Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора -Ясенецкого Министерства здравоохранения
Российской Федерации»
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. -Ясенецкого Минздрава России
Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка и общим уходом за детьми»
для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ № 27
ТЕМА: «Синдромы поражения мочевыделительной системы. Семиотика заболеваний мочевыделительной системы»
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № ____от «____» __________20____г.
Заведующий кафедрой
д. м.н., доцент ______________
Составители:
к. м.н., доцент _______________
к. м.н., доцент _______________
к. м.н., ассистент _______________
Красноярск
2012
1. Тема: Синдромы поражения мочевыделительной системы. Семиотика заболеваний мочевыделительной системы.
2. Значение изучаемой темы:
Учебное значение: О патологии органов мочевой системы у детей наиболее часто свидетельствуют появление мочевого, болевого, отечного синдромов, дизурических расстройств и артериальной гипертензии. Мочевой синдром, представленный чаще всего лейкоцитурией, гематурией и протеинурией, является, как правило, первым признаком нефро или уропатии. Нефротический синдром – симптомокомплекс, включающий высокую протеинурию, гипопротеинемию и значительные отеки. Болевой синдром встречается часто. Это связано с особенностями кровоснабжения почек, наличием чрезвычайно развитой сети вегетативных сплетений в почечной ткани, обилием нервных стволиков в капсуле почки. В основе болевого синдрома лежит напряжение почечной капсулы или растяжение почечной лоханки. Дизурические расстройства – нарушение акта мочеиспускания (частые, болезненные мочеиспускания, недержания или неудержания мочи, задержка мочеиспускания). Экстраренальными проявления заболеваний мочевой системы наиболее часто являются отеки и артериальная гипертензия. Отеки развиваются в результате гипопротеинемии, гипернатриемии, диффузного повышения проницаемости стенок капилляров. Артериальная гипертензия почечного происхождения является результатом задержки натрия и воды, приводящим к гиперволемии, повышенной деятельности прессорной системы и снижением функции депрессорной системы.
Оценка состояния системы органов мочевыделительной системы включает изучение анамнеза, осмотр пальпацию, перкуссию и аускультацию. Изучение особенностей строения и поражения системы органов мочевыделительной системы поможет студенту хорошо ориентироваться в вопросах патологии детского возраста, проводить раннюю диагностику и адекватное лечение.
Профессиональное значение: подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах патологии мочевыделительной системы у детей.
Личностное значение темы: формирование представления о ведущем значении оценки состояния мочевыделительной системы для определения состояния ребенка; формирование деонтологических аспектов через взаимоотношения Студент – Ребенок – Родитель.
3. Цели занятия: на основе знаний об особенностях анатомо-физиологического строения и объективного исследования научиться выявлять симптомы и синдромы поражения мочевыделительной системы детей.
Для этого необходимо:
знать основные симптомы поражения мочевыделительной системы у детей раннего возраста;
-знать основные симптомы поражения мочевыделительной системы у детей старшего возраста;
- знать основные синдромы поражения мочевыделительной системы у детей раннего возраста;
- знать основные синдромы поражения мочевыделительной системы у детей старшего возраста;
-уметь при объективном обследовании диагностировать симптомы и синдромы поражения мочевыделительной системы у детей раннего возраста;
-уметь при объективном обследовании диагностировать симптомы и синдромы поражения мочевыделительной системы у детей старшего возраста;
-иметь представления о заболеваниях мочевыделительной системы у детей.
4. План изучения темы:
Ø Организация занятия - 5 мин.
Ø Формулировка темы и цели - 5 мин.
Ø Контроль исходного уровня знаний, умений – 15 мин.
Ø Раскрытие учебно-целевых вопросов - 5 мин.
Ø Самостоятельная работа - 120 мин.
Ø Итоговый контроль знаний - 25 мин.
Ø Подведение итогов занятия, задание на следующее занятие - 5 мин.
Основные понятия и положения темы.Семиотика поражений мочевой системы
(смотри в практикуме)
Задания для уяснения темы занятия (тесты, задачи).Входной тестовый контроль.
1. Для выявления скрытых отеков используется:
а) проба Штанге
б) проба Шалкова
в) проба Мак-Клюра-Олдриджа
г) проба на разведение
2. Процессы мочеобразования и мочевыделения у ребенка ослабевают:
а) при высокой влажности воздуха
б) при высокой температуре воздуха
в) при низкой температуре воздуха
г) при низкой влажности воздуха
3. В норме дневной диурез
а) преобладает
б) ночной преобладает
в) равны в объёме
г) в норме не существует
4. Анализ мочи у ребенка 14 лет: кол-во 120.0., мутная, темная, белок 10 г/л, сахар 0.75%, эритроциты группами 10-12 в п/эр., лейкоциты 3-4 в п/зр, цилиндры зернистые 2-3 в п/зр. Для какого заболевания характерны данные изменения?
а) цистит
б) пиелонефрит
в) оксалурия
г) нефрит
5. Какое заболевание сопровождается полиурией.
а) ОПН
б) гломерулонефрит
в) пиелонефрит
г) несахарный диабет
6. Под термином "никтурия" понимается:
а) преобладание ночного диуреза над дневным
б) преобладание дневного диуреза над ночным
в) снижение контрационной функции почек
г) повышение контрационной функции почек
7. Под термином "полиурия" понимается:
а) снижение суточного количества мочи
б) увеличение суточного количества мочи
в) преобладание дневного диуреза над ночным
г) преобладание ночного диуреза над дневным
8. При отеках отмечается:
а) образование ямки при надавливании в области соприкосновения костной поверхности с подкожной клетчаткой
б) уплотнение кожи
в) сглаженность выступающих частей суставов
г) скопление крови в подкожной клетчатке
9. При отеках отмечается (указать не верное):
а) образование ямки при надавливании в области соприкосновения костной поверхности с подкожной клетчаткой
б) уплотнение кожи
в) бледность кожных покровов
г) скопление жидкости в подкожной клетчатке
10. Для выявления скрытых отеков используется:
а) проба Штанге
б) проба Шалкова
в) проба Мак-Клюра-Олдриджа
г) проба на разведение
11. Процессы мочеобразования и мочевыделения у ребенка ослабевают:
а) при высокой влажности воздуха
б) при высокой температуре воздуха
в) при низкой температуре воздуха
г) при низкой влажности воздуха
12. В норме дневной диурез
а) преобладает
б) ночной преобладает
в) равны в объёме
г) в норме не существует
13. Относительная плотность мочи у новорожденных детей
а)
б)
в)
г)
14. Относительная плотность мочи у детей в 1 год
а)
б)
в)
г)
15. Относительная плотность мочи у детей в 3 года
а)
б)
в)
г)
16. Относительная плотность мочи у детей в 12 лет
а)
б)
в)
г)
17. Для выявления скрытых отёков необходимо провести
а) пробу Зимницкого
б) пробу Мак - Клюра
в) пробу на концентрацию и разведение
г) пробу Нечипоренко
18. В общем анализе мочи в норме белок
а) обязательно выявляется
б) не определяется
в) определение белка вообще не проводится
г) непостоянная величина
19. Проба по Земницкому не даёт возможность определить
а) дневной диурез
б) ночной диурез
в) колебания плотности мочи
г) наличие гематурии
20. При микроскопическом исследовании мочи определяют все кроме
а) лейкоциты
б) эритроциты
в) белок
г) кристаллические и аморфные соли
21. Для пробы по Аддису – Каковскому моча собирается
а) однократно
б) суточная моча
в) в течении 12-ти часов
г) в течении 8 часов
22. Легкое возникновение отеков у детей младшего возраста связано с
а) депонированием натрия в тканях
б) величиной диуреза
в) ацидозом
г) ограничением продукта аммиака
23. Клиренс по эндогенному креатинину характеризует
а) реабсорбцию
б) клубочковую фильтрацию
в) секрецию
г) диурез
24. Почечный кровоток это
а) показатель фильтрации почек
б) показатель осмотического давления
в) показатель секреции
г) количество крови, проходящий через кровеносные сосуды почек в единицу времени
25. Почечная ангиография это-
а) ренгенологический метод исследования чашечно-лоханочной системы
б) скопический метод исследования мочевого пузыря
в) инструментальный метод исследования сосудистой системы почек и их кровоснабжения
г) лабораторный метод исследования мочевыделительной системы
Ситуационные задачи
Задача №1
На прием обратилась мать с ребенком 3 лет, с жалобами на наличие опухолевидного образования в животе. Из анамнеза известно, что около месяца назад мать заметила изменения в поведении ребенка: он стал вялым, адинамичным, у него снизился аппетит, периодически отмечались боли в животе, субфебрильная температура. Ребенок второй в семье, рос и развивался по возрасту. Прививки сделаны соответственно возрастной схеме. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейные анамнез: родители здоровы, у бабушки был рак яичника.
Осмотр: выраженная бледность кожных покровов, темные круги вокруг глаз. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 96 в минуту, АД 100/60. Живот увеличен в размерах, деформирован за счет опухолевидного образования в левой половине живота, на брюшной стенке умеренно выражена венозная сеть. При пальпации опухоль имеет плотную консистенцию, крупнобугристую поверхность, размеры 10х15см, безболезненна, малоподвижна.
Общий анализ крови: Hв – 108 г/л, эр. – 3,6 х 1012/л, Ц. п. – 0,8; л. – 6,9 х 109/л; п/я – 3%; с/я – 63%; э. – 5%; лимф. – 21%; мон. – 8%; СОЭ – 56 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, рН – 6,5, уд. вес 1018, лейкоциты – 4-6 в п/з, эр. – 2-4 в п/з, белок – нет, сахар – нет, соли – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 56 г/л, АСТ – 0,13 ед., АЛТ – 0,15 ед., амилаза – 32 Ед/л., тимоловая – 3 ед., Вельтмана – 6 пр., билирубин – 8 мкмоль/л; СРБ – (-), мочевина – 6,5 ммоль/л.
Экскреторная урография: выполняется неизмененная полостная система правой почки, мочеточник имеет цистоидное строение, опорожнение удовлетворительное. Слева полостная система почки не контрастируется.
Обзорная рентгенография легких – без патологии.
Поставьте диагноз. Проведите обоснование диагноза. Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза? Тактика? Методика пальпации почек?Задача №2
Мальчик 5 лет жалуется на периодически повторяющиеся боли в животе, которые беспокоят его в течение года. Боли умеренной интенсивности, без иррадиации. Ребенок первый в семье. Несколько отстает в развитии от сверстников. Привит по возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез: отец здоров, у матери – хронический пиелонефрит.
Осмотр: Самочувствие не нарушено, кожа чистая, влажная, умеренно бледная. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 80 в 1 минуту, АД 100/65 мм. рт. ст. Живот обычной формы, при пальпации мягкий. В левом подреберье пальпируется безболезненное округлое образование, умеренно подвижное, эластической консистенции, размерами 5х8 см. Положителен симптом 12 ребра слева.
Общий анализ крови: Hв – 112 г/л, эр. – 3,8 х 1012/л, Ц. п. – 0,6; лейкоциты – 8,6 х 109/л; п/я – 6%; с/я – 52%; э. – 3%; лимф. – 31%; мон. – 8%; СОЭ – 12мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, прозрачная, рН – 6,0; удельный вес – 1023, белок – 0,128 г/л, сахар – нет, лейкоциты – 12-14 в п/з., эр. – 6-8 в п/з.
Общий анализ мочи по Нечипоренко: л. – 24000, эр. – 6000.
Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, АСТ – 0,15 ед., АЛТ – 0,15 ед., амилаза – 60 Ед/л., тимоловая проба – 3 ед., общий билирубин – 16 мкмоль/л, Вельтмана – 5 пр., билирубин – 10 мкмоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л.
УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, желчный пузырь грушевидной формы, 55 х 22 мм. Поджелудочная железа гомогенная. Селезенка гомогенная с четкими контурами. Почки: правая – 80 х 31 мм, структура гомогенная, пирамиды, чашечки, лоханка не увеличены; левая – 91 х 50 мм, пирамиды не выражены, чашечки расширены, лоханка в виде анэхогенного тела, паренхиматозный слой умеренно истончен.
1. Поставьте синдромный диагноз.
2. Какие факторы привели к заболевнию?
3. Какие дополнительные методы исследования требуются для уточнения диагноза?
4. Какие врожденные причины приводят к развитию данного заболевания?
5. С какими заболеваниями приходится дифференцировать данное заболевание?
Задача №3
Вызов скорой помощи к мальчику 12 лет. Жалобы на неоднократную рвоту, заторможенное сознании. При осмотре состояние очень тяжелое, сознание на уровне сомноленции, рвота, клонические судороги. Известно, что ребенок накануне ночевал с друзьями на рыбалке, и мальчики сами себе варили суп из собранных в лесу грибов. Не мочился 10 часов.
1. Ваш предположительный диагноз? Клиника отравлений грибами?
2. Какое осложнение развилось у ребенка?
3. Принципы терапии.
4. Расскажите об антидотах при отравлении грибами.
5. Рассчитайте дозу реланиума для ребенка.
Задача №4
Девочка 9 лет, поступила в отделение с жалобами на боли в животе, учащенное и болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 38ºС. Больна 3-й день. Заболела впервые. Заболеванию предшествовало переохлаждение.
Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с нефропатией во 2-й половине, роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г, период новорождённости без особенностей. Болела ОРВИ, ветряной оспой, кишечной инфекцией. Генетический анамнез не отягощен.
При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков не наблюдалось, температура тела 38,5°С. Тоны сердца ритмичные, ясные, тахикардия до 100 уд/мин. АД 100/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный над лобком и в боковых отделах. Симптом 12 ребра положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащенное мочеиспускание.
Общий анализ крови: Нв - 140 г/л, Эр - 4,5xl012/л, Лейк – 10,5х l09/л, п/я - 10%, с - 63%, л - 25%, э – 2 %, м - 8%, СОЭ - 28 мм/час.
Общий анализ мочи: количество 150 мл, мутная, желтая, белок – 33 мг/л, лейкоциты – 30-60 в п/зр., эритроциты – 5-6 в п/зр.
Бак. посев мочи: высеяна кишечная палочка (1 млн. бактерий в 1 мл мочи), чувствительная к амоксиклаву, цефалоспоринам 2 и 3 поколения, фурагину.
УЗИ почек: без патологии.
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Тактика?
4. Методы исследования для данного ребенка?
5. Методика посева мочи на бактериурию и чувствительность к антибиотикам.
Задача №5
В поликлинику обратилась мама с ребенком 4-х лет с жалобами на беспричинные подъемы температуры (до 38-390С), которая самостоятельно снижалась до нормальных цифр, периодические боли в животе, иногда связанные с актом мочеиспускания.
Анамнез жизни: Девочка от первой беременности, которая протекала с токсикозом I и II половин, роды в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту.
Объективно: Кожные покровы чистые, влажные, обычной окраски, имеются пастозность век, темные круги под глазами. Со стороны костно-мышечной системы – без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 78 ударов в минуту. Язык чистый, влажный, розового цвета. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень – у края реберной дуги, почки не пальпируются. Симптом 12-го ребра отрицателен с обеих сторон. Диурез достаточен, мочеиспускание учащено, болезненное.
Анализ крови: Нв – 124 г/л; эр. – 4,1 х 1012/л; л. – 6,4 х 109/л; э. – 2%; п/я – 2%; с/я – 58%; лимф. – 35%; мон. – 3%, СОЭ – 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л; хлориды – 98 ммоль/л; К – 4,4 Na – 130, билирубин – 16 мкмоль/л, реакция прямая; АСТ – 0,14 ед., АЛТ – 0,14 ед., мочевина – 4,4.
Анализ мочи: уд. вес – 1018; белок – нет; эп. пл. – ед. в п/з; лейкоциты – 32-36 в п/з; эр. – ед. в п/з; бактерии ++.
Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 20000; эритроциты – 500.
О каком заболевании можно думать? Какие дополнительные методы исследования можно использовать? Тактика? Оцените лабораторные показатели мочи. Как оцениваются отеки у ребенка?7. Список тем по НИРС, предлагаемый кафедрой.
а) Темы:
Методы диагностики мочевой системы в разные возрастные периоды Гематурия у детейб) Формы НИРС:
1) мультимедийная презентация;
2) реферат по предлагаемым темам;
3) составление таблиц, алгоритмов, схем и др.
4) оформление фото, видеоматериалов.
8. Рекомендуемая литература:
- обязательная:
1. Пропедевтика детских болезней/ под ред. .– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
- дополнительная:
1. Запруднов уход за детьми: учебное пособие/ , .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Галактионова осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка»: учебное пособие для самостоятельной работы студ. 3-4 курсов по спец. 060103 – Педиатрия / , , .- Красноярск: КрасГМУ, 2010.
3. Непосредственное обследование ребенка / под ред. .- СПб.: Питер, 2008.
4. Пропедевтика детских болезней: учебник / под ред. .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
5. Рост и развитие ребенка / авт. текста , , .- СПб.: Питер, 2008.
6. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. .- Ростов н/Д.: Феникс, 2010.
7. Уход за здоровым и больным ребенком: учебное пособие / под ред. , .- СПб.: СпецЛит, 2009.
8. Уход в педиатрии / , Д. Зипманн и др. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
- электронные ресурсы:
1. ИБС КрасГМУ
2. БД МедАрт
3. ЭБС Консультант студента
4. БД Ebsco
