблема лечения СЗСТ, которая еще в большей степени усугубляется несвоевременной постановкой правильного диагноза [15, 18]. В этой связи возрастает роль ранней и дифференциальной диагностики, базирующейся из-за отсутствия специфических лабораторных тестов на знании клинических проявлений СЗСТ [6, 16, 17].
Своевременно верифицированный диагноз СЗСТ обусловливает назначение адекватной терапии и реабилитации, что предотвращает инвалидность пациентов и улучшает прогноз заболевания [7]. Изложенное научно обосновывает актуальность настоящей работы.
Нами проведен анализ лечения и реабилитации 60 детей и подростков с СЗСТ (20 с СС, 30 с ЮРА и 10 с СКВ) на амбулаторном этапе.
Эффективность проведенных курсов лечения и реабилитации оценивали по следующим критериям: число опухших, болезненных и активных суставов, увеличение амплитуды движения в пораженных суставах, силы мышц и повышение физической работоспособности пациентов, величина СОЭ, сывороточные концентрации СРБ и РФ, качество жизни. На амбулаторном этапе дети продолжали получать базисную терапию по основному заболеванию, назначенную в стационаре.
Медикаментозная терапия состояла из базисной и симптоматической. Препаратом выбора базисной терапии при ЮРА являлся метотрексат, который назначался длительно (до 1,5-2 лет) в дозе 5-10 мг в неделю. Всем детям с СС в качестве базисного препарата назначался Д-пеницилламин (купренил) в дозе 6-10 мг/кг массы тела в сутки, который обладает антифиброзным, противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. В качестве базисного препарата при СКВ использовался преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки (в зависимости от возраста) в течение 6-12 месяцев [2, 3]. Сосудистые (пентоксифиллин, милдронат, курантил) и антифиброзные средства применялись как в период обострения болезни, так и в периоде ремиссии всем пациентам [3, 8]. По показаниями назначалась симптоматическая терапия.
По результатам иммунологических данных (снижение уровня ИФН-γ в сыворотке крови) пациентам в период ремиссии назначали противовирусные иммуномодуляторы (гроприносин, циклоферон) и другие общеукрепляющие с иммуномодулирующим эффектом (вобэнзим, эссенциале форте, ликопид, деринат и др.) [8].
Учитывая атерогенную направленность липидного обмена у большинства детей с СЗСТ на амбулаторном этапе проводилась коррекция липидных нарушений, включающая диетотерапию, витаминотерапию, а также препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (эйконол, рыбий жир и др.).
Особое внимание уделялось местной терапии поражения кожи и суставного синдрома. Длительность процедур была индивидуальной (в среднем 10-15 процедур).
В зависимости от заболевания пациентам проводились следующие схемы реабилитации:
Пациентам с ЮРА и СКВ при поражении суставов (при минимальной степени активности и в период ремиссии):
1. Пелоидотерапия (грязелечение) – нанесение на область суставов местных аппликаций (иловая грязь толщиной 4-6 см, торфяная -6-8 см) или грязевых «перчаток», «сапожек», «носков» № 10-15 на курс.
2. Теплолечение – озокеритотерапия или парафинотерапия – салфетно-аппликационный метод – №10 на суставы.
3. Ультразвук (УЗ) через воду в чередовании с парафиновыми аппликациями на пораженные суставы по 10 процедур.
4. ПеМП (низкочастотная магнитотерапия) – № 10-15 на суставы.
5. При гипотрофии околосуставных мышц электростимуляция мышц – амплипульстерапия (СМТ) №10.
Пациентам с системным склерозом при минимальной степени активности и в период ремиссии:
1. При развитии контрактур и поражении суставов:
- электрофорез с лидазой №10-15 на курс;
- электростимуляция мышц (амплипульстерапия) №10-15 на курс;
- массаж околосуставных мышц после парафинотерапии (салфетно-аппликационный метод) №10-15 на курс.
2. При поражении кожи – втирание мазей (одна из перечисленных: троксевазин, индовазин, куриозин, актовегин, контрактубекс) в сочетании с ультразвуком №10-15.
Лазеротерапия - это лечебное применение низкоэнергетического лазерного излучения. Лазерное излучение (ЛИ) является неспецифическим биостимулятором репаративных и обменных процессов в различных тканях. ЛИ обладает выраженным противовоспалительным эффектом, который возникает в результате улучшения кровообращения и нормализации нарушений микроциркуляции, активации трофических процессов в очаге воспаления, уменьшения отека тканей, непосредственного влияния на микробный фактор [12, 13].
Переменное магнитное поле (ПеМП) – это низкочастотная магнитотерапия. Имеет следующие лечебные эффекты: местный анальгетический, вазоактивный, противовоспалительный, трофический, ангиопротекторный [13].
Парафинотерапия – лечебное применение медицинского парафина. Лечебные эффекты: противовоспалительный, метаболический, трофический [13].
Ультразвуковая терапия – лечебное применение механических колебаний ультравысокой частоты. Имеет следующие лечебные эффект: противовоспалительный, анальгетический, дефиброзирующий [13].
При суставном синдроме с поражением крупных и средних суставов хороший эффект достигался с помощью переменного магнитного поля (ПеМП) (применяли у 15 детей с ЮРА – 50% и у 6 детей с СС – 30%) и/или инфракрасного лазера (ИК-лазер) (применяли у 10 пациентов с ЮРА – 33,3% и у 7 детей с СС – 35%). При поражении суставов кистей и стоп назначали ультразвук через воду в чередовании с парафиновыми аппликациями (12 пациентов с ЮРА – 40%, 4 пациента с СКВ – 40% и 5 детей с СС – 25%).
При наличии контрактур и нарушения функций суставов оптимальным было применение инфракрасного лазера (ИК-лазер) в сочетании с электрофорезом лидазы (7 детей с СС – 35% и 6 детей с ЮРА – 20%) и массажем мышц вокруг места поражения (16 детей с ЮРА – 53,3% и 7 пациентов с СС – 35%).
Пациентам с СС на очаги повреждения кожи назначали гелий-неоновый лазер (Не-Ne-лазер) в сочетании с лидазой (внутримышечно или в виде электрофореза) (10 детей с СС – 50 %). При рубцовых изменениях кожи хороший эффект достигался применением мазей, например контрактубекса в сочетании с ультразвуком (5 детей с СС – 25 %) [5, 7].
Всем пациентам с СЗСТ назначался массаж и ЛФК.
ЛФК – метод активной функциональной терапии. Регулярная дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает отдельные системы и весь организм к возрастающим физическим нагрузкам и, в конечном счете, приводит к функциональной адаптации больного [9].
Известно, что регулярные занятия лечебной физкультурой оказывают общеукрепляющее воздействие, помогают сохранить подвижность суставов и эластичность кожи, заметно улучшают кровоток. Занятия ЛФК проводили индивидуально, в группе, а также в виде самостоятельных занятий.
При снижении обострения заболевания назначали ежедневную лечебную гимнастику (ЛГ) в сочетании с массажем и трудотерапией (лепка из теплого парафина, плетение, вязание, игра с мячиком).
Задачами ЛГ в подостром периоде являются: увеличение амплитуды движения в пораженных суставах, увеличение общей подвижности больных, перестройка порочных двигательных стереотипов, улучшение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем [9]. Занятия ЛГ обычно проводили 2 раза в день по 10-15 минут.
В период ремиссии рекомендовали занятии ЛГ 1-2 раза в день в зале или в бассейне с постепенным увеличением физической нагрузки, выполнением дыхательных и релаксирующих упражнений, ходьба, плавание.
Эффективным методом реабилитации являлась гидрокинезотерапия. Гидрокинезотерапия – это физические упражнения в воде, которые способствуют безболезненному выполнению упражнений с большей, чем в обычных условиях, амплитудой движений в поражённых суставах и улучшению кровообращения [12].
Хроническое заболевание всегда связано с определенными эмоциональными и социальными проблемами пациентов. Преодолевать их порой очень сложно. Длительно протекающая болезнь изменяет не только психическое состояние, но и психологическое развитие ребенка, приводит к появлению псевдокомпенсаторных реакций, что в итоге способствует формированию психосоматических расстройств и невротического типа личности [11].
В подростковом и юношеском возрасте психологические и психосоматические проблемы особенно актуальны [8].
В комплекс реабилитационных мероприятий всем пациентам с СЗСТ включалась психотерапевтическая помощь (индивидуальные или групповые занятия с психологом и психотерапевтом, игровая терапия, арттерапия, сказкотерапия, семейная терапия) [10]. Пациентам с высокими показателями реактивной и личностной тревожности назначали препарат адаптол (производное бициклических биомочевин) в дозе 600 мг в сутки курсом до 3-4 недель. Отмечено значительное улучшение в психоэмоциональной сфере больных: они отмечали повышение психической устойчивости и физической выносливости, подавление отрицательных эмоций, уменьшение колебания настроения. Известно, что адаптол не вызывает миорелаксацию, не оказывает тормозящего влияния на мышление, не вызывает сонливости и не нарушает координацию движений. Анализ показателей реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) по тесту показал, что после приёма адаптола достоверно уменьшились уровни РТ и ЛТ у пациентов с СС, ЮРА и СКВ.
Результаты лечения и реабилитации оценивали по педиатрическим критериям Американской Коллегии Ревматологов (снижение на 30, 50 и 70% показателей субъективной оценки боли и болезни по визуальной аналоговой шкале – ВАШ, HAQ, числа активных суставов, суставов с нарушенными функциями и СОЭ), а также по индексу активности DAS4 на основании указаний Европейской лиги ревматологов [14]. ВАШ представляется в виде горизонтальной линии длиной 100 мм, отражающей спектр интенсивности боли, противоположные концы которой соответвуют понятиям «нет боли» и «боль настолько сильная, насколько это можно себе представить». Пациенту необходимо отметить точку на данной линии, соответствующую уровню его боли. Соотнесение в дальнейшем данной точки с миллиметровой разметкой линейки дает цифровое выражение интенсивности боли.
Опросник оценки здоровья – Health Assessment Questionnaire (HAQ) включает 20 вопросов, относящихся к активности пациента в повседневной жизни, сгруппированных в 8 шкал по 2-3 вопроса в каждой. Для каждого вопроса выбран 4-х уровневый ответ со счетом от 0 до 3, где более высокий счет показывает большие функциональные ограничения: «0» - без труда, «1» - с небольшим затруднением, «2» - с большим трудом, «3» - не могу выполнить совсем. Для подсчета индекса по каждой по каждой шкале выбирается максимальный ответ.
Индекс активности вычислялся по формуле: DAS = 0,56 х (число болезненных суставов) + 0,28 х (число припухших суставов) + 0,70 х ln СОЭ + 0,014 х (оценка больным состояния здоровья по ВАШ), где ln – натуральный логарифм.
Динамическое наблюдение за пациентами с СЗСТ в течение 2 лет показало значительную эффективность применяемых схем реабилитации:
- улучшилось качество жизни пациентов,
- увеличилась продолжительность ремиссии заболевания (на 3-6 месяцев),
- у пролеченных нами пациентов частично или полностью восстановились функции опорно-двигательного аппарата.
После занятий с психотерапевтом у 92% детей отмечено улучшение эмоционального состояния, у 50% - снижение уровня тревожности, у 46% - повышение уровня самооценки. У детей появилась уверенность в себе.
Результаты анализа эффективности проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий у детей и подростков с СЗСТ приведены в таблице 1.
Таблица 1 – Оценка эффективности проведенного лечении и реабилитации пациентов с СЗСТ
Показатель | До проведения реабилитации | После проведения реабилитации |
Число суставов с экссудацией у пациентов ЮРА (n=30) | 1,64±0,79 | 0 |
Число болезненных суставов у пациентов с СЗСТ (n=60) | 1,94±0,94 | 0,8±0,31 |
Число суставов с нарушением функции (n=60) | 2,34±1,01 | 1,04±0,53 |
Кожный счёт в баллах у пациентов с СС (n=20) | 3,84±1,37 | 1,69±0,38 |
Реактивная тревожность, в баллах (n=60) | 39,35±1,29 | 22,68±1,06 |
Личностная тревожность, в баллах (n=60) | 40,12±1,49 | 33,4±1,49 |
СОЭ, мм/ч (n=60) | 36±12 | 18±2 |
СРБ, мл/л (n=60) | 24±12 | 6±0,5 |
Индекс активности DAS4 | 5,7±1,42 | 3,2±1,2 |
Боль в покое по ВАШ | 42±6,3 | 12±1,6 |
Боль при движении по ВАШ | 58±7,4 | 26±5,49 |
Таким образом, проведенные клинические испытания позволили сделать предварительный вывод об обоснованности и эффективности разработанных схем медицинской реабилитации детей с СЗСТ.
Литература
1. Беляева -сосудистые заболевания у детей и подростков / , . – 2-е изд., перераб. и доп. – Минск: "Вышэйшая школа", 2003. – С.151-169.
2. Беляева суставов у детей и подростков / / Изд. 2-е доп. и перераб. – Минск, 2006. – 51 с.
3. Беляева представления о причинах развития и диагностике системного склероза и очаговой склеродермии у детей и подростков / , // Медицинская панорама. – 2003. – № 1 (26). – С. 15 – 18.
4. Беляева склероз и ограниченная склеродермия у детей и подростков: диагностика, клинические проявления / , // Медицинская панорама – №5, 2007. – С.73-76
5. , , Чижевская и реабилитация детей и подростков с системными заболеваниями соединительной ткани в условиях стационара // Медицинская панорама. – 2008. - №3.
6. , , Чижевская нарушения и показатели липидного спектра крови у детей и подростков с системными заболеваниями соединительной ткани / Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы: материалы VI Международной конференции 4-5 апреля 2008г., Минск. В 2 ч. Ч. 1. – Мн.: БГУ, 2008. – С.113-115.
7. , , Чижевская детей с системными заболеваниями соединительной ткани / Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы: материалы VI Международной конференции 4-5 апреля 2008г., Минск. В 2 ч. Ч. 2. – Мн.: БГУ, 2008. – С.13-15.
8. , , К вопросу реабилитации детей и подростков с системными заболеваниями соединительной ткани на амбулаторном этапе / Детская кардиология 2008: тезисы V Всероссийского Конгресса 6-7 июня 2008 г., Москва. – 2008. – С.365-366.
9. Дубровский физическая культура (кинезотерапия): Учебник для студентов вузов / . – М.: Гуманит. Изд. центр ВЛАДОС, 1998. – 608 с.
10. Инструкция по оказанию психопрофилактической и психотерапевтической помощи детям, страдающим бронхиальной астмой. , , – Минск, 2002. – 24 с.
11. Исаев больного ребенка / . - СПб.,1993.-76с.
12. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. . – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с.
13. Руденко / Серия «Медицина для Вас» / . – Ростов н/Д: Феникс, 2000. – 352 с.
14. Arnet F. C., Edworthy S. M., Bloch D. A. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for classification of rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. – 1988. – V.31. – P.315-324.
15. Bodemer C, Belon M, Hamel TD, Amoric JC. Scleroderma in children: a retrospective study of 70 cases.// Ann Dermatol Venereol.-1999.-Vol.126.-P.691-694.
16. Ciaran V., Duffy C. M., Colbert R. A. et al. Nomenclature and Classification in Chronic Childhood Arthritis Time for a Changt? // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol.52, №2. – P.382-385.
17. Childhood onset systemic sclerosis: classification, clinical and serologic features, and survival in comparison with adult onset disease / K. Scalapino [et al.] // J. Rheumatol. – 2006. – Vol.33, №5. – P.1004-1013.
18. Falcini F., Cimaz R. Juvenile rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. – 2000. – Vol. 12. – P.415-419.
19. Le Roy, E. C. The pathogenesis of scleroderma (systemic sclerosis, SSc) / E. C. Le Roy, M. Trojanovska, E. A. Smith // Clin. Exp. Rheumatol. – 1991. – Vol.9. – P. 173-177.
20. Murray, K. J. Scleroderma in children and adolescents / К. J. Murray, R. M. Laxer // Rheum. Dis. Clin. North. Am. – 2002. –Vol.28, №3. – P.603-624.
