Оценка влияния высокогорной гипоксии на клиническую картину, иммунологические и феррокинетические показатели крови больных с депрессиями кроветворения (стр. 13 )

  ^ - р < 0,001 по отношению к контролю.

Как явствует из табл. 3.9, в условиях низкогорья у больных АА вне гематологической ремиссии выявлены очень высокие показатели ФС, превышающие в 22 раз данные контрольной группы и в 30 раз данные I-й группы больных АА (p<0,001). У этих пациентов также отмечался повышенный уровень сывороточного железа, который превышал в 4 раза показатели контрольной группы, несмотря на низкий уровень гемоглобина. Скорее всего, это можно объяснить тем, что больным II-й группы часто переливались компоненты крови, и назначалась иммуносупрессивная терапия. В первые дни влияния высокогорной гипоксии состояние больных в данной группе ухудшилось, отмечались проявления нарастающей анемии, что подтвердилось лабораторными данными в виде низкой концентрации гемоглобина, хотя при этом продолжали нарастать показатели ФС  и ЭПО (2731 мкг/л; 565,3 МЕ/мл). Динамика обеих показателей была недостоверной по сравнению с исходными данными, но по сравнению с больными I-й группы в теже сроки отмечалось значительное, достоверное повышение показателей в 40 раз и 13 раз (p<0,001). Постоянное повышение уровня ФС и ЭПО говорит об активации макрофагальной системы и усилении неэффективности эритропоэза, хотя к концу адаптации отмечалось недостоверное снижение их уровня, что указывает на стимулирующее влияние высокогорья на эритропоэз.

За время пребывания в горах уровень ГП снизился в 1,4 раза в фазе острой адаптации и продолжал снижаться, что согласуется с опубликованными данными (Nemeth Е., 2009). Уровень HIF-1б  также снижался, к 20-му дню до 4,2 пг/мл, однако к 40-му дню отмечался его резкий прирост до 29 пг/мл (p<0,001). Возможно, это объясняется тем, что у больных данной группы продолжалось влияние высокогорной гипоксии, а также и гемической гипоксии из-за нарастающей анемии. Многим больным пришлось переливать эритроцитарную массу и повышение уровня  гемогло - бина в 1,5 раза было связано именно с этим.

У больных 1-й группы ИТП изменения в метаболизме железа носили менее выраженный характер, не наблюдалось высоких значений ФС,  уровень гемоглобина был значительно выше, а параметры СЖ были в пределах нормы. На 3-5 дни пребывания в горах параметры регуляторов эритропоэза увеличились в 1,6 и 1,4 раза от исходных данных. Это объясняется адаптацией организма к гипоксической гипоксии. В дальнейшем под влиянием высокогорной гипоксии на фоне повышения ФС и нормализации уровня гемоглобина изменения уровней HIF-1б и ЭПО были аналогичны тем, которые характерны для больных АА I-й группы. За время пребывания в условиях гипоксии достоверно повышался уровень гемоглобина и, соответственно, снижался уровень ФС и СЖ в 1,3 раза (табл. 3.10).

Таблица 3.10 - Изменение показателей метаболизма железа и регуляторов эритропоэза  у больных ИТП 1 группы под влиянием высокогорной гипоксии

Срок обследования	Нв г/л	СЖ мкмоль/л	ФС  мкг/л	Гепсидин нг/л	HIF-1б  нг/л	ЭПО mU/l
Контроль. гр.	126,8±3,7	11,8±1,3	105,9±5,4	68,0±9,5	4,5±1,5	12,3±8,7
Исходн. (г. Бишкек, 760 м)	122,0 ±2,5	14,7 ±1,3	61,0 ±14,0	539,0 ±32,8^	8,0 ±2,0	27,6 ±6,4^
3-5 день (пер. Туя-Ашу, 3200 м)	130,0 ±3,6	10,6 ±0,8^	70,7 ±15,6	413,1 ±29,2^	13,0 ±2,2^*	38,5 ±9,4^
20 день (пер. Туя-Ашу, 3200 м)	128,0 ±6,6	19,4 ±1,9*	47,3 ±8,0^	246,0 ±35,6^	4,3 ±0,6*	14,7 ±2,0*
40 день (пер. Туя-Ашу, 3200 м)	143,0 ±4,8*	15,0 ±0,3*	33,3 ±15,1^*	126,0 ±13,0*	3,3 ±0,4*	18,9 ±1,2^

Примечание: * - р< 0,001  по отношению к исходным данным.

  ^ - р < 0,001 по отношению к контролю.

  Из табл. 3.10 видно, что исходные уровни НIF-1а и ЭПО у больных 1-й группы ИТП в 1,5 и 2,4 раза ниже, чем в контрольной группе. В первые дни адаптации концентрация НIF-1а нарастала в 1,5 раза, но к 20-му и 40-му дням его содержание в 2 раза снизилось по сравнению с исходным уровнем. Также отмечалось снижение концентрации ЭПО в 1,5 раза по сравнению с исходными данными.

Повышенный уровень ГП в условиях предгорья, возможно, связан с некоторым воспалительным процессом, и в ходе исследования его уровень изменялся значительно. Уже в острой фазе адаптации концентрация гепсидина постепенно и неуклонно снижалась,  и к концу адаптации к высокогорью снижение ее составило в 4,2 раза (p<0,001) (рис. 3.11).

Рис. 3.11. Динамика значений гепсидина у больных ИТП в условиях высокогорья.

         У больных 2 группы происходило постепенное увеличение уровня гемоглобина, достигая нормы на 40-й день, содержание ФС незначительно снижалось в начальной фазе адаптации (41 мкг/л), затем недостоверно повышалось к 40-му дню. В первые дни адаптации наблюдалось значительное повышение уровня ГП до 371,4 пг/мл, затем его значение снижалось, и к 40-му дню было равно 159,0 пг/мл. Значения ЭПО и НIF-1а,  наоборот, постепенно повышались и достигали максимальных значений к 40-му дню (p<0,001) (табл. 3.11).

Анализируя результаты, представленные в табл. 3.11 и сравнивая их с данными у больных, которые перемещались на высокогорье в состоянии ремиссии, можно прийти к выводу, что высокогорная гипоксия не оказывает стимулирующего действия на эритропоэз  при продолжающейся иммуносупрессивной терапии. 

Таблица 3.11 - Изменение показателей метаболизма железа  и регуляторов эритропоэза у больных ИТП  2 группы под влиянием высокогорной гипоксии

Срок обследования	Нв г/л	СЖ мкмоль/л	ФС  мкг/л	Гепсидин пг/мл	HIF пг/мл	ЭПО mU/l
Контроль. гр.	126,8 ±3,7	11,8 ±1,3	105,9 ±5,4	68,0 ±9,5	4,5 ±1,5	12,3 ±8,7
Исходн. (г. Бишкек, 760 м)	108,0 ±5,5	6,0 ±0,9	49,8 ±4,8^	286,0 ±41,0^	7,9 ±1,2	45,0 ±8,3^
3-5 день (пер. Туя-Ашу, 3200 м)	118,3 ±7,0	13,5 ±3,5	41,0 ±4,8^	371,4 ±28,4^	12,4 ±2,2^	38,3 ±6,2^
20 день (пер. Туя-Ашу, 3200 м)	125,0 ±7,4	21,0 ±2,3*	49,0 ±7,1^	217,0 ±25,0^	20,0 ±4,0^*	110,7 ±48,0^*
40 день (пер. Туя-Ашу, 3200 м)	133,0 ±8,1	14,5 ±1,0*	51,0 ±11,0	159,0 ±22,0^	54,5 ±14^*	375,5 ±87,2^*

Примечание: * - р < 0,001  по отношению к исходным данным.

  ^ - р < 0,05 по отношению к контролю.

Наоборот, у больных II группы АА  повышается вдвое уровень СФ, что свидетельствует об активации макрофагальной системы в результате продолжающегося воспаления,  что, в конечном счете, приводит к снижению значений Нв на 20% по сравнению с исходными данными. Концентрация ГП, НIF-1а и ЭПО изменяется незначительно.  У больных с ТАА уровни этих белков повышены изначально и остаются высокими на протяжении всего исследования. Более того, высокий уровень НIF-1а в первые дни высокогорной гипоксии приводит к повышению ЭПО и на 20-й день пребывания в горах. Вместе с этим наблюдается повышение Нв до 73г/л (10%). Однако в процессе адаптации организма к  условиям высокогорья снижается уровень НIF-1а, к 20 дню уменьшается ЭПО, но к 40-му  уровень гемоглобина остается неизмененным.

На основании исследования показателей метаболизма железа и железо-регуляторных белков можно сделать вывод, что 40-дневная адаптация к высокогорью может быть использована как дополнительный метод при лечении больных с нетяжелой формой АА и ИТП в период компенсации без применения иммуносупрессивной терапии.

ВЫВОДЫ

1.  Адаптация больных с депрессиями кроветворения в процессе 40-дневной климатотерапии улучшает клиническую картину и течение  нетяжелой апластической анемии и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и способствует купированию анемического и геморрагического синдромов.

2. Иммуномодулирующий эффект высокогорной климатотерапии при апластической анемии и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре обеспечивается подавлением провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли и интерлейкина-2) и повышенным синтезом противовоспалительного цитокина – интерлейкина-6.

3.  Высокогорная климатотерапия стимулирует изменение эритропоэза и обмена железа у больных с нетяжелой апластической анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и сопровождается ростом концентрации эритропоэтина и снижением гипоксией индуцируемого фактора, гепсидина и ферритина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Высокогорная климатотерапия рекомендуется как дополнительный метод лечения для больных нетяжелой апластической анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Больным с тяжелой формой апластической анемии терапия высокогорным климатом противопоказана.

Для направления на лечение больных в высокогорный стационар рекомендуется использовать алгоритм обследования больных апластической анемией и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой.