Оценка влияния высокогорной гипоксии на клиническую картину, иммунологические и феррокинетические показатели крови больных с депрессиями кроветворения (стр. 10 )

Таблица 3.2 – Клиническая характеристика больных идиопатической  тромбоцитопенической пурпурой в фоновых условиях  и к концу ВГКЛ

Клинические проявления	Количество пациентов
1 группа (n-14)	2 группа (n-10)
ФОН	40-й день	ФОН	40-й день
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Носовые кровотечения	4	28,6	-	-	7	70,0	2	20,0
Десневые кровотечения	3	21,4	-	-	8	80,0	2	20,0
Маточные кровотечения	3	21,4	-	-	4	40,0	1	10,0
Петехиальная сыпь	5	35,7	-	-	8	80,0	2	20,0
Кровоподтеки на теле	5	35,7	-	-	8	80,0	2	20,0
Бледность кожи, слизис - тых оболочек	2	14,3	-	-	5	50,0	2	20,0
Общая  слабость, быстрая утомляемость	-	-	-	-	3	30,0	1	10,0
Одышка и сердцебиение	-	-	-	-	3	30,0	-	-

Во второй группе практически у всех больных имелись проявления геморрагий.  Примерно одинаковое количество пациентов было с жалобами на носовые – 7 (70,0%) и десневые кровотечения – 8 (80,0%), геморрагичес - кие высыпания в виде петехиально-пятнистого типа кровоточивости имелись у 8 пациентов (80,0%). У 4 женщин зарегистрированы маточные кровотечения. Проявления анемического синдрома наблюдались у пятерых человек (50,0%), среди них трое (30,0%) жаловались на общую слабость, быструю утомляемость и одышку при физической нагрузке.

Количество тромбоцитов является основным критерием диагноза у больных ИТП.  В фоновых условиях в 1-группе пациентов ИТП среднее содержание тромбоцитов было равно 79,0 ± 10,5 х 109/л,  у больных во второй группе исходный уровень тромбоцитов был критическим (20,4 ± 6,3 х 109/л), при этом выявлено, что количество тромбоцитов от 6,0 до 20,0 х 109/л наблюдалось у 70% больных, у трех пациентов их число достигало 40,0 х 109/л.

Таблица 3.3 – Динамика изменений количества тромбоцитов у больных ИТП в процессе ВГКЛ (пер. Туя – Ашу, 3200 м)

Группы	Исходные данные	Дни пребывания ВГКЛ (X±m) х 109/л
3-5 дни	20 –й день	40-й день
Контроль гр. (n-10)	194,0 ± 10,1	243,0± 9,1**	280,0±31,6**	360,0± 32,8*
ИТП 1 гр. (n-14)	79,0± 10,5	97,0± 11,6**	152,0±13,7*	224,0± 16,1*
ИТП 2 гр. (n-10)	20,4 ± 6,3	19,5 ± 6,1	25,4± 5,2**	40,6± 11,2**

Примечание: * - р < 0,001 и  ** - р < 0,01 по отношению к исходным данным.

Как видно из табл. 3.3, подъем уровня тромбоцитов в контрольной группе и у больных с частичной ремиссией начинался уже в период острой адаптации и характеризовался купированием геморрагического синдрома. К 20-у дню пребывания в горах отмечалось  статистически достоверное увеличение количества тромбоцитов в обеих группах, а к концу адаптации наблюдалась еще более выраженная положительная динамика во всех исследуемых группах.

На основании полученных результатов, можно сделать вывод, о том, что ВГКТ оказывает более благоприятное влияние на течение АА нетяжелой формы и на все формы ИТП. Это подтверждается позитивными изменениями в клинической картине, уменьшением основных, характерных для депрессий кроветворения синдромов и достоверным увеличением количества тромбоцитов. Для больных с тяжелой формой АА, с преобладанием анемического и геморрагического синдромов, лечения только высокогорным климатом недостаточно, а вынуждает использовать дополнительные методы лечения, например, переливания эритроцитной массы и донорского тромбоконцентрата. Таким образом, при лечении пациентов ВГКЛ, необходимо учитывать клинические особенности проявления депрессий кроветворения и рекомендовать его больным с нетяжелыми формами АА и ИТП.

3.2 Динамика уровня интерлейкина-2, интерлейкина-6  и фактора некроза опухоли у больных апластической анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой в процессе высокогорной адаптации

Как известно, многие цитокины относятся к разряду гемопоэтических ростовых факторов, которые являются неотъемлемой частью нормального кроветворения и оказывают влияние на все его этапы. В зависимости от характера этого влияния их условно разделяют на позитивные и негативные регуляторы. Также известно, что гипоксия индуцирует воспалительный ответ в иммунных клетках, что проявляется усилением спонтанной продукции провосвалительных цитокинов. Поскольку апластическая анемия является  заболеванием, характеризующимся выраженной депрессией гемопоэза, а идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура преимущественно аутоиммунным заболеванием, исследования гемопоэтических факторов при данных нозологиях является весьма актуальным. 

В задачу настоящего этапа работы входило изучение синтеза тех цитокинов, которые продуцируются, клетками иммунной системы и одновременно влияют на гемопоэз, являясь регуляторами «вклада» иммунной системы в патогенез АА и ИТП, что необходимо для выяснения цитокин-опосредованных механизмов  иммуносупрессии  гемопоэза при этих заболеваниях.

Для решения поставленной задачи была исследована спонтанная продукция таких цитокинов, как ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО в периферической крови  у 50 больных АА и ИТП. Характеристика перечисленных факторов и их основные гемопоэтические эффекты представлены в главе 2.1. 

По данным рис. 3.4 видно, что спонтанная продукция ИЛ-2 у больных АА перед подъёмом в горную местность была значительно повышена. Превышение этого параметра  в I группе было в  4,3 раза (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, что согласуется с данными Maciejewski J. et al. (2003). Во II-й группе отмечалось недостоверное увеличение (в 1,5 раза) продукции данного цитокина по сравнению со здоровыми людьми. Скорее всего, это объясняется тем, что больные II-й группы в процессе ВГКЛ принимали иммуносупрессивную терапию и трансфузии компонентов крови. Продукция  ИЛ-2 в фоновых условиях у больных ИТП в состоянии частичной ремиссии была повышена по сравнению с контрольной группой в 2,6 раза (р<0,001). Очевидно, что в основе этого явления лежат те же причины, что и при АА.

Рис. 3.4. Спонтанная продукция ИЛ-2 у обследуемых групп в фоновых условиях (г. Бишкек, 760 м).

Однако, здесь определенное значение приобретает свойство цитокина усиливать процесс образования тромбоцитов за счет стимуляции мегакариоцитарного ростка. Исходное увеличение синтеза ИЛ-2 в 1-й группе ИТП можно рассматривать как компенсаторный механизм организма для того, чтобы восстановить нормальное количество тромбоцитов. Во 2-й группе ИТП уровень спонтанной продукции ИЛ-2 находился в пределах нормы. С одной стороны, это можно объяснить тем, что больные этой группы получали гормональную терапию из-за критической тромбоцитопении, а с другой стороны, этот факт заставляет предположить, что в патогенезе ИТП данный цитокин играет меньшую роль.  Подобное мнение можно встретить и в других исследованиях, посвященных патогенезу ИТП (Semple J., 2002).

Спонтанная продукция ИЛ-6 в условиях высокогорной гипоксии также имеет свои закономерности. Прежде всего, отметим высокую реактивность  этого  показателя  в ответ на гипоксическую стимуляцию.  Концентрация ИЛ-6 у больных I группы АА почти в 2,7 раза была выше (р<0,001) соответ -  ствующего показателя контрольной группы. Во второй группе АА уровень этого цитокина был выше по сравнению с контролем в 1,6 раза (р<0,05).  Вероятно, это связано с угнетающим влиянием иммуносупрессантов на синтез даного цитокина. У больных же ИТП уровень цитокина ИЛ-6 в  обеих группах значительно превышал контрольные значения – в 5,9 и 3,0 раза, соответственно (р<0,001). Очевидно, повышение уровня продукции ИЛ-6 связано с его  иммуномодулирующим эффектом и способностью оказывать положительное влияния на рост и пролиферацию гемопоэтических клеток-предшественников. Кроме того, известно, что устойчивый стресс индуцирует повышение уровня ИЛ-6 в крови, что подавляет продукцию ФНО.

  Для обеих групп больных АА характерно превышение уровня ФНО почти в 2,3 и 2,8 раза (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, что согласуется с данными C. Dufour еt al. (2003). У больных ИТП уровень спонтанной продукции ФНО был изначально высоким и превышал показатели контрольной группы в 8,0 и 5,2 раза  соответственно в 1 и 2 группах (р<0,001). Концентрация ФНО в периферической крови превышала показатели здоровых людей, т. е. как упоминалось выше, этот цитокин является негативным регулятором гемопоэза. Очевидно, повышение его уровня в крови отражает процесс элиминации гемопоэтических клеток путем прямой цитотоксичности или апоптоза.