Тема занятия. Постреанимационная болезнь (стр. 11 )

Несмотря на редкость забора легких рекомендовано всегда оценивать возможность их эксплантации.

Выявление хронических легочных заболеваний и курения, также как детальное клиническое обследование, являются необходимым, но недостаточным для оценки отбора легких. Регулярная оценка эндоскопической и рентгенологической картины рекомендованы при ведении потенциального донора.

Длительность ИВЛ не является более причиной отказа от забора легких, но оптимизация режима ИВЛ, так же, как периодический бактериальный контроль дыхательных путей являются необходимыми условиями.

Нормальная рентгенограмма легких, или компьютерное исследование, являются прекрасным критерием забора легких у донора.

Оптимизация режима ИВЛ должна быть осуществлена перед проведением рентгенологического и эндоскопического исследований.

Использование катехоламинов не является противопоказанием к забору легких.

Абсолютными противопоказаниями в настоящее время являются:

возраст донора более 70 лет; наличие хронических респираторных заболеваний; наличие двусторонних альвеолярных ателектазов, не поддающихся коррекции посредством фиброаспирации, нормализации водноэлектролитного статуса и оптимизации режима искусственной вентиляции легких; соотношение PaO2/FiO2 < 250 после оптимизации режима ИВЛ; длительность холодовой ишемии более 8 часов.

Забор печени

Широко известны случаи хорошего состояния органа у некоторых доноров в возрасте 80 лет и более.

Сахарный диабет или гипертоническая болезнь в принципе не являются противопоказаниями к забору печени.

Сведения о хроническом алкоголизме не являются противопоказанием к забору печени, если орган имеет нормальную макроскопическую картину и если результаты анализов не указывают на тяжелое поражение органа.

Содержание ионов Na в крови > 170 ммоль/л может быть противопоказанием к забору печени.

Острая аномалия биологии печени, в частности цитолиз, не является противопоказанием к забору печени.

Вирусные инфекции, которые всегда требуют особого внимания, в частности в плане гепатотропности, не всегда являются противопоказанием к забору печени.

УЗИ или компьютерная томография необходима для исключения стеатоза или паренхиматозной опухоли печени.

Биопсия печени показана в случаях воспалительных заболеваний кишечника, морбидного ожирения и в случаях сомнительного макроскопического состояния печени. Мелкоузловой стеатоз, даже выраженный, не противопоказан к забору органа. Крупноузловой стеатоз является противопоказанием к забору органа, когда он составляет от 30 до 60 %, в зависимости от экстренности необходимости донорского органа.

В сомнительных случаях – обсуждение ситуации бригадой трансплантологов.

Забор почек

Возраст донора, даже очень пожилой, не является противопоказанием к забору почек. Качество органа должно сопоставляться с сопутствующими заболеваниями донора, проблемами, появляющимися во время интенсивной терапии и реанимации и временем холодовой ишемии, которое должно быть как можно коротким.

Артериальная гипертензия со стажем более 10 лет должна быть принята в учет при решении вопроса о возможности забора почек у донора.

Необходимыми исследованиями при рассмотрении вопроса о заборе почек являются: креатининемия, общий анализ мочи, исследование осадка мочи и УЗИ или компьютерная томография почек.

Величина креатининемии при поступлении, или в предыдущие дни, а также расчет клиренса креатинина по формуле Коккрофта, являются определяющими критериями качества донорского органа.

Гематурия и умеренная протеинурия или острая почечная недостаточность, развившаяся в результате реанимационных мероприятий, не являются противопоказанием к забору почек.

Остановка сердечной деятельности менее 30 минут, или нестабильная гемодинамика, даже с поддержкой высокими дозами катехоламинов не являются противопоказанием к забору почек.

Противопоказаниями к забору почек являются:

клиренс креатинина < 30 мл/мин; гломерулонекроз > 50%; выраженные атеросклеротические изменения.

Забор поджелудочной железы

Забор поджелудочной железы может быть осуществлен в двух формах: эксплантация всей железы и забор островков Лангерганса.

Для забора поджелудочной железы возраст донора должен быть ниже 45 лет, за исключением травмированных доноров без сопутствующих заболеваний, когда возраст может повышаться до 55 лет.

Для забора островков Лангерганса возраст донора может быть от 18 до 70 лет, наилучшие результаты получены при заборе у доноров в возрасте около 50-ти лет.

При пересадке почка-поджелудочная железа индекс массы тела должен быть меньше 27.

Значение амилазы равное или в два раза больше нормы не является противопоказанием к забору поджелудочной железы.

Перед забором поджелудочной железы рекомендуется провести УЗИ и/или компьютерное томографическое исследование.

Гемодинамическая нестабильность и остановка сердечной деятельности являются фактором риска в плане развития острого панкреатита  и тромбоза сосудов поджелудочной железы у реципиента в посттрансплантационном периоде. Гепаринотерапия может быть назначена с целью профилактики микротромбозов в пересаженной донорской железе.

Продолжительность нахождения донора в реанимационном отделении не должна превышать 5 дней.

Холодовая ишемия должна быть менее 8 часов для островков Лангерганса и менее 18 часов для поджелудочной железы.

Макроскопический осмотр поджелудочной железы в операционной является окончательным критерием пригодности железы для трансплантации.

Забор кишечника

Не существует нижнего ограничения в возрасте для педиатрических доноров.

Для изолированного забора кишечника масса донора должна быть в 4 раза меньше массы реципиента, а при комбинированном заборе печень-кишечник – в 2 раза.

Предшествующая лапаротомия у донора не является противопоказанием к забору кишечника.

Хронические заболевания кишечника являются противопоказанием к его забору.

При комбинированном заборе печень-кишечник, значения трансаминаз должны быть в 3 раза меньше нормы, а GGT – нормальным.

Продолжительная остановка кровообращения, или нестабильная гемодинамика, являются противопоказанием к забору кишечника в плане реального риска мезентериальной ишемии.

Использование адреналина или норадреналина в дозах выше 2 мкг/кг/мин является противопоказанием к забору кишечника.

Гипернатриемия во время забора кишечника ассоциируется с повышенным риском потери трансплантата.

Забор тканей

Многие ткани могут быть предметом забора: роговица, амниотические мембраны, кости, ткани опорно-двигательного аппарата, сосуды, сердечные клапаны, кожа.

Забор тканей может быть осуществлен во время мультиорганного забора или в морге. Во всех случаях эта процедура должна быть согласована с координационной службой.

Не существует ограничений возраста донора для забора тканей.

Контроль качества забираемой ткани осуществляется банком тканей, осуществляющего их прием.

Злокачественные заболевания не являются противопоказанием к забору роговицы. Вирусные инфекции не являются систематическим противопоказанием к забору тканей.

Пробы крови, взятые после смерти в целях уточнения санитарной безопасности, должны быть центрифугированы в максимально короткие сроки для исключения ошибок интерпретации. Лучше это сделать в премортальном периоде в госпитальной лаборатории.

Сеть банков тканей нуждается в дальнейшем развитии, также как и обмен тканей между банками, в частности это касается роговицы.

ВЕГЕТАТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ

Частота встречаемости вегетативного состояния – от 60 до 140 случаев на 1000 000 населения, в трети случаев встречается у детей. Выздоровление при хроническом вегетативном состоянии наблюдается крайне редко, а высшие психические и социальные функции не восстанавливаются практи­чески никогда. Тем не менее, при адекватном питании и уходе такие пациенты могут существовать годами.

Этиология вегетативного состояния:

черепно-мозговая травма; цереброваскулярные заболевания; гипоксия (клиническая смерть, обструкция дыхательных путей, тяжелая гипотензия, отравление угарным газом и т. д.); нейроинфекции; опухоли головного мозга; несвоевременная коррекция гипогликемии при сахарном диабете; пороки развития головного мозга; хронические дегенеративные заболевания головного мозга.

Прогнозировать развитие вегетативного состояния невозможно, так как в настоящее время не существует надежных критериев, по которым можно было бы предвидеть возможные исходы комы.

Наиболее точно позволяют прогнозиро­вать неблагоприятный исход (смерть или вегетативное состояние) такие признаки, как отсутствие реакции зрачков на свет и двигательной ответной реакции на боль на третий день комы, неадекватные двигательные реакции в первые трое суток, сохранение коматоз­ного состояния и плавающих движений глаз к концу первой недели, двустороннее отсутствие вызванных соматосенсорных потенциалов в коре головного мозга при раздражении срединного нерва в течение первой недели комы и периоды электрического молчания на ЭЭГ в течение первой недели комы.

Критерии диагноза «вегетативное состояние»

Основным отличием вегетативного состояния от комы является появление реакции пробуждения, т. е. спонтанное открывание глаз. У больных в вегетативном состоянии рефлекторная активность достаточно разнообразна и диапазон ее расширяется с течением времени, что может ошибочно интерпретироваться, особенно родственниками пациента, как проявление возвращающегося сознания.

Для выставления диагноза вегетативного состояния должны быть соблюдены некоторые условия, среди которых:

установление причины; исключение вероятно­сти языкового барьера; действия седативных пре­паратов, миорелаксантов и анестетиков; метаболи­ческих нарушений и причин, поддающихся лечению.

Диагностические критерии для постановки диагноза «вегетативное состояние» были приняты на Международном конгрессе по реабилитационной медицине в 1995 году, одобрены в 2001 году на Европейском конгрессе по интенсивной терапии в Брюсселе и в настоящее время являются общепринятыми – вегетативное состояние подразумевает под собой:

отсутствие признаков осознания пациентом себя и окружающего; отсутствие осознанных пациентом, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые раздражители; восстановление цикла сон-бодрствование; функциональную активность гипоталамуса и ствола головного мозга достаточную для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики; характерны различные варианты краниальных (зрачковых, окулоцефалических, корнеальных, окуловестибулярных, глоточного) и спинальных рефлексов, недержание мочи и кала. Наблюдаются примитивные инстинкты, такие как хватание, сосание и жевание.

Персистирующим называют вегетативное состояние продолжительностью более месяца.