Клинико-патогенетические взаимосвязи атеросклероза коронарных, брахиоцефальных артерий, снижения минеральной плотности костной ткани и их факторов риска у женщин больных ревматоидным артритом (стр. 6 )

Титры АЦЦП в сравниваемых группах были сопоставимы и составили 402 ± 71 МЕ/мл при АС БЦА и 244,6 ± 135,4 МЕ/мл у больных с нормальными БЦА (р = 0,872). Уровень РФ также не различался (114,7 ± 28,5 при патологии БЦА и 81,4 ± 21,4 при интактных БЦА; р = 0,901). Однако, показана прямая связь наличия утолщения и величины КИМ с серопозитивностью по РФ (rs = 0,230; р = 0,028 и rs = 0,235; р = 0,025 соответственно) и титром РФ (rs = 0,250; р = 0,020 и rs = 0,274; р = 0,011 соответственно). У больных с АТБ БЦА установлена более длительная утренняя скованность, чем у женщин с интактными БЦА (2,54 ± 0,4 час. и 1,9 ± 0,5 час. соответственно; р = 0,049) и более значительные функциональные нарушения, оцененные по HAQ (1,27 ± 0,16 бал. и 0,85 ± 0,14 бал. соответственно; р = 0,004). Наличие и толщина АТБ прямо коррелировали со степенью ФНС (rs = 0,211; р = 0,044 и rs = 0,224; р = 0,033 соответственно), индексом HAQ (rs = 0,219; р = 0,039 и rs = 0,212; р = 0,046 соответственно). Больные РА с АТБ БЦА имели более высокий уровень ФНО α, чем пациентки с нормальными БЦА (15 ± 2,1 пг/мл и 9,1 ± 1,7 пг/мл соответственно, р = 0,049).

Дискриминантное уравнение для атеросклеротического поражения БЦА состоит из 2 переменных: возраста, который согласно F-критерию оказывает наиболее сильное влияние, и ХС-ЛПВП.

D АС БЦА = - 4,723 – 2,617 х ХС-ЛПВП + 0,155 х возраст

Центроид для атеросклероза БЦА = 0,256

Центроид для интактных БЦА = - 1,793

Собственное значение функции небольшое (0,471). Лямбда Уилкса, напротив, высокая (0,680). Тем не менее, уравнение имеет значительный показатель χ2 (29,717) и высокий уровень достоверности (р = 0,0001). Кроме того, данная функция обладает высокой точностью прогнозирования (82,6 %). Незначительное собственное значение и высокий показатель лямбды Уилкса лишь демонстрирует сложность патогенетических ассоциаций и полиморфизм атерогенеза при РА, которые не представляется возможным уложить в одно линейное уравнение. Этот довод подтверждает дисперсионный многофакторный анализ. Как видно из таблицы 10, наиболее значимое влияние на утолщение КИМ БЦА оказывает серопозитивность по РФ. Большой вклад вносит наличие менопаузы. АГ, абдоминальное ожирение, повышение ХС-неЛПВП > 3,6 ммоль/л, эрозивный РА в данной модели не имеют самостоятельного значения. Однако, их сочетание между собой и с другими анализируемыми факторами оказывает статистически значимое влияние на утолщение КИМ БЦА.

Таблица 10.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с утолщением стенок БЦА при ревматоидном артрите (F – критерий = 2,309; р = 0,003)

Показатель	F – критерий	р
Серопозитивный по РФ вариант РА	10,411	0,002
Наличие менопаузы	7,481	0,009
АГ	0,138	0,712
Повышение ХС-неЛПВП > 3,6 ммоль/л	3,061	0,087
Абдоминальное ожирение	0,273	0,762
Эрозивный вариант РА	0,007	0,935
АГ + эрозивный вариант РА	4,716	0,035
АГ + ХС-неЛПВП > 3,6 ммоль/л	4,195	0,047
Абдоминальное ожирение + эрозивный вариант РА	4,141	0,048

Из 40 больных РА АС БЦА и/или АС КА выявлен у 35 пациенток (87,5 %). Атеросклероз БЦА диагностирован в 2 раза чаще, чем атеросклероз КА (85 % и 40 % соответственно). Значительная часть больных (37,5 %) имела сочетанное поражение брахиоцефальных и коронарных артерий (рис. 6).

Рис. 6. Структура поражений брахиоцефальных и коронарных артерий у женщин больных ревматоидным артритом

По данным дисперсионного анализа (табл. 11) наиболее значимыми факторами, ассоциированными с сочетанным коронарным и каротидным АС, являются возраст и наличие менопаузы. Далее следуют число болезненных суставов, высокая степень активности РА и уровень индекса HAQ. Меньшим влиянием обладают уровень общего холестерина и ХС-ЛПНП.

Таблица 11.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с сочетанным поражением КА и БЦА у больных РА (F – критерий = 7,733; р = 0,003)

Показатель	F – критерий	р
Возраст, годы	40,117	0,0001
Наличие менопаузы	23,263	0,001
Число болезненных суставов	11,535	0,003
Высокая степень активности РА	9,842	0,006
HAQ	9,607	0,007
Общий холестерин	8,104	0,011
ХС-ЛПНП	7,202	0,016
DAS 28-4	5,648	0,029

Установлено достоверное снижение МПКТ и Т-score шейки бедра, области Варда и общего показателя проксимального отдела бедра у пациенток, имеющих утолщение КИМ БЦА (рис. 7). В этой же группе больных при сравнении с пациентками без АС БЦА выявлено статистически значимое снижение МПКТ (0,98 ± 0,019 г/см2 и 1,05 ± 0,043 г/см2 соответственно, р = 0,032) и Т-score (-1,22 ± 0,016 ст. отк. и -0,68 ± 0,36 ст. отк. соответственно, р = 0,037) первого поясничного позвонка.

T-sc шейки бедра

T-sc бедра общ.

МПКТ бедра общ.

T-sc обл. Варда

МПКТ обл. Варда

МПКТ шейки бедра

٭

٭

٭

٭

٭

٭

Примечание. ٭ - р < 0,05

Рис. 7. Показатели костной плотности проксимального отдела бедра у больных РА с утолщением КИМ БЦА

Дисперсионный анализ (табл. 12) выявил значимый вклад в наличие сочетанных изменений МПКТ и БЦА шести факторов: менопаузы, возраста, концентрации Апо В и отношения Апо А1 к Апо В, а также числа припухших суставов и активности супероксиддисмутазы.

Таблица 12.

Результаты дисперсионного анализа факторов, ассоциированных с одновременным наличием ОП и утолщения КИМ БЦА

у больных РА (F – критерий = 1,992; р = 0,030)

Показатель	F – критерий	р
Наличие менопаузы	10,036	0,002
Апо А1/ Апо В, Ед.	9,053	0,006
Апо В, ммоль/л	8,517	0,008
Возраст, годы	7,101	0,009
ЧПС, n	4,905	0,030
СОД, у. е./мл	4,350	0,040

Уравнение дискриминантной функции для сочетания ОП и каротидного атеросклероза представлено в виде:

D ОП+АС БЦА = 2,862 + 1,867 х менопауза + 1,338 х поздняя клиническая стадия РА – 0,150 х ИМТ

Центроид для группы ОП + АС БЦА = 1,154

Центроид для группы без сочетанного поражения МПКТ и БЦА = -0,293

Как видно из уравнения дискриминирующей функции, с ОП и утолщением КИМ БЦА ассоциируются наличие менопаузы и поздней клинической стадии РА. ИМТ в данном случае имеет отрицательный, но небольшой коэффициент. Это уравнение характеризуется большим значением лямбды Уилкса (0,743) и небольшим собственным значением уравнения (0,346). Каноническая корреляция = 0,507. Тем не менее, модель имеет большое значение χ2 (22,914) при высоком уровне достоверности (0,0001). Прогностическая значимость = 77,6 %. Апостериорно ложноотрицательные результаты установлены у 3 из 17 больных (17,6 %).

При наличии коронарного АС или кальциноза наблюдается достоверное снижение МПКТ и Т-score, как в области 1-го и 2-го поясничных позвонков, так и суммарного показателя поясничного отдела позвоночника (табл. 13).

Таблица 13.

Показатели минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника у больных РА в зависимости от статуса коронарных артерий

Показатель	Статистические показатели	Коронарный атеросклероз n = 14	Кальциноз КА, n = 13	Интактные КА, n = 23
МПКТ L1, г/см3	M ± m	0,93 ± 0,026	0,93 ± 0,03	1,04 ± 0,025
p	0,021	0,022	-
Т-score L1, ст. отк.	M ± m	-1,7 ± 0,2	-1,67 ± 0,23	-0,76 ± 0,21
p	0,015	0,017	-
МПКТ L2, г/см3	M ± m	1 ± 0,03	1 ± 0,03	1,1 ± 0,03
p	0,027	0,019	-
Т-score L2, ст. отк.	M ± m	-1,6 ± 0,27	-1,7 ± 0,28	-0,76 ± 0,23
p	0,029	0,018	-
МПКТ позв-ка общая, г/см3	M ± m	1 ± 0,03	1 ± 0,04	1,13 ± 0,03
p	0,032	0,032	-
Т-score позв-ка общий, ст. отк.	M ± m	-1,3 ± 0,28	-1,3 ± 0,3	-0,39 ± 0,24
p	0,034	0,036	-

Примечание: р – уровень достоверности по U-критерию Манна-Уитни при сравнении с группой «Интактные КА».

У лиц с коронарным АС при сравнении с женщинами с интактными КА выявлено достоверное снижение МПКТ (0,86 ± 0,04 г/см2 и 0,95 ± 0,025 г/см2 соответственно, р = 0,042) и Т-score (-0,96 ± 0,3 ст. отк. и - 0,22 ± 0,2 ст. отк. соответственно, р = 0,038) в области шейки бедра. Индекс Агатстона был достоверно выше у больных, имеющих ОП любой локализации, чем у лиц без ОП (23,75 ± 12 Ед. и 4,6 ± 2 Ед. соответственно, р = 0,036).

На одновременное наличие ОП/остеопении и АС КА наибольшее влияние оказывало наличие менопаузы (F – критерий = 10,537, р = 0,003), уровень ХС-ЛПНП (F – критерий = 6,136, р = 0,018), и возраст больных (F – критерий = 5,268, р = 0,028).

5-летнее проспективное наблюдение за 62 женщинами больными РА установило достоверный прирост лиц, имеющих снижение МПКТ (n = 48; 77,4 % и n = 54; 87,1 %, р = 0,031), рис. 8. Выявлена явная, но статистически незначимая тенденция к увеличению доли лиц с ОП на 13 % (n = 20; 32 % и n = 28; 45 %, р = 0,077). Количество больных с остеопенией достоверно не изменилось (n = 28; 45,2 % и n = 26; 41,9 %, р = 0,815). Прогрессирующее течение остеопенического синдрома наблюдалось у 50 больных (81 %). Более, чем в половине случаев, оно диагностировано в области проксимального отдела бедра (54 %) и в области Варда (58 %). По суммарному показателю МПКТ поясничного отдела позвоночника прогрессирующее течение также приближалось к половине случаев (46 %), но наиболее часто установлено в районе второго поясничного позвонка (61 %).