Методическая разработка практического занятия №16 на тему: «Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями системы крови»

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Ошский государственный университет

Медицинский факультет

КАФЕДРА «Внутренние болезни 2»

«РАССМОТРЕНО»   на заседании кафедры “Внутренние    болезни 2»   протокол  №______    от «___» ______________ 2014 г.   Зав. кафедрой__________________,

  к. м.н., доцент

Методическая разработка практического занятия №16

на тему: «Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями системы крови»

по дисциплине: «Внутренние болезни»

для студентов 3 курса очного отделения, обучающихся по специальности:

560002 - «Педиатрия»

  Составитель:  преподаватель Садыкова  А. А._____________________________

(ФИО, должность, ученая степень и звание.)

Ош – 2014-2015 уч. год

Тема занятия: «Дополнительные методы исследования больных с заболеваниями системы крови» количество часов-2часа Цель занятия: студенты должны должны знать о дополнительных методах диагностики при исследовании больных с заболеваниями системы крови Воспитательная цель: Стремиться к воспитанию чувства гуманизма, коллективизма, уважения к старшим, взаимопомощи, чувства субардинации, отзывчивости, стремление к физическому здоровью; Стремиться воспитать чувство ответственности за порученное дело, исполнительности, аккуратности, добросовестности, чувства долга; Стремиться воспитать чувство гордости за избранную профессию, умению управлять эмоциями. Хронометраж занятия:  № ЭТАПЫ ЗАНЯТИЯ ВРЕМЯ 1 Вводная часть: Объявление темы урока, методические и организационные указания преподавателя по проведению занятия 5 мин 2 Актуальность базовых знаний студентов (выполнение упражнений, игровых заданий и т. д. необходимых как опора для изучения нового материла):   Тест контроль 10 мин 3 Изучение нового материала (последовательное изложение по принципу «от простого к сложному»  с возможной демонстрацией наглядных пособий) А. Устный опрос 20 мин 4 Изложение темы преподавателем Показ электронного материала 20 мин 5 Работа в малых группах: Решение ситуационных задач в виде ролевых игр Практическая работа Тест контроль исходного уровня 30 мин 6 Итоговая  часть занятия  (подведение итогов занятия, выставление комментированных оценок) Задание для СРС: Симптоматология В-12 дефицитной анемии 5мин МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ   1.Оборудование:   Персональный компьютер (ноутбук)   Мультимедийный  проектор 2. Плакаты 3. Карты задачи 4. Медиафайл   1. Слайды   2. Видеофильм План занятия: 1. Лабораторные методы исследования. 2. Инструментальное исследование. Основные вопросы: Общий клинический анализ крови Оценка осмотической стойкости эритроцитов (оценка гемолиза) Исследование свертывающей способности крови: Пункционные методы исследования кроветворных органов Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования         Учебно-методическое обеспечение дисциплины Основная литература: 1. «Пропедевтика внутренних болезней» и 2. «Пропедевтика внутренних болезней»    3.  «Пропедевтика внутренних болезней»   4. «Пропедевтика внутренних болезней»        5. «Ички оорулар пропедевтикасы: Тамак синируу тутуму жана гастроэн   терологиянын негизги изилдоо ыкмалары»   Дополнительная литература: 1. «Пропедевтика внутренних болезней» 2. «Пропедевтика внутренних болезней»   3.  Клинические рекомендации «Стандарты ведения больных» выпуск 2 ГЭОТАР-  Медиа 2008г.   4. Внутренние болезни 1-2 том учебник для ВУЗов , , 2005г. Москва ГЭОТАР – Медиа Электронные источники: 1. www. 2. www. 3. www. 4. www. wedmedinfo. ru 5. www. spr. ru Контрольные вопросы для закрепления пройденного материала: 1. Цель исследования ОАК? 2. Время свертывания крови в норме? 3. Нормальные показатели крови. Контрольные тесты для проверки знаний студентов: 1. Лейкоцитарной формулой называют: формулу, по которой рассчитывают нормальное количество лейкоцитов у данного пациента; процентное соотношение отдель­ных форм лейкоцитов в перифери­ческой крови; формулу, по которой вычисляют нормальное соотношение отдель­ных форм лейкоцитов; формулу, по которой вычисляют нормальное соотношение лимфоци­тов и нейтрофильных сегментоя­дерных лейкоцитов; формулу, по которой определяют нормальное соотношение лейкоци­тов и эритроцитов. 2. Гранулоциты - это: лейкоциты, цитоплазма которых содержит зернистость; клетки красного костного мозга; незрелые эритроциты; разрушенные эритроциты; клетки, характерные для хрониче­ских лейкозов. 3. Для прижизненного исследования ко­стного мозга может быть выполнена: стернальная пункция; трепанобиопсия подвздошной кос­ти; пункция лимфатических узлов; правильно 1) и 2); правильно 2) и 3). 4. Время свертывания крови: характеризует свертываемость кро­ви в целом, не отражает отдельных фаз свертывания; не зависит от антикоагуляционной активности крови; изменяется при всех известных в настоящее время геморрагических диатезах; неинформативный показатель; не изменяется при гемофилии. 5. Показатель «Длительность кровотече­ния»: зависит от числа тромбоцитов и способности сосудистой стенки к сокращению; не изменяется при тромбоцитопе - нии; не отражает состояние гемостаза; практически не используется в кли­нической практике; правильно 3) и 4). 6. Лимфоаденопатию средостения выяв­ляют при рентгенографии грудной клетки у больных: железодефицитной анемией; лимфолейкозом; лимфогранулематозом; правильно 1) и 2); правильно 2) и 3). 7. Железодефицитная анемия - частный случай анемии: вследствие чрезмерного кровераз - рушения; вследствие нарушения кровообра­зования; гемолитической; аутоиммунной гемолитической; гиперхромной. 8. Гиперхромная анемия развивается при: дефиците витамина В12 ; дефиците железа; гемолизе; острой кровопотере; все ответы верны. 9. Мегалобластные анемии развиваются при дефиците: витамина В12 ; фолиевой кислоты; железа; правильно 1) и 2); правильно 2) и 3). Краткое содержание темы: Лабораторные методы исследования Общий клинический анализ крови включает определение количества эритроцитов, со- держание гемоглобина, цветного показателя, числа лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, тромбоцитов и определение скорости оседания эритроцитов. Исследование эритроцитов: Количество эритроцитов у женщин 3,9-4,7х1012/л, у мужчин 4,0-5,0х1012/л. Предшественники эритроцитов - ре - тикулоциты - составляют от 2 до 10%о (промилле) и свидетельствуют о регенераторных возможно­стях эритропоэза. Кроме подсчета количества эритроцитов проводят их качественный анализ при па­тологических состояниях. Может быть анизоцитоз (разные по величине), микроцитоз (уменьшение размеров), мегалоцитоз (увеличение размеров), пойкилоцитоз (разные по форме) эритроцитов. Цвет­ной показатель отражает относительное содержание гемоглобина в эритроцитах и равен 0,85-1,05. По интенсивности окраски и величине цветного показателя различают: нормохромию — состояние, при котором интенсивность окраски эритроцитов и содержание в нем гемоглобина нормальные; гипохромию — уменьшение интенсивности окраски эритроцитов и снижение цветного показате­ля. Гипохромию чаще всего сопровождает микроцитоз; гиперхромию — увеличение интенсивности окраски эритроцитов и цветного показателя, что ука­зывает на повышение насыщенности эритроцитов гемоглобином. Гиперхромия часто сочетается с макроцитозом и появлением в периферической крови мегалоцитов и мегалобластов. Определение гематокрита (общий объем эритроцитов в цельной крови) производят центрифугированием и выра­жают в относительных единицах (у женщин он равен 0,36-0,42, у мужчин 0,40-0,52). Средний диаметр эритроцита в норме колеблется от 5,5 до 8,8 мкм (в среднем 7,2 мкм). Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах определяется отношением гемоглобина в грам­мах к величине гематокрита, умноженным на 100. Показатель отражает степень насыщения эритро­цитов гемоглобином. Снижение показателя ниже 32% говорит об абсолютной гипохромии, повыше­ние более 38% отражает гиперхромию. Увеличение числа эритроцитов в единице объема крови на­зывается эритроцитозом. Уменьшение числа эритроцитов и снижение концентрации гемоглобина называется анемией. Гемоглобин в норме у женщин 120-140 г/л, у мужчин - 130-160 г/л. Общий подсчет лейкоцитов. Норма - 4-9х109л. Лейкопения - снижение количества лейкоци­тов менее 4х109/л. Лейкопения обусловлена либо гипоплазией костного мозга, либо повышенным разрушением клеток. Лейкоцитоз - увеличение количества лейкоцитов более 9х109/л. Лейкемия - это увеличение количества лейкоцитов более 50х109/л. Промежуточный уровень повышения количе­ства лейкоцитов от 20 до 50х109/л называется лейкемоиднойреакцией. Лейкоиитарная формула - это процентное соотношение отдельных форм лейкоцитарного ряда. Нейтрофилы в среднем составляют 76%, (палочкоядерные 1-6%, сегментоядерные 47-72%). Увеличение количества нейтрофилов (ней - трофилез) бывает при воспалениях и может быть регенераторным (сдвиг влево до палочкоядерных и юных форм) и дегенераторным (увеличение сегментарных форм до 80%). Эозинофилы. Содержание их в норме до 5%, увеличение наблюдается при любых аллергозах, глистных инвазиях. Исчезновение эозинофилов бывает при выраженных интоксикациях или значи­тельном воспалении. Базофилы (норма до 1%) - это кровяной эквивалент тучных клеток. Их количе­ство может увеличиваться в 3 раза. Моноииты в норме содержатся от 3 до 11%. Лимфоциты - 19­37%. Лимфоцитоз бывает при любой вирусной инфекции, туберкулезе. Тромбоциты - норма от 180 до 320х109/л. Тромбоцитопения - может быть при аутоиммунных заболеваниях, при повышенном разрушении (гиперспленизм). Тромбоцитоз бывает при гиперплазии эритроидного ростка (эритри - мия, полицитемия), опухолях. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). СОЭ подсчитывается в капилляре Панченкова. Нор­ма для женщин 2-15 мм/час, для мужчин - 2-10 мм/час. Увеличение бывает при инфекционных, вос­палительных процессах, опухолях, анемии и др. Оценка осмотической стойкости эритроцитов (оценка гемолиза) Этот показатель определяется концентрацией хлорида натрия, при которой начинается и за­канчивается гемолиз эритроцитов. В норме начало гемолиза отмечается при концентрации хлорида натрия в 0,46-0,48%, а заканчивается (максимальный гемолиз) при концентрации 0,34-0,32%. При снижении осмотической стойкости эритроцитов (гемолитические анемии) гемолиз происходит при более высоких концентрациях хлорида натрия. Исследование свертывающей способности крови: Напомним, что в настоящее время доказана четырехфазовая система свертывания крови: 1-я фаза - образование протромбиназы; 2-я фаза - образование тромбина; 3-я фаза - образование фибрина; 4-я фаза - посткоагуляционная (образование гемостатически полноценного сгустка с Для оценки и контроля за 1-й фазой свертывания крови наиболее информативны следующие лабораторные тесты: Время свертывания крови по Ли-Уайту: в несиликонированной пробирке - 5-10мин; в силиконированной пробирке - 14-20мин. Это общий коагуляционный тест, он охватывает все четыре фазы свертывания. Длительность кровотечения: по Дюку - 1-4 мин; по Айви - 1-7 мин. Тест АЧТВ (активированное частичное тромбиновое время), в англоязычной литературе АРТТ (activ part trombin time) - норма 35-45 сек. При удлинении 1-й фазы (гипокоагуляция) АЧТВ>45сек, признаком гиперкоагуляции является укорочение АЧТВ<35сек. Этот тест считается наиболее вос­требованным и информативным для оценки 1-й фазы свертывания. Тесты для оценки 2-й фазы свертывания: Протромбиновый индекс в норме 0,8-1,0. Содержание протромбина в норме 1,4-2,1 мкмоль/л. МНО (Международное нормализованное отношение) - это отношение тромбинового вре­мени больного к тромбиновому времени контрольной нормальной плазмы. У здоровых людей оно составляет 0,8-1,2. Чем выше показатель МНО, тем значительнее гипокоагуляция. Чаще всего МНО используется для контроля за лечением непрямыми антикоагулянтами. Тесты для оценки 3-й фазы: Содержание фибриногена (в норме 2-4г/л или 5,8-11,6 мкмоль/л). Для оценки 4-й (посткоагуляционной) фазы свертывания применяют: Спонтанный фибринолиз (в норме 20%). Ретракция кровяного сгустка (в норме 60-75%). Более подробно лабораторная диагностика системы гемостаза будет рассмотрена на старших курсах. Комплексное представление о всех фазах свертывания крови, начиная с времени образования протромбиназы и кончая выпадением нитей фибрина и ретракцией кровяного сгустка в современных условиях позволяют сделать коагулограммы (гемостазиограммы), тромбоэластограммы. Пункционные методы исследования кроветворных органов Стернальная пункция (предложена в 1928 г. ) - проводится специальной иглой с упором (игла Кассирского). После местной анестезии делают прокол передней пластинки в теле грудины на уровне II-III межреберья. Для исследования берется 1-2 мл костно-мозгового пунк - тата, а затем под микроскопом подсчитывают все клеточные элементы, отражающие в целом процесс кроветворения. Трепанобиопсия: проводится специальной иглой, которая вводится в гребень подвздошной кости, получают столбик с костномозговой тканью. Этот метод более точен, так как в препарате нет периферической крови. Пункция лимфоузла с последующим гистологическим исследованием (пункционная био­псия). Можно хирургическим путем удалить мелкий лимфоузел с последующим гистологическим исследованием. Рентгенологические и другие инструментальные методы исследования Пакеты увеличенных лимфоузлов средостения, например, при лимфогранулематозе, лимфо - лейкозах, характерные изменения плоских костей таза, черепа при миеломной болезни можно вы­явить с помощью обычной рентгенографии или компьютерной томографии.