Тема занятия. Постреанимационная болезнь (стр. 1 )

I. Тема занятия.

Постреанимационная болезнь.

II. Общее время занятий.

Организационная, вводная часть, постановка цели и задач занятия. Обоснование важности и актуальности темы – 20 мин. Клинический разбор тематических больных с обсуждением учебных вопросов занятия – 200 мин. Подведение итогов занятий – 10 мин. Информация о следующем практическом занятии – 10 мин.

III. Мотивационная характеристика темы.

Постреанимационная болезнь – это заболевание, возникающее у пациентов после проведения успешных реанимационных мероприятий по поводу клинической смерти. В условиях современного бурного развития реаниматологии проблема становится все более актуальной из-за увеличения числа случаев успешной реанимации пациентов. Причем успешной считается реанимация, при которой удается восстановить не только адекватное кровообращение и самостоятельное дыхание, но и полноценную функцию головного мозга (сознание, двигательная активность, чувствительность).
Обычно реанимация успешна в среднем в 15% случаев всех реанимаций, а в условиях стационара – примерно вдвое чаще, что связано с оснащением больницы и временем начала реанимационных мероприятий (чем раньше начаты реанимационные мероприятия, тем благоприятнее исход).

Учитывая особую актуальность данной проблемы каждый студент должен знать патофизиологию, клиническую картину, диагностику, принципы интенсивной терапии и мониторинга постреанимационной болезни.

IV. Цель занятия.

Изучить патофизиологию, клиническую картину, диагностику, принципы интенсивной терапии и мониторинга жизненно-важных функций организма у пациентов с постреанимационной болезнью, этические и социально-правовые аспекты прекращения  реанимации.

V. Задачи занятия.

Изучение  понятий, патофизиологии, стадий, течения, осложнений и лечения постреанимационной болезни. Определение клинических признаков и инструментальных методов диагностики  вегетативного состояния, «смерти мозга». Обсуждение этических и социально-правовых проблем, связанных с прекращением реанимации и  изучение нормативно-правовых документов РБ.

Студент должен знать:

Патофизиологию, клинику, диагностику, течение, осложнения  постреанимационной болезни. Инструментальные методы диагностики, используемые для установления вегетативного состояния, «смерть мозга». Принципы интенсивной терапии  и мониторинг  пациента в постреанимационном периоде. Показания для прекращения реанимационных мероприятий. Нормативные и правовые акты Республики Беларусь, определяющие диагноз «смерть мозга» и изъятие органов для трансплантации.

Студент должен уметь:

Провести клиническое обследование больного в постреанимационном периоде. Правильно интерпретировать данные инструментальных и лабораторных методов исследовании, мониторинга функций жизненно-важных органов при постреанимационной болезни, вегетативном состоянии, «смерти мозга». Поставить диагноз: «Постреанимационная болезнь», «Вегетативное состояние», «Смерть мозга». Назначить интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на достижение определенных целевых показателей витальных функций организма с обеспечением их  мониторинга.

VI. Требования к исходному уровню знаний.

Патологическая физиология Клиническая биохимия Патологическая анатомия Терапия, хирургия, акушерство и гинекология

VII. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

Патофизиология гипоксии. Патофизиология смерти мозга. Основные физиологические константы гомеостаза.

VIII. Контрольные вопросы по теме занятия.

Определение понятия постреанимационная болезнь, вегетативное состояние, «смерть мозга». Патофизиология постреанимационного периода. Стадии постреанимационной болезни. Интенсивная терапия постреанимационной болезни. Мониторинг целевых показателей витальных функций в  постреанимационном периоде. Определение диагноза вегетативное состояние, «смерть мозга». Инструментальные методы диагностики, применяемые для постановки диагноза «смерть мозга». Этические и социально-правовые проблемы, связанные с прекращением реанимации.

IX. Учебный комплекс.

ПОСТРЕАНИМАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ

Когда идете по тонкому льду – танцуйте.

П. Сафар (2000)

Бурное начало эры реаниматологии, ознаменованное прежде всего широким распространением методов сердечно-легочной реанимации (СЛР), в конце 1950-х – начале 1960-х гг. было сопряжено с опьяняющим чувством способности врача вернуть к жизни больного, казалось бы, из небытия при помощи нетривиальных методов элементарного поддержания жизни. Однако достаточно быстро наступило отрезвление, поскольку восстановление вегетативных функций после СЛР не всегда сопровождалось восстановлением высших психических функций.

Первым, кто обосновал необходимость разработки методов церебральной реанимации и модификации СЛР в сердечно-легочную и мозговую реанимацию (СЛМР), был создатель самого комплекса СЛР – Питер Сафар. Он основывался на собственном трагическом опыте: в 1966 г. у его 11-летней дочери Элизабет затянувшийся приступ бронхиальной астмы привел к остановке кровообращения и, несмотря на успешные, как казалось, реанимационные мероприятия, после нескольких дней комы она умерла. Смерть Элизабет сфокусировала внимание П. Сафара на поиске методов спасения мозга – теме, которая стала одним из главных направлений его научных исследований. В последующем, работая над данной проблемой, его коллега и друг сформулировал понятие постреанимационной болезни (ПРБ). В дальнейшем он и его коллеги и обобщили опыт клинических и экспериментальных исследований во всемирно известной монографии «Постреанимационная болезнь» (1979, 1987).

Организм, переживший умирание, остановку кровообращения и оживление, находится в особом патологическом состоянии, новом для медицины, не существовавшем в дореанимационную эру. Здесь уместно привести высказывание и : «Выделение постреанимационной болезни в качестве новой нозологической единицы имеет и теоретическое, можно сказать, философское значение. Ведь эта болезнь является по существу плодом вмешательства врача – реанимации. Иными словами, по своему генезу эта болезнь ятрогенная. Этиология рассматриваемой патологии является новой в историко-биологическом отношении и отражает не биологическую эволюцию человека, а его социальную эволюцию и развитие его знаний».

Исход СЛМР оценивается по уровню выживаемости, под которым понимают число выживших после реанимации пациентов, которые выписались из лечебного учреждения. Уровень выживаемости пациентов, перенесших остановку кровообращения в больничных условиях, колеблется от 0 до 29 % (в среднем 14 %), а внебольничных – от 0 до 40 % и зависит от целого ряда факторов. Одним из основных факторов, влияющих на уровень выживаемости, является длительность интервала времени с момента остановки кровообращения до начала СЛР. Так, если на догоспитальном этапе СЛР была начата не позже чем через 4 минуты с момента остановки кровообращения очевидцами-непрофессионалами с последующим восстановлением спонтанной циркуляции в течение 8 минут в результате осуществления специализированного поддержания жизни бригадами скорой медицинской помощи, то уровень выживаемости пациентов достигает 40 %. Сходные данные отмечены при внутрибольничной остановке кровообращения: из числа пациентов, которым СЛР была начата в пределах 3 минут, в результате из больницы были выписаны 34 %, а в группе, где СЛР была начата позже чем через 3 минуты – только 17 %. Важным прогностическим фактором исхода СЛМР является первичный механизм остановки кровообращения. Наиболее благоприятен прогноз СЛМР у пациентов с первичной ФЖ/ЖТ, при которой уровень выживаемости в случае внебольничной остановки кровообращения достигает 34 %, в то время как при ЭАБП и асистолии близок к нулю. При внутрибольничной остановке кровообращения выживаемость пациентов с первичной ФЖ/ЖТ составляет 35 %, асистолией – 8 %, ЭАБП – 7 %.

Согласно , для постреанимационной болезни характерна своя особая этиология – неразделимое сочетание глобальной ишемии с реоксигенацией и реперфузией и каскадом новых патологических изменений.

Тяжесть постреанимационного состояния зависит от длительности остановки кровообращения и причины, вызвавшей ее, а также травм и повреждений во время проведения реанимации: переломов ребер, грудины, разрывов печени, селезенки и др.

Необходимо отметить, что среди выживших только 15–20 % имеют быстрое восстановление адекватного уровня сознания, остальные 80 % пациентов проходят через постреанимационную болезнь. При этом для пациентов с клиникой ПРБ характерен очень высокий уровень летальности, достигающий 80 % в течение 6 месяцев постреанимационного периода. Причины смерти в постреанимационном периоде: 1/3 – кардиальные (наиболее высок риск в первые 24 часа постреанимационного периода), 1/3 – дисфункция различных экстрацеребральных органов и 1/3 – неврологические (являются причиной смерти в отдаленном периоде ПРБ).

В течении клинической картины ПРБ выделяют 5 стадий

( по , , 1987 г.):

I стадия (6-8 часов постреанимационного периода) характеризуется нестабильностью основных функций организма. Постреанимационная дисфункция миокарда манифестирует тахикардией, аритмиями, гипотензией, снижением сердечного выброса, но обратима и  обычно возвращается к норме через 2-3 дня. Часто в эту стадию наблюдаются внезапные остановки сердца и опасные для жизни нарушения ритма сердца. Отмечается  снижение напряжения кислорода в венозной крови (Pv O2) при относительно нормальных показателях напряжения кислорода в артериальной крови (Pa O2) и сатурации (Sa O2) с одновременным снижением содержания кислорода в артериальной крови (Ca O2) и (содержания кислорода венозной крови) Cv O2  за счет гиповолемии, анемии, лактоацидоза. Развиваются гипернатриемия и гиперосмия, что усугубляет отек головного мозга. Максимум выраженности которого наблюдается на ранней стадии рециркуляции – через 2 ч после восстановления кровотока. Развивающаяся  гипергликемия приводит к более длительному неполному восстановлению рН ткани мозга и выраженному не восстановлению АТФ и креатинфосфата. Повышается  уровень  продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ), отсутствующих в норме. Снижается уровень тромбоцитов.