На правах рукописи
НИКОГОСЯН
СИРАНУШ ДАВИДОВНА
НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
И ИХ КОРРЕКЦИЯ
14.00.01 – Акушерство и гинекология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2006
Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Наталья Алексеевна Щукина
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Юлия Эдуардовна Доброхотова
доктор медицинских наук, профессор Василий Алексеевич Петрухин
Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится «___ »______________ 2006 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при Московском областном научно - исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ МО ( Москва, ул. Покровка, д. 22 А)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.
Автореферат разослан «____»__________________ 2006 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Ольга Федоровна Серова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
В начале ХХI века воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) представляют одну из основных проблем здравоохранения и являются самой частой причиной госпитализации женщин детородного возраста, при этом во всех странах мира отмечается значительный рост числа больных с данной патологией (, , 1987, , 1998, Gardo S., 1998; Kottmann L. M., 1995, с соавт, 2001, Lin М. С. 1992). Осложненные (хронические) формы гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза – наиболее тяжелая патология. Несмотря на их небольшую частоту (4-15%) в структуре ВЗОМТ, они привлекают к себе основное внимание, поскольку тяжелы их последствия: потеря специфических женских функций, инвалидизация, летальность. Последняя при прогрессировании гнойного процесса и развитии тяжелых осложнений достигает 15% (, , 1984; Lin M. C., 1992; Kottmann L. M., 1995, Frohlich E. et al.,1993, De Muylder X., 1989, Buchan H. et al., 1993). Одна из основных причин летальности септических больных – тромбоз и тромбоэмболические осложнения.
По данным , , (2004), частота тромбозов в послеоперационном периоде у гинекологических больных при отсутствии специфической профилактики (по данным радиоизотопного фибриногенового теста) достигает 25%. У женщин, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в дальнейшем нередко отмечаются рецидивы, почти в 100% случаев формируется посттромботическая болезнь и возникает хроническая венозная недостаточность, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни (, , 2004).
Самое опасное осложнение венозных тромбозов – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В условиях многопрофильного стационара ТЭЛА наблюдается у 1,5%-2% пациентов, в 0,3% - 0,5% случаев она является причиной гибели.
В то время как существует огромный интерес к изучению антифосфолипидного синдрома, который общепризнан как основная причина макро - и микротромбозов в акушерстве (при тяжелых формах гестозов, задержке развития и внутриутробной гибели плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты), в гинекологии данный вопрос изучен недостаточно, и в доступной литературе имеются единичные сведения ( с соавторами 2002, , 2003). Механизм, характер и тяжесть развития аутоиммунных реакций и особенности функционирования системы гемостаза у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и, в частности, у пациенток с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления также практически неизучены. Мы полагаем, что данное исследование позволит выявить новые аспекты патогенеза гнойного воспаления и оптимизировать лечебную тактику при данной патологии.
Цель работы:
улучшение исходов лечения гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза за счет изучения состояния системы гемостаза и проведения коррекции выявленных нарушений.
Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:
1. Определить особенности состояния сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза у больных с хроническими гнойными ВЗОМТ.
2. Выявить возможную корреляционную зависимость выраженности нарушений в системе гемостаза от тяжести, продолжительности и стадии воспалительного процесса.
3. Определить наличие и уровень антител к фосфолипидам у пациенток с осложненными формами гнойного воспаления и выявить возможную корреляционную зависимость выраженности АФС и тяжести нарушений гемостаза.
4. Определить основные клинико - гемостазиологические критерии риска развития венозных тромбозов у пациенток с гнойными ВЗОМТ, выделить группы высокого риска.
5. Разработать схемы коррекции гемостаза при хроническом гнойном воспалении органов малого таза и оценить их эффективность.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены основные параметры гемостаза у гинекологических больных с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления внутренних половых органов.
Установлены особенности состояния сосудисто - тромбоцитарного, плазменного и фибринолитического звена гемостаза и корреляции данных параметров с продолжительностью, тяжестью и стадией гнойного процесса.
При помощи оригинальных исследований изучена частота и характер антифосфолипидного синдрома (АФС) при хроническом гнойном воспалении и установлены корреляции выраженности АФС и нарушений гемостаза.
Практическая значимость работы.
Определены основные клинико - гемостазиологические критерии риска развития венозных тромбозов у пациенток с гнойными ВЗОМТ, выделены группы высокого риска.
Оптимизирована тактика ведения больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза, включающая направленное проведение коррекции выявленных нарушений гемостаза.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Тактика обследования и лечения больных с осложненными (хроническими) формами гнойных ВЗОМТ повседневно используется в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ, первом гинекологическом отделении г. Ногинска Московской области и базовых гинекологических стационарах области.
Результаты исследования и основные практические рекомендации используются при обучении клинических ординаторов и практических врачей на ФУВ МОНИКИ им. .
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены на конференции «Акушерство и гинекология XXI век: практические достижения и перспективы» (г. Москва, Дом Ученых РАМН, 15 марта 2006 г), Всероссийской междисциплинарной научно - практической конференции «Критические состояния в акушерстве и гинекологии» (Петрозаводск, 26 мая 2006 г), VIII Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 5 октября 2006 г).
Апробация работы состоялась на заседании Ученого совета МОНИИАГ (13 июня 2006 г., протокол №7).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Длительное течение гнойных ВЗОМТ у женщин приводит к выраженным нарушениям сосудисто - тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза.
2. В патогенезе осложненных (хронических) форм гнойного воспаления присутствует аутоиммунный компонент, связанный с появлением повышенной концентрации аутоантител к фосфолипидам.
Структура и объем диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 25 рисунков. Список литературы включает 93 источника отечественных и 59 источников зарубежных авторов.
Материалы и методы исследования.
Нами обследованы 123 пациентки с хроническим гнойным воспалением органов малого таза, находившиеся на лечении в гинекологической клинике МОНИИАГ и первом гинекологическом отделении г. Ногинска Московской области.
Средний возраст пациенток (медиана) составил 37 лет (квартили 30 и 42 года). Минимальный возраст составил 17 лет, максимальный – 56 лет. 80,5% пациенток имели в анамнезе роды (одни - 44,7%, двое - 30,1% и трое - 5,7%), 6,5% женщин имели в анамнезе самопроизвольное прерывание беременности. Обращает на себя внимание высокая частота медицинских абортов как метод регулирования рождаемости (65,9% больных). Бесплодие было диагностировано у 17,1% пациенток: первичное у 11,4%, вторичное – у 5,7%. Инфекционные осложнения после родов были у 10,6% пациенток, в том числе эндометрит – у 5,7% инфекционные осложнения после абортов - у 8,1%.
Экстрагенитальная патология выявлена у 64,2% больных: заболевания сердечно - сосудистой системы – в 28,5% случаев, желудочно-кишечного тракта – в 22,8%, эндокринная патология - в 12,2%, заболевания мочевыводящей и дыхательной системы – в 10,6% случаев. Аллергия выявлена у 50,4% пациенток, в том числе поливалентная у 19,5%.
Гинекологические заболевания ранее имели 69,1% пациенток, значительная часть их относилась к группе воспалительных: эрозии шейки матки (36,6%), острый (12,2%) и хронический сальпингоофорит (31,7%).
Все обследованные пациентки имели (хроническое) гнойное воспаление органов малого таза с поражением тазовой клетчатки и смежных органов.
Длительность заболевания в среднем составила 44 дня (квартили -24 дня и 4 месяца), минимальная - 14 дней, максимальная - 11 лет.
Объем обследований включал стандартные клинические, биохимические, микробиологические, функциональные и морфологические методы. Наряду с этим применяли специальные методы исследования.
Гемостазиологические методы: определение параметров свертывающей системы крови (степень тромботеста, этаноловый тест, фибриноген, время рекальцификации, толерантность крови к гепарину, гепариновое время, фибринолитическая активность) проводили с помощью коагулометра «Amelung CR-A». Гемостазиография проводилось на аппарате «Biola» LTD (лазерный агрегометр). Определяли: спонтанную агрегацию; агрегацию при воздействии АДФ 0,5 мкмоль/л на 10 секунде; при воздействии коллагеном 2 мг/1 мл к 0,3 плазмы (30 мкл) на 10 секунде. Расширенный биохимический анализ крови проводился на полуавтоматическом анализаторе «Виталаб Экслипс».
Определение антител-маркеров к антигенам: двуспиральной ДНК, суммарной фракции фосфолипидов, коллагену IV типа, анионным цитоплазматическим антигенам нейтрофилов (АНКА) проводили стандартным иммуноферментным методом.
Ультразвуковое исследование органов малого таза, сосудов нижних конечностей, сосудов малого маза и брюшной полости проводилось на аппарате «Acuson - 128 xp/10» с использованием секторального датчика 4 мГц и трансвагинального датчика 7 мГц в режиме двухмерной визуализации и цветном допплеровском картировании.
Результаты исследования и их обсуждение.
При изучении причин формирования осложненных (хронических) гнойных ВЗОМТ установлено, что в 44,7% случаев они развились на фоне длительного ношения ВМК, в 22% - после родов (все роды были оперативными – кесарево сечение). Послеродовые больные были самыми молодыми в данной группе больных. Средний их возраст (медиана) составил 27 лет (квартили 23, 31 год). В 9,8% случаев тяжелые гнойные ВЗОМТ развились на фоне имевшихся хронических воспалительных заболеваний придатков матки, и в 6,5% - после различных гинекологических операций (экстирпация матки у 5 больных, надвлагалищная ампутация матки - у 2, резекция яичника – у 1). У данных пациенток наблюдались нагноившиеся гематомы и абсцессы культи шейки матки, абсцессы параметриев и предпузырной клетчатки. У остальных (13,8% пациенток) заболевание было связано с нагноением гематом и плодного яйца при эктопической беременности, нагноением доброкачественных опухолей, первичным деструктивным аппендицитом и пр.
Поражение матки имелось у всех пациенток: хронический эндомиометрит - у 63,4%, гнойный эндомиометрит - у 12,2% и панметрит у 18,7% больных (у 7 больных матка удалена ранее).
Поражение придатков наблюдалось у 69,1% пациенток, оно было преимущественно двусторонним (43,9%) с формированием хронических тубоовариальных абсцессов. Средние размеры гнойного тубоовариального образования составили 8х8х8 см, средний объем – 240 мл. При анализе гистологических форм поражения придатков выявлено, что превалировало гнойно-продуктивное воспаление, у 12,2% пациенток наблюдался флегмонозно–язвенный тип гнойного воспаления с наиболее тяжелой деструкцией тканей. Вовлечение в гнойный процесс клетчатки (параметрит, панцеллюлит) выявлено у 58,5% пациенток.
В 19,5% случаев имелись клинические признаки угрозы перфорации тазовых абсцессов в смежные органы: дистальные отделы кишечника, мочевой пузырь и переднюю брюшную стенку.
Полные и неполные придатково-кишечные свищи сформировались при длительном течении гнойного воспаления у 35,7% больных, межкишечные абсцессы – у 8,1% больных.
Состояние у 62,6% больных при поступлении в стационар оценено как среднетяжелое, у 36,6% – как тяжелое и у 1 (0,8%) - как очень тяжелое. Следует отметить, что у большинства данных пациенток даже при наличии тяжелых форм гнойного воспаления наблюдалась «стертая» клиническая и лабораторная симптоматика, обусловленная, в том числе, применением массивной антибактериальной терапии и местной санации на этапах предшествующего лечения. Для данных пациенток наиболее характерным было повышение СОЭ, наличие лимфопении и анемии. Анемия имелась у 63,4% больных. Она была интоксикационной и степень ее коррелировала с тяжестью состояния больных.
Лейкоцитоз (основной лабораторный маркер гнойного процесса) наблюдался только у трети больных (33,3%). У 55,3% больных содержание лейкоцитов было в физиологических пределах, что не является нормопатологией для данных больных. Кроме того, лейкопения наблюдалась в 11,4% случаев, она была обусловлена персистенцией в крови патологических аутоантител к мембранам нейтрофилов (АНКА), и тяжесть ее была сопряжена с концентрацией данных аутоантител. Среднее количество палочкоядерных нейтрофилов у больных с хроническим гнойным воспалением (медиана) составило 2.
Длительное течение гнойного процесса сопровождалось выраженными изменениями гомеостаза: нарушением белкового, минерального, липидного обмена и ферментативной функции печени. В 7,3% случаев имело место повышение уровня мочевины. Среднее количество общего белка (медиана) в плазме крови у пациенток с хроническим гнойным воспалением органов малого таза составило 74 г/л, что можно объяснить проведением предшествующей массивной инфузионной терапии до перевода в МОНИИАГ (в состав инфузионной терапии у всех пациенток входила свежезамороженная плазма, у 9,2% - альбумин, у 13,8% - растворы аминокислот). Однако, несмотря на нормальное общее содержание белка, диспротеинемия наблюдалась у половины больных: количество альбумина было снижено в 47,4% случаев, количество глобулинов было повышено у 36,8% пациенток (преимущественно за счет фракции альфа -2 глобулинов).
Неблагоприятный липидный профиль крови наблюдался у трети больных, что было связано с нарушением функции печени в результате хронической гнойной интоксикации. Так, повышение уровня липопротеидов низкой плотности имелось у 21,1% больных, коэффицент атерогенности был повышен у 31,6% больных.
Особенности коагулопатических нарушений у больных с осложненными формами гнойного воспаления.
У пациенток с хроническими гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза нами выявлены выраженные нарушения в плазменном или сосудисто - тромбоцитарном звене гемостаза.
Оценка состояния плазменного звена: умеренная фибриногенемия в пределах 8 г/л наблюдалась в 56,1% случаев (от 4 до 6 г/л - у 30,9% и от 6 до 8г/л – у 25,2%) у наиболее компенсированных больных и была «нормальной» для гнойного воспаления, т. к. свидетельствовала о компенсаторных защитных реакциях – выбросе фибриногена для отграничения гнойного очага. У самых тяжелых больных мы наблюдали фибригиногенемию более 10 г/л – 10,6% наблюдений или «нормальное» (от 2 до 4 г/л) содержание фибриногена в крови - 14,6%.
Активированное время рекальцификации (АЧТВ) менее 30 сек наблюдалось у 85% пациенток с тяжелыми гнойными ВЗОМТ.
Оценка состояния функциональной активности тромбоцитов и состояния сосудистой стенки: хотя количественное содержание тромбоцитов находилось в пределах нормы у 73,2% больных и в среднем (медиана) составило 218 тысяч, по данным тромбоцитограммы нормального содержания полноценных зрелых форм тромбоцитов не наблюдалось ни у одной больной за счет увеличения содержания юных и старых форм тромбоцитов.
Для выявления функциональной полноценности тромбоцитов изучалась их адгезивно - агрегационная способность с применением физиологических агентов - АДФ, коллагена.
Оценка максимальной амплитуды на АДФ: нами наблюдались нормальные или даже сниженные значения данного показателя, медиана составила – 34,3 (нижняя граница нормы). Данный факт можно объяснить тем, что пациентки с противовоспалительной и апирогенной целью в течение длительного времени получали антитромбоцитарные препараты – аспирин, нестероидные противовоспалительные средства. Несмотря на это, повышение данного показателя мы наблюдали в 5,1% случаев, что расценили как «раздражение» тромбоцитарного звена гемостаза, т. е. риск тромбоза у данных больных.
Самые выраженные изменения у гнойных больных претерпел следующий показатель - максимальная амплитуда на коллаген 4 типа. Это было неудивительным, поскольку данный параметр является косвенным показателем повреждения эндотелия сосудов, т. е. степени деструктивного процесса. Медиана у больных с осложненными формами гнойного воспаления составила всего 1,12% при норме 40-70%.
Оценка антикоагулянтного и фибринолитического звеньев гемостаза.
По данным гемостазиограммы (агрегатограммы), время рекальцификации было снижено у 30,6% больных, медиана соответствовала 131 секунде, что свидетельствовало о гиперкоагуляции. Время толерантности крови к гепарину было снижено у 48,6% больных. Средние значения составили 151 секунду, что характеризовало истощение собственных запасов свободного активного гепарина. Основной показатель депрессии антитромбиновой системы и риска развития тромботических изменений - разница времени толерантности крови к гепарину и времени рекальцификации менее 30 секунд - выявлен у каждой пятой больной (20%).
Нарушения в системе гемостаза проявлялись также снижением фибринолитической активности крови у 95,1% больных, этаноловый тест был положительным в 48% случаев.
Выраженность нарушений гемостаза коррелировала с тяжестью гнойного поражения и стадией процесса (нарушения были достоверно тяжелее в стадии обострения гнойного процесса). Так, например, основной показатель депрессии антитромбиновой системы (разница времени толерантности крови к гепарину и времени рекальцификации) у пациенток в стадии ремиссии гнойного процесса составил (медиана) 28 секунд, в стадии обострения - 18 секунд.
Максимальная амплитуда на коллаген 4 типа у больных в стадии ремиссии с осложненными формами гнойного воспаления (медиана) составила 1,48%, в стадии обострения – 0,47% (при норме 40-70%).
Характер нарушений свертываемости был тесно связан с уровнем антител к фосфолипидам.
Известно, что транзиторное повышение уровня антифосфолипидных антител наблюдается на фоне широкого спектра бактериальных и вирусных инфекций ( с соавт., 1995, 1999, 2000, с соавт., 2000, , 2004). Изучение концентрации антифосфолипидных антител у больных с хроническими гнойными ВЗОМТ показало, что в 54,1% случаев она была значительно повышена: от 140 до 300% от физиологических значений у 41% больных и более 300% от физиологических значений - у 23,1%. При этом нами прослеживалась достоверная зависимость продукции данных аутоантител от тяжести и стадии гнойного воспаления. Так, если у пациенток с тубоовариальными абсцессами антитела к фосфолипидам в среднем (медиана) определялись в концентрации 133,5% от нормы, то у пациенток с параметритами, свищами, оментитами их концентрация превышала естественную вдвое (медиана 185%), а у отдельных пациенток (панцеллюлит, угроза перфорации тазовых абсцессов) она составила 400-450% (максимальные значения).
Имеются сведения о том ( с соавт., 1995,), что транзиторное повышение уровня антифосфосфолипидных антител редко сопровождается развитием тромботических осложнений, что связано с различиями в иммуннологических свойствах антифосфосфолипидных антител при АФС и инфекционных заболеваниях.
По нашим данным, тяжесть выявленных коагулопатических нарушений была сопряжена с уровнем антител к фосфолипидам (Таблица 1). Возможно, это было связано с тем, что повышенный уровень данных антител, так же, как и аутоантител к ДНК, коллагену и мембранам нейтрофилов (АНКА) выявлялся у пациенток с самыми тяжелыми деструктивными процессами.
Таблица 1
Характер коагулопатических нарушений у больных с осложненными формами гнойного воспаления в зависимости от уровня аутоантител к фосфолипидам
Показатель | Концентрация аутоантител к фосфолипидам | Сниже-ны % | Норма % | Повы-шены % | Медиана (квартили) мин-макс |
Фибриноген (г/л) | >140% | - | 16,7 | 83,3 | 6,5 (4,5-9) 3,35-13,75 |
до 140% | - | 25 | 75 | 6,13 (4,25-7,5) 3-12 | |
Тромбоциты* (109/ л ) | >140% | 33,3 | 50 | 16,7 |
115-338 |
до 140% | - | 87,5 | 12,5 |
216-382 | |
Лейкоциты (10 9/ л ) | >140% | 27 | 59,1 | 13,6 | 5,3 (3,6–6,8) 2-11,6 |
до 140% | 15,4 | 61,5 | 23,1 | 5,6 (4,2- 9,2) 3,4-19,6 | |
Максимальная амплитуда на индуктор АДФ (%) | >140% | 63,6 | 36,4 | - | 34,3 (29,6-46,5) 20,1-63,3 |
до 140% | 40 | 60 | - | 47 (23,5-56,4) 23,4 - 65 | |
Максимальная амплитуда на индуктор колла-ген 4 типа* (%) | >140% | 90,9 | 9,1 | - | 0,31 (0,3-19,6) 0,12 - 44 |
до 140% | 60 | 40 | - | 7,23 (0,45-45,1) 0,39 – 45,2 |
Проведение дуплексного ультразвукового сканирования вен нижних конечностей (17 исследований) показало, что вены сафено - феморального соустья, глубокие вены бедра (общая бедренная вена, глубокая бедренная вена, поверхностная вена бедра и глубокие голени с обеих сторон были проходимы, сжимаемы датчиком, окрашиваемы при цветном допплеровском картировании).
У 5 (29,4%) пациенток при исследовании выявлена варикозная болезнь - умеренное расширение вен нижних конечностей (сафено - феморального соустья, глубоких вен голеней), при проведении пробы Вальсальвы выявлена недостаточность клапанов вен, в 2 (11,8%) случаях выявлены признаки хронической венозной недостаточности. У 1 (5,9%) пациентки выявлены признаки флебита большой подкожной вены бедра. Кроме того, варикозное расширение вен таза выявлено у 5 (29,4%) пациенток, тромб в просвете сосуда (септический тромбофлебит) визуализировался в одном случае (5,9%).
Таким образом, в развитии тяжелых гемостазиологических нарушений у пациенток с хроническими гнойными ВЗОМТ играли роль множество факторов: наличие длительной гнойной интоксикации с тяжелой деструкцией тканей и постоянным выделением в кровь тромбопластических веществ (особенно в период обострения), а также повышенная концентрация в крови патологических аутоантител, в том числе к фосфолипидам.
Мы считали принципиально важным параллельное изучение параметров гемостаза как неразрывной сбалансированной системы и придавали основное значение совокупности патологических изменений гемостаза и сосудистой системы в целом (комплексная оценка).
Она показала, что, несмотря на то, что изменения отдельных параметров гемостаза в сторону гиперкоагуляции имели все без исключения пациентки, выраженные нарушения свертывающей системы крови с риском тромбоза или кровотечения имели 36,1% больных с осложненными формами гнойного воспаления, при этом заметно превалировал риск тромботических осложнений:
— опасность тромботических осложнений была высокой у 8,3% больных и умеренной у 16,7%;
— умеренная опасность кровотечения имела место у 11,1% больных;
— высокого риска кровотечения не выявлено ни у одной больной, что и подтвердили наши последующие клинические наблюдения.
Так, кровотечений как в до-, так в интра - и послеоперационном периоде не было ни в одном из случаев.
Всем пациенткам после проведения предоперационной подготовки, включившей и коррекцию гемостазиологических нарушений (инфузионная терапия, в том числе трансфузии свежезамороженной плазмы, дезагрегенты, у 6 больных - плазмаферез) проведено оперативное лечение (Рисунок 1).
Известно, что любые операции, и особенно операции на органах малого таза приводят к гиперкоагуляции, тем более у гнойных больных, когда в сосудистое русло попадает большое количество тромбопластических масс, поэтому риск послеоперационных тромбоэмболических осложнений у них многократно возрастает, а коррекция гемостаза становится жизненно важной ( 1995, , 2000, с соавт., 2002, с соавт., 2002, ,, , 2005).
На фоне проведения интенсивной предоперационной подготовки, включавшей, в том числе коррекцию гемостазиологических нарушений, нами отмечено улучшение следующих показателей (медиана): увеличение гемоглобина (со 112 до 117 г/л) увеличение тромбоцитов с 216 до 245 тыс., увеличение лимфоцитов с 22 до 26, снижение СОЭ с 26 до 20 мм/ час, снижение (практически нормализация) индекса лейкоцитарной инфильтрации (ЛИИ) с 1,7 до 1,2, снижение фибриногена с 6,75 (4,75-8,75) до 3,55 (2,76-5,53).
У больных с осложненными формами гнойных ВЗОМТ нами выполнено 25,2% органосберегающих операций и 74,8% радикальных (из них с сохранением гормональной функции - у 52% и пангистерэктомия у 22,8%).
Условием для выполнения реконструктивных операций было отсутствие гнойного эндомиометрита (панметрита) и множественных экстрагенитальных абсцессов.
 |
Радикальные вмешательства выполнены больным, у которых имелась сочетанное поражение: двухстороннее поражение придатков, панцеллюлит, гнойные свищи.
Средняя кровопотеря (медиана) составила 200 мл.
Интраоперационно основные патологические тромботические изменения выявлены нами в матке: при пересечении маточных сосудов у 16(13,8%) больных визуализировались тромбы различного диаметра в виде «червей». При патоморфологическом исследовании тромбированные сосуды матки определялись в 35 случаях (30,1%), преимущественно при послеродовых некротических формах эндомиометрита, а также при панметрите у гинекологических больных. Микроскопически определялось тотальное повреждение миометрия: большое количество (сеть) гиалиновых волокон и - результат септического тромбоза – зоны некроза различной степени и протяженности. Все это подтверждает негативную роль гемостазиологических нарушений в патогенезе и исходе хронического гнойного воспаления и реальную опасность тромбоэмболических осложнений у данных больных.
Мы использовали следующие неспецифические способы профилактики тромбоэмболических осложнений:
— применение щадящей, отработанной техники оперативного вмешательства с минимально возможной травмой и кровопотерей, исключавшей необходимость трансфузии эритроцитарной массы;
— использование комбинированной, в том числе регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, эффективное обезболивание в послеоперационном периоде;
— применение в программе лечения инфузионной терапии в режиме умеренной гиперволемии (предупреждение гиповолемии);
— применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода, применение компрессионного белья (чулков) в постоянном режиме.
Специфическими способами профилактики тромбоэмболческих осложнений были:
— использование прямых антикоагулянтов – низкомолекулярного гепарина - фраксипарина в дозе 0,3 (2850 ME анти-Ха активности соответственно) - под кожу живота в течение 5-7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу антикоагулянта удваивали);
— применение средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал);
— использование доступных экстракорпоральных методов детоксикации - плазмафереза (у 11 больных в послеоперационном периоде применены сеансы дискретного (прерывистого) плазмафереза;
— применение глюкокортикоидов, учитывая наличие аутоиммунного компонента воспаления.
Мы использовали преднизолон в суточной дозе 90-120 мг/ сутки (в зависимости от массы тела) с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней.
Анализ показал, что опасность тромбоза была наиболее велика на 3 - 4 сутки послеоперационного периода и даже на 8-12 сутки практически у всех больных сохранялась умеренная гиперкоагуляция, что требовало соответствующей коррекции. На данном этапе и на этапе восстановительного амбулаторного лечения нами использовались в - основном, антитромбо-цитарные препараты (аспирин, нестероидные противoвocпaлительные cpeдcтвa), спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники (детралекс, троксевазин, эскузан), энзимотерапия. Все пациентки выписаны из стационара на сутки.
Т. о., полученные данные свидетельствуют о выраженных нарушениях гемостаза в условиях длительного гнойного воспаления и необходимости их коррекции. Применение в программе пред - и послеоперационного ведения специфической и неспецифической профилактики позволило избежать тромбоэмболических осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Длительное течение хронических гнойных ВЗОМТ приводит к нарушениям сосудисто - тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза во всех случаях, при этом выраженные нарушения имеют 36,1% больных (высокий риск тромботических осложнений - 8,3%, умеренный - 16,7%, умеренный риск кровотечения - 11,1% больных).
2. Степень гемостазиологических нарушений коррелирует с тяжестью гнойного поражения и стадией гнойного процесса (нарушения достоверно тяжелее в стадии обострения гнойного процесса).
3. В патогенезе осложненных (хронических) форм гнойного воспаления присутствует аутоиммунный компонент: концентрация аутоантител к фосфолипидам в 54,1% случаев значительно повышена (от 140 до 300% от физиологических значений у 41% пациенток и более 300% от физиологических значений - у 23,1%), тяжесть выявленных коагулопатических нарушений сопряжена с уровнем антител к фосфолипидам.
4. Клинико - гемостазиологическими факторами риска развития венозных тромбозов у пациенток с осложненными (хроническими) гнойными ВЗОМТ являются: период обострения, наличие воспалительных инфильтратов параметриев, анемия, лейкопения, повышенное (более 10г/л) или сниженное (менее 4 г/л) содержание фибриногена в крови, разница времени толерантности крови к гепарину и времени рекальцификации менее 20 секунд, снижение максимальной амплитуды на коллаген 4 типа (менее 10%).
5. Все пациентки с осложненными (хроническими) формами гнойных ВЗОМТ нуждаются в коррекции гемостазиологических нарушений и проведении специфической и неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений, опасность которых возрастает на 3 сутки послеоперационного периода. Использование программы коррекции гемостазиологических нарушений в комплексном лечении позволило избежать тромбоэмболических осложнений у всех больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Интерпретация содержания лейкоцитов в периферической крови у пациенток с тяжелыми формами гнойного воспаления (нижние пороговые значения и особенно лейкопения) является простым клиническим тестом, позволяющим косвенно судить о наличии и тяжести аутоиммунного повреждения тканей, в том числе и наличии патологической концентрации антител к мембранам лейкоцитов и антифосфолипидных антител.
2. Коррекция нарушений гемостаза при подготовке пациенток с тяжелыми формами гнойного воспаления должна включать инфузионную терапию, в том числе трансфузии свежезамороженной плазмы, применение дезагрегантов.
3. В интра - и послеопрационном периоде целесообразно использовать следующие неспецифические способы профилактики тромбоэмболических осложнений:
— применение щадящей техники оперативного вмешательства с минимальной кровопотерей;
— использование комбинированной, в том числе регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии;
— применение в программе лечения инфузионной терапии в режиме умеренной гиперволемии (предупреждение гиповолемии);
— применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, далее целесообразно рекомендовать ношение компрессионного белья не менее 2 месяцев.
4. В послеоперационном периоде целесообразно использовать следующие специфические способы профилактики тромбоэмболических осложнений:
— прямые антикоагулянты – низкомолекулярный гепарин - фраксипарин в дозе 0,3 (2850 ME анти-Ха активности) - под кожу живота в течение 5-7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить);
— средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал);
— доступные экстракорпоральные методы детоксикации по показаниям (например, плазмаферез);
— глюкокортикоиды (преднизолон в суточной дозе 90-120 мг/ сутки с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней), учитывая наличие выраженного аутоиммунного компонента воспаления.
5. На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно использовать антитромбоцитарные препараты (аспирин, нестероидные противoвocпaлительные cpeдcтвa), спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники (детралекс, троксевазин, эскузан), энзимотерапию.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. , , Пескова больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений) //Ж. Российский вестник акушера-гинеколога, - 2005, Том 5, № 2, С.77 – 82.
2. , , «Лечение гнойно - септических заболеваний в гинекологии и их профилактика» /(Усовершенствованная медицинская технология), Москва.- 2005. – 24 с.
3. , , Щукина С. А., , Никогосян больных с гнойными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (диагностика и коррекция аутоиммунных нарушений) /Пособие для врачей МЗ России, Москва.- 2005. – 24 с.
4. , , Пескова осложнения кесарева сечения //Материалы 4 Всероссийской конференции междисциплинарной научно - практической конференции «Критические состояния в акушерстве и гинекологии», Петрозаводск, мая 2006 года, стр. 4
5. , , Никогосян реабилитация у гинекологических больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза //Ж. Российский вестник акушера-гинеколога, - 2006, Том 6, № 2, С.
6. , , Никогосян гемостаза у гинекологических больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза и их коррекция //Матер. конгресса «Мать и дитя», Москва.- 2006. - С.575.
