Совершенствование комплексного лечения острого герпетического стоматита у детей (стр. 3 )

Ведущее место среди заболеваний СОПР у детей занимает герпетический стоматит, который встречается в 80-85% случаев[20, 48, 50, 100]. В последние годы все чаще наблюдаются рецидивы этого заболевания с переходом  в хроническую форму. Связано это с тем, что герпетический стоматит возникает и развивается, как правило, у ослабленных детей в условиях резкого снижения естественных защитно-приспособительных реакций организма. Формирование хронических форм заболевания является одним из наиболее неблагоприятных его исходов, имеющих не только  клиническое, но и социальное и эпидемиологическое значение [74, 105, 191].

Вирус простого герпеса (ВПГ) относится к подсемейству AlpheHerpesViridae и имеет два антигенных типа. Раньше считалось, что ВПГ-1 поражает полость рта, носоглотку, глаза, кожные покровы (инфекция выше пояса); ВПГ-2 – урогенитальный тракт, кожу (ниже пояса). В последние годы установлено, что оба типа вируса могут вызывать поражения той и другой локализации[16, 207].

ВПГ – чувствителен  к нагреванию, инактивируется при 500С в течение 30 мин. В то же время вирус устойчив к низким температурам: при 240 С ВПГ сохраняется в течение нескольких лет. В связи с тем, что в оболочке вириона содержится существенное количество липидов, ВПГ легко разрушается эфиром. Инактиваторами вируса являются спирт, хлороформ, фенол, формалин,  протеолитические ферменты, желчь. Вирус быстро погибает под действием ультрафиолетового облучения, рентгеновских лучей [67, 140].

Патогенез герпетической инфекции определяется способностью к персистенции в нервных ганглиях на протяжении всей жизни человека. «Молчащий» геном не может быть удален из клеток ганглия никакими известными противовирусными химиопрепаратами.

Параллельно с этим инфицируются клетки гранулоцитарного-моноцитарного и лимфоцитарного рядов, что сопровождается дезорганизацией рецепторного аппарата иммунокомпонентных клеток и нарушением продукции многих иммуноцитокининов, что ведет к развитию системного иммунодефицита, во многом определяющего дальнейшее течение заболевания [140].

При ОГС вирус простого герпеса попадает на слизистую оболочку полости рта и если есть, участки нарушения целостности покрова проникает внутрь, а при отсутствии нарушений эпителиальной выстилки он адсорбируется и прикрепляется к покровным клеткам. На месте адсорбции клеточная стенка образует «карман», который превращается в вакуоль и вирус оказывается в цитоплазме. Внутри эпителиальной клетки идет размножение ВПГ с помощью ядерной ДНК. Каждые 12 и 18 ч идет выход вирусных частиц из клеток, что сопровождается разрушением клеток и образованием многоядерных гигантских клеток [16, 17].

AntonelliC., Vigneli (1968г) считал, что вирус присутствует в местах высыпаний. Далее вирус проходя базальную мембрану попадает в соединительную ткань и поступает в кровеносный сосуд - первичная вирусемия. В крови больных ОГС отмечается наличие специфических антител и довольно слабая  продукция интерферона. Отмечается эритроцитотропизм вируса. ВПГ диссеминирует во все органы и ткани по току крови и выводится с мочой.

ВПГ – проникает в органы и ткани через барьеры капилляров осуществляется путем диапедеза. Оседая в печени, селезенке и других тканях, вирус быстро размножается. Вторичная вирусемия наблюдается в продромальном периоде болезни и в первые дни ее разгара. Она характеризуется появлением в крови большого количества вируса после усиленного размножения его в органах.

При вторичной вирусемии вирусы устремляются к коже и слизистым оболочкам, где они размножаются, что приводит к повторным высыпаниям элементов болезни и нарушению общего состояния больного (недомогание, повышение температуры, нарушение аппетита, головные боли и др.).

ВПГ распространяется 3 способами: а) экстрацеллюлярный путь

б) по межклеточным мостикам, в) при делении клеток и вирусного генома

Существует несколько способов иммунного лизиса клеток, инфицированных ВПГ [22, 59].

Хемотаксис – прикрепление частиц вируса к клетке и поступление внутрь фагоцита. Фагоцитоз ВПГ макрофагом может задержать сборку  вируса и ограничить репродукцию. Образовавшийся комплекс ВПГ – антитело, который без комплемента не может разрушить вирус. Прямая цитотоксичность сенсибилизированных лимфоцитов (Т-киллеров). При герпесе взаимодействие сенсибилизированных лимфоцитов с  инфицированными  вирусом клетками приводит к лизису клеток, инфицированных ВПГ.  Антителозависимая клеточная цитотоксичность, играющая первостепенную роль в защите хозяина от вируса. Антитела, прилипая к клетеам-мишеням, способствуют их разрушению. Гуморальный иммунитет.

Синтез антител имеет решающее значение против оболочечных антигенов вируса и мембранных антигенов инфицированных клеток. У человека в течение 1-3 недель выявляются антитела в виде IgM, которые быстро исчезают. Позднее появляются антитела А, механизм действия антител на инфицированные клетки связан с угнетением выхода вируса в окружающую среду. Антитела могут лизировать инфицированные клетки в комбинации с комплементом. Инфицированность ВПГ сохраняется в комплексе с антигеном. Нейтрализация вируса достигается при помощи комплемента в комбинации с Т-лимфоцитами, макрофагами и полиморфно-ядерными  лейкоцитами как иммунных, так и не иммунных лиц [25, 141].

Лимфокины (факторы клеточного иммунитета) выделяются иммунными Т-лимфоцитами и инфицированными клетками. Факторы клеточного иммунитета вызывают лизис инфицированной клетки, в результате чего освобождается вирус для последующей нейтрализации его антителами [26, 141].

Тест интерфероновой реакции лейкоцитов (ИРЛ) предложенный (1970, 1981) и отмечает редкие рецидивы у лиц с активной индуцирующей способностью лейкоцитов (ИРЛ>40 ед). При ИРЛ<10 ед рецидивы герпеса регистрировали каждые 5 недель [200].

Таким образом, по мнению исследователей, значение интерферона не ограничивается его ролью как ингибитора репродукции вируса, более, важное его значение он имеет, как иммуномодулятор защитной реакций. 

Острым герпетическим стоматитом чаще (ОГС) болеют дети ясельного и дошкольного возраста, наиболее часто – от 1 года до 3 лет. ОГС имеет 5-периодов развития: инкубационный, продромальный (катаральный), период развития болезни (высыпаний), угасаний и клинического выздоровления (реконвалесценции). В зависимости от степени выраженности общего токсикоза и местных проявлений в полости рта заболевание может протекать в легкой, средней и тяжелой форме. В период развития болезни выделяют две фазы – катаральную и высыпания элементов поражения. В этот период появляются симптомы поражения слизистой оболочки полости рта. Вначале возникает интенсивная гиперемия всей слизистой оболочки, а через сутки, реже двое, в полости рта, как правило, обнаруживаются элементы поражения. Тяжесть ОГС оценивается по выраженности проявлений токсикоза и характеру поражений СОПР[ 20, 41, 76, 87].

  Легкая форма.  Общее состояние ребенка нормальное, температура тела субфебрильная. Первые клинические признаки – боль при приёме пищи. Объективно отмечается гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта, отдельные эрозии округлой формы, покрытые налётом. Высыпания однократные, новых элементов в последующие дни не возникает, длительность заболеваний 4-5 дней.

  Среднетяжелая и тяжелая формы. Начало болезни острое, температура тела повышается до 38-40 градусов. Выражен процесс интоксикации: ребенок вялый, капризный, плохо спит, жалуется на головную боль. У некоторых детей наблюдается снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея. При обследовании  челюстно-лицевой области обнаруживаются болезненные подчелюстные, подбородочные, шейные лимфатические узлы и начальные признаки катарального гингивита. На 2й-3й день заболевания на СОПР, красной кайме губ и коже лица появляются высыпания. На воспаленной СОПР от 2- 3 до нескольких десятков близко расположенных друг к другу групп пузырьков, которые быстро вскрываются. На их месте возникают эрозии с некрозом в центре афты размером 0,5 – 1см. Афты резко болезненны, локализуются они на языке, слизистой оболочке губ, щек, реже на небе, дужках, деснах. Слизистая оболочка полости рта отечна, гиперемирована, язык обложен. Десневой край отёчен, гиперемирован, по краям десны образуются эрозии. Слюна становится вязкой и тягучей, неприятный запах изо рта (галитоз). Период высыпаний продолжается 2-4 суток. Может, присоединится вторичная инфекция. В крови детей обнаруживают палочкоядерный сдвиг влево, эзинофилию. В моче появляется белок. В начале заболевания в слюне определяется сдвиг рН в кислую сторону, затем – щелочную. При этом в слюне отсутствует интерферон, а содержание лизоцима снижено. Диагноз ОГС устанавливается на основании клинической картины и эпидемиологии заболевания.

  В лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта используются различные препараты и методики. Однако, несмотря на большое количество имеющихся средств, лечебные мероприятия часто оказываются мало эффективными и формируется хроническая форма заболевания. Поэтому необходимы поиски препаратов широкого спектра действия, на что и направлена данная работа. 

1.2. Микробиология и иммунология полости рта у детей,  страдающих острым герпетическим стоматитом

  С современных позиций нормальную микрофлору ребенка рассматривают как совокупность микробиоценозов различных частей тела. Нормофлора включает в себя сотни разнообразных видов с общим численным составом более 1014 клеток, которые способны формировать стабильную структуру микробного пейзажа, причем качественный (видовой) и количественный их состав зависит от локализации [59, 83, 99].

При этом, совокупность микробиоценозов макроорганизма обозначается как нормобиоценоз, или эубиоз, хотя в последнее время более часто отдают предпочтение термину микроэкология, представляющему собой более емкое понятие, поскольку включает в себе не только данные о качественном и количественном равновесии разнообразных популяции микробной флоры отдельных органов и систем макроорганизма, но и их биохимическом, метаболическом и иммунологическом состоянии [46, 78, 153].

  Микробиологические исследования, проведенные в последние десятилетия, показывают, что доминирующее место как по разнообразию обитающих в полости рта видов, так и по количеству занимают бактерии. Так, по данным различных исследователей число видов бактерий в этой экологической нише у детей составляет от 120 до 200. Количество бактерий полости рта по числу видов и по содержанию в единице материала конкурирует с желудочно-кишечным трактом. Содержание микроорганизмов в слюне (ротовой жидкости) составляет от 4 млн до 5 млрд КОЕ / мл, в зубном налете (бляшке) она еще выше и составляет от 10 до 100 млрд в грамм материала [23, 33,81, 113, 117, 141].