Хирургическая коррекция патологии фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом (стр. 3 )

  Таблица 2

Диаметр главного протока поджелудочной железы

Диаметр ГПП, мм	Головка	Тело	Хвост
1	-	1	21
2	12	27	74
3	26	58	5
4	38	13	-
5-6	15	1	-
7-8	1	-	-
Всего:	92	100	100
Средний диаметр протока	3,7 мм	2,9 мм	1,8 мм

Добавочный проток железы являлся вторым наиболее крупным протоком ПЖ и располагался в ее передне-верхнем отделе. Из 100 изученных препаратов ПЖ добавочный проток открывался в устье МСДК в 54% случаев: из них в 8% случаев он являлся единственным выводным протоком ПЖ. В 38% случаев добавочный проток заканчивался слепо в устье МСДК, являясь ветвью ГПП.

В целом на 100 препаратах: ГПП выявлен в 92 случаях (92%), добавочный («функционирующий») – в 54 (54%) наблюдениях.

ГПП в 87 случаях из 100 (87%) сливался с общим желчным протоком на различном расстоянии от устья БСДК с образованием общей ампулы. В 5 случаях из 100 (5%) ГПП открывался отдельным устьем на вершине БСДК. В 2 случаях он впадал в ДПК самостоятельно на различном расстоянии от БСДК и в 6 случаях был облитерирован в месте впадения в БСДК и являлся ветвью добавочного протока ПЖ.

Длина ампулы БСДК в среднем составила 15,8 мм. Наружный диаметр БСДК в среднем составил 3,6 мм. ГПП в основном открывался на медиальной стенке БСДК.

МСДК располагался в верхней трети нисходящего отдела ДПК. В 80%  случаев сосочек находился на переднемедиальной поверхности, а в 20% случаев – на медиальной поверхности нисходящей части ДПК. Длина МСДК составила в среднем 5,9 мм, минимальная 2 мм, максимальная 12 мм. В тех случаях, когда МСДК в своем устье не был облитерирован, он легко обнаруживался на слизистой оболочке ДПК. В тех случаях, когда добавочный проток был единственным  выводным протоком ПЖ (8% случаев), его средняя длина составила 11 мм, а ширина – 6 мм.

Таким образом, полученные данные выявили определенные закономерности во взаимоотношениях между протоками ПЖ и общим желчным протоком. В результате анализа анатомических параметров БСДК и МСДК удалось выявить взаимосвязь между строением сосочков и типами слияния панкреатических и общего желчного протока.

Взяв за основу классификацию типов впадения общего желчного и панкреатических протоков по Е. Милльбоурну, все препараты, согласно его классификации, были разделены на 3 типа (табл.3). 

  Таблица 3

Анатомия протоков поджелудочной железы при I, II и III типах их слияния с общим желчным протоком

Типы впа- дения прото- ков	Коли- чество слу- чаев	Различия по полу	Главный проток	Добавочный проток
Выра- жен	Заканчи- вается слепо	Выра- жен	Заканчи- вается слепо
I тип	87 (87%)	М – 52	52	-	31	21
Ж – 35	35	-	21	14
II тип	5 (5%)	М – 3	3	-	2	1
Ж – 2	2	-	-	2
III тип	8 (8%)	М – 5	1	4	5	-
Ж – 3	1	2	3	-
Итого:	100 (100%)	М – 60	56 (93,3%)	4 (6,7%)	38 (63,3%)	22 (36,7%)
Ж – 40	38 (95%)	2 (5%)	24 (60%)	16 (40%)

К I типу были отнесены препараты, на которых ГПП впадал в общий желчный проток на различном расстоянии от устья БСДК. Этот тип взаимоотношения протоков был обнаружен на 87 препаратах (87%). Во всех этих случаях ГПП был основным выводным протоком. Его диаметр всегда превышал диаметр добавочного протока ПЖ. Добавочный проток при I типе присутствовал в 52 случаях из 87 (59,8%). Все препараты I типа впадения протоков с учетом уровня слияния ГПП с общим желчным протоком и выраженности добавочного протока ПЖ разделены на три варианта (I. А, I. Б, I. В).

К варианту I. А были отнесены препараты (35 случаев: 21 мужчина и 14 женщин), у которых добавочный проток ПЖ в области МСДК был облитерирован и являлся ветвью ГПП. ГПП впадал в панкреатическую часть общего желчного протока на расстоянии 0-5 мм. К варианту I. Б были отнесены препараты (31 случай: 19 мужчин и 12 женщин), на которых ГПП сливался с общим желчным протоком в пределах мышечной оболочки стенки ДПК. ГПП был хорошо выражен. К варианту I. В были отнесены препараты (21 случай: 12 мужчин и 9 женщин), на которых ГПП сливался с общим желчным протоком в подслизистой основе ДПК (рис.2,3,4).

 

Рис.2. ГПП впадает в панкреатическую часть общего желчного протока

Рис.3. ГПП сливается с общим желчным прото-ком в пределах мышеч-ной оболочки ДПК

Рис.4. ГПП сливается с общим желчным прото-ком в подслизистой основе ДПК

Ко II типу слияния протоков были отнесены препараты, на которых ГПП открывался на вершине БСДК раздельно от общего желчного протока. Этот тип взаимоотношения протоков был обнаружен на 5 препаратах (5%): 3 мужчины и 2 женщины. Все препараты II типа впадения протоков с учетом уровня слияния ГПП с общим желчным протоком и с учетом выраженности добавочного протока ПЖ были разделены на 2 варианта (II. А, II. Б).

Вариант II. А – 2 случая: все мужчины. К этому варианту отнесены те случаи, в которых на вершине БСДК открывались как общий желчный, так и ГПП, причем расстояние между их устьями составляло не более 2-3 мм. В обоих случаях варианта II. А имелся выраженный «функционирующий» добавочный проток ПЖ. Вариант II. Б встретился в 3 случаях (1 мужчина и 2 женщины). ГПП открывался на расстоянии 3-4 мм латеральнее устья общего желчного протока. Так как ГПП при этом варианте не сливался с ампулой БСДК, а проходил самостоятельно через стенку ДПК, то общий желчный проток отделяла от ГПП полоска мышечной оболочки ДПК. При этом варианте добавочный проток в основании МСДК был облитерирован (рис.5,6).

   

Рис.5. На вершине БСДК открываются как общий желчный проток, так и ГПП

Рис.6. ГПП открывается на расстоянии 3-4 мм латеральнее устья общего желчного протока

К III типу слияния протоков были отнесены 8 препаратов из 100 (8%), на которых общий желчный и панкреатические протоки открывались в просвет ДПК самостоятельными устьями. Во всех 8 случаях основным выводным протоком являлся «функционирующий» добавочный проток ПЖ. Его устье всегда располагалось на вершине МСДК.

Вариант III. А. В 6 из 8 случаев III типа ГПП в месте впадения в БСДК был облитерирован и являлся ветвью добавочного протока ПЖ. Вариант III. Б выявлен в 2 случаях. Главный и добавочный протоки ПЖ при этом варианте самостоятельно открывались в просвет ДПК (рис.7,8).

   

Рис.7. ГПП в месте впадения в БСДК облитерирован и является ветвью добавочного протока ПЖ

Рис.8. Главный и добавочный протоки поджелудочной железы самостоя-тельно открываются в просвет ДПК

Нами выделены следующие формы воспаления БСДК:

а) хронический поверхностный папиллит без атрофии слизистой оболочки – 6 (13 %);

б) хронический атрофический папиллит – 13 (26,3 %);

в) хронический гипертрофический папиллит – 12 (26.1 %);

г) гиперпластические процессы – 10 (21,7%);

д) истинные опухоли – 5 (10,9%)

В 6 (13 %) наблюдениях из 46 секционных случаев нами обнаружены хронические воспалительные изменения слизистой оболочки БСДК без атрофии или гипертрофии слизистой оболочки. Описанные изменения нами квалифицированны как хронический поверхностный папиллит без атрофии слизистой оболочки.

В 13 (26,3 %) наблюдениях обнаружены признаки хронического папиллита с атрофией слизистой оболочки. Ворсинки БСДК укорочены, деформированы и сросшиеся между собой. В строме ворсинок и собственной пластинке слизистой оболочки наблюдается диффузное разрастание соединительной ткани, атрофия мышечных волокон. Определяются очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты. Наряду с наличием признаков хронического воспаления выявлены нарушения пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток. В части крипт отмечается усиленная пролиферация эпителиоцитов (гипер-регенераторный вариант), в остальных криптах наблюдается атрофия, количество крипт уменьшено, происходит кистозное превращение крипт и склероз.