Тема занятия. Постреанимационная болезнь (стр. 9 )

попыток спонтанного дыхания;

полной арефлексии;

если с момента остановки кровообращения прошло более 30 минут или при отсутствии эффекта от выполняемых реанимационных мероприятий в течение 30 минут с момента остановки кровообращения при отсутствии сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания и полной арефлексии.

Клинические критерии смерти мозга

Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома). Атония всех мышц. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга (исследуется двигательный ответ на боль при раздражении супраорбитальной области и сжатии твердым объектом ногтевых фаланг пальцев). Допускается наличие движений, обусловленных спинальными рефлексами. Смерть мозга не может быть установлена при принятии какой-либо специфичной позы (децеребрационной или декортикационной), наличии дрожи или защитных движениях любой конечности, головы в ответ на боль. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны. Реакция зрачков на яркий свет должна отсутствовать с обеих сторон. Округлая, овальная или неправильная форма зрачков совместима с диагнозом смерть мозга. В большинстве случаев при смерти мозга зрачки находятся в среднем положении, их размер составляет 4-6 мм, однако диаметр зрачков может колебаться от 4 до 9 мм. Широкие зрачки совместимы со смертью мозга, поскольку сохраняется иннервация радиальных мышечных волокон радужной оболочки за счет шейных симпатических нервов. Отсутствие корнеальных рефлексов. Отсутствие окулоцефалических рефлексов (глазной феномен куклы). Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90° в одну сторону и удерживается в этом положении 3-4 секунд, затем – в противоположную сторону на то же время. При поворотах головы глаза в норме содружественно отклоняются в противоположную сторону. Если этот рефлекс отсутствует, то движений глаз не происходит и глаза остаются в срединном положении. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30° выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 мл) в течение 10 секунд. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 сек появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета. Отсутствие самостоятельного дыхания. Тест на отсутствие спонтанного дыхания требует особой осторожности для предупре­ждения гипоксии и возможных осложнений. Проводится только после того, как получены все остальные данные, подтверждающие смерть мозга. Необходимые условия: температура тела не менее 36,5°С; систоличе­ское артериальное давление не менее 90 мм. рт. ст., нормоволемия (положительный гидробаланс в течение 6 часов предшествующих проведению теста): эукапния – парциаль­ное давление углекислого газа в артериальной крови (Ра СО2:) перед проведением теста не менее 40 мм. рт. ст.: уровень парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра О2) не менее 200 мм. рт. ст. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (Pa СО2 – 35-45 мм. рт. ст.) и гипероксию (Ра О2 не менее 200 мм. рт. ст ) – FiО2 = 1,0 (т. е. 100% кислород), подобранная минутная вентиляция легких, оптимальный PEEP (положительное давление конца выдоха). Затем аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 литров в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови.

Этапы контроля газов крови следующие:

1) до начала теста в условиях ИВЛ;

2) через 10-15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом;

3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут пока Ра СО2 не достигнет 60 мм. рт. ст. Если при этих или более высоких значениях Ра СО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

Инструментальные методы, применяемые для установления диагноза «смерть мозга»

Электроэнцефалография проводится по общепринятым стандартам. Используется как минимум 8 отведений. Расстояние между электродами не менее 10 см, импеданс в пределах 100-10 000 Ом. Запись проводится с постоянной времени не менее 0,3 секунды при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании моз­га необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, туковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) – 100 дб, то динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото - и звуковыми стимуляторами. Церебральная ангиография – контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут; среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм. рт. ст. Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения. ядерная магнитно-резонансная ангиография; Для инструментального подтверждения смерти мозга могут использоваться: электроэнцефалография (ЭЭГ), церебральная агиография, ядерная магнитно-резонансная ангиография, транскраниальная доплеровская ультрасонография или церебральная сцинтиграфия. Ядерная магнитно-резонансная ангиография – исследование по своей информативности приближается к классической ангиографии. Демонстрация отсутствия кровотока в магистральных мозговых артериях может служить подтверждением смерти мозга. Транскраниальная доплеровская ультрасонография – проводится билатеральное исследование. Датчик накладывается в области височной кисти над скуловой дугой. Подтверждением диагноза смерть мозга является отсутствие диастолического и отраженного кровотока, при наличии малых систолических пиков в начале систолы. Полное отсутствие кровотока не является достоверным при таком, поскольку может быть связано с техническими проблемами при проведении доплерографии. Церебральная сцинтиграфия – подтверждением смерти мозга служит отсутствие накопления изотопа мозговой тканью.

При работающем сердце и искусственной вентиляции легких биологическая смерть констатируется на основании доказательства полной и необратимой утраты функции головного мозга – смерти мозга. Смерть мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной.

Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для забора органов с целью их трансплантации в установленном законодательством порядке. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей – членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, констатации биологической смерти.

Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия – ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

Ответственными за констатацию биологической смерти являются врачи, установившие диагноз смерти мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.

ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ СМЕРТИ МОЗГА

Фамилия  Имя  Отчество

Дата рождения  Возраст  N истории болезни

Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга__________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Комиссия в составе: врача - анестезиолога – реаниматолога ________________________________________

  врача – невропатолога (нейрохирурга) ________________________________________

  врачей – специалистов  ________________________________________

констатирует, что:

Дата и время клинического обследования:	1-е: _______	2-е:_______
I. Исключены следующие факторы, препятствующие установлению диагноза смерти мозга (констатация факторов отмечается словом "исключено"): - гипотермия (температура тела более 32.2 градусов Цельсия) - гипотензия (среднее артериальное давление более 55 мм. рт. ст.) - действие наркотических, седативных агентов и мышечных релаксантов - эндокринные и электролитные расстройства	__________ __________ __________ __________	__________ __________ __________ __________
II. Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции больших полушарий и ствола головного мозга: - отсутствие сознания - отсутствие реакции на болевые раздражители - отсутствие реакции зрачков на свет - отсутствие корнеальных рефлексов - отсутствие окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов - отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов	___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________	___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________
III. Тест на апноэ подтверждает отсутствие попыток спонтанного дыхания в течение _______ минут
Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови РаСО2: До начала теста: ______________ В конце теста:  ______________ (уровень РаСО2 должен быть не менее 60 мм рт. ст.)

IV. Результаты дополнительного инструментального исследования (подтверждают диагноз смерти мозга):