Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы (ЦНС) объединяют воспалительные аутоиммунные заболевания, с преимущественным поражением белого вещества полушарий, подкорковой области и ствола. Часто в процесс вовлекаются черепные нервы. Эти заболевания еще называют нейроиммунными болезнями ЦНС, они включают в себя пост-инфекционные острые диссеминированные энцефалиты (ОДЭМ), мульфазные диссеминированные энцефалиты, рассеянный (множественный) склероз, энцефалит Рассумуссена, лейкоэнцефалит Шильдера. [1, 2]. К демиелинизирующим заболеваниям периферической нервной системы (ПНС) относят острую воспалительную полинейропатию – синдром Гиена-Барре и хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию.
В отношении синдрома Гиена-Барре (СГБ) и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП) профессор RAC Hughes и соавт. 2003, 2005 доказали аутоиммунный характер воспалительных изменений. Как видно из рисунка 1. к острой воспалительной (демиелинизирующей) полинеропатии – синдрому Гиена-Барре (СГБ) относят заболевание, которое характеризуется остро возникшей симметричной периферической мышечной слабостью (вялый парез), симптомы которой прогрессируют до 4 недель. Если эти симптомы прогрессируют в течении 8 недель, то заболевание называется подострая демиелинизирующая воспалительная полинейропатия, а если прогресс симптомов превышает 8 недель, то процесс укладывается в рамки хронической демиелинизирующей воспалительной полинейропатии.
Тригерр факторы СГБ были четко установлены мультицентровыми исследованиями RAC Hughes, 2002, который показал, что в 30 % СГБ за 2 недели (± 7 дней) предшествовала кишечная инфекция Campilobacter jiuni, в 10 % - цитомегаловирусная инфекция и в 5 % Эбштейн-Барр вирусная инфекция (инфекционный мононуклеоз), микоплазменная инфекция (респираторная) – 5 %, а в 20 % заболеванию предшествует недифференцированная респираторная вирусная инфекция. В трети случаев инфекционный триггер-фактор установить не удается.
В исходе типичного синдрома Гиена-Барре: летальный исход -5 % в разгаре болезни, 15 % - летальный исход в течении 1 года после заболевания, а 80 % - персистирующая мышечная слабость различной степени на всю оставшуюся жизнь.
В терапии таких больных основную роль отводят уходу, правильному положению пациента в постели, корректной тактике ИВЛ через трахеостому, раннему присоединению питания с использованием абдоминального желудочного зонда. Из медикаментов обязательным является введение гепарина или низкомалекулярного гепарина под контролем свертывания крови. Обязательно и применение аналгетиков, включая антидепрессанты, карбомазепин и даже наркотические аналгетики (омнапон) в тяжелых случаях. Этиопатонетическое лечение включает применение плазмофереза или внутривенного иммуноглобулина G (IVIgG) в дозе 0,4 г/кг в сутки, 5-10 суток.
Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы делятся на острые и хронические. Острый вариант называется постинфекционный, острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ) и является острым вирус-индуцированным монофазными демиелинизирующими заболеванием, возникающим чаще после экзантемных и респираторных вирусных инфекций, а также вакцинации [Johnson R., 1998]. Как известно, наиболее часто экзантемные вирусные инфекции встречаются в детском возрасте. Частота вторичных энцефалитов на фоне экзантемных инфекций колеблется от 7 до 10 случаев на 1 млн. населения. Считается, что один случай энцефалита приходится в среднем на 1000 случаев кори, 10000 случаев ветряной оспы и 6000 – 20000 случаев краснухи. Постинфекционные острые диссеминированные энцефаломиелиты, называемые также в отечественной литературе вирусно-аллергическими, относятся к острым аутоиммунным поражениям ЦНС, характеризующиеся периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией и демиелинизацией [1, 2, 6, 7, 8,].
В настоящее время верифицировано два варианта ОДЕМ, непосредственно сам ОДЭМ и, так называемый, мультифазный диссеминированный энцефаломиелит (МДЭМ), когда процесс не оканчивается одной острой фазой, а возникают последующие фазы болезни (неврологическая симптоматика), которые наслаиваются одна на другу. Существует также вариантом ОДЕМ называемый релапс-ОДЕМ, который отличается практически полным клиническим выздоровлением, но через 3-6 мес. повторяется атака заболевания в тех же структурах и +/- вовлечение новых. Если процесс, вторая атака повторяется спустя 6 мес. и в новой локализации, то при наличии МРТ-критерий McDonala, 2001 выставляется диагноз рассеянный склероз (т. е. диссеминация во времени – повтор атаки болезни через 6 мес. И более и диссеминация по месту локализации – возникновение новых очаговых неврологических симптомов).
Морфологические изменения мозга при ОДЭМ несмотря на столь различную этиологию в целом сходные. Микроскопические изменения отражают диффузный воспалительный процесс, который преобладает в полушариях мозга, в мозолистом теле, спинном мозге или мозжечке, в виде множества очагов перивенулярной демиелинизации, размером менее 1 мм в диаметре, вокруг вен малого и среднего калибра. Процесс затрагивает как белое, так и серое вещество. Однако, первичные и наиболее заметные изменения отмечены в белом веществе.
Согласно современным представлениям, в патогенезе нейроиммунных заболеваний, к которым относятся ОВЭ, ведущую роль играют 3 фактора: триггер-фактор (вирус), запускающий аутоиммунную реакцию к определенному мозговому белку (ОБМ); общая иммуносупрессия (конституциональная или ситуационно обусловленная) и генетическая предрасположенность со стороны генов главного комплекса гистосовместимости (HLA класса II).
Чрезвычайно важный аспектом развития демиелинизации является возможная генетическая предрасположенность, основной генетической системой, связь которой с различными «ненаследственными» заболеваниями ЦНС уже доказана, является система генов гистосовместимости человека (MHC – major histicompability system). Роль генов HLA класса II, в частности гена DRB1, показана в многочисленных исследованиях хронических воспалительных заболеваний нервной системы. (1998) установил, что в качестве основного генетического маркера, ассоциированного с РС в русской популяции, выступает специфичность DRB1*15 при доказанной дозе аллеля DRB1*15 (увеличение риска развития у гомозигот по сравнению с гетерозиготами). Мои собственные исследования также подтверждают наличие связи с генами DR педиатрического варианта болезни DRB1*03 (17).
Рассеянный склероз (РС) типично манифестирует у молодых взрослых. Однако в последнее время возросла регистрация детского (педиатрического) дебюта РС, особенно в связи с усовершенствованием магниторезонансной нейровизуализации. Иммунные механизмы раннего педиатрического дебюта РС до конца не изучены. Однако сейчас доказано, что антитела к нативному миелингликопротеину (МОГ – один из белков миелина, окружающего аксон нервной клетки) крайне важны при педиатрическом РС, в противоположность к взрослому варианту болезни. Превалирование это варианта аутоантител наблюдается в 38,7% пациентов с дебютом демиелинизации (Острый дисссеминированный энцефаломиелит) у детей до 10 лет, в сравнении с 14,8 % у лиц от 10 до 18 лет. Таким образом в педиатрическом дебюте РС и родственных болеpней основную роль играет активации В-звена иммунитета против МОГ, в отличие от более взрослого варианта, там где преобладает Т-клеточный вариант. Эти данные опубликованы в журнале The Journal of Immunology, 2009, 183: 4067–4076, а ранее сам метод в Nature Medicine, 2007.
Важным аспектом является терапия демиелинизирующих заболеваний ЦНС – рассеянного склероза и острого диссеминированного энцефаломиелита. Такая терапия складывается из терапии непосредственно обострения и постоянной иммунной терапии, так называемой терапии меняющей суть болезни (disease modified treatment). Сейчас таких препаратов более 20 и каждый год появляются новые, наиболее изучены глатиромер ацетат (синтетический аналог ОБМ) и бета-интерферон, а наиболее перспективны так называемые иммунные ловушки, например натализумаб (иммунная ловушка Т-клеток на уровне ГЭБ), а также селективные блокаторы В-клеточного звена иммунитета. Однако применение таких препаратов таит и много проблем, побочных эффектов. Тем не менее, селективнакя, точечная иммунотерапия – это будущее медицины и не только при описанной группе болезней, а например при опухолях, коллагенозах и многих других заболеваниях.
