Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы (стр. 8 )

Гормонотерапия назначалась:

- препаратом тамоксифен 20 мг\сут в любом возрасте в течение 5лет,

- в постменопаузе назначался тамоксифен 20 мг\сут – 2 года с последующим переходом на препарат из группы ингибиторов ароматазы еще 3 года до 5 лет.

Послеоперационная лучевая терапия проводилась всем больным, подвергшимся органосохраняющим операциям при наличии внутрипротокового компонента (ЕIС+), не позднее 16 недель (т. е. после завершения адъювантной химиотерапии) с использованием классического фракционирования (по 2Гр) до суммарной очаговой дозы 50Гр на оставшуюся ткань молочной железы.

При оценке морфологической структуры опухоли было выявлено, что среди минимального рака молочной железы встречаются почти все гистологические типы: инвазивный протоковый рак; инвазивный дольковый рак; DCIS; сочетание инвазивного протокового рака и DCIS; сочетание инвазивного долькового рака и DCIS; рак Педжета; рак Педжета в сочетании с DCIS; слизистый рак; муцинозный рак; папиллярный рак; тубулярная аденокарцинома; крибриморфный рак; комедокарцинома; медуллярный рак; рак в кисте солидного и папиллярного строения.

Гистологическая степень злокачественности определялась (по Bloom Richardson в модификации по Ellis-Elston). При определении степени злокачественности учитывают три базовых признака:

дифференцировка рака, проявляющаяся формированием железистых структур; наличие фигур митоза; полиморфизм клеточных ядер.

Согласно трехбалльной градации данных признаков выделяют три степени гистологической злокачественности: Iстепень – 3-5 баллов, II степень – 6-7 баллов, III степень – 8-9 баллов.

Определение HER2 - статуса осуществлялось с помощью иммуногистохимического исследования (ИГХ). Экспрессия HER2 была оценена с использованием раствора 1/100 поликлональной антисыворотки. Только полное мембранное окрашивание не менее 30% опухолевых клеток рассматривалась как гиперэкспрессия (3+). При значениях HER2 (2+) – слабоположительный. Для уточнения HER2- статуса использовался FISH – тест (амплификация с-erbB-2/HER2).

Также с помощью ИГХ исследовался уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ЭР, ПР).

Регистрировался процент клеток, характеризующийся явным ядерным окрашиванием из 2000 опухолевых клеток под микроскопом с 400-х увеличением. Только ядерная иммунореактивность была оценена для ЭР, ПР.

Параллельно биохимическим методом определялся уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ЭР и ПР) определялся по количеству рецепторов (фмоль/мг белка опухолевой ткани). Реакцию считали положительной при содержании ER – >10 фмоль/мг, PR – >20 фмоль/мг белка.

Анализировался объем хирургического вмешательства, оценивалась ширина краев резекции и наличие опухолевых клеток в них, как один из прогностических факторов.

Изучение отдаленных результатов лечения проводилось посредством анализа базы данных Канцер - регистра опухолей молочной железы с периодом наблюдения до 10 лет ( с 1998 года).

Проведено изучение общей и безрецидивной выживаемости больных минимальным раком молочной железы. Отдаленные результаты лечения представлены в виде показателей 5-летней выживаемости (для 465 больных), 10-летней выживаемости (для 264 пациенток), а также указаны сроки появления отдаленных метастазов.

Статистический анализ проведен с использованием прикладного программного обеспечения «Microsoft Office Exсel» и «Statistica 6.0». Статистическая достоверность различий определялась с помощью критерия ХИ-квадрата. Достоверность выживаемости определялась с применением Log rank теста, критерия Вилкоксона, критерия Вилкоксона в модификации Гехана и Пето (, , 1985).

На основании  результатов расчетов показателей выживаемости  построены графические  изображения – кривые выживаемости, удобные для наглядного представления информации (survival curves) по Kaplan-Meier.

ГЛАВА III

Результаты исследования.

3.1. Оценка эффективности хирургических методов лечения минимального рака молочной железы.

Выявление минимальных форм рака молочной железы в настоящее время несколько возросло, что в первую очередь связано с широким внедрением современной техники лучевой диагностики и более широким обхватом женской популяции профилактическими обследованиями. Однако, по-прежнему остаются вопросы, касающиеся выбора адекватного объема хирургического вмешательства и необходимости назначения адъювантного лечения, прежде всего, для профилактики развития местных рецидивов.

Нами проведен анализ 5-летней и 10-летней выживаемости в зависимости от размеров опухолевого узла.

Са in situ Опухоли молочной железы категории Т1а (до 0,5 см) Т1b – опухоли размером от 0,5 до 1,0 см.

Показатели общей 5-летней выживаемости при Са in situ равнялись 98,1% и при инвазивном РМЖ(p)T1аN0M0 равнялись 96,8% . При (p)T1bN0M0 5-летняя выживаемость оказалась также высокой 88,6% (р˂0,05)(табл.4, рис.2) Показалетней общей выживаемости при Tis также остались высокими и составили 96%, при РМЖ (p)T1aN0M0  отмечается снижение общей выживаемости до 92,9%, а при( p)T1bN0M0 до 84,8%.( р˃0,05) (табл.5, рис.3).

Таблица 4

Показатели общей 5-летней выживаемости пациентов Са in situ  и минимальным РМЖ (Т1а-b).

Число больных	Выживаемость, n/%
Са in situ	52	51/98,1
РМЖ pТ1а	63	61/96,8
РМЖ pТ1b	350	310/88,6

Таблица 5.

Общая 10-летняя выживаемость пациентов Са in situ  и минимальным РМЖ (Т1а-b).

Число больных	Выживаемость, n/%
Са in situ	25	24/96
РМЖ pТ1а	42	39/92,9
РМЖ pТ1b	197	167/84,8

Рис. 2 Показатели общей 5-летняя выживаемость пациентов Са in situ  и минимальным РМЖ (Т1а-b). (метод Kaplan-Meyer, р˂0.05).

Рис. 3 Показатели общей 10-летняя выживаемость пациентов Са in situ  и минимальным РМЖ (Т1а-b). (метод Kaplan-Meyer, р˃0.05).

Показатели общей выживаемости больных Tis и (р)T1a-bN0M0 за 10-летний период наблюдения остаются высокими.

Показатели безрецидивной 5-летней выживаемости при Са in situ равнялись 96,2% и при инвазивном РМЖ(p)T1aN0M0 равнялись 92,1% . При (p)T1bN0M0 5-летняя выживаемость оказалась также высокой 84,0% (р˂0,05) (табл.6, рис.4) Показалетней безрецидивной выживаемости при Tis также остались высокими и составили 96%, при РМЖ (p)T1aN0M0  отмечается снижение общей выживаемости до 88,0%, а при (p)T1bN0M0 до 80,2%.( р˂0,05) (табл.7, рис.5).

Таблица 6

Безрецидивная 5-летняя выживаемость пациентов Са in situ  и минимальным РМЖ (Т1а-b).

Число больных	Безрецидивная выживаемость n/(%)
Са in situ	52	50/(96,2%)
РМЖ pТ1а	63	58/(92,1%)
РМЖ pТ1b	350	294/(84,0%)

Таблица 7

Безрецидивная 10-летняя выживаемость пациентов Са in situ  и минимальным РМЖ (Т1а-b).

Число больных	Безрецидивная выживаемость n/(%)
Са in situ	25	24/(96,0%)
РМЖ pТ1а	42	37/(88,0%)
РМЖ pТ1b	197	158/(80,2%)

Рис. 4  Безрецидивная 5-летняя выживаемость пациентов Са in situ  и минимальным РМЖ (Т1а-b). ). (метод Kaplan-Meyer, р˂0.05).

Рис. 5. Безрецидивная 10-летняя выживаемость пациентов Са in situ  и минимальным РМЖ (Т1а-b). ). (метод Kaplan-Meyer, р˂0.05).

Выявлена существенная разница между показателями безрецидивной выживаемости в этих трех группах.

Так как мастэктомия в большинстве случаев является избыточным, калечащим вмешательством для больных минимальным РМЖ (Т1а-b), вызывает интерес оценка безрецидивной выживаемости в этих группах больных, в зависимости от объема хирургического лечения (табл.8, табл.9, рис.6, рис.7).

У 63 пациенток минимальным инвазивным РМЖ (р)T1aN0M0, включенных в исследование все случаи локальных рецидивов зарегистрированы после органосохраняющих операций (3 рецидива). У 1 пациентки после выполнения секторальной резекции с аксиллярной лимфодиссекцией зарегистрированы метастазы в кости скелета. После выполнения мастэктомии у 1 пациентки зарегистрированы метастазы в печени. При оценки 5-летней безрецидивной выживаемости в этих группах достоверной разницы не выявлено( 90,9% против 94,7%,p˃0,05) (табл.8, рис 6).

Таблица 8

Показатели 5 летней безрецидивной выживаемости больных минимальным инвазивным РМЖ (р)T1aN0M0, в зависимости от объема хирургического лечения

Тип операции	Число больных (n)	Отдаленные метастазы n/(%)	Локальный рецидив n/(%)
СР + аксиллярная диссекция	44	1/(2,3%)	3/(6,8%)
МЭ	19	1/(5,3%)	0