Заболевания кисти

  Заболевания  кисти

Особенности анатомического строения кисти.

Сложное  анатомическое  строение  кисти, ее  тонкая  и  многообразная  функция  обусловили  и  специфику  кожи, значительно  отличающуюся  по  своему  строению  от  остального  кожного  покрова  человека. Кожа  тыльной  поверхности  кисти  эластичная, подвижная, легко  растягивается  и  собирается  в  складки. Подкожная  клетчатка  развита  слабо  и  состоит  в  основном  из  рыхлой  соединительной  ткани. Кожа  ладони  плотна. К  прочной  коже  ладонной  поверхности  предлежит  подкожно-жировой  слой, пронизанный  соединительно-тканными  волокнами, идущими  от  фасции  и  надкостницы  фаланг. Они  образуют  ячейки, в  которых  содержится  жир. Кожа  малоподвижна  из-за  сращений  с  ладонным  апоневрозом, лишена  волосяных  луковиц  и  сальных  желез. Жировая  клетчатка  оказывается  заключенной  в  отдельные  ячейки  и  представлена  в  виде  отдельных  жировых  долек.

Соединительно-тканные  волокна, связывающие  кожу  с  апоневрозом  и  разделяющие  жировую  клетчатку  на  ячейки, при  ранении  кисти  являются  проводниками  инфекции  с  поверхности  в  глубину, предотвращая  в  то  же  время  распространение  воспалительного  процесса  в  ширину. Поэтому  гнойно-воспалительные  процессы  кисти  и  пальцев  опасны  быстрым  переходом  при  несвоевременно  начатом  лечении  на сухожильный  и  костный  аппарат.

В  области  ладонной  поверхности  кисти  различают  поверхностную  и  глубокую  фасции. Поверхностная  фасция  проходит  непосредственно  под  кожей  и  ее  жировой  клетчаткой. Ладонный  апоневроз  образуется  из  сухожильных  волокон, имеет  треугольную  форму, плотную  консистенцию, от  радиального  и  ульнарного  краев  его  отходят  соединительно-тканные  тяжи  к  III  и  V  пястным  костям. Эти  тяжи  делят  ладонь  на  три  отдела: область  тенера, гипотенара  и  срединное  ладонное  пространство, которое  через  комиссуральные  отверстия (щели) сообщается  с  тылом  кисти. По  этим  щелям  воспалительные  процессы  с  ладони  могут  распространяться  на  тыльную  поверхность  кисти. Глубокая  ладонная  фасция  проходит  под  сухожилиями  сгибателей  пальцев  и  вместе  с  мышцами  образует  дно  кисти. Между  глубокой  фасцией, межкостными  мышцами  и  сухожилиями  сгибателей  находится  глубокое  клетчаточное  пространство  кисти. Гнойный  экссудат  отсюда  через  карпальный (запястный) канал  может  распространяться  на  предплечье  в  клетчаточное  пространство  Пирогова. В  дистальном  направлении - гной  из  срединного  ладонного  пространства  при  неблагоприятных  условиях  проникает  через  каналы  червеобразных  мышц  на  тыльную  поверхность  II - V  пальцев  и  во  второй – четвертый  межпальцевые  промежутки. Карпальный (запястный) канал  является  связующим  звеном  между  ладонной  поверхностью  кисти  и  предплечьем. Через  карпальный (запястный) канал  на  ладонную  поверхность  кисти  проходят  срединный  нерв  и  сухожилия  сгибателей  пальцев. Клетчаточные  пространства  ладони: поверхностное  клетчаточное  пространство – расположено  между  поверхностной  фасцией  и  глубокой  ладонной  фасцией. В  нем  проходят  поверхностная  артериальная  ладонная  дуга, артерии  пальцев  и  срединный  нерв. Межфасциальное  среднеладонное  позадисухожильное (глубокое) пространство – расположено  под  сухожилиями  сгибателей  пальцев, ограничено - сзади  межкостной, спереди  сухожилиями  сгибателей  фасцией. В  нем  проходит  глубокая  артериальная  ладонная  дуга. Оно  разделено  на  две  части – локтевое (среднеладонное) и  лучевое (пространство  тенара). Границей  между  ними  служит  линия  сращения  локтевой  синовиальной  сумки  с  диафизом  3-ей  пястной  кости. В  проксимальном  направлении  среднеладонное  пространство  переходит  в  запястный  канал, а  дистально – в  каналы  червеобразных  мышц  3-го  и  4-го  пальцев, расположенных  в  межкостных  промежутках.

Пространство  тенара, содержимым  которого  является  тенар, расположено  под  сухожилиями  сгибателей  2-го  и  3-го  пальцев. Сзади  оно  ограничено  межкостной  фасцией, которая  проксимально  переходит  на  связки  запястья  и  далее - на  предплечье. В  дистальном  направлении  это  пространство  продолжается  в  первое  и  второе  межкостные  пространство  и  гной  по  ходу  червеобразных  мышц  может  распространиться  на  тыл  кисти.

Пространство  гипотенара  расположено  между  5-ой  пястной  костью (сзади)  и  листком  фасции, покрывающей  мышцы  возвышения  мизинца. Оно  содержит  мышцы  гипотенара, а  также  глубокие  ветви  лучевой  артерии  и  нерва.

Пространство  Пирогова - описано  впервые  Пироговым  в  1843 г, а  затем  Пароном  в  1876  г. – квадратное  пространство, расположенное  в  дистальной  части  предплечья. Спереди  ограничено  глубоким  сгибателем  пальцев, а  сзади – квадратным  пронатором  и  его  фасцией. С  лучевой  стороны – лучевым а  с  локтевой – локтевым  сгибателями  кисти  и  фасцией  предплечья. Дистально  оно  переходит  в  запястный  канал.

Подкожное  пространство  тыла  кисти – переходит  с  одной  стороны  на  предплечье, а  с  другой – на  пальцы. От  сухожилий  разгибателей  пальцев  оно  отграничено  тонкой  межсухожильной  фасцией. Особенность – рыхлая  клетчатка.

Сухожильные  влагалища  пальцев – это  крепкие, фиброзные  тоннели  с  малой  емкостью, почти  не  растяжимые. С  наружной  стороны  оно  покрыто  утолщенной  фасцией, которая,  прирастая  своими  краями  к  боковым  поверхностям  фаланг, замыкает  на  каждом  пальце  костно-фиброзный  канал, окружающий  сухожилия  вместе  с  их  влагалищами. Различают  синовиальные  влагалища  сухожилий  мышц  тыльной  и  ладонной  поверхности  кисти. В  области  ладонной  поверхности  располагаются  общее  влагалище  сгибателей,  влагалище  сухожилия  длинного  сгибателя  1-го  пальца  кисти, влагалище  сухожилий  II-IV  пальцев  кисти. Первые  два  влагалища  заполняют  канал  запястья. Лучевое  сухожильное  влагалище  длинного  сгибателя  I  пальца  начинается  на  2-3  см  проксимальнее  шиловидного  отростка  лучевой кости  и  заканчивается  у  места  прикрепления  сухожилия  длинного  сгибателя  к  основанию  ногтевой  фаланги  пальца. Локтевое  влагалище  содержит  сухожилия  сгибателей  II-V  пальцев, оно  значительно  шире  лучевого  синовиального  ложа. Проксимальнее  пястно-фаланговых  сочленений  синовиальное  влагалище  образует  мешок, затем  сужается  и продолжается  до  основания  ногтевой  фаланги  лишь  V  пальца. Ладонные  синовиальные  влагалища  сухожилий  II-IV  пальцев  изолированы  друг  от  друга. Они  начинаются  на  уровне  пястно-фаланговых  сочленений  и  продолжаются  до  основания  ногтевых  фаланг.

Внутренний  слой  сухожильного  влагалища – синовиальная  оболочка (представляет  из  себя  капиллярную  щель), которая  окружает  сухожилие, срастаясь  с  его  поверхностью (висцеральный  листок). Как  уже  говорилось  вышеполости  синовиальных  влагалищ  1-го  5-го  пальцев  не  замкнута  на  ладони, а  продолжается  в  лучевую  и  локтевую  синовиальные  сумки  запястья. Кровоснабжение  сухожилий  сгибателей  пальцев  относительно  бедно.

Синовиальные  влагалища  сухожилий  кисти  имеют  определенное  значение  в  патогенезе  воспалительного  процесса. Воспалительный  экссудат, накопившийся  между  париетальным  и  висцеральным  листками, может  вызвать  гибель  сухожилия  вследствие  сдавления  его  брыжеечки  и  проходящих  в  ней  сосудов, обеспечивающих  питание  сухожилия. В  таких  случаях  только  своевременное  вскрытие  сухожильного  влагалища  может  предотвратить  ги6ель  питающих  сухожилие  сосудов  и  тем  самым  спасти  сухожилие  и  сохранить  полноценную  функцию  кисти  или  пальцев.

«запретная  зона» - область  на  границе  2/3 (расположенных  дистально)  и  1/3  проксимальной  ладонной  борозды, где  проходит  двигательная  ветвь  срединного  нерва  к  мышцам  1-го  пальца. Во  время  операций на  кисти необходимо  быть особенно  внимательным  в  этой  зоне.

Гнойное  воспаление  тканей  пальцев  принято  называть  панарицием (раnаricium). Острые  гнойные  заболевания  кисти  и  пальцев  в  амбулаторной  хирургической  практике  занимают  одно  из  ведущих  мест. Частота  панарициев  и  флегмон  колеблется  от  15 – 18  до  20 - 30%  среди  пациентов  хирургических  кабинетов  поликлиник. Среди  заболеваний, вызывающих  снижение  трудоспособности  у  рабочих  физического  труда, 8 - 10% обусловлены  гнойно-воспалительными  заболеваниями  пальцев  и  кисти. Являясь  следствием  незначительной (скрытой) микротравмы, панариции  и  флегмоны  кисти  приводят  к  утрате  трудоспособности, что  наносит  ущерб  здоровью  и  требует  больших  материальных  затрат  на  лечение.

Этиология  и  патогенез. Возбудителем  панариция в  большинстве  случаев  является  стафилококк, реже – другие  возбудители. Входными  воротами  инфекции  служат  мелкие  повреждения  кисти (уколы, ссадины, потертости). Внедрению  инфекции  и  развитию  воспаления  способствуют  инородные  тела - занозы, мелкие  осколки  стекла, металлическая  стружка. В  месте  внедрения  инфекции  вокруг  инородных  тел  развиваются  отек, воспалительная  инфильтрация  тканей  с  последующим  гнойным  воспалением. Образовавшийся  гной  вследствие  особенностей  строения  клетчатки (вертикальное  положение  прочных  соединительно-тканных  тяжей) прорывается  наружу  или  распространяется  вглубь  на  подлежащее  сухожилие, сустав, кость, приводя  к  развитию  сухожильного, суставного  панариция. Возможно  первичное  развитие  воспалительного  процесса  в  сухожильном  влагалище  или  в  суставе  при  проникающих  повреждениях  их  и  инфицировании. Воспалительный  процесс  проходит  обычные  стадии  своего  развития, и  распространение  его  определяется  особенностями  анатомического  строения  кисти.

В  тяжелых  случаях  в  воспалительный  процесс  могут  вовлекаться  все  ткани  пальца  (пандактилит). Причина  развития  пандактилита:

Ошибки  при  оказании  помощи  при  микротравме (30%) Ошибка  врачей  при  лечении  панариция (45%) Поздняя  обращаемость (20%) Общие  заболевания (5%)

Сдавление  тканей  при  развитии  воспаления  способствует  образованию  так  называемых  сухих  некрозов  при  панарициях, при  этом  своевременно  и  правильно  выполненная  операция  является  профилактикой  прогрессирования  воспалительного  процесса.

Течение: 

Фаза  серозного  инфильтрата Фаза  гнойного  расплавления

Классификация.

Гнойные  заболевания  пальцев: кожный  панариций - 2%; подкожный  панариций - 33%; сухожильный  панариций (гнойный  тендовагинит) – 3%; суставной  панариций – 6%; костный  панариций – 11%; паронихия - 6%; подногтевой  панариций - 2%; пандактилит – 6%; фурункул (карбункул) тыла пальца

Стадии  развития:

Серозная Гнойная Остеоартрит

Диагностика: обязательно  применять  пуговчатый  зонд

признаки  воспаления «симптом  бессонной  ночи» «симптом  запонки»  при  подкожном  панариции симптом «согнутого  пальца» при  сухожильном  панариции рентгенологическое  исследование  достоверно  через  12-15  дней  от  начала  заболевания. При  этом  различают  три  стадии:

пятнистый  остеопороз периостальная  реакция секвестрпция

Гнойный  тендовагинит  1  и  5  пальцев  очень  часто  осложняется  гнойным  тенобурситом (переход  гнойного  воспаления  на  лучевую  и  локтевую  синовиальные  сумки), что  служит  причиной  развития  тяжелой  перекрестной  (U - образной) флегмоны.

Лечение: консервативное – в  фазу серозного  инфильтрата – устранение  причины (заноза), покой, сухое  тепло, иммобилизация, антибиотикотерапия.

Принципы  лечения  во  вторую  фазу:

безупречная  очистка  кожи  перед  операцией точный  топический  диагноз  гнойного  очага адекватное  обезболивание обязательная  иммобилизация.

В фазу  гнойного  расплавления - основной  метод – оперативный (рассечение  гнойного  очага  с  последующим  иссечением  некротических  тканей  и  дренированием полостей).

Суставной, костный, суставной  панариции  лечатся  только  в  стационаре.

Операция  заключается  в  проведении  переднебоковых  линейных  разрезов (не  повредить  сосудисто-нервный  пучок!). при  кожных  панарициях  учитывать  форму «запонки».

При  суставном  панариции – сначала (в  первой  фазе) производят  пункции  сустава (с  тыльно-боковой  стороны) с  промыванием  полости  сустава  раствором  антибиотиков, во  вторую  фазу – боковая  артротомия, в  третью – артротомия  с  удалением  суставных  поверхностей – скусывание, спиливание.

При  сухожильном  панариции – операция  проводится  как  можно  раньше (опасность  омертвения  сухожилия!).

При  пандактилите – ампутация  пальца(15 –20%).

Гнойные  заболевания  кисти.

Причина – те  же, что  и  при  панарициях.

.

Классификация  гнойных  заболеваний  кисти:

надапоневротическая (межпальцевая). Причина – мозольный  абсцесс. развивается  в  жировом  слое, расположенном  под  кожей  в  промежутках  между  четыьмя  предсухожильными  лентами  ладонного  апоневроза. Поперечные  волокна  апоневроза, соединяющие  предсухожильные  ленты  между  собой, на  уровне  дистальной  ладонной  борозды  образуют  «окна», из которых  выступае  жировая  ткань. Лечение – оперативное. Осложнения  в  5% межпальцевая подапоневротическая (межфасциального  среднеладонного  позадисухожильного  пространства). Виды: надапоневротическая, надсухожильная (подапоневротическая) и  подсухожильная (глубокая). Причина – глубокая  травма  и  как  осложнение  панариция. Редкая  но  очень  тяжелая  форма. Наркоз. Разрез – линейный  в  проекции  3-го  или  4-го  межпястного  промежутка. Иммобилизация. осложнения  в  50%) флегмона  тенара ( чаще  всего – это  осложнение  гнойного  бурсита  лучевой  сумки, сухожильного  панариция 1-2-го  пальцев. Выраженная  интоксикация. Наркоз. Разрез  по  Изелену – паралельно  проксимальной  ладонной  борозде  3 – см  длиной. Нельзя  вскрывать  по  краю  межпальцевой  складки, т. к.  в  последствии  образуется  грубый  сморщивающий  рубец. Осложнений  процесса – 9%. флегмона  гипотенара (встречаются  редко. Наркоз. Разрез - по  лучевому  краю  гипотенара. Осложнения  редки.) перекрестная  (U - образная) флегмона флегмона  межфасциального  пространства  предплечья (пространства  Пирогова) – как  осложнение  сухожильных  панарициев  1-го  и  5-го  пальцев. Ранняя  операция, т. к.  иначе  развивается  гнойный  артрит  лучезапястного  сустава. тыльная – различают  подкожные  и  подфасциальные  флегмоны; первичные (посттравматические) и  вторичные (как  осложнения  воспалительного  процесса  на  ладонной  поверхности  кисти). Операция. Осложнения – 4% фурункул (карбункул) тыла  кисти

Диагностика  разных  видов  флегмон  имеет  много  общего – отечность, болезненность, интоксикация (ознобы, головная  боль, гипертермия  и  т. д.).

Лечение.

Консервативное - в  начальных  стадиях  и  оперативное - в фазу  гнойного  расплавления.

Флегмона  тенара  вскрывается  по  Изелену (дугообразный  разрез  в  1  межпальцевом  промежутке)  или  по  Канавелу (дугообразный  разрез  над  областью  тенара).

Флегмону  срединного  пространства  вскрывают  по  Пику - разрезы  идут  от  2  и  4  межпальцевых  промежутков  в  проекции  межкостных  пространств.

Флегмону  лучевой  синовиальной  сумки  вскрывают  следующим  способом: дистальный  ее  отдел  вскрывают  двумя  переднебоковыми  разрезами  в  области  основной  фаланги  1-го  пальца, а  проксимальный  ее  отдел – в  нижней  трети  предплечья. Разрез  начинают  на  2  см  выше  шиловидного  отростка  лучевой  кости  и  ведут  по  переднебоковому  краю  предплечья  проксимально  на  8  см, при  этом  сухожилия  оттягивают  кнаружи, а  сосудистый  пучок  кнутри, проникая  в  пространство  Пирогова. Делают  контраппертуру  с  локтевой  стороны.

Флегмону  локтевой  синовиальной  сумки  вскрывают  следующим  способом: дистальный  ее  отдел  вскрывают  двумя  переднебоковыми  разрезами  в  области  основной  фаланги  5-го  пальца, а  проксимальный  ее  отдел – разрезом  по  всей  длине  наружнего  края  гипотенара. При  скоплении  гноя  в  пространстве  Пирогова  разрез  начинают  на  2  см  выше  шиловидного  отростка  локтевой  кости  и  ведут  по  переднебоковому  краю  предплечья  проксимально  на  8  см, при  этом  сухожилия  оттягивают  кнаружи, а  сосудисто-нервный  пучок  кнутри, проникая  в  пространство  Пирогова. Делают  контраппертуру  с  лучевой  стороны.