Физиотерапия заболеваний желчевыделительной системы

ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования

врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

ФИЗИОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Пособие для врачей

Иркутск – 2010

УДК 616.36-085.8

ББК 54.135.1+53.54

М38

Утверждено Методическим советом ИГИУВа

Р е ц е н з е н т ы

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой медицинской реабилитации ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава ;

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава

М38	Физиотерапия заболеваний желчевыделительной системы: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа, 20с.
	Применение природных и преформированных лечебных физических факторов у больных при заболеваниях желчевыделительной системы расширяет возможности реабилитации, позволяет в большем объёме оказывать целенаправленное и всестороннее воздействие на течение воспалительного процесса и функциональное состояние билиарной системы. Приведены методики лечения с учётом клинического течения заболевания, его формы и стадии, даны показания и противопоказания к назначению того или иного физического фактора. Предназначено для врачей-физиотерапевтов, гастроэнтерологов, специалистов в области восстановительной медицины, студентов вузов и слушателей системы послевузовского образования врачей.

УДК 616.36-085.8

ББК 54.135.1+53.54

© , 2010

© ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава, 2010

ОГЛАВЛЕНИЕ

Анатомо-физиологические особенности желчевыделительной cистемы…………………………………………………………………….....…..	4
Основные принципы и общие положения физиотерапевтического лечения некалькулёзных холециститов и дискинезий билиарной системы……………………………………………………………………………	5
Физиотерапевтическое лечение острого некалькулёзного холецистита (стационарный этап)……………………………………………	7
Физиотерапия гиперкинетической (спастической) дискинезии………….	9
Физиотерапия гипокинетической дискинезии………………………………	12
Санаторно-курортный этап восстановительного лечения (физиопрофилактика)…………………………………………………………..	16
Медицинская реабилитация больных после холецистэктомий…………	18
Список сокращений……………………………………………………………..	25
Литература……………………………………………………………………….	26

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Билиарный тракт представляет собой систему желчевыведения, включающую в себя общий печеночный проток, образующийся при слиянии правого и левого печеночных протоков, желчный пузырь со сфинктером Люткенса, общий желчный проток, начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков, и билиарно-панкреатическую ампулу со сфинктером Одди.

Общий желчный проток в большинстве случаев сливается с протоком поджелудочной железы и впадает в заднюю стенку двенадцатиперстной кишки, открываясь в ее просвет на продольной складке слизистой оболочки в так называемом большом сосочке двенадцатиперстной кишки, получившем название Фатерова сосочка (papilla Vateri). Высота фатерова сосочка варьирует от 2 мм до 2 см. Место расположения Фатерова сосочка вариабельно, но, как правило, у взрослых он расположен в 12-14 см от привратника.

Сфинктерный аппарат системы желчеотделения и протоков поджелудочной железы выполняет комплексные функции, с одной стороны, обеспечивая рациональное, в пищеварительном плане, расходование желчи (и панкреатического сока), ограничивая поток желчи и панкреатических соков в двенадцатиперстную кишку между приемами пищи, с другой – предотвращая обратный ток желчи и кишечного содержимого в желчные протоки и проток поджелудочной железы, а также облегчая (способствуя) наполнению желчного пузыря.

Желчный пузырь, который соединяется с помощью пузырного протока с общим желчным протоком, работает как сократительный резервуар регулирующий прохождение печеночной желчи через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, попадание желчи в двенадцатиперстную кишку зависит от работы двух гладкомышечных структур: желчного пузыря и сфинктера Одди.

Желчный пузырь выполняет различные функции. Основными среди них являются:

Ø  накопление желчи в межпищеварительный период;

Ø  абсорбция воды и электролитов;

Ø  сокращение, с помощью которого желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку.

Накопительная функция желчного пузыря. Печень человека вырабатывает около 1000 мл желчи ежедневно. Более половины ее (от 50 до 90 %) попадает в желчный пузырь в концентрированном виде. Накопительная способность желчного пузыря зависит от тонуса сфинктера Одди и разности давления между желчным протоком и просветом желчного пузыря.

Всасывание в желчном пузыре. Желчный пузырь способен абсорбировать от 10 до 30 % своего содержимого в результате активного всасывания NaCl и NаНСО3 вместе с водой. Это приводит к 50–кратному увеличению концентрации оставшихся органических компонентов (солей желчных кислот, липопротеидного комплекса, пигментов).

Сокращение желчного пузыря. Вне приема пищи желчный пузырь спонтанно выделяет около 1/4 своего содержимого с интервалом примерно в 120 минут. Это периодическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает с пропульсивными движениями тонкой кишки. Прием пищи инициирует сокращение желчного пузыря посредством нервных и гуморальных влияний (главным образом – холецистокинин), вызывая попадание в двенадцатиперстную кишку более 3/4 содержимого желчного пузыря. Степень опорожнения желчного пузыря во время еды определяется в основном составом пищи. Желчный пузырь остается в сокращенном состоянии до тех пор, пока продолжается поступление химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку. Заполнение желчного пузыря начинается через 1–2 часа после переваривания жидкой пищи и через 3–4 часа после смешанной пищи.

В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Умеренное раздражение блуждающего нерва (парасимпатический отдел вегетативной нервной системы) вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение – спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря.

На моторику желчного пузыря и ее координированность с работой сфинктерного аппарата более значимое влияние, чем нервные стимулы, оказывают гормональные факторы. Из гастроинтестинальных гормонов ведущая роль принадлежит холецистокинину-панкреозимину (ХЦК-ПЗ), который образуется в двенадцатиперстной кишке. ХЦК-ПЗ вызывает сокращение желчного пузыря и способствует расслаблению сфинктера Одди. У здорового человека ХЦК-ПЗ уменьшает объем желчного пузыря на 30–80 % (пища с высоким содержанием жиров способствует уменьшению объема желчного пузыря до 80 %).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКАЛЬКУЛЁЗНЫХ ХОЛЕЦИСТИТОВ И ДИСКИНЕЗИЙ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

Комплексность лечения. Этим больным необходимо соблюдать режимные мероприятия (полноценный отдых, исключение физических нагрузок), придерживаться рациональной диетотерапии. В комплексе лечения: лечебная физкультура, массаж, питьевые минеральные воды, бальнеологические методы и методы аппаратной физиотерапии. Обязательна лекарственная антибактериальная и неспецифическая противовоспалительная терапия, средства, нормализующие функции центральной нервной системы (в том числе бальнеологическими и физиотерапевтическими методами лечения). Необходимы мероприятия по нормализации двигательной функции билиарной системы и по устранению причин дискинезий – пищевой аллергии, органической патологии холедоходуоденопанкреатической зоны (аномалий развития желчного пузыря и желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, хронического холецистита, дуоденита, язвенной болезни 12-перстной кишки, хронического панкреатита). Естественно, что в реализации этого принципа должны применяться наиболее эффективные методы физиотерапии.

Этапность лечения и знание точного диагноза. Перед назначением физиотерапевтического лечения больной должен быть обследован – необходимо исключить онкологические заболевания, желчнокаменную болезнь. Условно выделяют несколько этапов:

Стационарный этап. В этот период при сохраняющейся остроте воспаления решается узкий круг задач, направленных на его купирование, уменьшение диспепсических явлений, болевого синдрома. Круг физиотерапевтических методов на этом этапе небольшой.

Поликлинический этап. После снятия воспалительных явлений и болевого синдрома в фазу затухающего обострения и ремиссии выбор физических факторов становится шире. Можно уже назначать методы, стимулирующие трофику и регенерацию, влияющие на двигательные функции билиарной системы, нормализующие функции центральной нервной системы.

На этапе физиопрофилактики (санаторно-курортный этап) решаются вопросы профилактики обострений и нормализации моторной функции желчевыделительной системы.

На всех этапах лечения обязательным является знание моторной функции билиарной системы. Если этого не сделать, можно не только не помочь больному, но и ухудшить его состояние. Так известно, что методики физиотерапии существенно отличаются при гипер - и гипомоторной дискинезии. С помощью одного физиотерапевтического аппарата (изменяя лишь его дозиметрические параметры) можно снять спастические явления, а можно и усилить сократительную функцию гладкой мускулатуры билиарной системы. Например, при гипотонической форме показано воздействие УЗТ низкой интенсивности (0,2 Вт/кв2), а при гипертонических формах дискинезии – более высокой интенсивности – 0,8-1,0 Вт/кв2.

Возможно более широкое применение комплексных методов физиотерапии.

Индивидуальный подход к назначению физиотерапии.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НЕКАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА (СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП)

Низкоинтенсивное э. п. УВЧ. Можно использовать любой аппарат, но в лечении взрослых больных лучше подходит стационарная аппаратура «Экран» или «УВЧ-300». Если есть возможность выбора, то предпочтение нужно отдать аппаратуре, работающей на частоте 27,12 МГц. Используется поперечная методика (проекция желчного пузыря и симметрично сзади), доза нетепловая или слаботепловая, по 6-10 мин, ежедневно, курс 5-6 процедур. У больных с реактивными панкреатитами или хроническими рецидивирующими панкреатитами с сохранённой или повышенной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы э. п. УВЧ нежелательно (в силу стимулирующего влияния).

При выраженном обострении патологического процесса или сопутствующем поражении поджелудочной железы воспалительного характера данный физический фактор следует применять в импульсном режиме, при котором отсутствует тепловое воздействие. При стихании обострения или выраженном спастическом компоненте показано слабо - или умеренно тепловое воздействие (непрерывный режим).

Менее эффективны на этой стадии:

-  УФ эритемотерапия в области печени и спины (Д7-Д9) полями, 2-3 биодозы.

-  Селективная хромотерапия зелёной, красной или синей матрицей по методике накожного воздействия (облучение полями) или по методике рефлексотерапии.

-  Инфракрасная лазеротерапия. Лучше этот метод применять в фазу затухающего обострения, в подострый и хронический периоды заболевания. Используют инфракрасное излучение (0,89 мкм) полупроводникового лазера на область проекции желчного пузыря (или область правого подреберья), выходная мощность на торце облучателя – 4-5 мВт при непрерывном режиме или импульсном (частота 1000 Гц), методика стабильная (в точке Кера) или лабильная, время процедуры 4-5 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

По мере уменьшения обострения (подострый период) у нормостеников и особенно у астеников можно назначить СМВ-терапию. У гиперстеников и больных, страдающих ожирением – лучше применять ДМВ-терапию. Излучатель устанавливают с захватом проекции желчного пузыря и печени. При наличии дисбактериоза методом выбора является СМВ-терапия, для этого воздействуют на дополнительное поле – область пупка. Преимуществами ДМВ-терапии является значительная глубина проникновения, выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее и спазмолитическое действие, способность усиливать кровообращение и устранять нарушения процессов гормональной и иммунной регуляции. Уже после нескольких процедур пациенты отмечают уменьшение болей и тяжести в области правого подреберья, отрыжки и чувства горечи во рту. Регресс клинических симптомов происходит одновременно с нормализацией нарушенных клинических и биохимических показателей крови, улучшением физико-химических свойств желчи.

Предпочтительно назначать ДМВ-терапию в фазе стихания обострения или нестойкой ремиссии заболевания, когда она может проводиться в комбинации с другими преформированными физическими факторами, процедурами бальнеотерапии и грязелечения. ДМВ-терапия может быть использована и как средство вторичной профилактики заболевания.

Для купирования болевого синдрома следует назначать импульсные токи (СМТ или ДДТ), а также электрофорез лекарств. На область проекции желчного пузыря помещают электрод размером 15 см2, в подлопаточной справа располагают электрод размером 100-150 см2. При постоянном токе отрицательный полюс помещают над проекцией желчного пузыря.

СМТ: переменный режим, 1 РР 2 мин + 3 РР 3-4 мин + 4 РР 3-4 мин, ЧМ 100-75 Гц, ГМ 25-75 %, длительность посылок тока в периоде 2-4 с.

ДДТ: ДН – 1 мин, КП – 4 мин (2 мин + 2 мин). Или: ДВ 3-5 мин + ДП 3-5 мин. Сила тока - до лёгких или умеренно выраженных ощущений вибрации, № 10-12.

Можно назначить электрофорез новокаина, спазмолитиков, магния (анод - на область печени и желчного пузыря), продолжительность процедур - 14-20 мин.

В конце подострого периода у больных хроническим бескаменным холециститом применяется УЗТ-терапия. Лечебный эффект данного физического фактора обусловлен его противовоспалительным, противоболевым и трофическим действием, способностью улучшать местную гемодинамику. УЗТ с частотой 880 кГц назначают в любую фазу заболевания, за исключением случаев выраженного клинического обострения. Вначале (первые 2-3 процедуры) воздействуют вибратором площадью 4 см2 только сегментарно – на Д6-Д8 паравертебрально по 2-3 минуты с каждой стороны и только в импульсном режиме (0,2-0,4 Вт/см2). На 3-4-й день можно дополнить методику воздействием на область правого подреберья в течение 3-4 минут. Для этого используют лабильную методику (0,6 Вт/см2) в импульсном (10 мс) или непрерывном режиме. Общая максимальная продолжительность процедуры – 10 минут.

В последнее десятилетие в лечении больных хроническим холециститом всё активнее используют озонотерапию. Предпосылкой к её применению послужила способность озона оказывать противомикробное и противовоспалительное действие, активизировать локальную и системную микрогемодинамику, ингибировать процессы перекисного окисления липидов за счёт активизации собственной антиоксидантной системы пациента. У больных холециститом озонотерапия оказывает иммунокорригирующее действие.

Обычно используют методики системного воздействия: внутривенное введение 200-400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5-3 мг/л или ректальные инсуффляции 100-150 мл газовой кислородно-озоновой смеси с концентрацией в ней озона 8-20 мг/л. Курс лечения состоит из 4-10 процедур, выполняемых 2-3 раза в неделю. Следует подчеркнуть, что озонотерапию можно назначать в любую фазу заболевания, в том числе в период обострения хронического холецистита, а также при наличии сопутствующей патологии поджелудочной железы.

На 2-м (поликлиническом) этапе основная цель физиотерапии – оказать лечебное влияние на моторную функцию билиарной системы холекинетическими и спазмолитическими методами, продолжить терапию репаративно-регенеративными, анальгетическими и седативными методами. При этом лечебная тактика различна в зависимости от вариантов течения дискинезий желчного пузыря.

ФИЗИОТЕРАПИЯ ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ

(СПАСТИЧЕСКОЙ) ДИСКИНЕЗИИ

Ведущая роль в лечении отводится нормализации режима труда и быта, рациональному питанию, физическим методам лечения.

При возникновении болевого приступа (при этой форме субъективные патологические проявления весьма выражены) необходима консультация хирурга на предмет исключения желчнокаменной колики. В индивидуальном порядке решается вопрос о профессиональных ограничениях.

Диетические ограничения более существенны, чем при застойных явлениях в желчном пузыре. Нежелательно употребление мясных и рыбных бульонов, содержащих значительное количество экстрактивных компонентов, обладающих холецистокинетическим свойством, ограничиваются растительные масла, яичный желток, острые пищевые приправы, алкоголь.

При назначении медикаментов необходимо исключить препараты холекинетического действия (так как они вызывают повышение тонуса желчного пузыря), применяя лишь холеретики. Лечение холеспазмолитиками (препараты, снимающие возбудимость сфинктеров и сокращение желчного пузыря – атропина сульфат, платифиллин, метацин, эуфиллин, белладонна, нитроглицерин) осуществляется индивидуально. Целесообразно применение седативных препаратов, комплексов лечебной физкультуры, включающих упражнения, понижающие тонус желчного пузыря.

Физиотерапия включается в комплексное лечение. Назначаются следующие методы:

v  При сохраняющейся остроте процесса – м. п. УВЧ (УВЧ-индукто­термия) с помощью резонансных индукторов различных размеров. У детей – это индуктор ЭВТ-1 (УВЧ-30, УВЧ-66), у взрослых – индуктор средних размеров («УВЧ-80 Ундатерм») или большого диаметра от аппарата «Экран». Время воздействия - 10-12 мин, ощущения слаботепловые или тепловые.

v  Высокочастотная магнитотерапия (классическая индуктотермия). Данный физический фактор назначается только взрослым и только в фазу ремиссии, обладает значительным эффектом снижения тонуса гладкомышечных волокон. Используется индуктор диск или кабель на проекцию правого подреберья. Частота магнитного поля 13,56 МГц при слаботепловом (доза 1; 1-3-е положения переключателя мощности) и тепловом (доза 2; 4-5-е положения переключателя мощности) эффекте, продолжительность - 15 мин, ежедневно или через день; курс - 10 процедур.

v  Если не применялись на 1-м этапе, то можно назначить СВЧ-терапию (ДМВ, СМВ) или лазеротерапию.

v  Анодическая гальванизация печени и желчного пузыря. Методика поперечная от аппарата «Поток-1». Плотность тока 0,02-0,05 мА/см2. Электроды площадью по 200 см2 каждый располагают в области проекции печени и желчного пузыря (анод) и сзади под правую лопатку (катод) с захватом позвоночника (Д5-Д9). Продолжительность ежедневно проводимых процедур составляет 25-30 мин, курс лечения 12-15 процедур.

Воздействие постоянного тока на печень и желчный пузырь нормализует содержание в желчи компонентов, участвующих в патогенезе холелитиаза. Вызывая уменьшение концентрации холестерина и, что особенно, повышая уровень желчных кислот в желчи, постоянный ток препятствует образованию камней.

v  Тепловые процедуры – химические грелки, обучение правого подреберья ИК лучами от лампы «Соллюкс» (тепловые ощущения, по 10-12 минут).

v  Электрофорез спазмолитиков. Используют папаверин, платифиллин или но-шпу. Применяется также электрофорез сульфата магния с одного (анод) или с двух полюсов (как с анода, так и с катода) из 3-5 % и, даже, 10 % раствора. Используются два электрода одинаковой площади (по 200 см2) при поперечном их расположении. Один электрод с лекарством (анод) помещается на область проекции желчного пузыря, другой (катод) – на сегментарную паравертебральную зону справа в подлопаточной области. Сила тока 8-10 мА. Продолжительность воздействия - 15-20 мин ежедневно. Курс лечения - 10 процедур.

Повышают эффективность лекарственного электрофореза комплексные методики с индуктотермией, СВЧ сантиметрового диапазона, ИК магнитолазерной терапией, ПеМП, ТНЧ-терапией. Эти процедуры делаются за 20-30 минут до лекарственного электрофореза.

v  Магнитотерапия. Следует помнить, что при сильной дискинезии ПеМП является недостаточно эффективным методом. Используют аппараты «Полюс-1» или «Полюс-2». В методике должны быть задействованы два индуктора, располагающиеся контактно (разнополюсно) в правом подреберье и правой подлопаточной области. Параметры процедуры: синусоидальный ток, непрерывный режим, 1-2 ступени интенсивности (не более 27 мТл). Первые процедуры проводят с продолжительностью 10-12 минут, с 3-й процедуры – 15-20 мин, ежедневно, курсовое лечение – не менее 20 процедур.

v Гальваногрязь, ДДТ-грязь, СМТ-грязь. Грязевая лепешка толщиной 2 см, завёрнутая в марлевый мешочек и нагретая до 40 0С, помещается на проекцию желчного пузыря (анод), катод – под правую лопатку. Оба электрода – площадью по 200 см2. Продолжительность процедур - 15-20 минут. Курс – из 10-12 процедур.

v Индуктотермогальваногрязь. В методике используются два аппарата: ИКВ-4 и «Поток-1». На кожу правого подреберья – грязевая лепешка температурой 40 0С, завёрнутая во влажный марлевый мешочек, поверх его – салфетка, на которую ставится индуктор-диск аппарата для индуктотермии. Вначале включается аппарат ИКВ-4 (доза приятного тепла). Через 5 мин включается аппарат «Поток-1». Выключение обеих аппаратов происходит одновременно. Процедура индуктотермогальваногрязи длится 10-12 мин, курс состоит из 10 ежедневных процедур.

v Импульсные токи.

Диадинамотерапия. Два пластинчатых электрода площадью 200 см2 располагают паравертебрально в области с 5-го шейного и до 12-го грудного позвонков. ДН или ДВ воздействуют по 2-3 мин в прямой и обратной полярности. Эффективна методика ДДТ-фореза новокаина: пластинчатые электроды площадью 150 см2 каждый на проекцию желчного пузыря и симметрично сзади, прокладки смачивают 5 % раствором новокаина, используют ДН в течение 10 мин, сила тока – до ощущения лёгкой и безболезненной вибрации. Курс – до 10 процедур.

Синусоидальные модулированные токи. Особенно эффективен этот метод, когда в клинической симптоматике доминирует болевой синдром. Данная терапия за счёт выраженного противоболевого, противовоспалительного, нормализующего моторику желчного пузыря действия позволяет достаточно быстро уменьшить клинические проявления заболевания и достичь лечебного эффекта. Методика поперечная. Электроды располагаются спереди (на область правого подреберья) и сегментарно сзади (на нижнегрудной отдел позвоночника). ГМ в зависимости от выраженности болевого синдрома и индивидуальной переносимости колеблется от 25 до 50 %, ЧМ – 100 Гц. Используют 1 и 4 РР или 3 и 4 РР. Продолжительность процедур 8-12 мин; их проводят ежедневно или через день; всего на курс лечения – 10-12 процедур.

Применяют СМТ-форез папаверина, магнезии, платифиллина, новокаина, 5 % раствора сорбита (биполярно).

Если отсутствуют острота воспалительного процесса и выраженный болевой синдром, то можно использовать методику СМТ в выпрямленном режиме. Анод – на область печени (100 см2), раздвоенный катод общей площадью 150-200 см2 – на паравертебральные области (Д5 – Д9). Параметры процедуры: выпрямленный режим, 1 РР, ЧМ 100-150 Гц, ГМ 50-75 %. Продолжительность процедур – 10-15 мин взрослым и 8-10 мин детям, курс лечения – 10-15. Можно – 1 и 4 РР по 4 мин каждым РР. При использовании 4 РР – полупериоды продолжительностью 2-3 с.

v  Парафиновые аппликации на область живота. Температура парафина 48-50 0С. Продолжительность процедуры 15-20 мин. Курс лечения из - 10-12 ежедневных аппликаций.

v  Хвойные ванны. Температура воды 37-39 0С, продолжительность процедуры 10-12 мин. Курс лечения из 10 ежедневных ванн.

v  Ультразвуковая терапия. Методика осуществляется в положении больного стоя или сидя сразу после заполнения желудка жидким содержимым. Воздействия ультразвуком высокой интенсивности (0,8 Вт/см2, непрерывный режим) оказывают на желчный пузырь расслабляющее действие. Параметры методики: аппаратура УЗТ с частотой 880 кГц; воздействуют вибратором площадью 4 см2 на область правого подреберья, по лабильной методике 0,8 Вт/ см2 в непрерывном режиме (3-4 мин); сегментарно – на Д6-Д8 паравертебрально по 2-3 минуты с каждой стороны только в импульсном режиме (10 мс) или непрерывном режиме (0,2-0,4 Вт/см2). Общая продолжительность процедуры – 7-10 мин.

v  Седативные методы.

Электросонтерапия. Проводят по глазоретромастоидальной методике, частота импульсов 5-10 Гц, длительность импульса 0,2 мс, сила импульсного тока не более 8 мА (до ощущения лёгкой вибрации), время процедуры 20-40 мин, ежедневно или через день; курс 10-15 процедур; повторный курс через 2 мес.

Лекарственный электрофорез. Применяют седативные (1-2 % раствор брома, с катода) и транквилизирующие (0,5 % раствор седуксена; 0,5 % раствор фенибута) лекарственные препараты по эндоназальной методике. Лекарственный электрофорез 0,5 % раствора седуксена или 1 % раствора брома по эндоназальной методике проводят силой тока до 1-2 мА (до ощущения лёгкого покалывания), время процедуры - 15 мин, ежедневно или через день; курс - 10 процедур; повторный курс через 1 месяц.

Противопоказания для назначения седативных методов физиотерапии: острые воспалительные процессы желчевыделительной системы, желчнокаменная болезнь, цирроз печени, портальная гипертензия, асцит, желудочные кровотечения.

ФИЗИОТЕРАПИЯ ГИПОКИНЕТИЧЕСКОЙ ДИСКИНЕЗИИ

Ведущая роль отводится нормализации режима и быта, рациональному питанию, физическим методам лечения. Несколько меньшее значение имеет медикаментозная терапия. Этим больным необходимо знать комплексы лечебной физкультуры на укрепление брюшных мышц, приёмы дыхательной гимнастики, мероприятия по борьбе с гиподинамией.

Диетическая терапия предусматривает необходимость дробного приёма пищи: небольшими порциями, но достаточно часто, учитывая, что каждый приём пищи – стимул для очередного сокращения мышц желчного пузыря, выделения желчи, уменьшения застойных явлений. Целесообразно между основными приёмами пищи, а также за час-полтора перед сном пить чай, компот, кисель и пр., что защищает слизистую оболочку 12-перстной кишки от раздражающего воздействия ферментов поджелудочной железы, желудочного сока. Качественный состав дневного рациона должен быть достаточно разнообразным, но механически и химически щадящим.

При гипокинетическом варианте противопоказаны спазмолитические препараты, так как уменьшают сократительную способность желчного пузыря, усугубляют застой желчи. Показаны холецистокинетики (холецистокинин, магния сульфат, питуитрин, препараты барбариса обыкновенного, сорбит, ксилит и др.). Они способствуют интенсивному желчевыделению, воздействуют на слизистую оболочку 12-перстной кишки, что приводит к выделению специфического гормона холецистокинина, вызывающего сокращение желчного пузыря.

Эффективным методом лечения является так называемый тюбаж без зонда: пациент, лёжа на правом боку с грелкой (в течение 10 мин) выпивает полтора-два стакана подогретого отвара шиповника или кукурузных рылец или 250 мл 25 % раствора сульфата магния. Тюбажи следует проводить 2-3 раза в неделю.

Всё большую популярность при этой форме приобретает траволечение отечественными растительными холеретиками. Это такие травы, как бессмертник песчаный, володушка, кукурузные рыльца, мята перечная, пижма обыкновенная, шиповник, фламин, холосас, овёс.

Физиотерапия включается в комплексное лечение. Назначаются следующие методы физиотерапии:

v  Гальванизация катодом. Аппарат «Поток-1». Методика поперечная. На правое подреберье – катод площадью 100 см2, на правую подлопаточную область – анод (200-250 см2). Плотность тока 0,1 мА/см2. Продолжительность процедуры - 12-15 мин. Курс – 10 ежедневных процедур. По этой методике можно применять гальваногрязь с температурой грязевой аппликации не более 37 0С.

v  Электрофорез пилокарпина (0,1-0,5 % раствор, с анода), карбахолина (1 мл 0,1 % раствора на 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, с анода), на область кишечника или желчного пузыря. Применяется электрофорез 3 % сорбита или 5 % ксилита (с катода).

v  Диадинамотерапия. При воздействии на желчный пузырь электрод площадью 50 см2 располагают в правом подреберье в области проекции желчного пузыря и соединяют с катодом, электрод площадью 200 см2 располагают под правой лопаткой и соединяют с анодом. Воздействуют током «ритм синкопа», сила тока – до видимых сокращений мышц. Длительность импульсов и пауз - по 5-6 с., полярность прямая. Продолжительность ежедневных процедур 10-12 мин. При воздействии на кишечник два пластинчатых электрода площадью 200 см2 каждый располагают по боковым поверхностям брюшной стенки в зоне проекции нисходящего и восходящего отделов толстой кишки и соединяют с катодом. Третий электрод площадью 400 см2 располагают на спине и соединяют с анодом. Воздействуют током «ритм синкопа», сила тока до видимых сокращений мышц брюшной стенки. Длительность импульсов и пауз по 5-6 с, полярность прямая. Продолжительность воздействия 10-12 мин ежедневно. Курс лечения - 10 процедур.

К сожалению, на современной отечественной аппаратуре для ДДТ невозможно работать с током ОВ в переменном режиме посылок. На старом аппарате СНИМ-1 можно было для этих больных выставлять общую продолжительность волны (например, 10-12 с), а «жёсткость» воздействия модулировалась минимальной продолжительностью переднего и заднего фронта (по 1-2 с). За счёт этого формировалось мощное электростимулирующее влияние.

v  Электростимуляция правого диафрагмального нерва.

Существует 2 вида методик:

Ø  между нижними ножками грудино-ключичной мышцы у места их прикрепления ставится электрод катод площадью 8 см2, на область верхней половины правой лопатки – анод площадью 200 см2;

Ø  на подключичную область у правого края грудины – катод площадью 40 см2, на область верхней половины правой лопатки - анод площадью 200 см2.

Для реализации этой методики используются тетанизирующие токи с соответствующей специализированной аппаратурой для электростимуляции, ДДТ (осуществляется одним из токов: ОВ, ОН или ОР по 10-15 мин, курс до 12 процедур), СМТ (используется переменный или выпрямленный режим, 2 РР, ЧМ 50-100 Гц, ГМ 75-100 %, полупериоды по 2-3 с).

v  Синусоидальные модулированные токи. Назначают при непереносимости ДДТ. Используется аппаратура «Амплипульс», «Стимул».

Катод (100 см2) ставится на проекцию желчного пузыря, анод (200 см2) – поперечно сзади. Параметры процедуры: выпрямленный режим, 3 или 4 РР (ЧМ 70-30 Гц), ГМ 100 %, полупериоды 2-3 с; 2 или 5 РР – ЧМ 20-30 Гц, ГМ 100 % и более, полупериоды 4-6 с. Сила тока до сокращений мышц под катодом. Продолжительность - мин, ежедневно, курс до 15 процедур. Эффективна методика СМТ-фореза сорбита.

СМТ-терапия области зоны Боаса (методика Головского). Электрод площадью 4 см2 располагают в области окончаний 11-12 рёбер справа (зона гиперстезии для желчного пузыря), второй – слева от позвоночника (150 см2). Параметры процедуры: выпрямленный режим, 2 РР, ЧМ 10 Гц, ГМ 75 %, полупериоды 2-3 с. Продолжительность - 15 минут, ежедневно или через день, на курс 12-15 процедур.

v  Интерференционная терапия. Расположение пластинчатых электродов поперечное: «эпигастральная область – спина». Частота 0-10 Гц, период изменения интерференционных частот 10 с, сила тока до ощущения умеренной вибрации под электродами в глубине тканей. Продолжительность воздействия - 20 мин, ежедневно. Курс лечения - 10-12 процедур.

v  Магнитотерапия. Аппараты «Полюс-1» или «Полюс-2». Используются два индуктора, располагающиеся в правом подреберье и правой подлопаточной области контактно, разнополюсно. Используется полусинусоидальный ток, прерывистый режим, 3-4 ступени интенсивности. Продолжительность процедур - не менее 20 мин. Назначаются ежедневно, курсовое лечение – не менее 20 сеансов.

v  Ультразвуковая терапия. Аппаратура УЗТ-терапии с частотой 880 кГц. Методика осуществляется в положении больного стоя или сидя сразу после заполнения желудка жидким содержимым. Ультразвук низкой интенсивности по своему действию приближается к таким сильным холекинетическим растворам, как сульфат магния. Параметры методики: воздействуют вибратором площадью 4 см2 на область правого подреберья, по лабильной методике, интенсивность 0,2 Вт/ см2 в непрерывном режиме (5 мин); сегментарно – на Д6-Д8 паравертебрально по 3-4 минуты с каждой стороны только в импульсном режиме (10 мс) или непрерывном режиме (0,2 Вт/см2). Общая продолжительность процедуры – 11-13 мин.

v  Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия. При воздействии на желудок и желчный пузырь индуктор «N» аппаратов АМИТ-01 и АМТ 2 АГС устанавливают на эпигастральную область, а индуктор «S» - на правое подреберье и медленно перемещают их по этим зонам. При воздействии на толстую кишку индуктор «S» устанавливают на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области над слепой кишкой, выше располагают индуктор «N» и медленно перемещают их по ходу восходящей, поперечно-ободочной кишки, затем переходят на левую половину брюшной стенки по нисходящему отделу толстой кишки. Далее индукторы перемещают на другую половину передней брюшной стенки и повторяют цикл. Параметры магнитного поля: амплитуда магнитной индукции 1500 мТл, интервал между импульсами 100 мс. Продолжительность воздействия - 10-15 мин ежедневно. Курс лечения - 10 процедур.

v  Тюбажи с магнезией, сорбитом, минеральной водой – до еды, натощак, утром, за 40-60 мин до еды. С целью усиления оттока желчи назначаются дуоденальные зондирования с введением через зонд тёплой минеральной воды (около 50 мл). Используются также беззондовые тюбажи 1-2 раза в неделю (1 чайная ложка сорбита или ксилита растворяется в 1 стакане подогретой минеральной воды). Этот раствор больные выпивают натощак. Второй стакан тёплой минеральной воды выпивают без добавления желчегонных средств. Затем больной ложится в постель с тёплой грелкой под правое подреберье. Через 40-60 минут – завтрак.

Можно в период проведения тюбажа с минеральной водой проводить СМТ-терапию (стимулирующая методика, 2 РР). Больной пьёт 100 мл минеральной воды (холодная, с сульфатами, ионами магния, натрия, с повышенной минерализацией) и через 10-20 минут больной идёт на СМТ-терапию.

v  Автономный электронный стимулятор желудочно-кишечного тракта. Капсула состоит из двух полусфер, служащих электродами, между которыми имеется изолирующая втулка. Внутри капсулы находятся генератор электромагнитных импульсов и источник питания. Форма электрических сигналов прямоугольная, длительностью 5-7 мс, период следования 20-28 мс, сила импульсного тока 10 мА, амплитуда 4,5 В, частота 50 Гц. Электронный стимулятор больные принимают утром натощак per os. Он находится в желудочно-кишечном тракте от 8 часов до 4 суток. Его применение стимулирует желчеобразование и желчеотделение, устраняет диссинергизм сфинктерного аппарата билиарного тракта и нормализует моторику сфинктеров.

САНАТОРНО-КУРОРТНЫЙ ЭТАП ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ (ФИЗИОПРОФИЛАКТИКА)

Больных хроническим холециститом, дискинезиями желчного пузыря направляют на бальнеолечебные, климатобальнеолечебные и грязелечебные курорты: “Горячий Ключ”, “Джемрук”, “Ессентуки”, “Железноводск”, “Аршан”. На курортах применяют гидрокарбонатные воды с различным катионным составом (натриевые, натриево-кальциевые, сульфатно-магниево-натриево-кальциевые, хлоридно-сульфатные и сульфатно-хлоридные с наличием катионов магния, кальция и натрия). Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются желчнокаменная болезнь при частых и длительных тяжёлых приступах, протекающих с нарушением оттока желчи или признаками активной инфекции, эмпиемы желчного пузыря. При этом не имеет значения – мелкие множественные конкременты или это крупный единичный конкремент.

v  Питьевые минеральные воды. Их лучше назначать в стойкую фазу ремиссии. Являясь мощным гидрохолеретиком, курсовой приём минеральной воды стимулирует процессы желчеобразования и желчеотделения, в зависимости от лечебной методики оказывает антиспастическое действие, усиливает двигательную активность желчного пузыря и желчевыводящих путей, создаёт возможность для удаления имеющейся в них микрофлоры и продуктов воспаления (слизь, клеточный детрит). Всё это позволяет уменьшить активность воспалительного процесса и достичь стойкого и длительного терапевтического эффекта. Принятые внутрь минеральные воды в той или иной степени устраняют нарушения физических свойств и химического состава желчи: происходит разжижение, снижается вязкость, увеличивается щелочность и повышается относительная плотность, в том числе за счёт увеличения концентрации желчного пигмента – билирубина.

Эффективность применения питьевых минеральных вод зависит от её химического состава. Ионы хлора стимулируют желчегонную функцию печени, повышают интенсивность гликолиза и липолиза, снижают проницаемость плазмолеммы эритроцитов. Сульфатные ионы стимулируют тонус мышц желчного пузыря и расслабляют сфинктеры желчных путей (Люткенса и Одди), что ускоряет движение желчи и печени в 12- перстную кишку. Ионы кальция и магния (в сочетании с сульфидными ионами) активируют микросомальную энзимную систему печени, уплотняют сосудистую стенку, уменьшают содержание внутриклеточной воды и слизи при сопутствующем воспалении стенок желчного пузыря, желчевыводящих протоков и 12-перстной кишки. Кроме того, нафтены, гумины, битумы и феномы, содержащиеся в минеральной воде, стимулируют детоксикационные реакции.

Нагревание минеральной воды усиливает физиологическое действие ионов и, оказывая спазмолитическое действие, повышает желчепродукцию и желчеотделение.

Используют минеральные воды: ессентуки № 4, 17, екатерингофская, боржом, смирновская, угличская, московская, ижевская, батаминская и др. При выборе минеральной воды следует учитывать наличие диспептических явлений, особенности двигательной активности толстого кишечника. Так, при послаблении стула или диарее рекомендуются маломинерализованные воды (до 5 г/л) в небольшом количестве (до 100 мл). При склонности к запорам показаны и среднеминерализованные воды (до 10 г/л) в количестве 150-250 мл на приём. Пациенты принимают воду в тёплом (36-38 0С) и даже горячем (42-46 0С) виде, 3-4 раза в день. Длительность курса лечения составляет от 3 до 5 недель.

Важным фактором является время приёма минеральной воды по отношению к еде. С учётом наиболее выраженного влияния минеральной воды на холерез и холесекрецию к концу первого часа после её приёма пить воду следует за 60 минут до еды. При значительном уровне желудочной секреции время приёма минеральной воды увеличивается до 90 минут, в случае снижения – уменьшается до 20-30 минут.

v  Пелоидотерапия. Данный метод применяют в основном в санаторно-курортных учреждениях, используя способность грязей оказывать анальгезирующее, спазмолитическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее действие.

Под влиянием грязелечения улучшается функциональное состояние не только желчного пузыря, но и печени, поджелудочной железы, желудка. У пациентов нормализуется деятельность кишечника, устраняются нарушения процессов иммунной и гормональной регуляции.

Для выполнения процедур используют иловую, сапропелевую или торфяную грязи. Грязевые аппликации температурой 40-44 0С накладывают на область правого подреберья и сегментарно сзади. Продолжительность процедур – 8-10 мин в начале курса лечения с постепенным возрастанием в дальнейшем до 20 мин. Курс лечения – 10-12 процедур через день.

v  Бальнеотерапия. Наиболее эффективны углекислые ванны (концентрация углекислоты – 1,2 г/л) температурой 34-35 0С и продолжительностью 10-15 мин, а также хлоридные натриевые ванны (20 г/л) температурой 36-37 0С той же продолжительности. На курс лечения – 8-12 процедур через день. После данного лечения исчезает болевой синдром, значительно улучшается общее самочувствие пациентов.

Хорошие результаты возникают после применения радоновых ванн с концентрацией радона 40 нКи/л и температурой 36-37 0С при продолжительности процедур 10-15 мин, курс лечения – 8-12 процедур через день. Радоновые ванны предпочтительны в случаях сопутствующего поражения поджелудочной железы; кроме того, их назначают, когда использование других бальнеогрязевых процедур или методов аппаратной физиотерапии по различным причинам невозможно.

В тех случаях, когда у пациентов доминируют жалобы астенического характера, следует назначать общие йодобромные ванны температурой 36-37 0С и продолжительностью 10-15 мин.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ

Несмотря на определённые достижения в консервативном лечении желчнокаменной болезни, количество пациентов, страдающих данным заболеванием, в большинстве промышленно развитых стран возрастает. Камни желчного пузыря выявляют почти у 10 % населения США и стран Западной Европы. Аналогичные тенденции наблюдаются и в России: за последние 20 лет частота распространения калькулёзного холецистита возросла вдвое. Особенностью желчнокаменной болезни является то, что заболевание имеет чётко очерченную тенденцию к «омоложению».

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ, все больные, перенесшие оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих путях по поводу холелитиаза, имеют возможность бесплатно проходить долечивание в санаторных условиях. После операций (классическое оперативное вмешательство) – направляют через две недели; после лапароскопической (эндоскопической) техники – через 12 дней после операции.

Медикаментозное лечение больных с постхолецистэктомическим синдромом

Обычно используются лекарственные препараты разных классов: спазмолитики, противовоспалительные и желчегонные средства, гепатопротекторы. Для устранения относительной ферментной недостаточности, улучшения перевариваемости жиров применяются ферментные препараты. Например, может быть использована такая стандартная схема:

•  Цисаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день, или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день в течение 2 недель.

•  Эритромицин 0,25 г 4 раза в день в течение 7 дней.

•  Маалокс, ремагель или фосфалюгель по 15 мл 4 paзa в день через 1,5 - 2 часа после еды в течение 4 недель.

•  При наличии показаний антибактериальная терапия может быть дополнена применением полиферментных препаратов (креон, панцитрат, фестал, дигестал, панзинорм и др.).

•  Для коррекции нарушений кишечного биоценоза, проявляющегося диспепсией, возможно назначение (после антибиотикотерапии) – пробиотиков (бифидумбактерин, линекс) и пребиотиков (хилак-форте).

•  При эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и 12-ти перстной кишки используют антисекреторную терапию в виде ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол) в обычных дозах, а при необходимости осуществляют лечение, направленное на эрадикацию Helicobacter pylori. При наличии метеоризма используют пеногасители (симетикон, комбинированные препараты, содержащие панкреатин и диметикон).

Диетотерапия. Назначается частое (5-6 раз в день), дробное питание, диета (стол № 5) с исключением жареных, острых, кислых продуктов.

Питьевые минеральные воды. Цели и их применения: ускорение адаптации органов пищеварения к новым условиям, сложившимся после оперативных вмешательств; устранение диспепсических явлений; улучшение функционального состояния желудка и 12-перстной кишки; нормализация работы печени; нормализация нарушенных показателей обменных процессов; активация процессов гормональной и ферментативной активности; восстановление нарушенных физико-химических свойств желчи; усиление кровообращения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта; снижение литогенных свойств желчи.

Учитывая, что максимальное воздействие минеральных вод может оказаться выше адаптационных резервов органов пищеварительной системы, подвергшихся операции, требуется ослабление интенсивности питьевого лечения, особенно в ранние сроки. Поэтому целесообразно применение минеральных вод средней (5-10 г/л) и малой (2-5 г/л) минерализации (ессентуки № 4, ессентуки - новая), слабокислых, слабощелочных, нейтральных (рН 5-9), слаботермальных (20-30 0С), термальных (35-44 0С).

Назначение минеральных вод более высокой минерализации (ессентуки № 17) может вызвать неадекватную реакцию в виде усиления болевых и диспептических явлений. Показаны воды простого или сложного составов – углекислые гидрокарбонатные (натриевые, натриево-кальциевые, хлоридные натриевые), сульфатные кальциевые, магниево-кальциевые в подогретом до 42-44 0С виде. Вначале по 100 мл 3 раза в день в течение 2-3 дней, затем при хорошей переносимости – из расчёта 3,0-3,5 мл на 1 кг массы тела больного 3 раза в день, в тёплом виде, за 45-60 мин до приёма пищи (при нормальной кислотообразующей функции желудка). При недостаточности желудочной секреции вода назначается непосредственно перед едой или за 15-30 мин до еды. При повышенной секреции – за 1-1,5 час до приёма пищи.

При склонности к послаблению стула назначаются воды с меньшей минерализацией, тёплые и горячие, в уменьшенной дозировке. При наклонности к запорам, признаках застоя желчи количество минеральной воды на один приём (разовая доза) увеличивается до 300-350 мл, особенно утром, перед завтраком.

Лечение минеральными водами целесообразно проводить в любые сроки после операции (в том числе и с первых дней после операции на желчных путях), для чего можно использовать минеральную воду как непосредственно из источников, так и бутылочную. В последнем случае можно пользоваться подогретыми до 42-44 0С бутылочными минеральными водами. При этом удаляют избыток растворённой углекислоты, оказывающей чрезмерно стимулирующее действие на слизистую желудка и усиливающей диспепсические расстройства.

Курс питьевого лечения составляет не менее 20-24 дней. В течение 1 года после операции целесообразно проведение 2-3 таких курсов.

Лечение питьевыми минеральными водами показано больным с постхолецистэктомическим синдромом и желательно в ранние сроки после удаления желчного пузыря (через 2-3 месяца). Относительно показано питьевое лечение минеральными водами больным с осложнениями, с нерезко выраженными формами заболеваниями (редкими приступами при рецидиве желчнокаменной болезни, длинной культе пузырного протока с явлениями воспаления или конкрементами в ней, без частых обострений, умеренно выраженной стриктурой желчных протоков и стенозе сфинктера Одди без признаков нарушения оттока желчи).

Противопоказано питьевое лечение на курорте больным с осложнениями, протекающими с частыми рецидивами болей, обострениями, сопровождающимися ознобами, повышением температуры тела, высоким лейкоцитозом крови и повышенной СОЭ, а также нарушением оттока желчи. Противопоказано питьевое лечение также людям с заболеваниями органов пищеварения в фазе обострения.

Бальнеотерапия. Оказывая системное влияние на организм пациентов, ванны способствуют уменьшению или исчезновению выраженной слабости, утомляемости, нарушений сна, улучшению аппетита, купированию воспалительных явлений, коррекции имеющихся диспепсических расстройств. Процедуры бальнеотерапии стимулируют сниженную в раннем послеоперационном периоде печёночную гемодинамику, активизируют процессы холереза и холесекреции, способствуют устранению нарушенных биохимических свойств желчи. Ванны можно назначать уже через 2-4 недели после операции при отсутствии противопоказаний к бальнеотерапии.

Ø  Наиболее эффективны общие углекислые ванны (концентрация 1,2 г/л) с температурой воды 34-35 0С и продолжительностью 8-15 мин. На курс лечения – 8-12 процедур, назначаемых через день. После курса лечения с использованием этих ванн практически исчезают боли в области послеоперационного рубца, правом подреберье и проявления астенического синдрома.

Ø  Аналогичное (хотя чуть менее выраженное) действие оказывают общие хлоридные натриевые ванны (минерализация 20 г/л) с температурой воды 36-37 0С продолжительностью 10-15 мин. Они также хорошо переносятся больными, способствуют быстрому уменьшению или полному исчезновению ранних послеоперационных синдромов, улучшают гемодинамику печени и функциональное состояние органов гастродуоденальной области. Эти ванны назначают через день, чередуя их с методами аппаратной физиотерапии или процедурами грязелечения. На курс лечения – 10-12 процедур.

Ø  Эффективным методом лечения в раннем послеоперационном периоде являются общие радоновые ванны с концентрацией радона 40 нКи/л, температурой воды 36-37 0С и продолжительностью 10-15 мин. Проводят 3-4 процедуры в неделю, всего на курс – 8-12 процедур.

Ø  В тех случаях, когда у пациентов доминируют астенические явления, целесообразно назначение общих йодобромных ванн с температурой воды 36-37 0С и продолжительностью 10-15 мин. Однако они более эффективны тогда, когда проводятся на хлоридной натриевой основе (10-20 г/л).

Грязелечение. Может быть назначено уже через 1,5-2 недели после операции; курс лечения включает 8-12 процедур, проводимых через день. Его комбинируют с методами аппаратной физиотерапии. У лиц старших возрастных групп и при наличии выраженного болевого синдрома грязевые аппликации следует заменить процедурами электрогрязелечения.

Необходимо помнить, что бальнео - и грязелечение противопоказано больным с выраженной астенией, реактивным гепатитом, при обострении хронического панкреатита, холангита, а также при наличии общих противопоказаний к применению физических факторов.

Используют иловую грязь невысокой температуры (37-38 0С) или торфяную температурой 40-42 0С в виде аппликаций на область печени и правое подреберье, а также паравертебрально справа на уровне Д6–Д10 продолжительностью 10-20 мин. Курс включает 8-12 процедур, назначаемых через день. При наличии сопутствующих заболеваний органов пищеварения допускается некоторое изменение зоны наложения грязевых аппликаций.

Преформированные физические факторы.

Ø  Гальванизация. При этом анод располагают над областью правого подреберья, а катод – симметрично сзади на уровне Д6–Д10. Площадь обоих электродов – 150-200 см2, плотность тока – до 0,05 мА/см2. Курс лечения включает 10-15 ежедневных процедур продолжительностью 10-20 мин.

Ø  Более эффективны процедуры лекарственного электрофореза 2 % раствора хлористого кальция, оказывающего противовоспалительное действие, или 2 % раствора сернокислого магния, способствующего активизации процессов холереза и холесекреции. Параметры аналогичны методике гальванизации области правого подреберья.

Ø  Ввиду того, что в ранние сроки после операции ведущими синдромами у пациентов являются болевой и диспепсический, хорошие результаты отмечаются при использовании синусоидальных модулированных токов по поперечной методике на область проекции печени, правое подреберье и сегментарно сзади, справа на уровне Д6 – Д10. С целью усиления процессов желчеобразования и желчеотделения применяют 2 РР с ГМ 50 % и ЧМ 50 Гц. Продолжительность воздействия составляет 8-10 минут. На курс лечения назначают 8-12 процедур, выполняемых 3-4 раза в неделю.

Увеличение ЧМ до 100 % приводит к снижению лечебного эффекта, а снижение ГМ до 30 % хуже переносится больными. Переносимость процедур СМТ больными в ранние сроки после холецистэктомии хорошая.

Ø  Эффективным оказалось включение в комплекс лечения низкочастотного переменного магнитного поля. Цилиндрический индуктор располагают над областью проекции печени спереди и правым подреберьем с величиной магнитной индукции 25-35 мТл. Воздействуют в непрерывном режиме в течение 10-15 минут, ежедневно или через день. Всего на курс лечения проводят 10-15 процедур. Данный фактор хорошо переносится больными, под его воздействием уменьшаются проявления болевого синдрома, усиливается кровообращение в печени, происходит нормализация показателей, характеризующих внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы. Одновременно наблюдается положительная динамика нарушенных показателей печёночной желчи – возрастает содержание в ней желчных кислот, увеличивается холатохолестериновый индекс, что свидетельствует о снижении литогенных свойств желчи. В последние годы появились сообщения о возможностях применения в этой ситуации общей магнитотерапии.

Ø  Электромагнитное излучение ДМВ диапазона. Данный фактор оказывает выраженное противовоспалительное и антиспастическое действие, активизирует трофические процессы и способствует коррекции нарушений различных звеньев иммунитета. Под его воздействием улучшаются кровообращение в печени и физико-химический состав желчи, происходит быстрое уменьшение или исчезновение клинических проявлений основных послеоперационных синдромов – болевого, астенического и диспепсического. В зависимости от аппарата прямоугольный или цилиндрический излучатель располагают над областью проекции печени спереди и правым подреберьем с воздушным зазором 3-4 см (аппарат «Волна-2») или контактно (аппарат «Ранет-20»). Мощность зависит от типа аппарата и колеблется в пределах от 10-15 до 25-30 Вт. Длительность процедур, проводимых через день, составляет 8-15 мин. Курс лечения включает 8-12 процедур.

Ø  Выраженная положительная динамика клинических, лабораторных и функциональных показателей у больных после холецистэктомии отмечается при использовании ультразвука частотой 880 кГц. Процедуру выполняют вибратором площадью 4 см2 в положении больного лёжа. Воздействуют по лабильной методике на область правого подреберья (1 поле) интенсивностью 0,4-0,7 Вт/см2 в течение 5-10 мин и сегментарно сзади на уровне Д6 – Д10 (2 поля) интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2 в течение 3-5 мин на каждое поле. Применяют прерывистый («импульсный» - 4, 10 мс) режим. Курс лечения состоит из 10-12 процедур, выполняемых через день. Больные хорошо переносят УЗТ-терапию. Максимальный лечебный эффект отмечен при воздействии в более щадящем прерывистом (4 мс) режиме.

При этом значительно усиливается внутрипечёночная гемодинамика, достоверно улучшаются биохимические показатели крови и желчи, нормализуются показатели внешнесекреторной функции поджелудочной железы, происходит коррекция иммунного дисбаланса.

Ø  Лазеротерапия. Данный физический фактор эффективно устраняет болевой синдром, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, регулирует нарушенную печёночную гемодинамику и моторику билиарного тракта и органов гастродуоденальной зоны, улучшает трофику слизистых. Лучше использовать ИК лазерное излучение в непрерывном или импульсных режимах.

Воздействуют на несколько полей (область проекции печени и правое подреберье, эпигастральная зона, сегментарно сзади на уровне нижнегрудного отдела позвоночника), в ряде случаев дополняя методику надвенным или внутривенным облучением крови. Время воздействия на одно поле в зависимости от параметров составляет от 30 с до 1-3 минут. Курс лечения состоит из 8-12 процедур, назначаемых 3-4 раза в неделю.

Ø  Больным после операций на желчном пузыре и желчных путях показано также назначение процедур индуктотермии или э. п. ВЧ (27,12 МГц) в слаботепловом режиме, обладающих противовоспалительным и усиливающим гемодинамику действием. Однако до настоящего времени отсутствуют убедительные доказательства их преимущества перед указанными выше методами аппаратной физиотерапии.

Ø  Озонотерапия. Она способствует усилению кровообращения, в том числе на уровне микроциркуляции, улучшает реологию крови, стимулирует её кислородтранспортную функцию, вследствие чего возрастает оксигенация тканей. Озонотерапия оказывает противоболевое, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

Применяют методики системного воздействия (большая аутогемоозонотерапия или внутривенное капельное введение 200-300 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1-3 мг/л). Процедуры проводят с частотой 2-3 раза в неделю, всего 6-10 на курс лечения.

Близкой по эффективности лечения оказалась методика ректальной инсуффляции 50-150 мл газовой озонокислородной смеси с концентрацией озона 6-20 мг/л. Её назначение предпочтительно в амбулаторных условиях, а также при наличии сопутствующей патологии толстого кишечника. Можно также питьё озонированной воды (1,5-4 мг/л, 150-200 мл на приём, 2-3 раза в день, курс – 14-20 дней). Этот метод хорош при сопутствующих заболеваниях пищевода, желудка и 12-перстной кишки.

Ø  Общая магнитотерапия. По данным и (2009), в ранние сроки (через 1,5-2 нед.) после холецистэктомии показано применение общей магнитотерапии по следующей методике. Используется аппарат УМТИ-3Ф «Колибри», формирующий импульсное бегущее магнитное поле с частотой 100 Гц и максимальным уровнем индукции 3,5 мТл в центре соленоида. Пациента помещают на кушетку аппарата таким образом, чтобы он находился внутри расположенных продольно колец-соленоидов (продольная методика). Во время курса лечения величина магнитной индукции плавно нарастала от 10 до 80 % от максимального значения. Продолжительность процедуры составляла 15-25 мин, на курс 8-10 процедур, проводимых 4-5 раз в неделю. Используется 3 режим воздействия, предусматривающий постоянное изменение направления распространения магнитного поля. Этот режим обычно воспринимается пациентами как наиболее комфортный.

Ø  Структурно-резонансная электромагнитотерапия. Исследования и соавт. (2009) свидетельствуют о целесообразности применения структурно-резонансной электромагнитотерапии с помощью аппарата “РЕМАТЕРП” и жидких синбиотиков у больных после холецистэктомии в ранние сроки восстановительного лечения (через 2-3 нед после операции).

Дифференцированные показания для применения методов аппаратной физиотерапии: наибольшим обезболивающим действием обладают ПеМП, УЗТ-терапия и СМТ; наиболее благоприятным действием на нарушенное кровообращение печени обладают ДМВ, озонотерапия, УЗТ-терапия, ПеМП и лазеротерапия; при сопутствующей патологии поджелудочной железы наиболее целесообразно назначение ПеМП.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДДТ	–	диадинамотерапия.
ДМВ	–	сверхвысокочастотные электромагнитные волны дециметрового диапазона.
ИК-излучение	–	инфракрасное излучение.
м. п. УВЧ	–	магнитное поле ультравысокой частоты.
ПеМП	–	переменное низкочастотное магнитное поле.
СВЧ-терапия	–	терапия сверхвысокочастотными электромагнитными волнами.
СМВ	–	сверхвысокочастотные электромагнитные волны сантиметрового диапазона.
СМТ	–	синусоидальные модулированные токи.
ТНЧ-терапия	–	терапия токами надтональной частоты.
УЗТ-терапия	–	ультразвуковая терапия.
УФО	–	ультрафиолетовое облучение.
э. п. ВЧ	–	электрическое поле высокой частоты.
э. п. УВЧ	–	электрическое поле ультравысокой частоты.

ЛИТЕРАТУРА

1.  , Пономаренко печени в профилактике холелитиаза у больных хроническим холециститом // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1997. № 1. С. 20-22.

2.  , Пономаренко липидного профиля у больных хроническим некалькулёзным холециститом под влиянием иловой сульфидной грязи // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. 2001. № 1. С. 33-35.

3.  , Митихина -курортное лечение постхолецистэктомического синдрома // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2007. № 4. С. 38-40.

4.  Выгоднер факторы в гастроэнтерологии. М.: Медицина, 19с.

5.  , Петропавловская Л. В., Куликов лечение больных после холецистэктомии по поводу желчекаменной болезни с применением физических факторов: метод. рекомендации. М.,19с.

6.  Галкин желчного пузыря. Принципы диагностики и лечения // Терапевт. арх. 2005. № 8. С. 55-57.

7.  Гильмутдинов применения кумыса в комплексной санаторной реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2008. № 1. С. 21-24.

8.  , Ф, и др. Гальванизация области печени в сочетании с приёмом гумината в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших оперативные вмешательства на желудке и желчевыводящих путях // Вопр. курортол., физиотерапии и ЛФК. 2002. № 3. С. 20-22.

9.  Комарова физиотерапии при реабилитации больных после операций на органах пищеварения. СПб., 19с.

10.  Кочергин биоритмологических подходов в грязелечении детей с холециститом // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2006. № 5. С. 31-34.

11.  , , и др. Холецистэктомия: необходимость и принципы восстановительного лечения. Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2000. № 1. С. 30-32.

12.  Куликов больных, перенесших холецистэктомию

// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2007. № 4. С. 3-9.

13.  , , и др. Физиотерапевтические методики и элементы лечебной гимнастики в восстановительном лечении больных после трансплантации печени в раннем послеоперационном периоде (предварительные итоги) // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2002. № 6. С. 40.

14.  Н,. , Кузнецов реабилитация больных, пернесших холецистэктомию, на санаторном этапе // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2002. № 3. С. 45-46.

15.  , , и др. Питьевые минеральные воды различного состава в реабилитации больных после операций на органах пищеварения (пособие для врачей) // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2004. № 2. С. 48-53.

16.  , Золотарёва методы лечения в гастроэнтерологии. СПб.: Балтика, 20с.

17.  , , и др. Результаты ранней реабилитации после различных вариантов холецистэктомии на курорте Усть-Качка // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2004. № 6. С. 23-25.

18.  , Куликов магнитотерапия в комплексном восстановительном лечении пациентов в ранние сроки после холецистэктомии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2009. № 4. С. 40-43.

19.  Ушаков физиотерапия. 2-е изд., испр. и доп. М.: Мед. информ. агентство, 20с.

20.  , Дивнич лечебной грязи низких температур при дискинезии желчевыводящих путей в санаторно-курортных условиях // Вопр. курортологии., физиотерапии и ЛФК. 2006. № 4. С. 22-25.

21.  Физиотерапия и курортология. Кн. 2 / Под ред. . М.: БИНОМ, 20с.

22.  Частная физиотерапия: учебное пособие / Под ред. . М.: Медицина, 20с.

23.  , , Русенко -резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном лечении больных после холецистэктомии // Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2009. № 6. С. 20-23.

Машанская Александра Валерьевна

ФИЗИОТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Пособие для врачей

Подписано в печать 19.02.10.

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial.

Печать трафаретная. Бумага SvetoCopi.

Усл. п. л. 1,8 Уч.-изд. л. 1,3. Тираж 100. Заказ 1/24.

Отпечатано в РИО ИГИУВа.

г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.

Тел. . E-mail: *****@***ru