Тема занятия. Постреанимационная болезнь (стр. 12 )

Под перманентным (хроническим) вегетативным состоянием, подразумевают невозможность восстановления сознания.

Рекомендовано считать переход пациента из персистирующего в перманентное вегетативное состояние по истечении 3 месяцев после нетравматического повреждения головного мозга и 12 месяцев после травмы.

У больных в вегетативном состоянии рефлекторная активность достаточно разнообразна, и диапазон ее расширяется с течением времени, что может ошибочно интерпре­тироваться как проявление «возвращающегося созна­ния». В связи с этим ряд признаков может вво­дить в заблуждение медицинский персонал и род­ственников и служить почвой для необоснованных надежд на восстановление сознания. Так, пациенты в вегетативном состоянии способны продолжительно бодрствовать, прини­мать вынужденные позы и совершать примитивные стереотипные отдергивания. Кроме того, могут при­сутствовать: безусловный хватательный рефлекс, возникающий при повреждении лобных долей; синкинезии; постуральные движения в конечностях, провоцируемые поворотами шеи; фрагменты коор­динированных действий, таких как царапание или даже движения руками в направлении болевого раз­дражителя. Как правило, ярко выражены рефлексы орального автоматизма. На фоне отсутствия речи может быть сохранена вокализация – способность издавать отдельные звуки, вздохи и стоны в результате форсированного движения воздуха в гортани. Иногда возможны кру­говые движения глазных яблок или фрагменты медленного и неустойчивого слежения за движущимся объектом, моргание в ответ на угрозу. Однако внимание при этом отсутствует. В процессе кормления помещенная в рот пища или жид­кость может быть пережевана и проглочена самостоятельно пациентом. Практически у всех больных в вегетативном состоянии наблюдают­ся симптомы раздражения диэнцефальных отде­лов ствола головного мозга, клинически про­являющиеся сальностью кожных покровов, тахи­кардией, повышением АД и температуры тела.

Дифференциальную диагностику вегетативного состояния проводят, прежде всего, со смертью мозга, комой, статусом мини­мального сознания и возникновением целого ряда относительно редких псевдокоматозных синдромов (таблица 2).

Таблица – 2 Дифференциальный диагноз вегетативного состояния

Состояние	Вегетативное состояние	Состояние мини­мального сознания	Синдром «запертого человека»	Кома	Смерть мозга
Сознание	-	+	+	-	-
Цикл сон - бодрствование	+	+	+	-	-
Ответ на раздражение	+/-	+	+ (офтальмо-логически)	+/-	-
Уровень сознания по шкале комы Глазго*	Е4, Ml-4, V1-2	Е4, Ml-5, V1-4	E4,M1,V1	El-2, MIA, V1-2	Е1, М1-3, V1
Двигательная активность	Отсутствие целенаправ-ленных двигательных реакций (нерефлектор-ного характера)	Последова-тельные и непосле-довательные движения вербального или целенаправ-ленного характера	Сохранены волевые движения глаз в вертикальном положении или моргание глаз	Отсутствие целенаправ-ленных движений	Нет движений либо рефлектор-ные спинальные движения
Функция дыхания	Сохранена	Сохранена	Сохранена	Вариабельна	Отсутствует
Электроэнце-фалогра­фическая активность	Медленно-волновая активность	Недоста-точно данных	Нормальная активность	Медленно-волновая активность	Отсутствует
Метаболизм в веществе головного мозга (по данным ПЭТ)	Резко снижен (40-50%)	Часто снижен (40-50%)	Умеренно снижен или не изменен	Умеренно или резко снижен	Резко снижен, либо отсутствует
Прогноз состояния	Вариабилен: хроническое вегетативное состояние или смерть от осложнений	Вариабилен	В зависимости от причины, однако полное восста-новление не характерно	Восста-новление сознания, хроническая кома, смерть мозга, возник-новение псевдо-коматозных синдромов (смерть от осложнений)	Смерть

Примечание: *Е - открывание глаз (1 - отсутствие; 2 - на болевой раздражитель; 3 - на голос; 4 - самопроизвольно), М - моторные функции (1 - отсутствие движений; 2 - патологическое разгибание; 3 - патологическое сгибание; 4 - нецеленоправленное отдергивание со сгибанием; 5 - локализация боли; 6 - нормальная реакция), V - словесный ответ (1 - отсутствие речи; 2 - нечленораздельная речь; 3 - непонятные слова; 4 - спутанная речь; 5 - правильная речь).

К псевдокоматозным синдромам относят следующие:

1) синдром «запертого человека»,

2) акинетический мутизм,

3) тяжелая абулия,

4) тяжелая экстрапирамид­ная брадикинезия,

5) ступорозная депрессия,

6) кататонический и истерический ступор.

Первыми признаками выхода из вегетативного состояния являются следующие:

Фиксация взгляда. Устойчивая реакция слежения глазами. Выполнение простых заданий (перевод взгляда по просьбе, показывание языка, пожимание кисти).

При дальнейшем улучшении уровня созна­ния пациента возможны получение ответа на простые вопросы жестами или словами, произнесение слов по существу общения, устойчивые поведен­ческие реакции на соответствующие стимулы, эмоциональные реакции в ответ на различные внешние раз­дражители, целенаправленные движения, удер­жание предметов в руках.

Несмотря на возможности современных методов нейровизуализации (компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)), позволяющих оценить как анатомию, так и уровень метаболизма мозга, появление новых методик исследования мозгового кровотока и биоэлектрической активности мозга – ни один из этих методов не может точно подтвердить или опровергнуть диагноз вегетативного состояния:

На ЭЭГ у пациентов в вегетативном состоянии регистрируется тета - и дельта-ритмы, иногда с признаками пароксизмальной активности. Характерная особенность паттернов ЭЭГ во всех наблюдениях – устойчивость к фотостимуляции. Вызванные потенциалы у пациентов в вегетативном состоянии отражают лишь неоднородность анатомических разрушений проводящих путей мозга. Методы нейровизуализации. Характерных для вегетативного состояния изменений мозга на КТ и МРТ не выявляется. Чаще описываются признаки атрофии мозгового вещества с вторичным расширением желудочковой системы.

Диагноз «вегетативное состояние» остается клиническим, и ни один из дополнительных инструментальных методов исследования не оказывает существенной помощи в постановке диагноза.

Дифференциальную диагностику вегетативного состояния проводят, прежде всего, со смертью мозга, комой, статусом мини­мального сознания и возникновением относительно редких псевдокоматозных синдромов. К последним относят: синдром запертого человека, акинетический мутизм, тяжелую абулию, тяжелую экстрапирамид­ную брадикинезию, ступорозную депрессию, кататонический и истерический ступор.

Морфологические исследования вегетативного состояния

Морфологические исследования мозга больных, умерших в вегетативном состоянии, представляют достаточно вариабельную картину. Специфичных для вегетативного состояния морфологических изменений не выявляется. Наиболее характерны некротические изменения коры головного мозга (диффузные или локальные), зрительных бугров, повреждения подкоркового белого вещества. При ишемическом и гипоксическом повреждениях мозга преобладают некрозы коры и зрительных бугров, при травматическом – признаки диффузного аксонального повреждения и поражения зрительных бугров. Постепенно происходит нарастание диффуз­ной атрофии головного мозга в результате акти­вации механизма апоптоза. Это обстоятельство сопровождается уменьшением его массы и, как следствие, формированием внутренней, увеличи­вающейся в размерах, гидроцефалии и, нарастаю­щей в динамике, гипотрофии ствола.

Лечение вегетативного состояния

Основными направлениями лече­ния являются: адекватное питание (как правило, через зонд или гастростому), уход за кожей, профилактика пролежней, пас­сивные сгибания-разгибания в суставах, конт­роль функций кишечника и мочевого пузыря, гигиена полости рта.

Наиболее часто выполняемые оперативные вмешательства – трахеостомия, гастростомия, ликворошунтирующие операции, пластика кост­ного дефекта, а также хирургическое лечение пролежней. Кроме того, используется аудиотерапия, фотостимуляция, массаж, ЛФК. Имеются отдельные сообщения об эффективности длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов. Несмотря на многочисленные публикации о пользе гиперба­рической оксигенации, рандомизированные исследования на эту тему отсутствуют. Таким образом, в настоящее время нет серь­езной доказательной базы относительно поло­жительной роли лекарственных препаратов из числа «нейротропных» для стимуляции восста­новления сознания у пациентов в вегетативном состояния. Лечение сводится к квалифицированному сестринскому уходу, профилактике и лечению развивающихся осложнений.

Социально-экономические, юридические аспекты, связанные с лечением пациентов в вегетативном состоянии, многообразны. Решение многих из них представляет существенные трудности даже для государств с развитой инфраструктурой реабилитации и социального обеспечения. Поэтому актуальными остаются разработки методик прогнозирования исхода вегетативного состояния, на основании которых можно проводить отбор пациентов для проведения целенаправленной интенсивной терапии в условиях отделения анестезиологии и реаниматологии и для общепринятого лечения в отделении неврологии.