Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы (стр. 11 )

Все, включенные в исследование пациентки были разделены на группы в зависимости от биологического подтипа РМЖ: Люминальный-А – 72 больных, Люминальный-В (HER2-отрицательный) - 26 пациенток Люминальный-В (HER2-положительный)- 14, которым назначалась адъювантная гормонотерапия (тамоксифеном и/или ингибиторами ароматазы). Пациентам с гиперэкспрессией Her2 таргетная терапия не проводилась.

Показателей 5-летней безрецидивной выживаемости (табл.17, рис.15) больных минимальным РМЖ (р)Т1a-bN0M0 с использованием адъювантной гормонотерапии достоверно выше у пациентов с люминальным-А биологическим подтипом РМЖ. При этом выявлено, что 5-летняя безрецидивная выживаемость практически одинакова в группах больных, имеющих люминальный-А и люминальный-В HER2-негативный биологические подтипы опухолевой ткани: 95,8% по сравнению с 92,3% (p˃0,05). При люминальном-В HER2-положительном подтипе выживаемость оказалась существенно ниже и составила 71,4% (p˂0,01 при использовании критерия Вилкоксона в модификации Гехана и Пето).

Таблица 17

Влияние адъювантной гормонотерапии на 5-летнюю безрецидивную выживаемость в зависимости от биологического подтипа РМЖ.

Число пациентов N	Местный рецидив n/(%)	Отдаленные метастазы n/(%)	Безрецидивная выживаемость
Люминальный-А + ГТ	72	3/(4,2%)	0	95,8%
Люминальный-В (HER2-отр.)+ ГТ	26	0	2/(7,7%)	92,3%
Люминальный-В (HER2-пол.)+ ГТ	14	3/(21,5%)	1/(7,2%)	71,4%

Рис. 15. Влияние адъювантной гормонотерапии на 5-летнюю безрецидивную выживаемость в зависимости от молекулярного подтипа РМЖ.

       Заключение

Рак молочной железы по-прежнему остается одной из важнейших проблем в онкологии из-за высокой заболеваемости и смертности практически во всем мире. Развитие техники лучевой диагностики и внедрение маммографического скрининга привело к увеличению доли непальпируемого и минимального рака молочной железы.

Повышение качества диагностики непальпируемого и минимального РМЖ связано с широким внедрением маммографической техники. Из-за отсутствия широкомаштабного маммографического скрининга выявление минимального РМЖ, особенно не пальпируемых форм, по-прежнему остается редкой находкой.

До недавнего времени единственным методом диагностики непальпируемых и минимальных уплотнений молочной железы являлась экцизионная биопсия (секторальная резекция) со срочным гистологическим исследованием. Довольно часто хирургическое вмешательство выполнялось по поводу предполагаемого доброкачественного заболевания молочной железы, что в конечном итоге приводило к неадекватному объему хирургического вмешательства.

Обнаружение на маммограммах или при УЗИ неясного участка пальпируемого уплотнения в молочной железе служило показанием для тонкоигольной пункционной биопсии или трепан-биопсии. При минимальной (непальпируемой) опухоли биопсия выполнялась под контролем УЗИ или маммографического исследования (стереотаксическая биопсия). Полученный материал направлялся в патоморфологическую лабораторию для верификации диагноза и определения уровня рецепторов стероидных гормонов (ЭР, ПР) и экспрессии Her2. Трепан-биопсия под контролем лучевых методов исследования позволила установить диагноз на догоспитальном этапе, определить объем и тактику дальнейшего лечения.

Показатели общей 5-летней выживаемости при Са in situ равнялись 98,1% , при минимальном инвазивном РМЖ(p)T1аN0M0 равнялись 96,8% . При (p)T1bN0M0 5-летняя выживаемость оказалась также высокой 88,6% (р˂0,05).

Показатели безрецидивной 5-летней выживаемости при Са in situ равнялись 96,2% и при инвазивном РМЖ(p)T1аN0M0 равнялись 92,1% . При (p)T1bN0M0 5-летняя выживаемость оказалась также высокой 84,0% (р˂0,05).Показалетней безрецидивной выживаемости при Tis также остались высокими и составили 96%, при РМЖ( p)T1аN0M0  отмечается снижение общей выживаемости до 88,0%, а при (p)T1bN0M0 до 80,2%.(р˂0,05)

С учетом относительно благоприятного прогноза минимального РМЖ, основным методом лечения является хирургический. После выполнения мастэкомии 5-летняя безрецидивная выживаемость у больных РМЖ T1aN0M0 94,7%, T1bN0M0 91,3%. При уменьшении объема хирургического вмешательства до органосохраняющей операции (секторальная резекция с аксилярной лимфодиссекцией) существенно не отразилось на показателях безрецидивной выживаемости при (р)T1aN0M0.( р˃0,05). При минимальном инвазивном РМЖ (р)T1bN0M0 выявлено, что 5-летняя безрецидивная выживаемость после выполнения мастэктомии оказалась выше, чем после органосохраняющих операций и составила 91,3% против 79,9% соответственно.( р˂0,01).В нашем исследовании 10 летняя безрецидивная выживаемость пациенток с минимальным инвазивным РМЖ (р)T1a-bN0M0 после выполнения секторальной резекции с лимфодиссекцией нижней группы аксиллярных лимфоузлов равнялась 71,4%, секторальной резекции с подмышечной лимфодиссекцией или биопсией сигнальных лимфоузлов 85,7% (p˂0,05). После секторальной резекции с лимфодиссекцией нижней группы аксиллярных лимфоузлов локальные рецидивы были зарегистрированы преимущественно в аксиллярных  лимфатических узлах. После выполнения органосохраняющих операций все случаи местного рецидива были  в области послеоперационного рубца. Следовательно, при минимальном РМЖ необходимо дополнительное изучение лимфатических узлов, как интраоперационно, так и на дооперационном этапе.

У 24 из 147 (16,3%) пациенток с минимальным инвазивным РМЖ (р)T1a-bN0M0 возникли местные рецидивы и отдаленные метастазы после выполнения органосохраняющих операций. При этом, местные рецидивы возникли у 20 больных (13,6%), а отдаленные метастазы лишь у 4 пациенток (2,7%) преобладала над частотой отдаленных метастазов: 20 против 4 случаев. У 40% локальных рецидивов изначально был «положительный» хирургический край резекции. Этот признак обозначается в случае выявления инвазивных опухолевых клеток в крае резекции, или при наличии обширного внутрипротокового компонента (EIC).

Поэтому при проведении органосохраняющих операций молочной железы помимо морфологического исследования опухоли необходимо изучать и окружающие ткани, особенно края резекции.

Как и следовало ожидать, наибольшее количество «положительных» краев резекции (6 из 8 случаев – 75%) зарегистрировано в группе (р)T1bN0M0 .

Важно проанализировать факторы, влияющие на риск развития местных рецидивов при органосохраняющих операциях у больных минимальным РМЖ. К ним относятся вид и объем хирургического лечения и признаки, характеризующие саму опухоль: ее размер, локализация, гистологический тип, степень гистологической злокачественности, края резекции, внутрипротоковый компонент.

При морфологическом исследовании опухоли определялась степень гистологической злокачественности. Данный признак имеет важное прогностическое значение. В данном исследовании зарегистрирован 1 местный рецидив при Ca in situ при высокой степени злокачественности (G3). В 26% случаев при минимальном инвазивном РМЖ возникали местные рецидивы. Структура местных рецидивов в зависимости от степени злокачественности была следующей: в 11,6% случаев изначально опухолевая ткань была умереннодифференцированной (G2), 9,1% - низкодифференцированной (G3), в 5,3% - высокодифференцированной (G1). Случаи местных рецидивов были зарегистрированы преимущественно после  органосохраняющих операций.

Отдаленные метастазы при высокой (G3) и средней (G2) степени злокачественности наблюдались в 8,4% (у 8 из 95 больных)  и 18,2% (у 6 из 33) случаев.

Показалетней безрецидивной выживаемости больных минимальным РМЖ T1a-bN0M0 при низкой, средней и высокой степени злокачественности составили 94,7%%, 80,0% и 72,7%, соответственно( p˂0,05).

Таким образом, степень злокачественности влияет на риск развития местного рецидива и отдаленного метастазирования особенно при выполнении сверхэкономных органосохраняющих операций (секторальных резекций при малом размере молочной железы).

Хорошо известно, что  гиперэкспрессия Her2 является отягощающим прогностическим фактором при РМЖ. В нашем исследовании определение статуса Her2 осуществлялось с помощью иммуногистохимического исследования (ИГХ). Он считается положительным при (3+), слабоположительным (2+), отрицательным (1+/0).

В нашем исследование у 25 из 147 (17,5%) пациенток выявлена гиперэкспрессия Her2/neu, а у 118 пациенток статус Her2/neu  был отрицательный.

При минимальном инвазивном РМЖ (р)T1a-bN0M0 частота местных рецидивов и отдаленных метастазов оказалась выше в группе Her2 (+) и достигла 32,0%;у половины из них наблюдались местные рецидивы, а у остальных – отдаленные метастазы в различные органы. При  Her2 (-) опухолях рецидив заболевания наблюдался  в 8,5%.

Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости в группах при Her2 (+) и  Her2/neu (-) опухолях составили 68,0% против 91,5%, соответственно (p˂0,001).

Таким образом, даже при минимальном (р)T1a-bN0M0 РМЖ  гиперэкспрессия  Her2 свидетельствует о высокой агрессивности и плохом прогнозе заболевания.

Частоту местных рецидивов после выполнения органосохраняющих операций (секторальная резекция с аксиллярной лимоаденэктомией/ биопсией сигнальных лимфатических узлов) удалось снизить посредствам проведения послеоперационного лечения, в том числе лучевой терапии.

Проведено исследование роли лучевой терапии после органосохраняющих операций у пациенток минимальным РМЖ (р)T1a-bN0M0. Все пациентки, включенные в исследование были разделены на две группы: одним после выполнения хирургического этапа лечения проводилась послеоперационная лучевая терапия; вторая группа контроля, только после хирургического лечения.

В группе больных, получивших послеоперационную лучевую терапию местных рецидивов зарегистрировано не было. У одной пациентки зарегистрированы отдаленные метастазы в печени. У 5,1% больных РМЖ (р)T1a-bN0M0, не подвергшихся лучевой терапии возникли местные рецидивы, у 1,9% зарегистрированы отдаленные метастазы в висцеральных органах.