Тема занятия. Постреанимационная болезнь (стр. 10 )

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение:

Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их трактовке Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, свидетельствуем о смерти больного  (фамилия, имя, отчество)_______________________________________________________________________________________

на основании смерти мозга.

дата ____________________ (число, месяц, год)

время смерти ____________

Подписи врачей, входящих в комиссию:

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Ведение потенциального донора в реанимационном отделении

При смерти мозга часто наблюдается многофакторная гемодинамическая нестабильность. Она является результатом отсутствия контроля симпатической нервной системы в сочетании с воспалительным феноменом, ишемией-реперфузией, гормональными расстройствами и гипотермией. При мозговой смерти кардиальная дисфункция встречается в 40% случаев и иногда бывает обратимой.

Несахарный диабет встречается часто и является вторичным вследствие дефицита антидиуретического гормона. Дисфункция переднего гипофиза ведет к снижению тиреоидных гормонов и кортизола, и ответственна за нарушение функции миокарда, что хорошо изучено у животных, но остается противоречивым у человека.

Выявление гемодинамической нестабильности должно быть ранним, что позволяет немедленно приступить к ее медикаментозной коррекции. Для этого всем потенциальным донорам необходимо обеспечить следующий минимальный мониторинг:

электрокардиоскопия; пульсоксиметрия; катетеризация лучевой артерии (по возможности левой) с мониторингом инвазивного АД; катетеризация центральной вены с мониторингом ЦВД; мониторинг температуры тела; катетеризация мочевого пузыря с почасовым мониторингом диуреза.

Не существует специфических клинических признаков гиповолемии при смерти мозга, но она должна быть корригирована на ранних этапах. Использование динамических критериев ответа на инфузионную терапию, основанную на маневре пассивного поднятия нижних конечностей, исследование респираторной вариабельности артериального давления, артериального наполнения или диаметра верхней полой вены посредством Доплер УЗИ могут быть рекомендованы для ее диагностики.

Выявление дисфункции миокарда базируется на Доплер УЗИ. Эта техника является лучшей для исследования качества сердца, как возможного донорского органа.

Значение биологических маркеров для определения дисфункции миокарда, таких, как креатининкиназа, и ее фракция МВ, тропонина I, натрийуретического пептида В (BNP), при смерти мозга еще изучено недостаточно.

Рекомендовано поддержание следующих параметров у потенциального донора:

среднее АД 65-100 мм. рт. ст.; диурез 1,0-1,5 мл/кг/час; температура тела 35,5єС – 38,0єС; РаО2 > 80 мм. рт. ст.; гемоглобин > 7 г/дл; ЦВД 100 мм. вод. ст.; нормальный артериальный лактат.

Параллельно, для выявления развития и мониторинга несахарного диабета, необходим учет баланса жидкости, исследование плотности мочи, ионограммы крови и мочи.

В случае неконтролируемых гемодинамических нарушений, рекомендованы повторные исследования – УЗИ сердца, катетеризация правого желудочка, пищеводный Доплер, PICCO.

Методы ведения донора с нестабильной гемодинамикой обычно базируются на инфузионной терапии в сочетании с коррекцией вазоплегии вазопрессорами. Ранний контроль несахарного диабета позволяет исключить массивные инфузии, что очень важно при заборе легких. Переливание крови и замещающая терапия дополняют это лечение. При умеренной инфузии можно в равной степени использовать коллоиды и кристаллоиды. При инфузии более 3000 мл рекомендовано преимущественное использование коллоидов. Некоторые недавние исследования показывают, что гидроксиэтилкрахмал последнего поколения со средним молекулярным весом и слабой степенью распада, в максимальной дозе 30 мл/кг/сутки, может использоваться также как гелофузин, без риска нарушения почечной функции. Тем не менее, эти данные должны быть подтверждены другими исследованиями. Вместе с тем, назначение вазопрессоров, и в первую очередь норадреналина, может быть необходимым.

Рекомендуемые дозы вазопрессоров:

дофамин не более 10мкг/кг/мин., добутамин < 15 мкг/кг/мин., адреналин < 0,1 мкг/кг/мин., норадреналин - 2-4 мкг/кг/мин.

В тоже время принципиально важным для поддержания перфузии внутренних органов является системное артериальное давление, которое не должно быть ниже 90/60 мм. рт. ст. Если для поддержания этого уровня артериального давления не достаточно массивной инфузионной терапии и указанных дозировок прессорных аминов, последние необходимо увеличить.

Лечение несахарного диабета должно быть своевременным и включает дробное назначение десмопрессина внутривенно в зависимости от диуреза, и если необходимо, компенсация диуреза инфузионными средами, адаптированными к осмолярности крови.

В случае дисфункции миокарда, рекомендовано назначение инотропного препарата (добутамин) или замена норадреналина адреналином.

Некоторые исследования показывают, что гормональная терапия (гормоны щитовидной железы, кортизол и ангинин-вазопрессин), улучшает гемодинамику донора и качество эксплантируемых органов. Более того, ангинин-вазопрессин способен снизить потребность в катехоламинах. Тем не менее, необходимо проведение полных проспективных исследований для того, чтобы гормональная терапия стала настоятельной рекомендацией при кондиционировании донора.

Все доноры являются потенциальными в плане забора легких, и оптимизация их ведения во время интенсивной терапии может улучшить функцию легких во время забора. В плане эксплантации легких, ИВЛ должна обеспечить следующие показатели:

Ра СО2 35-45 мм. рт. ст.; Ра О2 80-100 мм. рт. ст. при минимальном Fi O2; минимальный РЕЕР (около 5 см. вод. ст.);  соотношение РаО2/FiO2 должно регулярно контролироваться во время реанимационных мероприятий и перед переводом донора в операционный блок; рекомендованы маневры по профилактике и ликвидации альвеолярных ателектазов.

Значение компьютерной томографии органов грудной полости не было доказано, но произведенное во время кондиционирования донора, это исследование может позволить выявить признаки деградации легких, которые необходимо учитывать.

Если планируется забор легких, обязательно должна проводится фибробронхоскопия. Она должна идентифицировать обратимые изменения в легких (ателектазы, инородные тела). Эксплантация легких не противопоказана при положительном прямом бактериологическом исследовании промывных вод бронхов в отсутствии пневмонии.

Знание бактериальной флоры донора позволяет ориентировать профилактическую и лечебную антибиотикотерапию у реципиентов в случае ранней послеоперационной бактериальной пневмонии. Мониторирование потенциальных влияний инфузионной терапии на легкие должно быть систематическим.

Нарушения системного гемостаза (ДВС синдром, фибринолиз и фибриногенолиз) являются частыми спутниками смерти мозга и имеют место при повреждении мозга. Нарушение гемостаза у субъекта со смертью мозга определяется по следующим константам:

ПТВ, МНО, фибриноген, фактор V, тромбоциты; Д-димеры, растворимые комплексы.

Факторы свертывания должны поддерживаться, как минимум, на следующем уровне:

тромбоциты > 50 000; фибриноген > 1 г/л; ПТВ > 40% и МНО < 1,5.

Десмопрессин увеличивает количество фактора VIII, также как и адгезивность тромбоцитов. Это влечет за собой прокогулянтное, проагрегантное и профибринолитическое действие.

Приемлемость донора с бактериальной или грибковой инфекцией остается до сегодняшнего дня противоречивой. Во всех подобных состояниях стандартное бактериологическое исследование (гемокультура, урокультура, посев бронхиального секрета) должно проводиться систематически. Вместе с тем, поиск бронхо-пульмональной инфекции должен быть своевременным, а методы ее выявления находиться в компетенции лечащего врача.

Обнаружение инфекции у потенциального донора не является формальным противопоказанием к эксплантации органов, если патологический агент изолирован и проводится эффективное лечение на протяжении как минимум 24-48 часов. Каждая ситуация должна рассматриваться в контексте преимущество – риск, особенно по отношению к микроорганизмам с тропизмом к сосудам. В случае забора легких или сердечно-легочного комплекса, рекомендовано назначение аугментина по 1 г. через 8 часов.

Критерии забора органов и тканей

       Для всех органов

Существуют общие противопоказания к забору органов:

некоторые регламентированы соображениями санитарной безопасности: сепсис или подобные состояния, ВИЧ-инфекция, гепатиты С или B, активный туберкулез или сифилис. Некоторые позиции находятся в настоящее время в стадии дискуссии, а именно гепатит B и сифилис; другие являются противопоказаниями медицинского характера, такие как распространенный или метастатический рак. Некоторые опухоли головного мозга могут быть исключением.

Некоторые случаи по соотношению риск-польза могут быть рассмотрены в индивидуальном порядке:

системные заболевания, аллергические заболевания, большинство отравлений и бактериальные инфекции входят в эту группу, так же как и пожилые доноры.

3. Во всех случаях необходимо располагать морфологическими данными для каждого органа. Если для подтверждения смерти мозга производится компьютерное исследование головного мозга, рекомендуется в это же время провести компьютерное торакоабдоминальное исследование.

Забор сердца

Клиническое обследование и анамнез составляют важную часть оценки донорского сердца, но эти данные недостаточно чувствительны и специфичны. Поэтому, для оценки функции и структуры сердца рекомендовано проводить трансторакальную эхографию, и при малейшем сомнении – дополнять это исследование транспищеводной эхографией. Изолированные электрокардиографические нарушения типа смещения сегмента ST, инверсия зубца Т, или удлинение QT, в расчет не принимаются. Повторяющиеся желудочковые аритмии без водно-электролитных нарушений свидетельствуют о плохом прогнозе. Отсутствие коронарографии у донора старше 55 лет не является противопоказанием к забору сердца. Использование катехоламинов более не является противопоказанием к забору сердца и в настоящее время невозможно определить конкретную дозу, препятствующую это сделать. При нарушении систолической функции у пациента в возрасте менее 55 лет и в отсутствии факторов риска кардиопатии, агрессивная реанимация должна быть исключена до установления факта непригодности сердца для трансплантации. После каждого изменения клинической ситуации и оптимизации лечения рекомендовано проведение повторной эхографии сердца. Абсолютными противопоказаниями к забору сердца являются:

отравления СО с содержанием угарного газа > 20%; тяжелые желудочковые артмии; тяжелая гипоксемия (Sa O2 < 80%); документированный инфаркт миокарда (несмотря на срок); некоррегированный порок сердца; опухоль сердца; выраженная гипокинезия (фракция выброса левого желудочка < 0,3); выраженные изменения на коронарограмме.

Забор легких