Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы (стр. 3 )

Благодаря внедрению в клиническую практику ультразвуковых методов исследования удалось добиться улучшения визуализации опухоли.  При помощи УЗИ возможно обнаружить опухоли, величина и плотность которых находится за пределами разрешения рентгенологического исследования. Однако минимальные узловые образования молочных желез на фоне жировой инволюции наиболее четко визуализируются при маммографическом исследовании.

Пункция под контролем УЗИ.

Под контролем УЗИ выполняется как тонкоигольная аспирационная биопсия, так и трепан-биопсия (Kerin M. S., Williams N. N., Cronin K. J. et al.,1994; Killeen D. M., Fraser F., Leinster L. S. et. al.,1994; Litherland J. C., Evans A. J., Wilson A. R. et. al.,1996;Robinson I. A., McKee G.,1996; Yeoman L. J., Michell M. J., Humphreys S., et. al.,1996). Трепан-биопсия выполняется при помощи специальных игл, позволяющих получить столбики ткани, которые в последствии направляются для гистологического исследования и определения уровня экспрессии стероидных гормонов и статуса Her-2/neu (Britton P. D.,1999; Britton P. D., McCann J.,1999; Jackman R. J., Burbank F., Parker S. H.,2001).

Предпочтение пункционной биопсии под контролем УЗИ отдается при наличии узловых образований в субмаммарной складке, подмышечной и подключичной области, а также при наличии непальпируемых узловых образований крупных размеров.

Последние годы при  непальпируемых формах все чаще выполняют стереотаксическую биопсию (Azavedo E., Svane G., Auer G.,1989; Bassett L., Winchester D. P., Caplan R. B.,1997; Burbank F.,1997; Burbank F.,1996; Burbank F., Parker S. H., Fogartu T. J.,et. al.,1996; Cross M. G., Evans W. P., Peters G. N.,1995; Elliott A. J., Cooke J. C., McKee G.,1996; Hoorntje L. E., Schipper M. E., Peeters P. H.,2003; Williams A. B., Roberts J. V., Michell M. J.,et. al.,1999). Этот метод диагностики особенно удобен при наличии сгруппированных или диффузных микрокальцинатов. Маммографическое исследование выполняется в двух проекциях. На компьютер выводится цифровое стереоизображение интересующей области молочной железы, маркируются подозрительные очаги, после этого рассчитываются координаты и биопсийное устройство  направляется точно к цели (Liberman L., Dershaw D. D., Rosen P. P.,1994; Parker S. H., Lovin J. D., Jobe W. E.,et. al.,1991;Verkooijen H. M., Pecters P. H.M., Borel Rinkes I. H.M.,et. al.,2002; Parker S. H., Lovin J. D., Jobe W. E.,et. al.,1990). После завершения процедуры устанавливается маркер.

Магнитно-резонансная томография.

Armstrong и соавт.,2000г. установили, что риск развития рака  молочной железы у женщин в течение жизни в среднем составляет 1/8 или 12%, в 5-10% случаев развитие рака обусловлено генетическими причинами. Проведенные исследования выявили популяцию женщин с наличием мутации BRCA1 или BRCA2, у которых риск развития РМЖ в течение жизни составляет 50-85% (Armstrong K.,и соавт.,2000; Bigenwald R. и соавт.,2006; Granader E. J. и соавт.,2008; Kriege M. и соавт.,2004; Liberman L.2004; Lo L. D. и соавт.,2001) и развивается преимущественно в возрасте до 50 лет, у многих – до 35 лет. Традиционный маммографический скрининг у этой группы женщин представляется малоэффективным из-за низкой чувствительности метода в молодом возрасте обследуемых. Поэтому для скрининга могут понадобиться альтернативные методики – МРТ (, , 2009г).

Применение МРТ для диагностики заболеваний молочной железы началось в 1980 г., у пациенток с диагностированным раком наблюдалось  накопление контраста в опухолях. Минимальная толщина среза составляла 5 мм, а время сканирования  –  5 мин. В дальнейшем была доказана неспецифичность этого признака, так как при некоторых доброкачественных опухолях наблюдалось накопление контраста за этот же период времени. В 1994 г. развитие быстрых (47 сек) методик сканирования доказало значение обязательного (100 %) и быстрого (в первые 2 мин) накопления контраста в опухоли для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей молочной железы. Дальнейшее развитие МРТ - технологий с подавлением сигнала от жировой ткани и вычитания постконтрастных изображений из доконтрастных повысили чувствительность метода до 95 %, специфичность – до 53 % (Stomper P. C. и соавт.,1995).

В 1999 г.  были разработаны и классифицированы типы кривых накопления контрастного вещества характерные для доброкачественных и злокачественных образований молочной железы, что повысило специфичность метода до 83 % (10. Kuhl C. K. и соавт.,1999). Появление методики T1-3D-fat supressed-FSGE в 2002 г. позволило более детально описать морфологические особенности и повысить точность визуальной оценки контрастного накопления (Liberman L. И соавт.,2002).

Современная контрастная  магнитно-резонансная томография (МРТ) является высокочувствительным методом диагностики РМЖ. Чувствительность метода составляет 88–100 %, специфичность – 37–97 % (Siegmann K. C. и соавт.,2002; Teifke A. И соавт.,2002). Низкая специфичность метода является до сих пор не решенной проблемой.  Несмотря на это, многие исследователи рекомендуют МРТ не только как диагностическое исследование, но и как скрининговый метод для женщин с высоким риском возникновения РМЖ (Lo L. D. и соавт.,2001; Morris E. A. и соавт.,2003; Podo F. и соавт.,2002; Stoutjesdijk M. J. и соавт.,2001; Warner E., и соавт.,2001). Характерно раннее начало заболевания, в трети случаев встречаются атипичные формы РМЖ, с доброкачественной морфологической семиотикой (ровные или полицикличные контуры и однородная структура образований; отсутствие обызвествлений, спикул и зон центрального размягчения, утолщения кожного покрова и ретракции ареолы), которые трудно распознать при стандартных скрининговых исследованиях. Женщинам с выявленными мутациями BRCA1 или BRCA2 рекомендуется особая тактика наблюдения.

Табл.1

Показатели эффективности методов диагностики РМЖ у женщин с наличием мутации BRCA по данным проспективных многоцентровых исследований (Causer P. A.,2007)

Метод	Чувствительность, %	Специфичность, %
Маммография	24–36	97–99,8
УЗИ	25–33	91–96
МРТ	47–100  (88 – для DCIS)	55–99

Чувствительность МРТ существенно превышает чувствительность отдельных методов диагностики даже при их сочетании ( Kuhl C. K. и соавт., 2005; Leach M. O. и соавт.,2005).

У пациенток в возрасте  25– 35 лет с помощью маммографического исследования выявляются опухоли размерами более 1 см и в 56–78 % уже с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов. Частота ложноотрицательных результатов маммографии достигает 10–25 %, а ее чувствительность зависит от анатомического варианта строения молочной железы: для жирового – она составляет 43 %, для плотного – 21 % (Bigenwald R. и соавт.,2006). Женщинам репродуктивного возраста с плотным (железистым) строением молочной железы необходимо включение в программу наблюдения методов УЗИ и  МРТ. Так как  для большинства опухолей, возникающих у женщин с мутациями BRCA1 или BRCA2, при проведении МРТ характерен «злокачественный» тип накопления контрастирующего вещества в опухоли, представляется возможным диагностировать РМЖ на самых ранних стадиях. Важным преимуществом МРТ перед другими методами является его высокая чувствительность в диагностике протоковой карциномы in situ – DCIS.

Но существуют ложноположительные результаты (1– 15 %). Они могут быть вызваны: локальным  накоплением  контрастного вещества (фиброаденомы у молодых женщин, с малым количеством фиброзных тканей), в лимфатических узлах (в стадии острого воспаления и гиперплазии), в папилломах, после биопсии; региональным накоплением контрастного вещества при склерозирующем аденозе, пролиферативной форме  фиброзно - кистозных изменений; диффузным накоплением контрастного вещества при гормонотерапии, пролиферативных заболеваниях, недавней лучевой терапии, воспалении.  Ложноотрицательные  результаты (до12%) могут быть вызваны: невозможностью визуализации кальцинатов; в некоторых случаях внутрипротокового и инвазивного рака c умеренной интенсивностью накопления;  DCIS в 50 % случаев имеют злокачественные морфологические черты и тип накопления, в 30 % – среднюю скорость накопления, в 15 % – низкую скорость накопления, в 5 % – не контрастируются (Teifke A. И соавт.,

2002).

При изучении признаков различных форм РМЖ, которые потенциально можно выявить при МРТ, остается много нерешенных вопросов, среди которых лидирующее положение занимают: 1) оптимальный возраст начала и окончания скрининга у определенной группы женщин; 2) оптимальный скрининговый интервал для каждой возрастной группы, в том числе группы риска; 3) группа риска, у которой клинически и экономически оправдан данный метод (, , 2009).

Лечение минимального рака молочной железы.

Исследования последних десятилетий позволили значительно пересмотреть подходы к лечению различных стадий рака молочной железы.

При ранних формах РМЖ основным и наиболее эффективным методом лечения является хирургический.

Оперативное лечение рака молочной железы, начатое главным образом в конце XVII века, получило широкое распространение в XIX веке (Pritchard K. I., Trudeau M. E., Chapman J. W.et. al.,1993) В 1891-1894гг. возникла классическая операция по Halsted-Meyer, которая долгое время оставалась ведущим хирургическим методом лечения больных РМЖ. Радикальная мастэктомия предусматривала удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудных мышц, подмышечно-подключично-подлопаточной клетчатки (Halsted W. S.,1895; Halsted W. S.,1898).

В классическую мастэтомию не входило удаление надключичных и парастернальных лимфатических узлов.

В течение 70 лет операция Холстеда считалась стандартом хирургического лечения рака молочной железы.

Единомышленником W. Halsted, предложившим в 1951году свой вариант хирургического вмешательства, был J. Urban(Urban J. A.,1988). На основании анализа наблюдения за больными, которые подверглись сверхрадикальной мастэктомии, автор показал увеличение 5 летней выживаемости у этой группы больных. Аналогичной точки зрения придерживались и , предложивших выполнение расширенной подмышечно - грудинной мастэктомии с удалением внутригрудных (парастернальных) лимфоузлов (,, 1975).