Выявление и лечение минимальных форм рака молочной железы (стр. 4 )

Но большая травматичность, техническая сложность и главное отсутствие увеличения выживаемости привели к постепенному отказу от выполнения таких хирургических вмешательств.

Проведенное международное рандомизированное исследование во главе с U. Veronesi(Veronesi U.,1988; Veronesi U., Paganelli G., Galimberti V. et al.,1997) не подтвердило достоверного увеличения общей выживаемости среди больных, подвергшихся расширенными операциями по сравнению с мастэктомией по Холстеду.

Появилась тенденция к разработке так называемых функционально-щадящих методик.

Предложенная в 1948 году D. Patey и W. Dyson операция с сохранением большой грудной мышцы, продемонстрировала 83% 5 летней выживаемости при I стадии и 62% - 5 летней выживаемости при II стадии первичного рака молочной железы. При адекватном, с онкологической точки зрения, объеме удаляемых тканей после подобного типа хирургических вмешательств отмечалось лучшее заживление послеоперационной раны, практически полное отсутствие лимфостазов верхней конечности, хорошие функциональные и косметические результаты.  ( 1993; Okudaira Sadauuki, Mochinaya Nabio, Eto Toshifuni, et. al.,1991).

В продолжении данного направления в хирургии рака молочной железы было предложено сохранять и большую и малую грудные мышцы, удаляя межпекторальные лимфатические узлы единым блоком с молочной железой и аксилярной клетчаткой (Madden J. L.,1965).

Использование подобной операции с сохранением радикальности и отсутствием достоверных отличий в отдаленных результатах демонстрировали высокие функциональные и эстетические показатели (Baratta Y.,Percudani H.,Palli D.,1987).

Благодаря развитию маммографического скрининга и ранней диагностики рака молочной железы объем хирургического вмешательства на молочной железе сузился до объема органосохраняющих операций типа секторальной резекции, дополняемой аксиллярной диссекцией. Принципам отбора пациенток для выполнения органосохраняющих операций посвящено множество работ (, 1990; ,1996; , , 1989;Rainer H.,1990; Rasponi A., Luini A., Sacchini V.,1989; Sannazzari G. L.,1988).

В отношении противопоказаний  к подобным хирургическим вмешательствам большинство авторов  ( Мушмов М, 1992; Abe Kikiya,1993; Carbone Paul P.,1990; Kajawara T., Haga S., Shimizu T., Jamamura H., Ookawa T.,1991; Kinne David W.,1990; Palmel James O., McDivitt Robert W., Stone Kenneth R., Rudloff Mary Anne, Gonsales Juan G.,1988; Recht A., Harris J. R.,1990; Rochet Y.,1991;Winchester D. P., Murphy G. P., Bowman Harold E.,et. al.,1990)  выделяют: центральную локализацию опухолевого узла; мультицентричный рост  опухоли; неблагоприятные рентненологические факторы (множественные микрокальцинаты).

Органосохраняющие операции значительно снижают количество и спектр послеоперационных осложнений с 49% при мастэктомии до 35%  (Sacks N. P.M., Baum M., 1989; Winchester D. P., Cox J. D.,1991). Лимфорея, по данным авторов, отмечается лишь у 18% больных. Такое лечение целесообразно и  с точки зрения социально-психологической реабилитации и косметических результатов (Kosaka Akio, Osaku Masayoshi et. al.,1994). Органосохраняющее лечение включает не только ограниченную резекцию ткани молочной железы, но и атравматичное вмешательство в аксиллярной зоне. 

Клинические исследования последних лет показали, что биопсия сигнальных лимфоузлов должна быть стандартной методикой у больных операбельным раком молочной железы с клиническим отсутствием поражения лимфатических узлов. Эта методика позволяет избежать выполнения травматичной подмышечной лимфаденэктомии без увеличения частоты локальных и регионарных рецидивов, без ущерба для общей выживаемости больных.

В исследование Hansen N. M. и соавт.,2009г. были включены  790 больных раком молочной железы. Пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от состояния сигнальных лимфатических узлов: 1) отсутствие  опухолевых клеток, 2) микрометастазы ≤ 0,2мм, 3) микрометастазы от 0,2 до 2.0 мм, 4) метастазы более 2,0мм. Было показано, что 5 летняя выживаемость в группах больных с отсутствием и наличием микрометастазов  (≤ 0,2мм) в сигнальных лимфатических узлах не различается. В то же время авторы отмечают, что с увеличением размеров метастазов в сигнальных лимфатических узлах число больных, которым назначалась системная адъювантная терапия пропорционально увеличивалось, что так же могло повлиять на отдаленные результаты лечения (Haagensen C. и соавт., 1986).

В настоящее время биопсия сигнальных лимфоузлов в основном выполняется у больных РМЖ с клинически непораженными  лимфатическими узлами (N0), когда вероятность их фактического вовлечения не превышает 25%.Ряд исследователей склонны вообще отказаться не только от подмышечной диссекции, но и даже от биопсии сигнальных лимфатических узлов при клинически ранних РМЖ(T1N0M0) (Greco M. И соавт.,2000). По их мнению, характер системного лечения (адъювантная химиотерапия и/или гормонотерапия) в большей степени зависит от биологических свойств первичной опухоли (степень злокачественности, уровня рецепторов стероидных гормонов (ЭР, ПР), наличия Her-2/neu) и мало чем отличается при опухолях с (р)N0 от опухолей (р)N1. Несомненно, это крайняя позиция (, ,2006).

Лучевая терапия.

Проведение лучевой терапии после хирургического этапа лечения играет важную роль  в терапии рака молочной железы, позволяя не только снизить частоту местных рецидивов, но и улучшить показатели общей выживаемости. По данным мета-анализа EBCTCG (2010), проведение послеоперационной лучевой терапии снизило риск локального рецидива на 19% за 5 лет, что, в свою очередь, обусловлено снижение смертности от РМЖ на 5%,15 лет, то есть на каждые 4 предотвращенные в течение 5 лет локальных рецидивов спасалась  жизнь одной пациентки, спустя 15 лет(EBCTCG, Lancet. 2005; 2010).

По данным Fisher B. et. al. и соавт.(1997) после выполнения органосохраняющих операций молочной железы без адъювантной лучевой терапии рецидивы наблюдались у 43% больных, а при использовании лучевой терапии - в 12% наблюдений.

После выполнения органосохраняющих операций у  пациентов с ранними стадиями рака молочной железы  вероятность развития местного рецидива в течение 10 лет колеблется от 4% до 15% (Veronesi U. и соавт.,2002; Fisher B. И соавт.,1995; Fisher B.,и соавт.,2002; Whelan TJ. И соавт.,1997; van Dongen JA. и соавт.,2000; Arriagada R. И соавт.,1996; Touboul E. и соавт.,1999; Jacobson JA. и соавт.,1995; Haffty BG. и соавт.,1996; Mirza NQ. и соавт.,2002).

Выделяют рад факторов, влияющих на риск развития местного рецидива при органосохраняющих операциях, такие  как: возраст пациентки, наличие опухоли в  краях резекции, гистологический тип, размер первичной опухоли, количество пораженных регионарных узлов, статус HER2, перитуморальная сосудистая инвазия. В ряде публикаций указывается, что статус края резекции является самым важным из патоморфологических факторов, влияющих на частоту развития местных рецидивов (Haffty B. G.и соавт.,1996; Mirza N. Q.и соавт.,2002; Bartelink H. и соавт.,2001; Bartelink H. и соавт.,2007; Romestaing P. и соавт.,1997; EBCTCG,2005; Jobsen JJ. и соавт.,2003; Anscher MS. и соавт.,1993; Mansfield CM. и соавт.,1995; Smitt MC. и соавт.,1995; DiBiase SJ. и соавт., 1998; Wazer DE. и соавт.,1998; Park CC. и соавт.,2000; Kreike B. и соавт.,2008; Goldstein NS. и соавт.,2003). Степень поражения краев резекции (фокальная или распространенная) влияет на  риск развития местных рецидивов (Smitt MC. и соавт.,1995; DiBiase SJ. и соавт., 1998; Park CC. и соавт.,2000).  У таких пациенток после органосохраняющих операций выполняется курс  дистанционной лучевой терапией с дозой выше стандартной, даже при отсутствии внутрипротокового компонента (EIC)(Gage I. и соавт.,1996). Для решения этих сложных вопросов Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC) провела исследование 22881/10882. Целью исследования было изучение каждого из этих патоморфологических особенностей в качестве прогностических факторов  риска развития местного рецидива после органосохраняющих операций с дополнительной дистанционной лучевой терапией 16-Гр на ложе опухоли или без нее.

Всем пациентам выполнена секторальная резекция  с подмышечной лимфодиссекцией  и последующий дистанционной лучевой терапией (СОД 50 Гр, РОД 2Гр). Далее  пациенты, с  отрицательными краями резекции были рандомизированы в две группы. В первой группе лучевая терапия назначалась в стандартной дозе, а во второй -  дополнительно  16 Гр на ложе опухоли. Пациенты с положительными краями резекции (т. е с наличием опухолевых клеток) получали дистанционную лучевую терапию СОД=50 Гр на ткань молочной железы, далее были рандомизированы для получения дополнительной дозы 10 или 26 Гр на ложе опухоли (Bartelink H. и соавт.,2001; Bartelink H. и соавт.,2007; Poortmans PM. и соавт.,2009). Проведен анализ результатов у 1616 пациенток. Средняя продолжительность наблюдения составила 10 лет.

Данное  исследование показало, что у больных моложе 50 лет и / или имеющих высокую степенью злокачественности рака, чаще  возникает местный рецидив. Многофакторный анализ показал, что как молодой возраст больных, так и высокая степень злокачественности инвазивного РМЖ ассоциировалась с высоким риском развития местного рецидива. Для пациенток моложе 50 лет, при повышении дозы лучевой терапии частота местных рецидивов снижалась с 19,4% до 11,4% за 10 летний период наблюдения. У пациентов с инвазивным раком высокой степени злокачественности, повышение дозы облучения на ложе опухоли снижало частоту местного рецидива с 18,9% до 8.6% за 10 лет (Vrieling C. и соавт.,2003; Voogd AC. и соавт.,2001). В ходе исследования было установлено, что статус края резекции не оказывает существенного влияния на частоту возникновения местных рецидивов. Это объясняется ограниченным количеством пациенток с положительными краями резекции, включенных в исследование. Ряда исследователей сообщает, что дополнительная дистанционная лучевая терапия действительно может снизить частоту местных рецидивов у больных с инвазивным раком в краях резекции (Freedman G. и соавт..1999; Perez C.,2003; Haffty BG. и соавт.,1996). Smitt и др (Smitt MC, Nowels KW, Zdeblick MJ, et al.(1995)) показали, что повышение дозы лучевой терапии до 66 Гр с учетом статуса краев резекции снижает частоту местных рецидивов. Wazer (Wazer DE. и соавт.,1998) и др отметили снижение часты рецидивов при более высоких дозах облучения при положительных краях резекции. Pezner  и др.(1994) Vicini и др.(2002);  Perez и соавт., (2003) также обнаружила, что при положительном статусе краев резекции увеличение дозы облучения снижает частоту рецидивов до уровня негативного статуса краев резекции. По данным авторов результаты исследования имеют важное значение для клинической практики, и могут служить обоснованием для повышения boost дозы на 16 Гр у пациентов с высоким риском развития местных рецидивов (т. е. у больных молодого возраста, с высокой степенью злокачественности опухоли, с наличием опухолевых клеток в крае резекции). Даже для больных старше 60 лет, имеющих высокую степень злокачественности (G3) повышение boost - дозы лучевой терапии снижает частоту развития местного рецидива с 10,8% до 4% за10-летний период наблюдения. Но необходимо учитывать, что повышение дозы лучевой терапии приводит к увеличению частоты побочных эффектов, включая фиброз ткани молочной железы независимо от возраста пациентки. Collette и соавт., (2008) разработал номограммы для оценки риска развития фиброза на основе характеристик опухоли, и связанных с лечением факторов.