Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы (стр. 10 )

Таблица 13

Влияние уровня экспрессии Her2 на5-летнюю безрецидивную выживаемость при минимальном инвазивном РМЖ (p)T1a-bN0M0 в зависимости от объема хирургического лечения (органосохраняющая операция / мастэктомия)

Статус Her2  объем операции (ОС / МЭ)	Число больных n	Местный рецидив n/%	Отдаленные метастазы n/%
Her2(+) + ОС	18	4/22,2%	2/11,1%
Her2 (+) + МЭ	7	0	2/33,3%
Her2(-) + ОС	86	3/3,5%	4/4,6%
Her2(-) + МЭ	32	0	3/9,4%

Рис.11 Влияние уровня экспрессии Her2/neu на5-летнюю безрецидивную выживаемость при минимальном инвазивном РМЖ (p)T1a-bN0M0 в зависимости от объема хирургического лечения (органосохраняющая операция / мастэктомия) (p˂0,01).

5-летняя безрецидивная выживаемость у пациенток с минимальным РМЖ (p)T1a-bN0M0 с гиперэкспрессией Her2 оказалась значительно ниже, чем при Her2 – опухолях, независимо от объема хирургического лечения. Все рецидивы Her2 (+) возникли в первые 4 года после операции.

Гиперэкспрессия Her2 была отмечена с одинаковой частотой при всех гистологических типах.

3.3. Оценка эффективности послеоперационной лучевой терапии минимального РМЖ (р) T1a-bN0M0.

Известно, что проведение послеоперационной лучевой терапии снижает частоту развития местных рецидивов при опухолях категории (р)T1cN0M0 (размером от 1,0 до 2,0см в наибольшем измерении) при наличии выраженного внутрипротокового компонента (EIC «+»), экономной резекции, положительных краях резекции, высокой степени гистологической злокачественности.

Необходимо ли проведение лучевой терапии при минимальном РМЖ, если частота местных рецидивов ~10% за 10 летний период наблюдения?

В наше исследование включены 236 пациенток, первым этапом лечения у которых было хирургическое (органосохраняющая операция), 79 пациенткам после выполнения органосохраняющих операций назначалась лучевая терапия. Данные о безрецидивной выживаемости исследуемой группы сравнивали с данными контрольной, состоящей из 157 пациенток. Группы репрезентативны, других методов лечения не проводилось (табл.14,рис.12).

Таблица 14

5-летняя безрецидивная выживаемость больных минимальным РМЖ( р)T1a-bN0M0 после органосохраняющих операций в зависимости от проведения лучевой терапии

Число больных N	Местный рецидив n/(%)	Отдаленные метастазы n/(%)
Лучевая терапия	79	0	1/( 1,3%)
Контроль	157	8/( 5,1%)	3/( 1,9%)

Рис. 12. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости при минимальном инвазивном РМЖ (p)T1a-bN0M0 после органосохраняющих операций в зависимости от проведения лучевой терапии (p˂0,01).

В группе больных, получивших послеоперационную лучевую терапию местных рецидивов зарегистрировано не было. У одной пациентки зарегистрированы отдаленные метастазы в печени. У 5,1% больных РМЖ (р)T1a-bN0M0, не подвергшихся лучевой терапии возникли местные рецидивы, у 1,9% зарегистрированы отдаленные метастазы в висцеральных органах.

Анализ 5-летней безрецидивной выживаемости показал более высокую эффективность проводимой послеоперационной лучевой терапии 98,7%, тогда как в группе контроля 93,0% (p˂0,05).

Для анализа выживаемости при 10-летнем периоде наблюдения в исследование были включены 114 пациентки с минимальным РМЖ (р)T1a-bN0M0 после органосохраняющих операций. 43 больным была выполнена послеоперационная лучевая терапия. 71 пациенткам, группе контроля, проводился только хирургический этап лечения. Другой терапии не назначалось (табл.15, рис.13).

Таблица 15

10-летняя безрецидивная выживаемость больных минимальным РМЖ( р)T1a-bN0M0 после органосохраняющих операций в зависимости от проведения лучевой терапии

Число больных N	Местный рецидив n/(%)	Отдаленные метастазы n/(%)
Лучевая терапия	43	0	1/(2,3%)
Контроль	71	7/(9,9%)	1/(1,4%)

Анализ 10-летней безрецидивной выживаемости так же подтвердил высокую эффективность проведения послеоперационной лучевой терапии у больных минимальным РМЖ после органосохраняющих операций 97,7% против 88,7%, соответственно (p˂0,05) (рис.13).

Рис.13. 10-летняя безрецидивная выживаемость больных минимальным РМЖ( р)T1a-bN0M0 после органосохраняющих операций в зависимости от проведения лучевой терапии. (p˂0,05)

3.4.Оценка эффективности адъювантной химиотерапии минимального РМЖ (р) T1a-bN0M0.

Больных минимальным РМЖ можно разделить на группы низкого и высокого риска, в зависимости от уровня стероидных гормонов (ER, PR), экспрессии Her2, степени злокачественности.

Благодаря созданию Perou C. M. и соавт.2000г и Sorlie T.,2001  молекулярной классификации, были выделены подтипы РМЖ, различающихся по прогнозу и чувствительности к различным видам лекарственного лечения.

В нашем исследовании проведена оценка 5-летней безрецидивной выживаемости у пациенток минимальным РМЖ T1a-bN0M0, подвергавшихся адъювантной химиотерапиии в зависимости от биологического подтипа опухоли (табл. 16, рис. 14). Все пациентки, включенные в исследование были распределены в группы в зависимости от биологического подтипа РМЖ. Число пациенток Люминальный-А РМЖ (ER(+) PR(+) Her2(-), G1-2) - 72, Люминальный-В HER2-негативный (ER(+) PR(+) Her2(-), G - 3) - 26, Люминальным-В HER2-положительный (ER(+) PR(+)Her2(+))– 14, HER2-сверхэкспрессирующий РМЖ (Нелюминальный-В) (ER(-)PR(-) Her2(+))-11, трижды-негативный (Базальноподобный) РМЖ (ER(-)PR(-)Her2(-))–20. Химиотерапия назначалась по схемам: FAC, CMF, AC.

Анализируя показатели выживаемости с использованием однофакторного анализа (применение адъювантной химиотерапии и без нее) выявлено увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости при использовании системного лечения (p˂0,05). Особенно существенная разница обнаружена при Базальноподобном и HER2-гиперэкспрессирующем биологических подтипах РМЖ. Однако, при многофакторном анализе статистически достоверных различий в уровне выживаемости не получено.

Таблица 16

Эффективность адъювантной химиотерапии в зависимости от биологического подтипа РМЖ на 5 летнюю безрецидивную выживаемость.

Число пациенток n	Местный рецидив n/(%)	Отдаленные метастазы n/(%)	Безрецидивная выживаемость
Люм-А + ХТ	33	1/( 3,0%)	0	97,0%
Люм-А без ХТ	39	2/(5,1%%)	0	94,9%
Люм-В HER2-нег + ХТ	18	0	1/(5,6%)	94,4%
Люм-В HER2-нег без ХТ	8	0	1/(12,5%)	87,5%
Люм-В HER2-поз +ХТ	8	1/(12,5%)	0	87,5%
Люм-В HER2-поз без ХТ	6	2/(36,7%)	1/(18,3%)	50,0%
Базальноподобный +ХТ	13	0	2/(13,4%)	84,6%
Базальноподобный  без ХТ	7	0	3/(42,9%)	57,1%
HER2-сверхэкспр.+ ХТ	8	0	2/(25,0%)	75,0%
HER2-сверхэкспр. без ХТ	3	1/(33,3%)	1/(33,3%)	33,3%

При анализе результатов 5-летней безрецидивной выживаемости у больных минимальным РМЖ было обнаружено, что без адъювантной химиотерапии прогноз при Люминальном-А биологическом подтипе рака лучше, чем при базальноподобном подтипе: 94,9% против 57,1% (p˂0,05).

При анализе показателей 5-летней безрецидивной выживаемости больных при Люминальном-А РМЖ, получивших и не получивших адъювантную химиотерапию (CMF, FAC, АС), достоверных отличий не выявлено (97,0% против 94,9%) (p>0,05). Назначение химиотерапии у больных при Люминальном-А подтипом РМЖ не улучшает отдаленных результатов лечения.

Выявлены существенные различия в показателях прогноза при РМЖ в зависимости от биологического подтипа. 5-летняя безрецидивная выживаемость у пациенток, не получавших адъювантную  химиотерапию, была ниже при Люминальном-В HER2-положительном, базальноподобном  и HER2-сверхэкспрессирующем подтипах РМЖ: 50,0%, 57,1% и 33,3% соответственно (p˂0,01 при использовании критерия Вилкоксона в модификации Гехана и Пето).

Рис. 14. 5-летняя безрецидивная выживаемость в зависимости от биологического подтипа опухоли у пациенток, не получавших адъювантной химиотерапии (p˂0,01).

3.5.  Оценка эффективности адъювантной гормонотерапии минимального РМЖ (р) T1a-bN0M0.

Согласно «консенсусу», принятому на международной конференции по адъювантной терапии рака молочной железы (Сан-Гален, 2011г.), назначение тамоксифена в группе больных низкого риска снижает вероятность прогрессирования заболевания и уменьшает риск развития рака противоположной молочной железы. При размере опухолевого узла менее  1 см гормонотерапия назначается при наличии неблагоприятных факторов (включая степень гистологической злокачественности, наличие внутрипротокового компонента, наличие инвазии сосудов, гиперэкспрессии Her2/neu) при ER(+) и/или PR(+) опухолях.