Клинико-патогенетические взаимосвязи атеросклероза коронарных, брахиоцефальных артерий, снижения минеральной плотности костной ткани и их факторов риска у женщин больных ревматоидным артритом (стр. 7 )

Рис. 8. Изменения состояния минеральной плотности костной ткани у женщин больных РА в течение пяти лет

Установлено достоверное увеличение лиц с ОП в числе больных постменопаузального возраста с 46,7 % (n = 14) до 66,7 % случаев (n = 20), р = 0,031. В этой группе выявлено значимое снижение МПКТ и Т-критерия в области шейки бедра (с 0,87 ± 0,037 г/см2 до 0,81 ± 0,033 г/см2, р = 0,021 и с -0,91 ± 0,31 ст. отк. до -1,38 ± 0,28 ст. отк. , р = 0,041 соответственно) и области Варда (с 0,71 ± 0,046 г/см2 до 0,63 ± 0,034 г/см2, р = 0,0001 и с -1,53 ± 0,35 ст. отк. до -2,17 ± 0,26 ст. отк., р = 0,001 соответственно). Доля лиц с прогрессирующим течением остеопенического синдрома проксимального отдела бедра была достоверно больше среди постменопаузальных больных, чем среди лиц фертильного возраста (n = 23; 75 % против n = 11; 36 %, р = 0,005). ОР прогрессирования ОП проксимального отдела бедра при нахождении в постменопаузальном возрасте = 5,4 [95 % ДИ = 1,6 - 18].

Пациентки с установленными в конце исследования нарушениями МПКТ шейки бедра (ОП или остеопения) имели в начале наблюдения более высокие показатели клинико-лабораторной активности РА. У женщин с ОП отмечено значимое повышение ЧБС, СОЭ, СРБ при сопоставлении с лицами с нормальной МПКТ и остеопенией. Больные с впервые развившимся остеопеническим синдромом имели значительно более высокие уровни СРБ (15,9 ± 3,1 мг/дл), чем женщины, МПКТ которых не претерпела отрицательной динамики и осталась в пределах нормальных значений (5,45 ± 0,6 мг/дл, р = 0,008). Серопозитивность по РФ сопровождалась выраженным снижением костной плотности в области шейки бедра, области Варда, первого поясничного позвонка, а также суммарных показателей минерализации поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра (табл. 14). Все пациентки с прогрессирующим течением остеопенического синдрома в области шейки бедра, имели серопозитивный РА (n = 11; 36 %, р = 0,019).

Таблица 14.

Динамика показателей остеоденситометрии у больных РА в зависимости от серопозитивности по РФ (M ± m)

Показатель	Серопозитивный РА, n = 30	Серонегативный РА, n = 32	рU
∆ МПКТ шейки бедра, г/см3	0 ± 0,009	0,05 ± 0,013	0,002
∆ Т-score шейки бедра, ст. отк.	-0,01 ± 0,073	0,42 ± 0,1	0,006
∆ МПКТ области Варда, г/см3	-0,05 ± 0,008	0 ± 0,014	0,002
∆ Т-score области Варда, ст. отк.	-0,39 ± 0,062	0,02 ± 0,1	0,004
∆ Z-score области Варда, ст. отк.	-0,23 ± 0,066	0,07 ± 0,12	0,027
∆ МПКТ бедра общая, г/см3	-0,04 ± 0,006	0 ± 0,009	0,005
∆ Т-score бедра общая, ст. отк.	-0,31 ± 0,043	-0,02 ± 0,075	0,003
∆ МПКТ L1, г/см3	-0,02 ± 0,011	0,04 ± 0,018	0,011
∆ Т-score L1, ст. отк.	-0,13 ± 0,086	0,31 ± 0,16	0,021
∆ МПКТ позвоночника общая, г/см3	-0,04 ± 0,008	0,01 ± 0,015	0,019
∆ Т-score позвоночника общий, ст. отк.	-0,29 ± 0,067	0,11 ± 0,13	0,007

Примечание: рU – уровень достоверности по U-критерию Манна-Уитни

ГК-терапия оказывала негативное действие на костную ткань. Анализ 5-летней динамики выявил достоверное уменьшение МПКТ, Т- и Z-score области Варда и второго поясничного позвонка у пациенток, получавших ГК по сравнению с женщинами, не принимавшими ГК (р = 0,01 – 0,021). В начале исследования 75% больных (n = 42), принимавших ГК, имели остеопенический синдром. В итоге 5-летнего наблюдения доля пациенток со снижением МПКТ в этой группе лиц увеличилась на 11 % (n = 6, р = 0,031) и составила 86 % (n = 48).

В группе лиц с гиперхолестеринемией установлена тенденция к увеличению доли пациенток с остеопеническим синдромом с 50 % (n = 13) до 70 % (n = 19, р = 0,125). При этом число женщин с ОП осталось прежним (n = 8, 30 %). Основные потери костной массы при гиперхолестеринемии установлены в области большого вертела, первого и второго поясничного позвонков. У лиц с гиперхолестеринемией достоверно чаще, чем у женщин с нормальным содержанием ОХС установлено прогрессирующее течение остеопенического синдрома в области первого (n = 24; 63 % и n = 6; 25 %, р = 0,030) и второго (n = 30; 79 % и n = 24; 42 %, р = 0,019) поясничных позвонков.

Повышение уровня ХС-ЛПНП было сопряжено с большей отрицательной динамикой МПКТ, Т-критерия и Z-критерия суммарного показателя проксимального отдела бедра, а также МПКТ второго поясничного позвонка (Р = 0,013 – 0,04). У больных с уровнем ХС-ЛПНП выше 3,0 ммоль/л достоверно чаще диагностировано прогрессирование остеопенического синдрома проксимального отдела бедра и поясничного отдела позвоночника, чем у лиц с нормальным содержанием ХС-ЛПНП (n = 29; 82 % и n = 11; 42 % соответственно, р = 0,016 – для бедра и n = 29; 83 % и n = 10; 37 % соответственно, р = 0,005 – для позвоночника). Таким образом, при исходном уровне ХС-ЛПНП выше 3,0 ммоль/л ОР прогрессирования остеопенического синдрома бедра = 2,64 (95 % ДИ = 1,5 – 4,6), ОР прогрессирования остеопенического синдрома позвоночника = 2,89 (95 % ДИ = 1,6 – 5,16).

Достоверный прирост случаев ОП выявлен в группе лиц с АГ (с n = 12 до n = 18, р = 0,031). У больных с АГ остеопороз в итоге 5-летнего наблюдения установлен чаще, чем у пациенток без АГ (n = 18; 60 % и n = 12, 37 % соответственно, р = 0,023). ОР развития ОП у больных РА при сопутствующей АГ = 3,3 (95 % ДИ = 1,2 – 9,4). Женщины с впервые возникшим остеопеническим синдромом страдали АГ чаще, чем больные со стабильной нормальной МПКТ (n = 4; 67 % и n = 4; 50 % соответственно, р = 0,05). При наличии АГ прогрессирующее течение остеопенического синдрома проксимального отдела бедра установлено значимо чаще, чем у женщин с нормальным АД (n = 19; 59 % и n = 13, 43 % соответственно, р = 0,005).

Результаты 5-летнего проспективного наблюдения позволили нам выделить дополнительные факторы риска развития и прогрессирования костных потерь у женщин больных РА, не входящие в принятую классификацию (, 2003). Общие: наличие менопаузы; дислипидемичесие нарушения, проявляющиеся в повышении концентрации ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ, ХС-ЛПОНП; АГ. И «РА-ассоциированные»: серопозитивность по РФ; повышение уровня С-реактивного белка.

Сформированные для исследования эффективности 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината (препарата мексидол) группы были сопоставимы по подавляющему большинству изучаемых параметров активности РА, КЖ и клинических проявлений депрессии (табл. 15, р = 0,127 – 1,0). Исключение составила утренняя скованность, которая исходно была достоверно меньше в группе «мексидола», чем в группе «активной плацебо-терапии» (р = 0,038). Единичные различия подобного рода допускаются в контролируемых исследованиях при условии сопоставимости групп по интегральным показателям клинического статуса, которые в данном случае представлены DAS 28-4, HAQ, EQ-5D, ИУЖ, общим баллом шкалы депрессии Бека.

Двухнедельная стандартная терапия РА с использованием цитостатиков и НПВП вызвала позитивную клинико-лабораторную динамику РА, улучшение соматических шкал качества жизни («одевание и уход за собой», «вставание», «прием пищи», «сила кистей» по HAQ и «боль/дискомфорт» по EQ-5D), а также HAQ – индекса (табл. 15). Это свидетельствует об эффективности действующей стандартной базисной терапии РА. Включение мексидола в комплексную двухнедельную терапию РА способствовало более выраженному улучшению параметров активности РА, уменьшению выраженности болевого синдрома (как по ВАШ, так и по EQ-5D), улучшению КЖ больных (снижению шкалы «вставание» и специфического HAQ – индекса и повышению EQ-5D-термометра).

Таблица 15.

Влияние мексидола на активность ревматоидного артрита, регресс суставного синдрома, депрессивную симптоматику и качество жизни (M ± m)

Показатель	Активная плацебо-терапия, n = 31	Мексидол, n = 31
До лечения	После 2-недельного лечения	До лечения	После 2-недельного лечения
Группа	1	2	3	4
Клинико-лабораторные показатели активности ревматоидного артрита
СОЭ, мм/ч	28,7 ±3,5	24 ± 2,9٭	23,2 ± 2,8	19,3 ± 2,3٭٭
DAS 28-4, баллы	6,2 ± 0,19	5,8 ± 0,19٭	6,1 ± 0,17	4,6 ± 0,19٭٭
ЧБС	18,6 ± 1,4	16 ± 1,4٭	20,5 ± 1,1	8,8 ± 1٭٭
ЧПС	8,13 ± 1	6,4 ± 1٭	6,9 ± 0,8	2 ± 0,5٭٭
Боль по ВАШ, мм	66,8 ± 3,4	52,6 ± 3,5٭	62,9 ± 3,2	40,6 ± 2,8٭٭
Утренняя скованность, часы	3,4 ± 0,4	2,6 ± 0,3٭	2,13 ± 0,3	0,7 ± 0,15٭٭
Индекс удовлетворенности жизнью (баллы)
Общий балл	25,7 ± 1,3	26,5 ± 1,4	24,3 ± 1,3	26,8 ± 1,6
Качество жизни (баллы опросника HAQ)
Одевание и уход за собой	1,1 ± 0,12	0,9 ± 0,09٭	1,13 ± 0,09	0,65 ± 0,1
Вставание	1,26 ± 0,13	1 ± 0,09٭	1,16 ± 0,11	0,65 ± 0,13٭٭
Прием пищи	1,55 ± 0,17	1,26 ± 0,15٭	1,81 ± 0,12	1 ± 0,09
Прогулки	1,1 ± 0,16	0,9 ± 0,12	1 ± 0,11	0,65 ± 0,09
Гигиена	1,29 ± 0,13	1 ± 0,13	1,26 ± 0,14	0,9 ± 0,16
Достижимый радиус действия	1,26 ± 0,15	1,2 ± 0,16	1,52 ± 0,19	0,9 ± 0,1
Сила кистей	1,77 ± 0,17	1,42 ± 0,16٭	1,77 ± 0,17	1,16 ± 0,12
Прочие виды деятельности	1,48 ± 0,15	1,26 ± 0,09	1,42 ± 0,15	1,03 ± 0,11
HAQ-индекс	1,34 ± 0,1	1,1 ± 0,09٭	1,37 ± 0,09	0,87 ± 0,08٭٭
Качество жизни (баллы опросника EQ-5D)
Подвижность	2 ± 0	1,96 ± 0,04	2 ± 0	1,8 ± 0,09
Уход за собой	1,87 ± 0,07	1,78 ± 0,09	2 ± 0	1,7 ± 0,1
Привычная повседневная деятельность	2,1 ± 0,06	1,91 ± 0,09	2,1 ± 0,07	1,8 ± 0,09
Боль / Дискомфорт	2,35 ± 0,2	2,09 ± 0,06٭	2,4 ± 0,11	1,9 ± 0,07٭٭
Тревога / Депрессия	1,87 ± 0,1	1,74 ± 0,09	1,9 ± 0,12	1,6 ± 0,11
EQ-5D - индекс	0,3 ± 0,06	0,5 ± 0,04٭	0,3 ± 0,07	0,62 ± 0,03
EQ-5D - термометр	53,26 ± 3,6	57,2 ± 4	62,6 ± 2,3	74 ± 2,8٭٭

Примечания:٭ - различия достоверны по отношению к исходным показателям в группе «активная плацебо-терапия» (р < 0,05; парный критерий Вилкоксона).