Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы (стр. 9 )

Рис. 6. Показатели 5 летней безрецидивной выживаемости больных минимальным инвазивным РМЖ (р)T1aN0M0, в зависимости от объема хирургического лечения.

В нашем исследовании из 350 больных минимальным инвазивным РМЖ (р)T1bN0M0 локальные рецидивы наблюдались у 35 пациенток (10%) не зависимо от объема хирургического лечения. Но необходимо отметить, что основное число местных рецидивов (32 локальных рецидива – 9,1%) пришлось на долю органосохраняющих операций (секторальная резекция с аксиллярной лимфодиссекцией), и лишь у 3 пациенток (0,9%) – после выполнения мастэктомий. Корреляции между генерализацией опухолевого процесса и объемом хирургического лечения не выявлено.

При минимальном инвазивном РМЖ (р)T1bN0M0 выявлено, что 5-летняя безрецидивная выживаемость после выполнения мастэктомии оказалась выше, чем после органосохраняющих операций и составила 91,3% против 79,9% соответственно.( р˂0,01) (табл.9, рис.7).

Таблица 9

Показатели 5 летней безрецидивной выживаемости больных минимальным инвазивным РМЖ (р)T1bN0M0, в зависимости от объема хирургического лечения

Тип операции	Число больных n	Отдаленные метастазы, n/(%)	Местный рецидив, n/(%)
СР + аксиллярная диссекция	224	13/(5,8%)	32/(14,3%)
МЭ	126	8/(6,3%)	3/(2,4%)

Рис. 7 Показатели 5 летней безрецидивной выживаемости больных минимальным инвазивным РМЖ (р)T1bN0M0, в зависимости от объема хирургического вмешательства.

Объем органосохраняющих операций молочной железы варьировался от секторальной резекции молочной железы с лимфодиссекцией нижней группы аксиллярных лимфоузлов или полной аксиллярной лимфодиссекцией до секторальной резекции с биопсией сигнальных лимфоузлов.

В нашем исследовании 10 летняя безрецидивная выживаемость пациенток с минимальным инвазивным РМЖ (р)T1a-bN0M0 после выполнения секторальной резекции с лимфодиссекцией нижней группы аксиллярных лимфоузлов равнялась 71,4%, секторальной резекции с подмышечной лимфодиссекцией или биопсией сигнальных лимфоузлов 85,7% (p˂0,05). После секторальной резекции с лимфодиссекцией нижней группы аксиллярных лимфоузлов локальные рецидивы были зарегистрированы преимущественно в аксиллярных  лимфатических узлах. После выполнения органосохраняющих операций все случаи местного рецидива были  в области послеоперационного рубца. Следовательно, при минимальном РМЖ необходимо дополнительное изучение лимфатических узлов, как интраоперационно, так и на дооперационном этапе (табл.10, рис.8).

Таблица 10

Показалетней безрецидивной выживаемости больных минимальным инвазивным РМЖ (р)T1а-bN0M0, в зависимости от варианта органосохраняющей операции

Тип операции	Число больных n	Отдаленные метастазы, n/(%)	Местный рецидив, n/(%)
СР + аксиллярная диссекция нижней группы лимфоузлов	21	1/(4,8%)	5/(23,8%)
СР + полная аксиллярная лимфодиссекция или биопсия сигнальных лимфоузлов	126	3/(2,4%)	15/(11,9%)

Рис. 8 Показалетней безрецидивной выживаемости больных минимальным инвазивным РМЖ (р)T1а-bN0M0, в зависимости от варианта органосохраняющей операции (метод Kaplan-Meyer, р˂0.05).

У 24 из 147 (16,3%) пациенток с минимальным инвазивным РМЖ (р)T1a-bN0M0 возникли местные рецидивы и отдаленные метастазы после выполнения органосохраняющих операций. При этом, в структуре частота местных рецидивов преобладала над частотой отдаленных метастазов: 20 против 4 случаев. У 60% локальных рецидивов изначально был «положительный» хирургический край резекции. Этот признак обозначается в случае выявления инвазивных опухолевых клеток в крае резекции, или при наличии обширного внутрипротокового компонента (EIC).

Поэтому при проведении органосохраняющих операций молочной железы помимо морфологического исследования опухоли необходимо изучать и окружающие ткани, особенно края резекции.

Наибольшее количество «положительных» краев резекции (6 из 8 случаев – 75%) зарегистрировано в группе (р)T1bN0M0.

3.2 Влияние патоморфологических признаков на эффективность лечения.

При оценке морфологической структуры опухоли было выявлено, что среди минимального РМЖ встречаются почти все гистологические типы: инвазивный протоковый рак  - 359;инвазивный дольковый рак – 21;сочетание инвазивного протокового рака и DCIS – 10;сочетание инвазивного долькового рака и DCIS – 3;слизистый рак – 4;муцинозный рак – 2;папиллярный рак – 2;тубулярная аденокарцинома – 5;крибриморфный рак – 2;комедокарцинома  - 1;медуллярный рак – 1;рак в кисте солидного  и папиллярного строения – 3.

Соотношение этих форм с такими признаками, как степень злокачественности, статус рецепторов стероидных гормонов (ER, PR); уровень экспрессии Her2, мультичентричность и мультифокальность, отличались разнообразием.

3.2.1. Влияние степени злокачественности.

При определении степени гистологической злокачественности учитывался ряд признаков таких как: дифференцировка опухолевой ткани, проявляющаяся формированием железистых структур, наличие фигур митоза, полиморфизм клеточных ядер. Что позволило выделить три степени злокачественности: низкую, среднюю и высокую (G1,G2,G3).

В данном исследовании зарегистрирован 1 местный рецидив при Ca in situ при высокой степени злокачественности (G3). В 26% случаев при минимальном инвазивном РМЖ возникали местные рецидивы. Структура местных рецидивов в зависимости от степени злокачественности была следующей: в 11,6% случаев изначально опухолевая ткань была умереннодифференцированной (G2), 9,1% - низкодифференцированной (G3), в 5,3% - высокодифференцированной (G1). Случаи местных рецидивов были зарегистрированы преимущественно после органосохраняющих операций.

Отдаленные метастазы при высокой (G3) и средней (G2) степени злокачественности наблюдались в 8,4% (у 8 из 95 больных)  и 18,2% (у 6 из 33) случаев.

Показалетней безрецидивной выживаемости больных минимальным РМЖ T1a-bN0M0 при низкой, средней и высокой степени злокачественности составили 94,7%%, 80,0% и 72,7%, соответственно p˂0,05(табл.11,рис.9).

Таблица 11

Показалетней безрецидивной выживаемости больных минимальным РМЖ T1a-bN0M0 при низкой, средней и высокой степени злокачественности.

Степень злокачественности	Число больных (n)	Местный рецидив n/(%)	Отдаленные метастазы n/(%)
G 1	38	2/(5,3%)	0
G 2	95	11/(11,6%)	8/(8,4%)
G3	33	3/(9,1%)	6/(18,2%)

Таким образом, степень злокачественности влияет на риск развития местного рецидива и отдаленного метастазирования особенно при выполнении сверхэкономных операций (секторальных резекций молочной железы).

Рис.9. Показалетней безрецидивной выживаемости больных минимальным РМЖ T1a-bN0M0 при низкой, средней и высокой степени злокачественности (G1,G2,G3).

3.2.2. Влияние статуса Her2 – рецепторов.

Наличие высокой экспрессии Her2 является отягощающим прогностическим фактором при РМЖ. Определение статуса Her2 осуществляется с помощью иммуногистохимического исследования (ИГХ). Он считается положительным при (3+), слабоположительным (2+), отрицательным (1+/0).

В наше исследование были включены 143 пациентки минимальным инвазивным РМЖ (р)T1a-bN0M0 которым определялся статус Her2. Из них у 25 пациенток зарегистрирована гиперэкспрессия Her2, 18 из них выполнялись органосохраняющие операции, 7 – мастэктомия. У 118 пациенток статус Her2 – отрицательный.

Положительный статус Her2 преобладал в опухолевой ткани у женщин молодого возраста (с 40 лет) и при менопаузе менее 5 лет.

Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных минимальным РМЖ (p)T1a-bN0M0 с наличием гиперэкспрессии HER2 составили 68,0%, а с отрицательным статусом HER2 91,5%, соответственно (p˂0,001) (табл.12, рис.10).

Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных минимальным РМЖ (p)T1a-bN0M0 с наличием гиперэкспрессии HER2 в зависимости от объема хирургического лечения (органосохраняющая операция/мастэктомия) составили 66,7%, 71,4%, соответственно, а при отрицательном статусе HER2 91,9%, 90,6%, соответственно (p˂0,01), (табл.10, рис.10). При использовании метода определения статистической достоверности при сравнении 4 групп p составило менее 0,01. Однако, достоверности в разности безрецидивной 5-летней выживаемости в зависимости только от объема хирургического лечения не выявлено.

Таблица 12

Влияние экспрессии Her2 на5-летнюю безрецидивную выживаемость при минимальном инвазивном РМЖ (p)T1a-bN0M0.

Статус Her2/neu	Число больных n	Местный рецидив n/%	Отдаленные метастазы n/%
Her2/neu +	25	4/16%	4/16%
Her2/neu -	118	3/2,5%	7/6,0%

Рис. 10 Влияние экспрессии Her2 на5-летнюю безрецидивную выживаемость при минимальном инвазивном РМЖ (p)T1a-bN0M0 (p˂0,001).