Хирургическая коррекция патологии фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом (стр. 1 )

На правах рукописи

НЕМЧИНОВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИИ ФАТЕРОВА СОСОЧКА у больных с ХРОНИЧЕСКим ПАНКРЕАТИТом

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь-2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель  доктор медицинских наук, профессор

  Байчоров Энвер Хусейнович

Научный консультант  доктор медицинских наук, профессор

 

Официальные оппоненты  доктор медицинских наук, профессор

 

  доктор медицинских наук, профессор

 

Ведущая организация  ГБОУ ВПО «Кубанский

  государственный

  медицинский университет»

  Минздравсоцразвития России

Защита состоится «______»__________________2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «______»________________2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.098.01,

доктор медицинских наук,

профессор 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблемы диагностики и лечения за­болеваний панкреатобилиарной системы определяются распространенно­стью и неуклонным ростом заболеваемости, поздней диагностикой в связи с многообразием клинических проявлений, отсутствием рационального комплекса инструментальных методов обследования, сложностью ради­кального хирургического лечения и плохими отдаленными результатами, большими трудопотерями, инвалидизацией в молодом возрасте и высокой летальностью (Powell J., 1999).

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) по современ­ным представлениям является сложным анатомическим образованием с клапанно-сфинктерной и секреторной функциями, выполняющим интег­рирующую роль в системе путей оттока желчи и панкреатического сек­рета (, 1997; , 2000), что обусловливает его па­тологические изменения практически при всех основных заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы (ПЖ).

В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболева­ний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих хрониче­ский панкреатит (ХП), продолжает увеличиваться. Среди этих заболева­ний важное место занимают патологические изменения в области БСДК (, 2002; , 2003).

Патологические изменения БСДК имеют широкий спектр. Это вос­палительные заболевания: острые и хронические папиллиты с наличием или без гиперпластических процессов, доброкачественные и злокачествен­ные опухоли (, 2002; , 2004; , 2005).

По данным литературы, аденома БСДК отмечается лишь у 0,15% больных при эндоскопических исследованиях. Доброкачественный стеноз БСДК выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных – при повторных операциях на желчевыводящих путях и ПЖ (Schwacha H., 2000; , 2003; , 2005; , 2006; , 2007). Различные данные о частоте стеноза БСДК обуслов­лены отличием методов исследования, а также отсутствием единых объ­ективных критериев при интерпретации патологических изменений орга­нов билиопанкреатодуоденальной зоны. 

В происхождении и развитии сочетанных заболеваний БСДК и ПЖ в первую очередь имеют значение анатомические особенности самого сосочка.

Морфологами и клиницистами было описано множество вариантов слияния общего желчного и главного панкреатического протоков (ГПП) в ампуле БСДК, которые весьма удачно классифицировал Мillbourn Е. (1950). Он показал, что существует три основных типа слияния общего желчного протока и ГПП, однако в классификации не учел наличие либо отсутствие «функционирующего» добавочного протока ПЖ. Между тем, «функционирующему» добавочному протоку ПЖ в настоящее время стали придавать большое, а иногда определяющее значение в развитии заболеваний ПЖ (, 1986).

Морфология малого сосочка двенадцатиперстной кишки (МСДК) по данным литературы изучена недостаточно полно, так как до недавнего времени считалось, что он не имеет большого практического значения в физиологии и патологии выделительной системы ПЖ. Однако, как показали исследования (1981) в 10-12% случаев основным дренирующим протоком ПЖ является именно добавочный проток, открывающийся на вершине МСДК.

Все вышеуказанное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БСДК, ведущих к развитию ХП, и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения. 

Цель исследования – изучить топографо-анатомические взаимоот­ношения общего желчного и главного панкреатического протоков, пато­логические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом и возможности их коррекции.

Задачи исследования:

1.Изучить особенности взаиморасположения общего желчного и глав­ного панкреатического протока на трупах умерших от причин, не свя­зан­ных с патологией желудочно-кишечного тракта, и больных с хрониче­ским панкреатитом.

2.Исследовать характер морфологических изменений в большом сосочке двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреати­том.

3.Разработать дифференцированный подход к выбору метода лече­ния больных с хроническим панкреатитом с учетом выявленной патоло­гии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и варианта слияния общего желчного и панкреати­ческого протоков.

4.Определить возможности хирургической коррекции патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки в лечении больных с хро­ническим панкреатитом.

Новизна исследования. Впервые выявлены наиболее  часто встре­чающиеся анатомические взаимоотношения общего желчного протока и ГПП у больных с ХП.  Проведено патогистологическое исследование сек­ционного материала, при этом обнаружены наиболее распространенные морфологические изменения со стороны БСДК. Разработан алгоритм вы­бора способа оперативного вмешательства у больных с ХП, что значи­тельно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

С использованием современного оборудования: элек­трохирургиче­ских комплексов (гармонического ультразвукового скаль­пеля «Ultraci­sion», биполярного генератора «LigaSure»), комплекта преци­зионной на­лобной оптики с источником освещения фирмы «Heine» про­веден целый ряд высокотехнологичных вмешательств на ПЖ, что позво­лило достичь уровня летальности 3,7% и низкой частоты рецидива забо­левания. 

Практическая ценность результатов исследования. Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый подход к хирургическому лечению ХП с учетом выявленной патологии БСДК и его анатомических особенностей, который позволяет существенно улучшить качество и результаты лечения больных с ХП, уменьшить число рецидивов, неблагоприятных исходов заболевания, а также улучшить качество жизни и трудовой прогноз у этой категории пациентов.

Изученные особенности клинического течения, динамика изменения важнейших клинических показателей, данных УЗ сканирования, выявленные закономерности взаимоотношения важнейших анатомических структур (общего желчного протока и ГПП), данные патогистологического исследования биоптатов позволили выявить и разработать оптимальный алгоритм выбора оперативного вмешательства у больных с ХП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Проведенными исследованиями установлено, что существуют различные варианты впадения общего желчного и главного панкреатиче­ского протока в двенадцатиперстную кишку.

2.Изменения структуры и нарушения функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки влияют на течение хронического панкреатита.

3.Применение дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения позволяет  значительно улучшить результаты лечения больных с хроническим панкреатитом.

4.Использование современных электрохирургических комплексов и прецизионных технологий позволяет проводить наиболее сложные опера­тивные вмешательства на органах билиопанкреатодуоденальной зоны с низкой послеоперационной летальностью.

Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы врачей отделения торакоабдоминальной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Ставрополя. Основные теоретические положения диссертационного исследования включены в программу  подготовки и переподготовки врачей на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования и используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней № 1 Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикация и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Материалы диссертационного исследования доложены на XIV и XV итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2006, 2007), конференциях: посвященных, 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), 15-летию ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных водах (Пятигорск, 2006), на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Москва-Ставрополь, 2006), съезде анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011).