ПМ.02 МДК.02.01 Сестринский уход в акушерстве и гинекологии
6 семестр 534 группа ( очно – заочное обучение)
Л Е К Ц И Я № 12
« Особенности сестринского процесса при доброкачественных и злокачественных заболеваниях гениталий»
ОПУХОЛИ (новообразования) – избыточное патологическое разрастание тканей, состоящее из качественно измененных клеток, утративших свою нормальную форму и функцию.
ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ не являются результатом избыточного патологического роста и размножения качественно измененных клеток (тубоовариальное воспалительное образование), кисты яичников.
Различают: 1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:
– не прорастают другие ткани, а по мере роста раздвигают и сдавливают окружающие ткани.
2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ:
- прорастают окружающие ткани, разрушают их, обладают способностью к метастазированию.
РЕТЕНЦИОННЫЕ КИСТЫ - опухолевидные образования женских половых органов. Это полость, заполненная жидким содержимым, возникает в результате задержки или избыточной секреции жидкости.
Кисты могут встречаться во всех отделах половой системы женщины: вульве, влагалище, шейке матки, яичнике, широкой связке матки.
Наиболее часто локализуются в яичнике и его придатке (параовариальная киста).
Кисты яичника могут образоваться из фолликула – фолликулярные, желтого тела – киста желтого тела, эндометрия, имплантировавшегося на поверхности яичника (эндометриоидные).
КЛИНИКА:
- кисты растут медленно, не достигают больших размеров, часто протекают бессимптомно.
В случае осложнения – перекрут ножки кисты, разрыв капсулы – выражена клиника острого живота.
ДИАГНОСТИКА:
- при двуручном влагалищном исследовании, УЗИ, лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ:
- небольшие кисты, могут рассасываться при противовоспалительном терапии в течение 4 – 6 недель. При отсутствии эффекта – резекция яичника или его удаление.
ЭНДОМЕТРИОЗ - заболевание, при котором вне полости матки образуются включения, по строению и функции напоминающие слизистую оболочку матки и подвергающиеся циклическим превращениям соответственно менструальному циклу. Может быть по локализации : генитальный (матка, шейка, трубы, яичники) и экстрагенитальный (послеоперационный рубец, кишечник, мочевой пузырь и др.).
КЛИНИКА:
- проявляется циклически. Жалобы на боли перед менструацией, проходят после нее, кровотечения в виде полименореи, темные мажущие кровянистые выделения до и после менструации.
Помогают в диагностике кольпоскопия, биопсия шейки матки, гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия.
ЛЕЧЕНИЕ:
- консервативная терапия симптоматическая (обезболивающие, кровоостанавливающие средства) и гормонотерапия.
Объём оперативного вмешательства зависит от распространенности эндометриоза, возраста, состояния других отделов половой системы.
МИОМА МАТКИ - доброкачественная, гормональнозависимая опухоль матки, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов. Возникает в репродуктивном периоде, чаще после 30 лет. В этот период она обычно бессимптомная и выявляется на профилактических осмотрах. В климактерическом периоде рост миомы ускоряется, она сопровождается симптомами, перестает расти с наступлением менопаузы.
Миома матки представляет собой узлы, заключенные в капсулу, величина их различна.
В зависимости от локализации узлы бывают :
- субмукозные (подслизистые) растут в сторону полости матки;
- интерстициальные (межмышечные) в толще матки; субсерозные (подбрюшинные) растущие в сторону брюшной полости.
КЛИНИКА.
Жалобы на кровотечения, боли, бели, нарушение функции соседних органов (мочеиспускания и дефекация), бесплодие.
Кровотечения бывают циклические, они удлиняются и усиливаются, могут быть длительными, на их фоне может развиться вторичная анемия.
Боли возникают в связи со сдавлением нервных окончаний, с рождающимися субмукозными узлами, некрозом опухоли.
ДИАГНОЗ:
- устанавливается на основании данных гинекологического исследования и УЗИ органов малого таза (размеры и расположение узлов).
Величину матки при миоме сравнивают с размерами беременной матки. При больших размерах – можно обнаружить увеличение живота и пропальпировать плотную бугристую опухоль.
В случае подозрение на подслизистую миому проводят – гистеросальпингографию и гистероскопию, субсерозной – лапароскопию.
При симптоме кровотечения – раздельное диагностическое выскабливание матки.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
перекрут ножки опухоли, нарушение кровоснабжения, некроз и инфицирование узла, злокачественное перерождение, рождение субмукозного миоматозного узла сопровождающееся схваткообразными болями и кровотечением.
ЛЕЧЕНИЕ:
- все больные с миомами матки подлежат диспансерному наблюдению (1 раз в 3 месяца осмотр врача).
Основу консервативной терапии составляют гормональные средства (гестагены) направленные на нормализацию функции яичников, симптоматическое лечение (спазмолитики, гемостатические средства, антианемическое лечение и др.) диетотерапия, витамины, физиолечение (кроме тепловых процедур), бальнеолечение ( йодбромные и радоновые ванны).
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ :
Меноррагии, приводящие к анемии, быстрый рост (4 – 5 недель за год) и большие больше 12 недель беременности размеры опухоли, резко выраженный болевой синдром, подозрение на злокачественные перерождение, осложнения (рождающийся узел, некроз) субмукозная миома, выраженное нарушение функции соседних органов.
ОПЕРАЦИИ:
1) радикальные – надвлагалищная ампутация матки и экстирпация;
2) консервативная миомэктомия (до 37 – 40 лет) вылущивание миоматозных узлов с целью сохранения менструальной и детородной функции.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли – КИСТОМЫ.
КИСТОМЫ ЯИЧНИКОВ - ЦИСТАДЕНОМЫ относятся к предраковым процессам. Могут быть серозными:
гладкостенными и капиллярными (часто малигнизируются) и муцинозные – многокамерные содержат слизеподобную жидкость.
Часто встречаются в возрасте 40 – 60 лет.
ДЕРМОИДНАЯ КИСТА (зрелая тератома) характерна для молодого возраста 20 – 40 лет, на разрезе заполнена салом, волосами, хрящевидными и костными образованиями.
ГОРМОНОПРОДУЦИРУЮЩИЕ ОПУХОЛИ :
1. ФЕМИНИЗИРУЮЩИЕ вырабатывают в большом количестве эстрогены: у девочек – преждевременное половое созревание, в репродуктивном возрасте – нарушение менструального цикла, в постменопаузу – появляются кровянистые выделения, женщина выглядят моложе своих лет.
2. МУСКУЛИНИЗИРУЮЩИЕ - АРРЕНОБЛАСТОМА вырабатывает много тестостерона, проявляется аменореей, гирсутизмом, облысением, изменением тембра голоса.
КЛИНИКА. Могут протекать бессимптомно.
Больные жалуются на боли внизу живота, пояснице, чаще тупые, ноющего характера, не связанные с менструацией, нарушение менструального цикла, тяжесть внизу живота, увеличение живота. При больших размерах – нарушают функции соседних органов.
Острые боли возникают при осложнениях – перекрут ножки, кровоизлияние – разрыв капсулы опухоли.
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ:
- используют УЗИ, лапароскопию, гистеросальпингографию, исследование ЖКТ и мочевыделительной системы.
ЛЕЧЕНИЕ:
Оперативное - лапаротомия и удаление опухоли (цистэктомия).
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ - патологические состояния врожденного и приобретенного характера, на фоне которых возникают предрак и рак шейки матки.
Развитие их связано с травмой шейки во время родов, гормональными нарушениями, воспалительными заболеваниями.
ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ (псевдоэрозия, эктопия) – смещение границы цилиндрического эпителия канала шейки матки и плоского эпителия на влагалищную поверхность шейки матки. При осмотре в зеркалах – яркая гиперемия с зернистой или бархатистой поверхностью, легко травмируется и кровоточит.
Деформация шейки и выворот слизистой оболочки шеечного канала после разрыва шейки в родах называется – ЭКТРОПИОН.
Иногда встречается ИСТИННАЯ ЭРОЗИЯ - дефект многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки возникает при воспалительных заболеваниях половых органов и внешне напоминает псевдоэрозию.
ПОЛИП ШЕЙКИ МАТКИ - виден в просвете шеечного канала в виде дольчатых образований красного или розового цвета.
ЛЕЙКОПЛАКИЯ - имеет вид пятен или бляшек белого цвета за счет нарушения ороговения участков многослойного плоского эпителия.
ЭРИТРОПЛАКИЯ - участок истонченного эпителия сквозь который просвечивает подлежащая ткань красного цвета, неправильной формы, легко кровоточит.
К ПРЕДРАКУ ШЕЙКИ относят ДИСПЛАЗИЮ которая характеризуется интенсивной пролиферацией атипических клеток. При осмотре не выявляется.
ДИАГНОСТИКА: цитологическое исследование, кольпоскопия, проба Шиллера, биопсия, гистологическое исследование.
ЛЕЧЕНИЕ:
1) консервативное – снятие воспалительного процесса, улучшение трофики тканей, ванночки влагалищные с последующим введением тампонов с эмульсией синтомицина, облепиховым маслом и др. курс лечение 10 – 14 дней, при отсутствии эффекта – оперативное лечение.
2) ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ - диатермоэлектрокоагуляция, образующийся струп отторгается к 15 дню, полное заживление через 1,5 – 3 месяца. Осложнения – кровотечение, обострение воспалительного процесса, эндометриоз шейки.
Для лечения эктропиона, лейко и эритроплакии, дисплазии применяют - электроконизацию (эксцизию) иссечение патологически измененной шейки в виде конуса, с вершиной обращенной и внутреннему зеву, можно использовать криохирургический метод (жидкий азот) и лазеротерапию.
ПОЛИПЫ удаляют с иссечением ножки и последующим раздельным диагностическим вмешательством.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ - наиболее часто встречающаяся опухоль женских половых органов в возрасте 35 – 50 лет. По степени распространения процесса различают: преинвазивную стадию – процесс не выходит за пределы клеточных мембран и инвазивные стадии - опухоль быстро распространяется на тело матки, влагалище, параметральную клетчатку, смежные органы. В поздних стадиях возникают метастазы в отдаленные органы, чаще печень и легкие.
ФАКТОРЫ РИСКА : ранее начало половой жизни, частая смена партнеров, большое число беременностей и родов в анамнезе.
КЛИНИКА:
ранними симптомами являются бели водянистого характера и контактные кровянистые выделения при половом сношении, дефекации, подъеме тяжестей, влагалищном исследовании.
ЭКЗОФИТНАЯ ФОРМА: опухоль имеет вид цветной капусты, расположенной на поверхности шейки.
ЭНДОФИТНАЯ ФОРМА: опухоль прорастает в толщу шейки, шейка увеличивается в размерах, при распаде опухоли образуется глубокая язва в виде кратера.
ДИАГНОСТИКА:
цитология мазков с шейки и шеечного канала, кольпоскопия, биопсия, диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и гистология соскоба.
ЛЕЧЕНИЕ:
может быть хирургическим, комбинированным и сочетанным лучевым.
КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД: расширенная экстирпация матки с придатками и лучевая терапия.
СОЧЕТАННЫЙ ЛУЧЕВОЙ МЕТОД: чередование наружного дистанционного и внутриполостного облучения.
ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ
К ФОНОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ – относятся железистая, железисто – кистозная гиперплазия и полипы эндометрия.
Часто наблюдается у женщин с ожирением, поликистозом яичников, при повышении содержания эстрогенов в организме – длительное их воздействие приводит к чрезмерному разрастанию эндометрия.
К ПРЕДРАКОВЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ относятся: атипическая гиперплазия (аденоматоз) в любом возрасте или аденоматозные полипы, железистая гиперплазия у женщин с ожирением, гипертонической болезнью, диабетом; рецидивирующая гиперплазия эндометрия в постменопаузе.
Этим больным назначают гормональные препараты, преимущественно чистые гестагены (норколут, 17 ОПК – оксипрогестерон – капронат, Депо – Провера) с обязательным гистологическим контролем после лечения через 3 и 6 месяцев.
РАК ТЕЛА МАТКИ: встречается у женщин старше 50 лет. Чаще у нерожавших или малорожавших женщин с поздним наступлением менархе и менопаузы.
КЛИНИКА.
Основной симптом – ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде, а также кровотечение в постменопаузе. Гноевидные бели типа мясных помоев, боли, нарушение функции смежных органов свидетельствуют о запущенной стадии.
Ведущую роль в диагностике играет гистологическое исследование соскоба слизистой после раздельного диагностического выскабливания канала шейки и тела матки и гистероскопия.
ЛЕЧЕНИЕ:
зависит от стадии заболевания, возраста и общего состояния больной. При комбинированном методе больная подвергается хирургическому лечению (простая или расширенная экстирпация матки с придатками) и лучевой терапии.
Сочетанное лучевое лечение - чередование наружного и внутриполостного облучения. Одна из составляющих частей терапии – применение гормональных препаратов (антиэстрогены, чистые гестагены).
РАК ЯИЧНИКОВ - это быстротекущее злокачественное заболевание наиболее часто встречается в возрасте старше 40 лет не имеет ранних клинических симптомов.
Редко бывает первичный – из эпителиальной ткани здорового яичника. У большинства больных - ВТОРИЧНЫЙ - развивается из цистаденомы (кистомы яичника) и может быть метастатическим (метастазы из ЖКТ и молочной железы).
Опухоль рано поражает второй яичник, матку, маточные трубы, брюшину, сальник, быстро развивается асцит. Раннему метастазированию рака яичников в органы грудной клетки, печень, позвоночник, головной мозг способствует обширном сеть лимфотических и кровеносных сосудов, связывающих яичники с регионарными лимфоузлами и отдаленными органами.
КЛИНИКА.
В ранних стадиях не отличается ярко выраженной симптоматикой и только при перекруте ножки опухоли или разрыве её капсулы могут появиться острые боли в нижних отделах живота. При распространении процесса – нарушается общее состояние и функции органов малого таза. Появляются слабость, потливость, похудание, быстрая утомляемость, постоянные тупые, ноющие боли внизу живота, чувство распирания живота, и увеличения его размеров вследствие асцита, одышка, запоры. Могут появиться ациклические маточные кровотечения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ :
УЗИ, рентгенопельвиография, лапароскопия.
Обязательно исследование желудочно–кишечного тракта (исключение метастазов в яичник при раке желудка) и мочевыделительной системы.
ЛЕЧЕНИЕ:
комбинированное. Оперативное вмешательство -
- экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника. До и после операции применяется химиотерапия (тиотэф, циклофосфан, сарколизин и др.).
ПРОФИЛАКТИКА:
- важнейшая роль принадлежит массовым профилактическим осмотрам (не реже 2 раз в год) в женских консультациях, смотровых кабинетах поликлиник, на промышленных предприятиях; обязательное применение кольпоскопии и цитологическое исследование мазков с шейки матки; выявление предраковых заболеваний, правильное и своевременное их лечение, активное диспансерное наблюдение больных; выделение групп риска развития опухолей половых органов, их лечение и диспансерное наблюдение; санитарно-просветительная работа в виде бесед и лекций.
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.
ПРИ 1 ЭТАПЕ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА - сборе информации медсестра выясняет характер болей, наследственность, условия труда, профессиональные вредности, менструальный анамнез, изменение функции соседних органов.
Проводит объективный осмотр по системам и органам: цвет кожных покровов, пальпация молочных желез и лимфоузлов, осмотр и пальпация живота, наружных половых органов.
Поставив предварительный диагноз должна направить больную на консультацию к акушеру – гинекологу, и проследить посетила ли больная специалиста.
Медсестра участвует в диагностических процедурах, готовит инструменты и перевязочный материал, готовит больную к операции, проводит послеоперационный уход, оказывает неотложную помощь при кровотечении.
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ.
ПРИОРИТЕТНЫЕ: боязнь пациентки за исход операции, за благополучный исход в будущем.
Необходимо информировать пациентку о данном заболевании, уверить её в благоприятном исходе.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ: осложнения после операции, химиотерапии, лучевой терапии.
Больную ставят на диспансерный учёт, так как реабилитация носит длительный характер.
При оперативном лечении доброкачественных опухолей и эндометриозе временная нетрудоспособность продолжается 1,5 – 2 месяца со дня операции в зависимости от её объёма и наличия или отсутствия послеоперационных осложнений.
Необходимо порекомендовать правильный режим дня, питание, гигиенические мероприятия. Чаще патронировать пациентку, подключить родственников к процессу выздоровления.
Большое значение имеет трудоустройство – освобождение от подъёма тяжестей, вибрации, работы с ядами на срок до 3 месяцев.
ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ - временная нетрудоспособность при эффективном лечении и благоприятном прогнозе может продолжаться до 4 – 6 месяцев, при неблагоприятном течении устанавливается группа инвалидности. Все это время проводятся реабилитационные мероприятия после лечения химио – и лучевой терапии.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ХИМИОТЕРАПИИ: угнетение кроветворной системы (снижение лейкоцитов и тромбоцитов), возникают тошнота, рвота, выпадение волос на голове.
ОСЛОЖНЕНИЕ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ:
- со стороны кишечника – энтероколиты, ректиты;
- со стороны мочевыделительной системы – циститы, пузырно – влагалищные свищи; кожи и подкожно - жировой клетчатки – ожоги (гиперемия, шелушение, пигментация, появление мокнущих участков, язв).
Очень важно – поддержать у больной веру в успех лечения, внушать ей необходимость соблюдения режима и диеты, поддерживать психическое состояние. Пища должна быть легкоусвояемой с высокой энергетической ценностью, контролировать массу тела больной.
Чёткое и правильное выполнение назначений врача – залог выздоровления и роль медсестры в этом очень велика.
