В 4 группе у 19 (35,2%) больных выявлен хронический панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ, у 8 (14,8%) кисты ПЖ различной локализации, осложненный свищ хвоста ПЖ у 1 (1,8%), стойкий болевой синдром у 1 (1,8%).

У 1 (1,8%) пациента была выполнена денервация ПЖ, у 8 (14,8%) пациентов ХП сочетался с кистообразованием, у 3 (5,6%) был выполнен цистоэнтероанастомоз между стенкой кисты и подготовленной по Ру петлей тонкой кишки, у 1 (1,8%) был сформирован анастомоз по . В одном случае при сочетании кисты, хронического холецистита и механической желтухи было выполнено симультанное вмешательство в объеме цистэнтероанастомоза с брауновским соустьем, дополненным холецистэктомией и холедоходуоденостомией. В одном случае выполнено наружное дренирование кисты, у 9 (16,7%) произведена ПЕС на отключенной по Ру петле тонкой кишки, у одного пациента была выполнена ККР, 9 (16,7%) больным – ПДР. Проксимальная резекция ПЖ с сохранением ДПК выполнялась у 3 (6,4%) пациентов. В одном случае производилась операция по Бегеру, в двух – по Фрею. Достоверных различий между частотой выполнения ПЕС и ПДР получено не было (p>0,1).

Был произведен макро - и микроскопический анализ препаратов удаленного органокомплекса после ПДР. У 4 (44,4%) выявлены гиперпластические процессы в области БСДК, у 3 (33,3%) – хронический атрофический папиллит, у 2 (22,2%)  - хронический поверхностный папиллит. У 7 (77,8%) выявлен первый тип слияния протоков, у 2 (22,2%) – 2 тип слияния, т. е у всех пациентов с перенесенной ПДР отмечались разной степени выраженности изменения в БСДК и отмечался 1 и 2 тип слияния протоков.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

На основании анализа данных, полученных при паталого-анатомическом обследовании пациентов мы установили, что добавочный проток достоверно выше (p<0,05) открывался в устье МСДК. При этом количество вариантов (92%), при  котором встречался ГПП достоверно выше (54%) с дополнительным добавочным протоком. В 87% случаев ГПП сливался с общим желчным протоком на различном расстоянии от устья БСДК, формируя общую ампулу, что достоверно выше 5% случаев, когда проток открывался отдельным устьем непосредственно на вершине БСДК и 2%, когда проток впадал самостоятельно в ДПК, минуя БСДК. Расположение БСДК на переднемедиальной поверхности (80%) достоверно выше, чем на медиальной поверхности (20%). 

Преобладающим типом взаимоотношений протоков является I тип (87%), когда ГПП впадает в общий желчный проток на различном расстоянии от устья БСДК, что достоверно выше II типа слияния протоков (5%), когда ГПП открывался на вершине БСДК раздельно от общего желчного протока и III типа (8%), когда общий желчный проток и ГПП открывались в просвет ДПК самостоятельными устьями. При этом при I и II А варианте достоверно чаще (90%) случаев ГПП был основным выводным коллектором ПЖ. И лишь 10% при II Б и III вариантах находили функционирующий добавочный проток.

Алгоритм выбора способа оперативного вмешательства:

1. При гипертензии в ГПП и отсутствии очаговых изменений в го­ловке ПЖ предпочтительным вариантом вмешательства является ПЕС.

2. При выявлении очаговых образований в головке ПЖ необходимо рассмотреть вопрос об удалении головки ПЖ.

Послеоперационные осложнения развились у 9 (16,7%) больных: гастростаз у 3 (5,5%), несостоятельность анастомозов – у 2 (3,7%), нагноение послеоперационной раны – у 1 (1,8%), кровотечение из раны – у 1 (1,8%), пневмония – у 1 (1,8%), тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии в 1 (1,8%) наблюдении. В целом послеоперационная летальность составила 3,7% (умерло 2 больных). Анализ летальности показал, что в одном случае смерть наступила в результате несостоятельности панкреатоеюноанастомоза. В одном случае причиной летального исхода послужило аррозивное кровотечение из ветвей верхней брыжеечной артерии вследствие послеоперационного панкреатита. Изучение результатов хирургического лечения в сроки от 1 до 5 лет показали, что в 1 группе у 4 (7,4%) из 16 пациентов в течение года возникли рецидивирующие боли, характерные для ХП. Во 2 группе у 1 (1,8%) из 4 пациентов операция по денервации ПЖ оказалась неэффективна в виду сохраняющегося стойкого болевого синдрома. В 3 группе у 3 (5,6%) из 5  пациентов достигнуто выздоровление,  у 1 (1,8%) стойкая ремиссия, 1 (1,8%) – умер. В 4 группе у 9 (16,7%) больных из 29 произведена ПЕС на отключенной по Ру петле тонкой кишки, при этом хороший результат достигнут у 7 (13%), удовлетворительный у 1 (1,8%), летальный исход на фоне несостоятельности панкреатоеюноанастомоза наступил у 1 (1,8%) больного. ККР выполнялась у 1 (2,1%) пациента, в течение года он поступил повторно с клиникой выраженного болевого синдрома, который купирован консервативной терапией, что расценено как удовлетворительный результат. У 9 (16,7%) пациентов после ПДР результаты удовлетворительные. У 3 (5,6%) больных, которым выполнялась проксимальная резекция головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза по типу операции по Бегеру-Фрею получены удовлетворительные результаты. Анализ эффективности проведенных оперативных вмешательств при ХП с коррекцией патологии БСДК показал, что стойкой ремиссии удалось достигнуть у 44 (81,5%) пациента. У 8 (14,8%) в течение года произошли рецидивы заболеваний, потребовавшие повторных операций. ВЫВОДЫ 1. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений общего желчного и главного панкреатического протоков показало, что преобла­дающим типом (87%) является вариант впадения глав­ного панкреатиче­ского протока в общий желчный проток – тип I. II тип, когда главный панкреатический проток открывается на вершине ампулы большого со­сочка двенадцатиперстной кишки, встретился в 5% наблюде­ний, и раз­дельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку отме­чено в 8% случаях. 2. В 67,4% случаев при патогистологическом исследовании секцион­ного материала обнаруживаются хронические воспалительные процессы по типу хронического поверхностного воспаления в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, в 21,7% - гиперпластические  про­цессы, и в 10,9 % - опухолевые образования большого сосочка двенадца­типерстной кишки. 3. У больных  хроническим панкреатитом с преимущественным по­ражением головки поджелудочной железы при  I варианте слияния глав­ного панкреатического и общего желчного протока более безопасным вариантом оперативного вмешательства является панкреатодуоденальная резекция, при II и III варианте -  один из видов проксимальных резекций головки поджелудочной железы (операции Фрея, Бегера). При выявлении очаговых образований в головке поджелудочной железы на фоне хрони­ческого панкреатита – показана панкреатодуоденальная резекция. 4. Хирургические вмешательства на поджелудочной железе с коррек­цией патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими заболеваниями поджелудочной железы позво­ляют достичь клинического эффекта у 81,5% пациентов, снизив  частоту рецидивов до 14,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При неэффективности консервативной терапии хронического панкреатита (сохранение болевого синдрома, нарастание признаков дуо­деностаза и компрессии общего желчного протока, появление кальцина­тов) показано хирургическое лечение, которое должно включать коррек­цию патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

2. При гипертензии в главном панкреатическом протоке, сопро­во­ждающейся его расширением, и отсутствии очаговых изменений в го­ловке поджелудочной железы предпочтительным вариантом вмешатель­ства является продольная панкреатоеюностомия на отключенной по Ру петле. При достаточном опыте оперирующего хирурга при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы возможно выполнение проксимальной резекции головки подже­лудочной железы по Фрею, при признаках компрессии общего желчного протока и развившейся механической желтухе – по Бегеру.

3. Всем больным с хроническим панкреатитом показано выполне­ние фиброгастродуоденоскопии с обязательным осмотром большого со­сочка двенадцатиперстной кишки.

4. Операции на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита должны выполняться с применением прецизионных хирур­гических технологий и современного электрохирургического оборудова­ния в условиях специализированных стационаров.

5. Необходима концентрация больных с заболеваниями поджелу­дочной железы в специализированных гастроэнтерологических центрах, имеющих подготовленный персонал и соответствующее оборудование.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение хронического панкреатита / , , // Анналы хирургической гепатологии. - Москва. - 2005. - Т.10. - №2. - С. 179.

2. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита / , , // Анналы хирургической гепатологии. – Москва. -  2005. - Т.10.  - №2. - С. 279.

3. Хирургическое лечение периампулярных опухолей / , , // Анналы хирургической гепатологии. – Москва. -  2005. - Т.10. - №2. - С. 141.

4. Ретроспективный анализ методов оперативного лечения кист поджелудочной железы / , , // Тезисы докладов XIV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2006. - С. 523.

5. Хронические заболевания поджелудочной железы у взрослого населения в Ставропольском крае, как актуальная проблема сегодняшнего дня / , , // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 323-324.

6. Опыт хирургического лечения хронических заболеваний поджелудочной железы // , , // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных водах. - Пятигорск, 2006. - С. 80-83.

7. Хирургическое лечение постнекротических кист и свищей поджелудочной железы / , , // Актуальные вопросы неотложной хирургии. Пленум проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российская научно-практическая конференция. - Москва-Ставрополь, 2006. - С. 98-99.

8. Варианты взаимоотношений желчных и панкреатических протоков в норме и при первичном хроническом панкреатите / , , // Тезисы докладов XV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2007. - С. 562-563.

9. Хирургическая коррекция патологии Фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом / , , // Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии. Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием. - Беслан-Владикавказ, 2011. - С. 24-25

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГПП – главный панкреатический проток

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ККР – корпорокаудальная резекция

МСДК – малый сосочек двенадцатиперстной кишки

ПДР – панкреатодуоденальная резекция

ПЕС – продольная панкреатикоеюностомия

ПЖ – поджелудочная железа

ПХЭС – постхолецистэктомический синдром

ХДА – холедоходуоденоанастомоз

ХП – хронический панкреатит

ХАП – хронический алкогольный панкреатит

ХБП – хронический билиарный панкреатит

ХИП – хронический идиопатический панкреатит



Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5