Опыт применения эхографии при заболеваниях поджелудочной железы и их осложнениях.
г. Павлодар Областной Диагностический Центр.
г. Павлодар АО «Медслужба транспорта».
г. Павлодар Медценр АО «Алюминий Казахстана».
Заслуженный интерес к диагностике заболеваний поджелудочной железы и их осложнений у врачей обусловлен увеличением количества больных с данной патологией. Согласно литературным данным частота достигает 0.47% от всех соматических заболеваний. На долю деструктивных форм острого панкреатита приходится до 32%, при прогрессировании последних летальность достигает 20-25% и в 70% связанна с развитием гнойных осложнений, таких как некротический парапанкреатит, абсцессы брюшной полости, гнойный перитонит и сепсис. В связи с этим особый интерес представляет у врачей ультразвуковая диагностика – неинвазивный, неионизирующий метод, позволяющий оценить размеры поджелудочной железы, характер контура, обнаружить изменения в структуре самой железы, в окружающих органах и тканях, который можно применять многократно для динамического наблюдения за больным, не причиняя вреда больному.
Несмотря на интенсивное внедрение эхографии, в литературе еще недостаточно освещены вопросы, касающиеся деталей ультразвуковой семиотики заболевания поджелудочной железы, не конкретизирована ультразвуковая картина в зависимости от стадии заболевания, мало отражены вопросы, касающиеся диагностики осложнений.
Материалы и методы.
В основу работы положены данные 590 ультразвуковых исследований у 370 пациентов, из них 240 мужчин, 130 женщин, что составляет 65% и 35% соответственно с заболеванием гепато панкреатодуоденальной зоны, находящихся на обследовании в Павлодарском Диагностическом Центре, Медицинском Центре АО «Алюминий Казахстана» и лечении в стационаре «Медслужбы транспорта» станции Павлодар за период 2006-2007г.
Исследование проводилось с помощью ультразвуковых сканеров «ALOKA» -5000, Toshiba – «Power vision» - 6000, «ALOKA»-1700 Япония, оснащенных конвексными датчиками 3,5 МГц.
Результаты:
На основе наших наблюдений выявлены следующие сонографические особенности:
- Выделены три типа формы поджелудочной железы:
1.когда все отделы органа имеют одинаковый переднезадний размер (форма «сосиски» наблюдаются в 33-35%);
наибольший размер имеет головка поджелудочной железы. Орган постепенно истончается к хвосту (форма «головастика», наблюдается в 45-47%); головка и хвост имеют одинаковый размер, а тело утончено (форма «гантели», наблюдается в 15-20%) нормальные размеры:головка от 11 до 30мм, тело от 4 до 21мм, хвост от 7 до 28мм
Изменения непосредственно в поджелудочной железе:
- увеличение размеров в 88% случаев нечеткость контуров 95% случаев увеличение расстояния между задней стенкой желудка и передней поверхностью поджелудочной железы свыше 3мм и достигающее 10-20мм – характеризующие отек парапанкреатических тканей, отмечено у 49% наблюдений у больных с острой патологией изменение эхогенности железы:
- повышение – 85,5% случаев; нормальная – 8%; пониженная – 5-8% случаев.
Количественное соотношение по заболеваниям и осложнениям заболеваний поджелудочной железы составило
1. Острый панкреатит – 32 человека.
2 Хр. панкреатит - 322 чел.
3. Кистозные изменения – 11 чел.
4. Парез кишечника - 1чел.
5. Панкреатогенный паранефрит – 1 чел.
6. Опухоли поджелудочной железы – 3 чел.
Диагностика ранних форм острого панкреатита затруднена, так как он может симулировать различные острые заболевания органов брюшной полости.
Морфологические изменения при остром панкреатите могут быть различной интенсивности и распространенности, начиная от признаков, свойственных острому отеку поджелудочной железы до развития некротических процессов, сопровождающихся геморрагиями в самой железе и окружающих ее органах. При этом могут наблюдаться как локальное, так и диффузное увеличение размеров органа, характерное для отечной формы острого панкреатита обычно пропорционально степени отёка и значительное снижение эхогенности паренхимы поджелудочной железы. По данным (1987) и (1987) при обследовании больных с острыми заболеваниями поджелудочной железы выявили три типа эхоструктуры железы с явным преобладанием признаков пониженной эхогенности. При первом типе, который встретился в 22% . эхоструктура ткани поджелудочной железы характеризуется отсутствием эхосигналов или они имеют низкую интенсивность. Для второго типа характерна эхоструктура с диффузно разбросанными эхосигналами низкой интенсивности, встречается в 61% наблюдений. Третий тип проявлялся в сочетании зон высокой, низкой интенсивности и эхосвободных зон и был выявлен у 17% больных. Сравнение результатов ультразвукового исследования с операционными и лапароскопическими данными позволило авторам считать, что первый и второй тип эхоструктуры характерны для отёка поджелудочной железы, а третий для деструктивной стадии процесса.
На начальных стадиях хронического панкреатита поджелудочная железа эхографически может быть увеличена; в дальнейшем по мере развития в ней атрофических процессов, орган даже уменьшается. Независимо от фазы обострения, стихания обострения или ремиссии хронического панкреатита эхогенность паренхимы всегда диффузно или локально, крупноочагово или мелкоочагово повышена, что отражает структурные преобразования в органе. Чем дольше существует заболевание и чем больше выражены процессы фиброзирования, тем более неоднородным и гиперэхогенным становится изображение внутренней структуры поджелудочной железы. При цветном доплеровском картировании (Ц. Д.К.) в зоне поражения регистрировались до 5 сосудов (артерий и вен) с преобладанием артериальных с магистральным типом кровотока.
Достоверность ультразвукового исследования в диагностике хронического панкреатита колеблется до 91% ( с соавт., 2000; с соавт.,2003.)
Псевдокисты поджелудочной железы – эхографически определялись независимо от фазы хронического панкреатита размерами до 5-6мм, единичные – в 3 случаях, множественные у 8 из 370 пациентов. Это образования с четким контуром, неправильной или округлой формы, чаще однородной структуры, на ЦДК определялись сосуды, огибающие псевдокистозные образования. При динамическом осмотре, в случае неадекватного лечения утолщение стенки до 0,5-1,0см с появлением неоднородности структуры эхографически расцениваются как признак абсцедирования – 1 случай.
При опухоли поджелудочной железы находят бугристые увеличения участка органа, плотность которого была недостаточно повышена, и имелось интенсивное поглощение ультразвука на определенном участке. Анализ при ЦДК показал, что внутри образования регистрировались артерии с коллатеральным типом кровотока, сосуды, огибающие опухоль не выявлялись. Как правило, такие находки подтверждались дополнительными методами обследования (компьютерная томография). Данные литературы показывают, что ультразвуковые признаки опухоли поджелудочной железы делятся на две группы. Первая группа включает основные или постоянно встречающиеся признаки, к которым относится выявление самой опухоли, что связанно с локальной перестройкой паренхимы железы, и если имеется увеличение органа - неровность контура железы над опухолью и на границе с ней (MeCormack L. R. et. al. 1977.). Ко второй группе относятся косвенные или дополнительные, не постоянно встречающиеся признаки, что связанно с изменением желчных и панкреатических протоков, возникшими в них при опухолевой блокаде. При больших и распространенных опухолях поджелудочной железы удаётся обнаружить поражение крупных сосудов в виде сдавления их опухолью или прорастание опухоли в их стенку, иногда с развитием тромбоза сосуда, поражение регионарных лимфатических узлов, и метастатическое поражение печени (Kosuge T. et. al. 1991.) Достоверность ультразвуковой диагностики опухоли поджелудочной железы, по данным литературы, составляет 40-85% , с соавт., 1998. ,1999.) В наших исследованиях достоверность ультразвуковой диагностики составила 45%.
Парез кишечника – Только в 1 случае. Характеризуется расширением петель тонкого кишечника до 5см с заполнением их жидким, негомогенным содержимым и слабовыраженной «маятникообразной» перистальтикой. При компрессии датчиком больной отмечает болезненность в этой области, что сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки.
В своей работе пришлось нам столкнуться с очень редким осложнением заболевания поджелудочной железы – панкреатогенным паранефритом – в клинической картине на фоне острого панкреатита присоединилась боль в области левой почки. При эхографии отмечались острые воспалительные изменения в поджелудочной железе: увеличение размера железы, отека в области хвоста железы. При осмотре левой почки отмечались инфильтративные изменения в паранефральной зоне: снижение эхогенности, нечеткость контуров, отсутствие экскурсии почки при форсированном дыхании и выраженная болезненность при компрессии датчиком.
Опираясь на свой опыт, считаем нелишнем отметить о возможности несовпадения клинических и эхографических симптомов панкреатита, что может быть обусловлено быстрой динамикой патологического процесса в поджелудочной железе, а так же недостаточным опытом специалиста проводящего исследование и определенным субъективизмом в оценке клинических симптомов.
Заключение:
Приведенный обзор показывает, что ультразвуковое исследование при панкреатите должна быть обязательным элементом диагностики врачей поликлинической и лечебной сети. Для повышения диагностической ценности эхографии необходима определенная последовательность в выполнении ультразвукового исследования: полноценная предварительная подготовка ЖКТ пациента, детальный осмотр парапанкреатических тканей и самой железы, осмотр всех отделов брюшной полости на предмет свободной жидкости и инфильтратов, динамическое наблюдение (частота повторного УЗИ определяется степенью тяжести заболевания и вероятностью развития осложнений).
Использовать полипозиционное сканирование с дозированной компрессией на брюшную стенку для улучшения визуализации, что позволяет создать дополнительное «акустическое окно».
Использованная литература.
1. Митьков руководство по ультразвуковой диагностике. Том-1. 2. , Брюховецкий выявления опухолей органов гепатобилиопанкреатической зоны за счёт сочетания ультразвукового метода исследования иопределения онкомаркёров в сыворотке крови // Тер. Архив. - -1992. 64.-2.- С.86-89. 3. Орлова семиотика заболеваний поджелудочной железы // Вестник рентгенологии и радиологии. – 1987. - № 1. – С. 54-58. 4. с соавт. Клинико – инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. – М.: Медицина, 1987. – С. 48-96. 5. MeCormack L. R. et. al. Pancreatic carcinoma survival following detection by ultrasonic scanning // JAMA, 1977, 238, 3, 240 – 246 6. Kosuge T. et. al. Thickening at the Root of the Superior Mesenteric Artery on Sonography: Evidence of Vaskcular Involvument in Patents with Cancer of the Pancreas. // Amer, G. Roentgenol., 1991, 1561, 69-72.
