Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы (стр. 1 )

Федеральное государственное бюджетное учреждение  «Научно-исследовательский институт онкологии имени  » Министерства здравоохранения Российской Федерации

на правах рукописи

Ермаченкова

Анастасия Михайловна

ВЫЯВЛЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ МИНИМАЛЬНЫХ ФОРМ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность -14.01.12-онкология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Санкт-Петербург

2014

Содержание

ВВЕДЕНИЕ  3

ГЛАВА I

Обзор литературы  9

ГЛАВА II

Материалы и методы  43

ГЛАВА III

Результаты исследования --------------------------------------------------------------52

3.1. Оценка эффективности хирургических методов лечения минимального рака молочной железы.  52

3.2. Влияние патоморфологических признаков на эффективность лечения.  63

3.2.1. Влияние степени злокачественности.  63

3.2.2. Влияние статуса Her2 – рецепторов.  66

3.3. Оценка эффективности послеоперационной лучевой терапии минимального РМЖ (р) T1a-bN0M0…………………………………………...  69

3.4.Оценка эффективности адъювантной химиотерапии минимального РМЖ (р) T1a-bN0M0…………………………………………………………………  72

3.5Оценка эффективности адъювантной гормонотерапии минимального РМЖ (р) T1a-bN0M0.  75

ЗАКЛЮЧЕНИЕ  ---------------------------------------------------------------------  78

ВЫВОДЫ  -------------------------------------------------------------------------  86

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ---------------------------------------------  89

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ---------------------------------------------------------  90

Введение.

Рак молочной железы (РМЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у женщин ( и др., 2011). Мировая статистика показала, что ежегодно 1 млн. 200 тыс. женщин заболевают РМЖ. Неуклонный рост показателей заболеваемости связан как с внедрением маммографического скрининга этой патологии, так и с истинным увеличением числа заболевших.

В Российской Федерации в настоящее время ежегодно выявляется свыше 52.000 новых случаев РМЖ (Мерабишвили, 2009; , 2006; , 2007; Чиссов, 2011). Необходимо сказать, что за прошедшие 10 лет удельный вес I-II стадий рака молочной железы в России возрос на 10%, увеличилось число больных раком молочной железы, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до 21,9%). В Санкт-Петербурге за 2011 год  зарегистрировано 2240 новых случаев РМЖ (, 2012г).

Благодаря развитию маммографической техники, внедрению в ряде стран и регионов маммографического скрининга, более широкому использованию ультрасонографии и внедрению новых методов прицельной (стереотаксис) биопсии появилась тенденция к определенному росту частоты выявления клинически скрыто протекающих  минимальных (непальпируемых) форм РМЖ, включая карциномы in situ. 

С целью стандартизации и сравнимости результатов скрининга в различных центрах и странах, по предложению американского патолога H. Gallager (1971) был принят термин «минимальный» рак молочной железы, под которым понимались опухоли размером до 1см при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

В течение почти 25 лет единственным методом лечения минимальных опухолей считался хирургический – в основном в объеме органосохраняющих операций типа секторальной резекции, дополняемой аксиллярной диссекцией. Многолетнее наблюдение за такими пациентами показало, что несмотря на минимальный размер опухоли угроза местного рецидива вполне реальна и достигает 15%. И лишь внедрение послеоперационной лучевой терапии на молочную железу и ложе опухоли сократило риск местных рецидивов до 3-5% (при 5 летнем сроке наблюдений).

  Нарастание пропорции больных с минимальным РМЖ позволило более достоверно с точки зрения статистики определить особенности клинического течения этих форм опухолей. Оказалось, что у 10-25% этих больных возникают отдаленные метастазы опухоли через 5-10 лет после завершения местно-регионарного лечения. Только последние открытия молекулярной генетики позволило понять биологическое поведение опухоли молочной железы, включая минимальные (доклинические стадии). Как при клинически определяемых опухолях генетическое профилирование выявляет различные биологические подтипы заболевания: Люминальный А и В (ER+/PR+), Базально-подобный (трижды-негативный), HER2 – эспрессирующий, Нормо-подобный РМЖ.

  Оказалось, что при высокой экспрессии HER2, встречающейся у 10% больных минимальным РМЖ, показатели безрецидивной выживаемости снижались до 77% против 95% для остальных больных. С другой стороны 10 летний прогноз у больных с люминальным А РМЖ при минимальном размере весьма благоприятный (выживаемость выше 90%) почти не отличается от здоровой популяции.

Предметом изучения является оценка эффективности хирургического лечения и послеоперационной лучевой терапии минимальных форм РМЖ.

Необходимо уточнение показания и длительности гормонотерапии при таких опухолях и целесообразность назначения адъювантной химиотерапии при минимальных формах РМЖ.

Все вышеперечисленное свидетельствует о высокой актуальности предлагаемого исследования.

Цель исследования.

Основной целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения минимальных форм рака молочной железы.

Задачи исследования.

Изучить чувствительность и специфичность физикального метода (пальпации), маммографии и ультразвукового исследования в диагностике минимальных (pT1a-b) форм рака молочной железы. Оценить сравнительную точность УЗИ-напрваленной тонкоигольной биопсии и стереотаксисбиопсии непальпируемых опухолей молочной железы, выявленных при маммографии. С помощью иммуногистохимической оценки уровней экспрессии рецепторов стероидных гормонов (ЭР/ПР), HER2, степени злокачественности (G) по Ellis-Elston оценить удельный вес суррогатных подтипов минимальных РМЖ: люминатьного А и В, HER2-позитивного и трижды-негативного. Изучить эффективность различных видов хирургического вмешательства: радикальная мастэктомия, органосохраняющие операции с/без лучевой терапии у больных минимальным РМЖ. Проанализировать отдаленные результаты лечения, включающего адъювантную химиотерапию и/или гормонотерапию, больных различными биологическими подтипами минимального РМЖ. Разработать алгоритм лечения (местного и адъювантного) больных минимальным (pT1a-bN0M0) РМЖ.

Научная новизна.

В работе представлена уникальная информация о 465 больных минимальным раком молочной железы (pT1a-bN0M0), полученная из базы данных канцер-регистра опухолей молочной железы НИИ онкологии им. МЗРФ с 2000 по 2012г.

Пациентки с минимальными опухолями были отобраны из серии больных с I стадией РМЖ (pT1N0M0) – 1384 пациента, леченных в эти же годы.

С помощью иммуногистохимического исследования уровня экспресии рецепторов стероидных гормонов (ER/PR), HER2 у значительного числа этих пациентов удалось определить биологический подтип РМЖ (люминальный А и В, HER2-позитивный, трижды-негативный) и оценить прогностическое и предиктивные значения этих признаков.

Практическое значение.

Изучение отдаленных результатов лечения больных минимальным РМЖ с учетом биологического многообразия даже при столь ранних стадиях опухоли (рTisN0, pT1a-bN0M0) позволило уточнить показания как к местному лечению (объем операции ± лучевая терапия) так и к проведению адъювантного системного лечения (химиотерапия, гормонотерапия).

Реализация результатов работы.

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России, Городского Клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербург, и т. д.

Положения, выносимые на защиту

Окончательная идентификация минимальных опухолей молочной железы осуществлялась с помощью или УЗИ-направленной биопсии или с помощью рентгено-маммографии и стереотаксисбиопсии. У женщин 45 лет и моложе наиболее высокая диагностическая точность (чувствительность, специфичность) наблюдалась при ультразвуковом исследовании молочных желез. В более старших возрастных группах достоверных отличий между УЗИ – исследованием и рентгеномаммографией не обнаружено. Возможности физикального (пальпации) метода ограничены. Объем хирургического вмешательства при минимальном РМЖ не сказывался на отдаленных результатах, за исключением случаев, когда после органосохраняющих операций не проводилась лучевая терапия. Больные минимальным РМЖ (pT1a-bN0M0) в целом характеризуются благоприятным прогнозом. Вместе с тем 15-17% этих больных, отнесенных к HER2-позитивному (нелюминальному) подтипу и трижды-негативному раку, характеризуются агрессивным течением заболевания с возникновением отдаленных метастазов у 16%-20% больных. Иммуногистохимическое определение подтипа минимального РМЖ имеет существенное значение при планировании адекватного адъювантного системного лечения.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертационная работа изложена на 112 страницах машинописного текста, включает 17 таблиц и 15 рисунков. Список литературы состоит из 192 источников, в том числе 26 отечественных и 166 иностранных авторов.

ГЛАВА I

Обзор литературы.

Среди различных заболеваний  у женщин рак молочной железы (РМЖ) представляет важнейшую проблему из-за высокой заболеваемости и смертности от него. В последние годы рак молочной железы занимает первое  место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований у женщин. Смертность от РМЖ снижается во многих странах благодаря осведомленности населения, ранней диагностики и повышению эффективности лечения. В противоположность этому, заболеваемость продолжает неуклонно расти.

Благодаря развитию маммологической техники, внедрению в ряде стран и регионов маммологического скрининга, более широкому использованию ультрасонографии и внедрению новых методов прицельной стереотаксис биопсии появилась тенденция к определенному росту частоты выявления клинически скрыто протекающих минимальных форм рака молочной железы, включая карциному in situ (, 2004; , 2004; M. D.Lagios,1996; M. J.Silverstein,1997).