ОБРАЗЕЦ ПРЕДСЕДАТЕЛЮ
Санкт-Петербургского регионального межведомственного экспертного совета
по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти граждан, подвергшихся воздействию радиационных факторов
прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи заболеваний (инвалидности или смерти)
*Ф. И.О. (пострадавшего) , 01.01.1940г. р., участника ликвидации последствий аварии на ЧАЭС в 1987г.
________________________________________________________________________
с радиационным воздействием 5,6 бэр
Сведения о заявителе | ||||
*Ф. И.О. | Иванов | Иван | Иванович | |
*Дата рождения | 01.01.1940 | пол: муж. | СНИЛС: | |
E-mail: хххх@ххх. ru | Тел.: 89ххххххххх | ХХХХХХХХ | ||
*Адрес | *Индекс | *Регион | *Район | |
428000 | Чувашская Республика | |||
*Населенный пункт | *улица | *Дом | корп. | *квартира |
Г. Чебоксары | Эльгера | 7 | 1 | 55 |
Сведения о пострадавшем | ||||
*Ф. И.О. | Иванов | Иван | Иванович | |
*Дата рождения | 01.01.1940 | пол: муж. | СНИЛС: | |
E-mail: хххх@ххх. ru | Тел.: 89ххххххххх | ХХХХХХХХ | ||
*Адрес | *Индекс | *Регион | *Район | |
428000 | Чувашская Республика | |||
*Населенный пункт | *улица | *Дом | корп. | *квартира |
Г. Чебоксары | Эльгера | 7 | 1 | 55 |
Дата пребывания в зоне радиационного воздействия | 28.04.1986 | 22.05.1986 | ||
Место работы в период радиационного воздействия | в/ч 11111 | |||
Должность в период радиационного воздействия | военнослужащий |
*Дата подачи заявления: ХХ. ХХ.2017г. Подпись ________________
*- обязательное поля для заполнения (заполняется печатными буквами)
