Методические рекомендации к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней для студентов III курса педиатрического факультета (стр. 10 )

а) о каком заболевании можно подумать, сформулируйте диагноз;

б) чем объяснить смещение границ влево, усиленный верхушечный толчок;

в) объяснить механизм акцента II тона на аорте;

г) поражение каких органов мишеней имеется у данного больного.

Рекомендуемая литература

1.  , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, с. 473-481.

2.  , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 466-470.

3.  Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 390-398.

4.  Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 340-351.

Занятие 23

Тема занятия

Болезни миокарда: миокардиты, миокардиопатии, миокардиодистрофии, особенности течения у детей. Основные клинические симптомы и механизмы их возникновения. Недостаточность кровообращения (острая и хроническая). Механизмы развития. Методы клинической, лабораторной, инструментальной диагностики. Острая левожелудочковая недостаточность, основные симптомы, неотложная помощь.

Мотивационная характеристика темы

Методы обследования больных с целью выявления поражения миокарда и недостаточности кровообращения доступны и просты, в то же время важны для диагностики данных заболеваний, они относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.

Цель занятия

Научиться методам выявления признаков заболевания миокарда и недостаточности кровообращения; уметь при расспросе и объективном обследовании больных оценить симптомы и синдромы данных заболеваний.

Студент должен знать:

1.  Методику расспроса и осмотра больного, заболеваний миокарда и сердечной недостаточности.

2.  Основные нозологические формы болезней миокарда: миокардиты, миокардиопатии, дистрофия, миокардиосклероз.

3.  Основные симптомы поражения миокарда: нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность, тромбэмболические осложнения.

4.  Классификацию заболеваний миокарда.

5.  Признаки острой и хронической недостаточности кровообращения.

6.  Классификацию недостаточности кровообращения по классификации Ланга – Стражеско – Василенко.

7.  Этиологию и патогенез недостаточности кровообращения.

Студент должен уметь:

1.  Выявить жалобы и анамнез заболевания у больных с поражением миокарда.

2.  Провести осмотр, пальпацию верхушечного толчка, перкуссию границ сердца. При аускультации: ослабление сердечных тонов, изменение свойств пульса.

3.  Оценить данные дополнительного обследования сердечной мышцы: ЭКГ, ЭхоКГ, биохимические исследования крови, R-графия сердца.

4.  Выявить жалобы, характерные для острой и хронической недостаточности кровообращения.

5.  Провести общий осмотр больного, выявить цианоз, провести определение отеков (периферических на нижних конечностях, наличие гидроторакса, методом перкуссии и аускультации легких, наличие жидкости в брюшной полости, определить границы и размеры печени).

6.  Провести осмотр и пальпацию области сердца, выявить наличие сердечного толчка, выявить увеличение границ сердца, провести аускультацию сердца, выявить ослабление сердечных тонов, различные нарушения ритма (в том числе ритм галопа), систолический шум на верхушке, снижение АД, изменение свойств пульса.

7.  Уметь использовать дополнительные методы диагностики (ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, исследование периферической крови).

8.  Обследовать больного, проанализировать данные дополнительных методов исследования и заполнить протокол исследования.

Контроль исходного уровня знаний

1.  Первичное поражение миокарда встречается при всех перечисленных состояниях, кроме:
а) миокардитов; б) миокардиодистрофий; в) кардиопатий; г) кардиосклероза.

2.  Боли в области сердца при поражениях миокарда обусловлены всеми перечисленными причинами, кроме:
а) раздражения внутрисердечных болевых рецепторов вазоактивными медиаторами воспаления; б) дистрофических изменений в сердечной мышце; в) повышения активности сывороточных и внутрикардиальных ферментов; г) ишемии миокарда при несоответствии коронарного кровообращения и потребности миокарда в кислороде.

3.  Увеличение размеров сердца при миокардите связано:
а) с гипертрофией миокарда; б) с выпотом в полость перикарда; в) с воспалительной инфильтрацией миокарда.

4.  Аускультативная картина при поражениях миокарда характеризуется всеми перечисленными симптомами, кроме:
а) приглушенности обоих тонов; б) систолического шума на всех точках выслушивания; в) нарушений сердечного ритма; тахикардии, экстрасистолии, мерцательной аритмии; г) хлопающего 1-й тона и акцента 2-го тона на легочной артерией.

5.  Обязательными методами обследования больных с поражениями миокарда являются все перечисленные, кроме:
а) ЭКГ; б) ФКГ; в) ЭхоКГ; г) спирографии.

6.  При острой сердечной недостаточности левожелудочкового типа развиваются клинические симптомы:
а) отек легких; б) отеки на нижних конечностях; в) асцит и анасарка; г) односторонний и двусторонний гидроторакс.

7.  Синдром острой правожелудочковой недостаточности чаще развивается при:
а) аритмии типа экстрасистолии; б) недостаточность митрального клапана; в) тромбоэмболия легочной артерии; г) стенозе устья аорты.

8.  При второй стадии сердечной недостаточности больные митральным стенозом предъявляют жалобы на:
а) приступы сердечной астмы; б) увеличение печени и отеки на нижних конечностях; в) приступы судорог; г) отсутствуют жалобы.

9.  Какой из перечисленных симптомов не характерен для правожелудочковой недостаточности:
а) отеки на нижних конечностях; б) набухание яремных вен; в) симптом Плеша; г) признаки повышения давления в системе малого круга (акцент второго тона на легочной артерии).

10.  Какой из перечисленных симптомов наиболее характерен для левожелудочковой недостаточности:
а) набухание шейных вен; б) асцит; в) периферические отеки; г) положение больного ортопноэ.

Ориентировочная основа действий

Миокардит – поражение сердечной мышцы воспалительного характера.

Этиология:

1.  инфекционные и инфекционно-токсические: вирусные, инфекционные, спирохетозные, паразитарные, грибковые;

2.  аллергические: иммунологические миокардиты (инфекционно-аллергические, идиопатический (Абрамова-Фидлера), лекарственный, сывороточный, при системных заболеваниях);

3.  токсико-аллергические миокардиты: уремия, тиреотоксикоз, алкогольный миокардит.

По течению: острые, подострые, хронические. По распространенности: очаговые и диффузные.

Основные симптомы: признаки недостаточности кровообращения, нарушения сердечного ритма и кардиалгия.

Жалобы на одышку в покое или при физической нагрузке, сердцебиение и перебои в области сердца, постоянные поющие боли в области сердца, слабость, утомляемость, потливость, повышение температуры. При осмотре: кожные покровы бледные, акроцианоз, шейные вены набухшие, периферические отеки. Верхушечный толчок смещен влево, вниз, ослаблен, низкий. Границы сердца расширены вправо и влево. При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичны, может выслушиваться ритм галопа. На верхушке выслушивается систолический шум за счет недостаточности митрального клапана. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, положительный С - реактивный белок. На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, синусовая тахикардия, экстрасистолия, снижение интервала ST ниже изоэлектрической линии, уплощение зубца Т. На ЭхоКГ – дилятация полостей сердца, падение сократительной способности миокарда, при этом фракция выброса снижается. Заболевание может завершиться выздоровлением, формированием кардиосклероза. При тяжелом течении миокардитов может наступить смерть от сердечно сосудистой недостаточности.

Миокардиодистрофия – заболевание, при котором происходит нарушение метаболизма миокарда под влиянием внесердечных факторов и приводящее к снижению сократительной функции миокарда. Этиология: хронические интоксикации (алкогольные), эндокринные нарушения, физические агенты, авитаминозы, послеродовые и дисгормональные факторы. Миокардиодистрофии сопровождаются кардиалгиями, одышкой, перебоями в области сердца, слабость. При аускультации выслушиваются приглушенные тоны, особенно первый тон, может выслушиваться систолический шум, экстрасистолы или другие нарушения сердечного ритма. При ЭКГ обследовании регистрируется снижение вольтажа зубцов, при ЭхоКГ – снижение фракции выброса за счет падения сократительной способности миокарда.

Кардиопатии – заболевания сердечной мышцы, характеризующиеся развитием кардиомегалии, тяжелой недостаточностью кровообращения, нарушением сердечного ритма и проводимости, тромбэмболическими осложнениями.

Различают:

-  застойную (дилятационную) кардиопатию, при которой происходит резкое расширение полостей сердца;

-  гипертрофическую кардиопатию, сопровождающуюся обструкцией выходного тракта – левого желудочка;

-  рестриктивную кардиопатию, которая связана с нарушением растяжимости сердечной мышцы, обусловленной утолщением эндокарда и субэндокарда, его фиброзом.

Клиническая картина и данные результатов дополнительного исследования зависят от ведущего клинического синдрома. Прогноз данного заболевания неблагоприятный, больные погибают от сердечной недостаточности.

Недостаточность кровообращения (НК) - состояние при котором система кровообращения не способна обеспечить организм в покое или при физической нагрузке достаточным количеством крови. НК делится на острую и хроническую. Классификация хронической недостаточности кровообращения в 1935 г предложена и .

Острая НК

1.  Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких).

2.  Острая сосудистая недостаточность (коллапс, травматический или анафилактический шок).

3.  Острая сердечно-сосудистая недостаточность (истинный кардиогенный шок).

Хроническая НК

I стадия – начальная скрытая, характеризуется проявлением НК при физической нагрузке. Гемодинамика и функция органов в покое не нарушены.

II стадия – выраженная, нарушение гемодинамики в покое.

II А стадия – нарушение гемодинамики преимущественно в одном круге кровообращения.

II Б стадия – глубокие нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.

III стадия – конечная, дистрофическая с глубокими необратимыми изменениями в органах.

В мировой практике для оценки тяжести сердечной недостаточности (СН) используют рекомендации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), в соответствии с которой выделяют четыре функциональных класса СН:

-  класс 1 – отсутствие ограничений, обычная физическая нагрузка не вызывает повышенной утомляемости, одышки, сердцебиения; объективные признаки дисфункции левого желудочка или признаки сердечной недостаточности в анамнезе;

-  класс 2 – умеренное ограничение физической активности: при нормальном состоянии в покое обычная физическая нагрузка вызывает утомляемость, одышку, сердцебиение или симптомы стенокардии;

-  класс 3 – выраженные ограничения физической активности: незначительная физическая нагрузка приводит к появлению симптомов СН;

-  класс 4 – неспособность выполнения любой физической нагрузки без появления симптомов сердечной недостаточности; наличие симптомов в покое.

Данная классификация СН не исключает отечественной классификации.

Причины НК

Заболевания связанные с поражением миокарда (миокардиты, дистрофии, кардиопатии, острый инфаркт миокарда).

Перегрузка миокарда: перегрузка миокарда левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, при недостаточности митрального клапана и митральном стенозе приводит к перегрузке правого желудочка, повышению давления в малом круге кровообращения, что приводит к уменьшению сердечного выброса и уменьшению кровоснабжения органов и тканей.

Симптомы НК

Одышка – возникает при нарушениях газообмена и накопления в крови недоокисленных продуктов, образующаяся молочная кислота со щелочами бикарбонатов и вытесняет углекислоту, которая раздражает дыхательный центр и приводит к учащению дыхания. Приступообразно возникающая одышка называется сердечной астмой.

Цианоз – синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, возникает при повышении содержания в капиллярах восстановленного гемоглобина, имеющего темную окраску, также цианоз развивается из-за замедления тока крови и повышенной утилизации кислорода тканями.

Отеки – появляются вначале на нижних конечностях, затем жидкость появляется в полостях (гидроторакс, асцит, гидроперикардиум). Отеки связаны с повышением гидростатического давления в капиллярах, снижением онкотического давления в крови, с вторичным гиперальдостеронизмом и повышением антидиуретического гормона.

Контроль результатов усвоения

1.  Основными методами диагностики кардиопатий являются все перечисленные, кроме:
а) эходоплеркардиографии; б) биопсии миокарда; в) анамнеза заболевания; г) изменения активности острофазовых реакций.

2.  Основными методами диагностики миокардитов являются все перечисленные, кроме:
а) ЭКГ; б) ФКГ; в) связи с перенесенной инфекцией; г) биопсии миокарда.

3.  Основными признаками недостаточности кровообращения II А стадии являются все перечисленные, кроме:
а) одышки; б) сердцебиения; в) положения ортопноэ; г) увеличения печени.

4.  Основными признаками недостаточности кровообращения II Б стадии являются все перечисленные, кроме:
а) увеличения печени; б) отеков на нижних конечностях; в) выслушивания влажных мелкопузырчатых хрипов в легких; г) анасарки.

5.  Основными признаками недостаточности кровообращения III стадии являются все перечисленные, кроме:
а) периферического цианоза; б) асцита; в) анасарки; г) одышки при значительной физической нагрузке.

6.  Механизмами одышки при сердечной недостаточности являются все перечисленные, кроме:
а) застоя в малом круге; б) накопления недоокисленных продуктов, в том числе молочной кислоты, соединяющаяся с бикарбонатами с вытеснением углекислоты, которая раздражает дыхательный центр; в) наличия бронхоспазма.

7.  Механизмами отеков при недостаточности кровообращения являются все перечисленные, кроме:
а) замедления кровотока в дистальных отделах; б) повышения гидростатического давления в капиллярах; в) снижения онкотического давления плазмы крови; г) повышения альдостерона и антидиуретического гормонов; д) повышения АД в большом руге кровообращения.

8.  Задача. 21 год перенесла вирусную инфекцию с высокой температурой. Через три недели стала отмечать боли ноющего характера в области сердца, одышку, перебои в области сердца. При объективном обследовании: верхушечный толчок ослаблен, перкуторно размеры относительной сердечной тупости умеренно расширены во все стороны. Аускультативно: тоны сердца приглушены, тахикардия, систолический шум на верхушке. АД – 110/60 мм. рт. ст. Пульс 90 в 1 минуту. Ответить на вопросы:

а) какое поражение сердца можно заподозрить?

б) чем объяснить увеличение размеров сердца?

в) чем объяснить систолический шум на верхушке?

г) какие методы дополнительного обследования необходимо провести?

Рекомендуемая литература

1.  , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 382-493.

2.  Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 402-411.

3.  Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007.С. 352-361.

4.  , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 472-482.

Занятие 24

Тема занятия

Симптоматология гастритов, язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Основные синдромы: гиперсекреторный, гипосекреторный синдромы нарушения деятельности желудка, диспепсический. Механизмы возникновения. Лабораторные и инструментальные методы исследования в гастроэнтерологии.

Мотивационная характеристика темы

Методы обследования больных, разбираемые в этой теме, наиболее доступны и просты, в то же время важны для диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний системы органов пищеварения, они относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.

Цель занятия

Изучить общеклинические методы исследования больных с хроническим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Студент должен знать:

1.  Этиологию и патогенез гастритов и язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки.

2.  Жалобы, их патогенез, диагностическое значение, особенности анамнеза жизни и заболевания.

3.  Методику общего осмотра и осмотра живота, перкуссию и пальпацию, аускультацию желудка и кишечника.

4.  Классификацию гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и их осложнения.

5.  Методы лабораторного и инструментального исследования, имеющие диагностическое значение для выявления заболеваний желудка и 12-перстной кишки.

Студент должен уметь:

1.  Провести опрос, выявить жалобы больных с заболеваниями органов пищеварения.

2.  Провести объективное исследование больного: общий осмотр, осмотр области живота.

3.  Провести перкуссию желудка, определять границы желудка.

4.  Провести поверхностную ориентировочную пальпацию живота, глубокую скользящую пальпацию кишечника и желудка.

5.  Оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования желудочно-кишечного тракта.

Контроль исходного уровня знаний

1.  При язвенной болезни 12-перстной кишки боли локализуются в области:
а) эпигастральной; б) пилородуоденальной; в) левого подреберья; г) околопупочной.

2.  Изжога –характерный признак для:
а) хронического гастрита; б) язвенной болезни с локализацией язвы в теле желудка; в) язвенной болезни с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки; г) хронического панкреатита.

3.  Сезонность болей характерна для:
а) хронического панкреатита; б) язвенной болезни 12-перстной кишки; в) рака желудка; г) хронического холецистита.

4.  Боли в эпигастральной области через 1,5-2 часа после приема пищи характерны для:
а) язвенной болезни с локализацией язвы в теле желудка; б) язвенной болезни с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка; в) язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке; г) хронического гастрита.

5.  К проявлениям желудочной диспепсии относятся симптомы:
а) боль в эпигастрии; б) нарушение стула; в) изжога; г) вздутие живота.

6.  Осложнениями язвенной болезни являются, кроме:
а) кровотечение из расширенных вен пищевода; б) прободение; в) стеноз привратника; г) желудочно-кишечное кровотечение.

7.  Для желудочно-кишечного кровотечения характерно, кроме:
а) рвоты “кофейной гущей”; б) тахикардии; в) рвоты накануне съеденной пищей; г) мелены.

8.  Клинические проявления пилоростеноза следующие, кроме:
а) истощения и обезвоживания; б) рвоты, приносящей облегчение; в) шума “плеска”; г) диареи.

9.  К проявлениям кишечной диспепсии относятся симптомы, кроме:
а) вздутия живота; б) запора; в) тошноты, рвоты; г) поноса.

10.  Для определения большой кривизны желудка используется перкуссия:
а) глубокая; б) поверхностная; в) тишайшая; г) ортоперкуссия.

Ориентировочная основа действий

Необходимо правильно оценить ведущие симптомы и синдромы заболевания органов пищеварения с объяснением их патологических механизмов.

Болевой синдром: уточнить локализацию, характер, интенсивность, длительность болевого синдрома, периодичность, иррадиацию, связь с приемом пищи.

Диспептический синдром: потеря аппетита, ощущение тяжести, распирания в подложечной области после приема пищи, тошнота, отрыжка, изжога, поносы, запоры.

При сборе анамнеза заболевания необходимо получить полное и точное представление о развитии заболевания: когда и как началось заболевание, как протекало и где лечился больной, проводимое лечение и его эффективность.

Собирая данные о жизни больного, следует обратить внимание на: выяснение условий, в которых рос и развивался больной, условия труда и быта, семейное положение, вредные привычки, наследственность.

При общем осмотре оценивается сознание, положение и общий вид пациента, отмечается изменение окраски кожи, ее пигментация, изменение дериватов кожи, слизистых оболочек, языка. Необходимо обратить внимание на конфигурацию и объем живота, участие его в акте дыхания, отметить асимметрию, вздутие, выпячивание отдельных участков живота, выявить ожирение, метеоризм, увеличение органов брюшной полости. С помощью поверхностной пальпации симметричных отделов живота определяют наличие резистентности, напряжения мышц брюшного пресса, болезненность в одной из топографических областей, ощупывают пупочное кольцо.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско проводится в строгой последовательности: сигмовидная кишка, слепая кишка, подвздошная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка.

Определение большой кривизны желудка методами:

а) перкуссии;

б) аускультативно-пальпаторным;

в) по «шуму плеска»;

г) глубокой методической скользящей пальпацией по Образцову-Стражеско.

При пальпации желудка и кишечника необходимо дать характеристику физическим свойствам кишки (консистенция, подвижность, поверхность, диаметр, наличие болезненности и урчание).

Контроль результатов усвоения

1.  Главным рентгенологическим признаком язвенной болезни является:
а) симптом “ниши”; б) усиление перистальтики; в) сглаженность рельефа слизистой оболочки; г) конвергенция складок по направлению к нише.

2.  У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период очередного обострения появились жалобы на отрыжку “ тухлым яйцом”, рвоту принятой накануне пищей. Какое осложнение возникло у больного?
а) пенетрация; б) перфорация; в) стеноз привратника; г) малигнизация.

3.  Наиболее информативным из дополнительных методов для диагностики язвенной болезни является:
а) эндоскопический; б) лабораторные показатели; в) желудочное зондирование; г) рентгенологический.

4.  У мужчины,28 лет, внезапно возникла кинжальная боль в подложечной области, которая затем распространилась по всему животу. О каком осложнении язвенной болезни следует думать?
а) стеноз привратника; б) язвенное кровотечение; в) перфорация; г) пенетрация.

5.  За счет какого вещества содержимое рвотных масс напоминает “кофейную гущу” при желудочном кровотечении:
а) гемосидерина; б) сернокислого соединения железа; в) солянокислого гематина; г) биливердина.

6.  Для стеноза привратника характерна рвота:
а) через 10-15 минут после приема пищи; б) через 2-3 часа после еды; в) через 4-6 часов после еды; г) пищей, съеденной днем раньше.

7.  Укажите противопоказания для проведения зондового исследования секреции желудка:
а) язвенная болезнь; б) стеноз пищевода I степени; в) гастрит; г) острый период инфаркта миокарда.

8.  К проявлениям кишечной диспепсии относятся все симптомы, кроме:
а) вздутия живота; б) поноса; в) изжоги; г) запора.

9.  Для определения большой кривизны желудка используется перкуссия:
а) тишайшая; б) глубокая; в) ортоперкуссия; г) поверхностная.

10.  Осложнениями язвенной болезни являются, кроме:
а) кровотечения из расширенных вен пищевода; б) стеноза привратника; в) малигнизации; г) пенетрации.

11.  Задача. У больного нерезкие боли почти постоянного характера в эпигастрии слева, временами усиливаются после приема пищи. Дважды была рвота “кофейной гущей”. В течение 3-х месяцев плохой аппетит. Худеет. Бледность кожных покровов. Кожа сухая. Язык обложен. При пальпации выявляется болезненность в эпигастрии слева. В анализах крови: Hb – 92 г/л, Er – 2,9·1012 /л, L – 8,6·109 /л, э. – 2%, п/я. – 6%, с/я. – 76%, лимф. – 10%, мон. – 6%, СОЭ 45мм/ч.

Анализ желудочного содержимого:

Базальная секреция I II III IV

количество в мл

свободная НCl

общая HCl

дебит-час 40 мг

слизь + + + +

кровь ++ ++ ++ ++

Стимулированная cекреция I II III IV

количество в мл 5

свободная HCl

общая HCl

дебит-час 45 мг

слизь + + + +

кровь ++ ++ ++ ++

Реакция Уффельмана положительная.

R-скопия желудка: желудок гипотоничен, перистальтика вялая. В области большой кривизны желудка плоская “ниша”, имеется вокруг вал инфильтрации, малоболезненный. Эвакуация без особенностей. Ответить на вопросы:

а) какие синдромы выявлены у данного больного?

б) для какого заболевания характерны данные синдромы?

в) оцените показатели анализов крови и желудочного сока.

Рекомендуемая литература

1.  , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 495-501.

2.  Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 413-424.

3.  Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007.С. 363-372.

4.  , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 524-531.

Занятие 25

Тема занятия

Функциональные пробы печени. Роль печени в организме человека. Исследование белкового, углеводного, жирового, ферментативного обменов, обмена билирубина. Значение изменений функциональных проб печени в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих путей у детей и взрослых.

Мотивационная характеристика темы

Изучение функциональных проб печени позволяет оценить ее функции, что имеет важное значение в диагностике заболеваний печени, особенно циррозов и хронических гепатитов.

Цель занятия

Научить студентов оценивать показатели, характеризующие функциональное состояние печени.

Студент должен знать:

1.  Функции печени; виды обмена, в которых участвует печень.

2.  Участие печени в пигментном обмене; обмен билирубина в организме; пробы, применяемые для оценки участия печени в пигментном обмене; виды желтух.

3.  Участие печени в белковом обмене, какие пробы применяются для оценки этой функции, их показатели в норме и патологии.

4.  Участие печени в углеводном обмене, какие пробы применяются для оценки этой функции, их показатели в норме и патологии.

5.  Участие печени в жировом обмене, какие пробы применяются для оценки этой функции, их показатели в норме и патологии.

6.  Участие печени в процессе свертывания крови, какие пробы применяются для оценки этой функции, их нормативы.

7.  Участие печени в ферментном обмене, какие ферменты определяются для оценки этой функции и их нормативы.

8.  Какая проба используется для оценки выделительной функции печени и ее нормативы.

9.  Участие печени в обмене микроэлементов.

Студент должен уметь:

1.  Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим участие печени в белковом обмене.

2.  Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим участие печени в белковом обмене.

3.  Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим участие печени в углеводном обмене.

4.  Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим участие печени в жировом обмене.

5.  Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим участие печени в процессе свертывания крови.

6.  Дать заключение по лабораторным показателям, характеризующим выделительную функцию печени.

Контроль исходного уровня знаний

1.  Билирубин в сыворотке крови определяется методом:
а) колориметрическим с диазореактивом; б) осадочной реакцией; в) нагревания сыворотки; г) фильтрации.

2.  Для определения билирубина в моче используется реактив:
а) перекись водорода; б) диазореактив Эрлиха; в) раствор Люголя; г) раствор бриллиантовой зелени.

3.  Для механической желтухи характерны все перечисленные симптомы, кроме:
а) гипербилирубинемии; б) наличия билирубина в моче; в) отрицательных проб на уробилин и стеркобилин; г) повышения уровня непрямого билирубина в сыворотке крови.

4.  Для гемолитической желтухи не характерно:
а) повышение уровня прямого билирубина в сыворотке крови; б) гипербилирубинемия с повышением уровня непрямого билирубина; в) резко-положительная проба на уробилин и стеркобилин; г) отрицательная реакция на билирубин в моче.

5.  Для цирроза печени характерны все перечисленные симптомы, кроме:
а) гипопротеинемии; б) диспротеинемии с гипер-a1-глобулинемией; в) уменьшения коэффициента А/Г.

6.  К осадочным пробам относят все перечисленные, кроме:
а) формоловой; б) сулемовой; в) тимоловой; г) бромсульфалеиновой.

7.  Для оценки участия печени в углеводном обмене применяется:
а) проба с нагрузкой сахаром; б) бромсульфалеиновая проба; в) проба с водной нагр

8.  +узкой; г) проба с нагрузкой галактозой.

9.  Для цирроза печени характерным является:
а) гиперхолестеринемия; б) гипохолестеринемия; в) гипергликемия; г) гипогликемия.

10.  Для цирроза печени не характерна:
а) гипопротеинемия; б) гиперфибриногенемия; в) гипопротромбинемия; г) гипофибриногенемия.

11.  При циррозе печени может наблюдаться:
а) гиперферментемия; б) гиперпротромбинемия; в) гиперпротеинемия; г) повышение коэффициента А/Г.

12.  Для определения выделительной функции печени применяется следующая проба:
а) с водной нагрузкой; б) бромсульфалеиновая; в) с нагрузкой галактозой; г) тимоловая.

Ориентировочная основа действий

Печень участвует в различных видах обмена: пигментном, белковом, жировом, углеводном, ферментном, участвует в процессе свертывания крови, обладает обезвреживающей (дезинтоксикационной) и выделительной функциями.

Отражением пигментной функции печени является содержание в крови и моче билирубина и продуктов его восстановления. Определение нарушений пигментного обмена дает представление о функциональном состоянии гепатоцитов и позволяет дифференцировать различные виды желтух. В норме общий билирубин сыворотки крови составляет 1,71-21,38 мкмоль/л, прямой – 0,43-5,35 мкмоль/л, непрямой – 1,28‑17,03 мкмоль/л. В норме билирубина в моче нет, определяется уробилин в моче и стеркобилин в кале.

При механической желтухе отмечается гипербилирубинемия с преимущественным повышением прямого билирубина, определяется билирубин в моче, стеркобилин в кале, уробилин в моче не выявляются. При паренхиматозной желтухе отмечается гипербилирубинемия с преимущественным повышением его прямой фракции, количество стеркобилина в кале уменьшается, а количество уробилина в моче нарастает, определяется билирубин в моче. При гемолитической желтухе отмечается гипербилирубинемия с преимущественным повышением непрямого билирубина, проба на билирубин в моче отрицательная, а пробы на стеркобилин в кале и уробилин в моче резко положительные.

В печени происходит синтез белков, фибриногена, протромбина; образуется соединение белков с липидами и углеводами, происходит дезаминирование и переаминирование аминокислот, депонирование белка.

Участие печени в белковом обмене оценивают с помощью исследования общего белка сыворотки крови и белковых фракций. В норме общий белок составляет 65-90 г/л, альбумины – 55-65%, глобулины – 45-35%: a1 – 3-6%; a2 – 7-10%; b -7-12%, g -13-18%. А/Г коэффициент – 1,5-2,0. Для выявления гипер-g-глобулинемии используют следующие пробы: тимоловая (в норме1-4 ед.), формоловая (в норме: отрицательная), сулемовая (в норме:1,6-2,2 мл), цинк-сульфатная проба (в норме: 3-10 ед.).

Для диагностики острого гепатита имеет значение увеличение a2-глобулинов, для хронических гепатитов и циррозов печени – гипопротеинемия, увеличение g-глобулинов, увеличение тимоловой и цинк-сульфатной пробы, уменьшение сулемовой пробы и положительная формоловая проба.

В клетках печени происходит синтез гликогена, его депонирование, гликогенолиз, а также гликонеогенез. Для оценки участия печени в углеводном обмене используют внутривенную и пероральную пробу с галактозой. Через 2 часа после внутривенного введения галактозы в норме она в крови определяться не должна; в моче после перорального приема галактозы через 4 часа ее должно быть не более 3 г. Определение галактозы в крови через 2 часа после внутривенного ее введения и увеличение ее количества в моче свидетельствуют о нарушении гликогенобразовательной функции печени, что наблюдается при хронических гепатитах и циррозе печени.

Печень играет роль в синтезе и расщеплении жиров, фосфолипидов и холестерина, в эстерификации и выделении последнего из них.

В норме холестерин составляет 3,9–5,2 ммоль/л; диагностическое значение у больных хроническим гепатитом и циррозом печени играет снижение уровня холестерина. Липопротеиды низкой плотности в крови составляют 3–4 ммоль/л, высокой плотности – до 1 ммоль/л, триглицериды 1,2–2,3 ммоль/л. Гиперхолестеринемия определяется при механической желтухе, возрастает при этом и уровень триглицеридов, липопротеидов высокой плотности.

Печень участвует в синтезе таких факторов свертывания крови, как фибриноген и протромбин. В норме фибриноген составляет 2-4 г/л, а протромбиновый индекс 80-100%. Диагностическое значение в постановке диагнозов заболевания печени имеет снижение уровня этих показателей.

Печеночные клетки содержат многочисленные ферменты. Поражение гепатоцитов приводит к увеличению поступления в кровь данных ферментов (трансаминаз, щелочной фосфатазы) и уменьшению выработки других (холинэстеразы). В норме активность трансаминаз составляет: АсАТ - 0-37 ед, АлАТ - 0-42 ед., лактатдегидрогеназы – 220-450 ед, щелочной фосфатазы 64-306 ед., холинэстеразы 1.3-2.5 ед., альдолазы 5-8 ед.

Для выявления нарушений выделительной функции печени большое значение имеют пробы с введением в кровь веществ, подлежащих выведению с желчью. При проведении пробы с бромсульфалеином в норме через 45 минут после введения краски ее должно определяться в крови не более 5% от исходного уровня. При нарушении выделительной функции печени в крови сохраняется высокое содержание бромсульфалеина.

Печень играет важную роль также в обмене микроэлементов. В норме уровень сывороточного железа составляет у мужчин 14,3-26,3 мкмоль/л, у женщин – 10,7-21,5 мкмоль/л. При острых гепатитах увеличивается содержание железа в сыворотке крови, при механической желтухе наблюдается увеличение содержания меди в крови. В норме уровень меди составляет: у мужчин – 11-22 мкмоль/л, у женщин – 13,4 –24,4 мкмоль/л.

Контроль результатов усвоения

1.  В норме общий билирубин в сыворотке крови составляет:
а) 1-2 ммоль/л; б) 1,71-21,38 мкмоль/л; в) 1,48-15,5 г/л; г) 2,16-3,18 ед.

2.  В норме общий белок составляет:
а) 1-2 ммоль/л; б) 65-90 г/л; в) 3-4 г/л; г) 18-30 ед.