Хирургическая коррекция патологии фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом (стр. 2 )

Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы, хирургической коррекции патологии БСДК у больных с ХП.

Автором лично выполнялся забор панкреатодуоденального комплекса у трупов, умерших от экстрабилиарных причин. Проводилось измерение диаметра общего желчного протока и ГПП, БСДК, изучались варианты впадения протоков в БСДК, угол впадения между общим желчным протоком и ГПП. Принимал участие в ведении больных с ХП, лично проводил ретроспективный анализ историй болезни. Полученные результаты лично автором проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике. Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных данных и они полностью соответствуют содержанию работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах стандартного компьютерного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 243 источника, из них  127 отечественных и 116 зарубежных авторов.

Диссертационное исследование выполнялось на кафедре хирургических болезней и эндохирургии института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии  на базе торакоабдоминального хирургического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой научной программы № 31 «Хирургия». Номер государственной регистрации № 000.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.  В работе использованы ре­зультаты топографо-анатомических и гистологических исследований ПЖ и БСДК, полученных у 100 трупов. Цель гистологического исследования секционного материала из ПЖ и БСДК – изучение характера изменений в ткани ПЖ и степени распространенности воспалительных и гиперпласти­ческих изменений БСДК у лиц, умерших от экстрабилиарных причин (по материалам судебно-медицинских вскрытий).

Во время судебно-медицинского вскрытия трупа производили забор органокомплекса, который включал в себя ПЖ и ДПК. Далее вскрывали просвет ДПК по наружной ее стенке на всем протяжении и определяли место расположения БСДК и МСДК. Идентификация и последующее иссечение БСДК облегчались после антеградного введения зонда в общий желчный проток и его осторожного выведения из устья БСДК. Затем по зонду поочередно вскрывались просветы БСДК, общего желчного протока и ГПП (в проекции головки, тела и хвоста). Изучались размеры БСДК (диаметр, длина), первоочередность впадения в БСДК общего желчного и ГПП, а также угол впадения между ними.

Для гистологических исследований с передней поверхности ПЖ вырезали кусочки ткани в области головки, тела и хвоста размерами 1х1х0,5 см, циркулярно иссекался БСДК со стенкой кишки. Свежие препараты фиксировались и хранились в 10% растворе нейтрального формалина. После парафиновой проводки готовились гистологические препараты срезов ткани ПЖ и БСДК. Окрашивание препаратов производилось гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Клиническая часть основана на результатах лечения 100 пациентов с ХП. Эндоскопическая коррекция БСДК у больных с постхолецист-эктомическим синдромом (ПХЭС), манифестировавшим в виде ХП, потребовалась у 17 (17%) пациентов.  Возрастной интервал от 25 до 82 лет. Срок, прошедший с момента проведения оперативного вмешательства до развития клиники ПХЭС и ХП составил от 1 года до 22 лет.

Оперативному лечению были подвергнуты 54 (54%) больных. Операции на желчевыводящих протоках и желчном пузыре были выполнены 16 (29,6%) пациентам. Из них у 9 (16,7%) была выполнена холецистэктомия, у 7 (12,9%) – различные варианты дренирующих операций на общем желчном протоке: 5 (9,2%) выполнен холедохо-дуоденоанастомоз (ХДА), у 1 (1,8%) – холецистоэнтероанастомоз, у 1 (1,8%) – наружное дренирование холедоха. Пробные диагностические лапаротомии с биопсией выполнены 4 (7,4%) пациентам. Срочные оперативные вмешательства при осложненных формах панкреатита были произведены 5 (9,2%) больным.  29 (53,7%) пациентам выполнялись различные вмешательства непосредственно на ПЖ. У 1 (1,8%) пациента выполнена денервация ПЖ, у 3 (5,6%) был выполнен цистоэнтеро-анастомоз между стенкой кисты и подготовленной по Ру петлей тонкой кишки, у 1 (1,8%) был сформирован анастомоз по . В одном случае при сочетании кисты, хронического холецистита и механической желтухи была выполнена операция в объеме цистоэнтероанастомоза с брауновским соустьем, дополненным холецистэктомией и холедоходуоденостомией. В одном случае выполнено наружное дренирование кисты, у 9 (16,7%) произведена продольная панкреатоеюностомия (ПЕС) на отключенной по Ру петле тонкой кишки, 1 (1,8%) корпорокаудальная резекция (ККР), 9 (16,7%) панкреатодуоденальные резекции (ПДР), 3 (5,6%) – проксимальные резекции головки ПЖ по Бегеру-Фрею (рис.1).

Рис.1. Виды оперативных вмешательств у пациентов с хроническим панкреатитом

Лабораторно-инструментальные методы обследования.  Лабораторная и инструментальная диагностика, помимо общепринятых клинических анализов крови и мочи, включала следующие исследования. О функции печени судили по показателям билирубина и его фракций в сыворотке крови, по активности сывороточных аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержанию белка и его фракций, уровню холестерина, протромбина, показателям тимоловой и сулемовой проб.

Неинвазивные методы дооперационной диагностики хронического панкреатита помимо физикального обследования включали обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Ультразвуковое исследование производилось на аппарате ультразвуковой диагностики «Aloka-1200» (Япония) по стандартным методикам для исследования печени, желчевыводящих путей и ПЖ. Исследование больных проводили в положении лежа на спине, левом и правом боку. Датчик размещали в эпигастральной области, правом и левом подреберьях.

Во всех случаях проводили исследование не только ПЖ, но и печени, селезенки, желчного пузыря, а также сосудов систем воротной и нижней полой вен. При этом изучались форма, размеры, структура печени и селезенки, констатировалось наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости. Нижнюю полую и печеночные вены изучали из подреберья, а также в косых межреберных проекциях, селезеночную вену из области левого подреберья.

Основным анатомическим маркером, способствующим полноценному осмотру ПЖ,  является селезеночная вена. Она проходит по задней поверхности тела ПЖ, визуализируется в виде эхо прозрачной серповидной полоски и определяет оптимальную плоскость сканирования.

При оценке УЗ-картины ПЖ обращали внимание на размеры органа, его контуры, структуру и плотность ткани, а также наличие кальциноза, вирсунголитиаза, очаговых образований.

Фибродуоденоскопия выполнялась дуоденоскопом «Olympus» JF-IT20 c боковой оптикой по стандартной методике. Особой подготовки не требовалось. Проводилась стандартная премедикация по схеме: атропин 0,1% - 1,0 внутримышечно, глюконат кальция 10,0 в/в за 15 минут до выполнения процедуры, реланиум 2,0 внутривенно непосредственно перед началом исследования.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости осуществлялась рентген аппаратом фирмы «Philips»-«Diagnost» – 56.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате «SOMATION – 2» фирмы «Siemens».

В работе использовались качественные хирургические инструменты, комплект прецизионной качественной оптики с увеличением 3,5 раза и дополнительного налобного освещения фирмы «Heine».

Операции выполнялись с использованием комплекта современной электрохирургической аппаратуры: гармонический ультразвуковой скальпель «Ultracision Harmonic™» фирмы «ETHICON» и «LigaSure™» Vessel Sealing System фирмы «Valleylab».

Статистическая обработка материала производилась с помощью пакета статистических компьютерных программ «Biostat» (2005) и Excel XP с использованием специальных руководств по медицинской и биологической статистике. Обобщенная информация относительно количественных признаков приведена в виде средней и ее стандартной ошибки, либо стандартного отклонения (или двух стандартных отклонений), о чем указано в соответствующем разделе. Обобщенная информация о качественных признаках приведена в виде процентов. Множественные попарные сравнения производились с помощью критерия Нъюмена-Кейлса при 5% уровне значимости различий. Сравнение распределений качественных признаков проводилось с использованием критерия Z оценки разности долей, точного критерия Фишера для четырехпольной таблицы при общем числе наблюдения менее 100,  критерия χ2 для многопольной таблицы, либо при общем числе наблюдений выше 100.

Результаты исследования и их обсуждение

Секционный материал изучен у 100 трупов, умерших от случайных причин и поступивших для судебно-медицинского вскрытия в Бюро крае­вой судебно-медицинской экспертизы в г. Ставрополе. Распределение по

полу и возрасту представлено в табл.1.

Таблица 1

Характеристика секционного материала по возрасту и полу

Возраст в годах	Пол	Всего
мужчины	женщины	Абс. ч.	%
21-30	3	1	4	4
31-40	7	5	12	12
41-50	10	9	19	19
51-60	16	8	24	24
61-70	10	10	20	20
старше 70	14	7	21	21

ГПП, выявлен в 92% случаев. Диаметр ГПП увеличивался от хвоста к головке и составил в среднем: в хвостовой части – 1,8 мм, в области тела – 2,9 мм, в головке – 3,7 мм (табл.2).