Занятие 5
Тема занятия
Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы. Особенности у детей.
Мотивационная характеристика темы
Аускультация легких имеет важное значение для диагностики заболеваний органов дыхания.
Цель занятия
Научиться выслушивать и отличать побочные дыхательные шумы, распознавать основные легочные синдромы.
Студент должен знать:
1. Классификацию побочных дыхательных шумов.
2. Механизм и места образования побочных дыхательных шумов, их отличительные особенности, диагностическое значение.
3. Основные легочные синдромы. Патогенез, данные объективных методов исследования, при каких заболеваниях встречаются.
4. Значение рентгенологических, функциональных, эндоскопических методов исследования для диагностики заболеваний легких.
Студент должен уметь:
1. Провести расспрос, осмотр больных с заболеваниями органов дыхания, пальпацию грудной клетки, перкуссию легких.
2. Провести аускультацию легких.
3. Научиться выслушивать и отличать побочные дыхательные шумы.
4. Провести обследование больного с заболеванием органов дыхания. Оценить данные объективных методов исследования, выявить легочный синдром. Внести результаты в протокол исследования больного.
Контроль исходного уровня знаний
1. Сухие хрипы могут выслушиваться при:
а) бронхиальной астме; в) пневмотораксе;
б) экссудативном плеврите; г) абсцессе легкого.
2. Влажные хрипы выслушиваются при всех перечисленных заболеваниях, кроме:
а) отека легких; б) застойных явлений в малом круге кровообращения; в) бронхиальной астмы; г) крупозной пневмонии в стадию разрешения.
3. Крепитация встречается при:
а) абсцессе легкого; б) крупозной пневмонии в стадию прилива; в) хроническом обструктивном бронхите; г) бронхиальной астме.
4. Шум трения плевры характеризуется всеми перечисленными признаками, кроме:
а) сохраняется при использовании приема Егорова; б) выслушивается на вдохе и выдохе; в) усиливается при нажатии стетоскопом; г) изменяется при кашле.
5. Влажные хрипы могут образовываться:
а) в плевральной полости; б) только в бронхах; в) в бронхах и полостях, содержащих жидкий секрет; г) в пустой гладкостенной полости.
6. Крепитация образуется в:
а) альвеолах; б) бронхоэктазах; в) плевральной полости; г) бронхах.
7. Влажные хрипы напоминают:
а) скрип снега под ногами; б) лопанье воздушных пузырьков в жидкости; в) скрип нового кожаного ремня; г) свист, жужжание.
8. Крепитация характеризуется следующими признаками:
а) выслушивается на высоте вдоха; б) усиливается при кашле; в) выслушивается на выдохе; г) сохраняется при приеме Егорова.
9. Для синдрома скопления воздуха в плевральной полости характерны все признаки, кроме:
а) тимпанического звука; б) усиления голосового дрожания; в) ослабленного везикулярного дыхания; г) отставания пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.
10. Синдром уплотнения легочной ткани характерен для:
а) эмфиземы легких; б) пневмоторакса; в) крупозной пневмонии в стадию опеченения; г) экссудативного плеврита.
Ориентировочная основа действия
Формирование умения методически правильно проводить аускультацию легких, самостоятельно выполнять исследование системы органов дыхания, давать правильную оценку полученным данным.
В норме при аускультации легких выслушиваются два основных дыхательных шума: ляринготрахеальное и везикулярное дыхание. При патологии могут выслушиваться дополнительные звуки, которые называются побочные дыхательные шумы. К ним относятся: хрипы, крепитация, шум трения плевры.
Хрипы (ronchi). Различают сухие и влажные хрипы.
Сухие хрипы представляют собой звук, напоминающий свист, жужжание или треск. Образуются в бронхах. При набухании слизистой оболочки бронхов, образовании соединительной ткани в их стенках, спазме гладкой мускулатуры бронхов отмечается неравномерное сужение их просвета, что приводит к завихрению воздуха и возникновению сухих хрипов. При скоплении в бронхах густого, вязкого секрета могут образовываться нити, которые прикрепляются к стенкам. В бронхах образуются перемычки, перетяжки, которые колеблются при прохождении воздуха, что создает дополнительные звуки.
Различают высокие (ronchi sibilantes) и низкие (ronchi sonori) сухие хрипы. Они выслушиваются на вдохе и выдохе (лучше на выдохе), изменяются или исчезают при кашле, так как разрушаются перетяжки в бронхах, образованные нитями мокроты. Встречаются сухие хрипы при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, туберкулезе легких.
Влажные хрипы напоминают звук лопанья пузырьков воздуха в жидкости. Образуются в бронхах или полостях, при наличии в них жидкого секрета. При прохождении струи воздуха через жидкий секрет образуются пузырьки, которые лопаются. Различают звучные (консонирующие) и незвучные (неконсонирующие) влажные хрипы. По калибру бронха, в котором они образуются, влажные хрипы делятся на крупно-, средне - и мелкопузырчатые.
Влажные хрипы выслушиваются на вдохе и выдохе (лучше – на вдохе), при кашле изменяются или исчезают. Встречаются эти побочные дыхательные шумы при бронхитах, застойных явлениях в малом круге кровообращения, отеке легких, очаговой пневмонии, крупозной пневмонии в стадию разрешения, неразрешившемся абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни.
Крепитация (crepitacio – треск) напоминает шум трения пучка волос около уха, образуется в альвеолах. При увлажнении стенок альвеол на выдохе они слипаются, а на вдохе расправляются, что создает дополнительный звук.
Крепитация выслушивается только на вдохе, при кашле не изменяется. Наблюдается этот побочный дыхательный шум при крупозной пневмонии в стадию прилива и разрешения, инфаркте и ателектазе легкого, у ослабленных больных, длительно находящихся в постели. При этом крепитация исчезает после 3-4 глубоких вдохов.
Шум трения плевры обычно сравнивают со скрипом нового кожного ремня. Он возникает при утолщении, шероховатости листков плевры. Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе, при кашле не изменяется, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку, сохраняется при приеме Егорова.
Встречается этот побочный дыхательный шум при сухих (фибринозных) плевритах, туберкулезе легких, крупозной пневмонии в стадию прилива, опухолях плевры и метастазах опухолей в плевру, обезвоживании организма, уремии.
При заболеваниях легких встречаются следующие синдромы: эмфиземы легких (снижение эластичности и повышение воздушности легочной ткани), бронхиальной обструкции, полости в легком, скопления воздуха и жидкости в плевральной полости, уплотнения легочной ткани (долевого или очагового), компрессионного ателектаза.
Важное значение для диагностики заболеваний органов дыхания имеют рентгенологические, функциональные и эндоскопические методы исследования. Функцию внешнего дыхания исследуют с помощью спирографии, пневмотахометрии, пикфлуометрии.
К рентгенологическим методам исследования органов дыхания относятся: рентгеноскопия, рентгенография, рентгенотомография, бронхография. Эти методы позволяют оценить воздушность легочной ткани, легочный рисунок, выявить наличие воздуха и жидкости в плевральных полостях. Они используются для диагностики пневмоний, эмфиземы легких, гидро - и пневмоторакса, опухолей легких и метастазов опухолей в легкие.
Фибробронхоскопия относится к эндоскопическим методам исследования, который позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов, взять биопсийный материал на исследование.
Контроль результатов усвоения
1. Шум трения плевры может встречаться при всех заболеваниях, кроме:
а) бронхиальной астмы; б) фибринозного (сухого) плеврита; в) уремии; г) холеры.
2. Условием образования влажных хрипов является:
а) вязкий секрет в бронхах; б) жидкий секрет в бронхах; в) увлажнение стенок альвеол; г) утолщение листков плевры.
3. Крепитация напоминает:
а) свист, жужжание; б) скрип снега под ногами; в) лопанье воздушных пузырьков; г) треск волос, растираемых над ухом.
4. Для образования сухих хрипов необходимы все перечисленные условия, кроме:
а) увлажнения стенок альвеол; б) наличия вязкого секрета в бронхах; в) спазма гладкой мускулатуры бронхов; г) набухания слизистой оболочки бронхов.
5. Синдром повышенной воздушности легочной ткани характерен для:
а) экссудативного плеврита; б) крупозной пневмонии; в) эмфиземы легких; г) пневмоторакса.
6. Синдром уплотнения легочной ткани характерен для всех перечисленных заболеваний, кроме:
а) цирроза легкого; б) экссудативного плеврита; в) крупозной пневмонии в стадию опеченения; г) инфаркта легкого.
7. Для синдрома повышенной воздушности легочной ткани характерны все перечисленные признаки, кроме:
а) эмфизематозной грудной клетки; б) тупого звука при перкуссии; в) ослабления голосового дрожания; г) коробочного звука при перкуссии.
8. Назовите легочный синдром, для которого характерны следующие симптомы: боли в грудной клетке, связанные с дыханием, инспираторная одышка, отставание «пораженной» половины грудной клетки в акте дыхания, ослабление голосового дрожания, тимпанический перкуторный звук, ослабленное везикулярное дыхание, ослабление бронхофонии:
а) синдром повышенной воздушности легочной ткани; б) синдром скопления жидкости в плевральной полости; в) синдром скопления воздуха в плевральной полости; г) синдром уплотнения легочной ткани.
9. Функция внешнего дыхания исследуется методом:
а) спирографии; б) рентгенографии; в) бронхоскопии; г) рентгеноскопии.
10. Задача. предъявляет жалобы на одышку с затруднением вдоха, боли в правой половине грудной клетки, связанные с дыханием. При осмотре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Частота дыхания – 36 в 1 минуту. Справа в нижней трети межлопаточного пространства и над лопаткой голосовое дрожание усилено, перкуторный звук тупой, нижняя граница легких по лопаточной линии определяется на уровне 7 ребра, в нижней трети межлопаточного пространства и над лопаткой выслушивается патологическое бронхиальное дыхание, бронхофония усилена. Ответить на вопросы:
а) о каком легочном синдроме можно думать?
б) при каких заболеваниях встречается?
Рекомендуемая литература
, Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 72–90.2. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 63-90
3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007.С. 56-70.
, Мазурин детских болезней. — СПб, 2009. –С. 351-364.5. Энциклопедия клинического обследования больного. Пер. с англ. - М.: ГОЭТАР Медицина, 2001. - С. 40, 250-254.
6. Основные клинические синдромы в курсе пропедевтики внутренних болезней /Под редакцией проф. Меньшиковой И. Г. – Благовещенск, 2010. С. 5-10.
7. Методические рекомендации к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней для студентов III курса (под ред. ) – Благовещенск, 2010.– с. 25-27.
Занятие 6
Тема занятия
Расспрос и осмотр больного с заболеваниями органов кровообращения. Осмотр и пальпация крупных сосудов и области сердца. Определение свойств периферического пульса. Особенности у детей. Перкуссия сердца. Определение относительной, абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, размеров сердца. Особенности у детей.
Мотивационная характеристика темы
Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения, определение границ относительной и абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, определение размеров сердца имеет важное значение для диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, они относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Научиться методике расспроса больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выявлять основные жалобы, объяснить механизмы тех или иных субъективных проявлений заболеваний, выявлять особенности анамнеза заболевания и жизни. Уметь провести общий осмотр больного и осмотр области сердца и сосудов, исследовать свойства верхушечного толчка и выявить изменение его при различных заболеваниях сердца, выявить наличие верхушечного толчка, систолического и диастолического дрожания. Уметь исследовать свойства периферического пульса в норме и при патологии сердечно-сосудистой системы. Научиться перкуссии сердца, определению границ относительной сердечной тупости, ширины сосудистого пучка. Уметь выявить изменение размеров сердца при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, определить конфигурацию сердца, объяснить механизм изменений.
Студент должен знать:
1. Основные жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: а) боли в области сердца; б) одышка, её характер, механизм возникновения; в) сердцебиение и перебои в области сердца; г) кровохарканье, механизм появления; д) боль и тяжесть в правом подреберье; е) отёки на нижних конечностях, общие отёки, механизм появления данных явлений.
2. Роль анамнестических данных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: а) роль стрептококковой инфекции (ангины, тонзиллит) при ревматизме; б) факторы риска при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии.
3. Выявление цианоза, его характер, механизм появления.
4. Виды вынужденных положений больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, объяснить механизмы.
5. Изменение области сердца при заболеваниях (сердечный "горб", отрицательный верхушечный толчок, пульсация аорты, сосудов, пульсация во II межреберье справа и слева, сонных артерий, эпигастральная пульсация, пульсация правого желудочка, пульсация печени).
6. Топографию сердца в грудной клетке.
7. Назвать отделы сердца, принимающие участие в формировании контуров сердца.
8. Анатомическое строение сосудистого пучка.
9. Определение размеров сердца фактически и с помощью формулы.
Студент должен уметь:
1. Правильно оценить жалобы больного, характерные для заболеваний сердечно сосудистой системы, выявить основные и второстепенные.
2. Правильно собрать анамнез, выявить факторы риска развития заболеваний.
3. Правильно провести внешний осмотр больного (положения, цианоз, периферические отёки, асцит, пульсация сосудов).
4. Провести исследование верхушечного толчка методом ориентировочной и локализованной пальпации, выявить его свойства.
5. Уметь правильно оценить полученные данные и заполнить их в виде протокола.
6. Определить границы относительной тупости сердца методом глубокой перкуссии.
7. Определить границы абсолютной сердечной тупости методом поверхностной перкуссии.
8. Определить ширину сосудистого пучка методом тишайшей перкуссии.
9. Определить сердечный контур методом глубокой перкуссии.
10. Провести обследование периферических сосудов.
Контроль исходного уровня знаний
1. Ослабленный верхушечный толчок характерен для:
а) гидроперикардиума; б) митральной недостаточности; в) инфаркта миокарда; г) аортальной недостаточности.
2. Сердечный толчок определяется при:
а) гипертрофии и дилятации правого и левого желудочков; б) дилятации левого предсердия; в) гипертрофии левого желудочка; г) гипертрофии правого желудочка.
3. Диастолическое дрожание определяется в зоне абсолютной сердечной тупости:
а) при митральном стенозе; б) при митральной недостаточности; в) при аортальном стенозе; г) при гипертонической болезни.
4. Эпигастральная пульсация определяется при наличии у больных всех перечисленных патологических изменений, кроме:
а) гипертрофии правого желудочка; б) низкого стояния диафрагмы; в) пульсации брюшного отдела аорты; г) дилятации левого желудочка.
5. Систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины определяется при:
а) аортальной недостаточности; б) аортальном стенозе; в) митральном стенозе; г) трикуспидальном стенозе.
6. Правая граница сердца в норме располагается:
а) на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины; б) на 2-2,5 см кнаружи от правого края грудины; а) на 3,0 см кнаружи от правого края грудины.
7. Правая граница сердца образована в норме:
а) нижней полой веной; б) правым желудочком; в) правым предсердием.
8. Верхняя граница относительной тупости сердца в норме расположена:
а) на уровне II ребра; б) на уровне III ребра; в) в III межреберье.
9. Верхняя граница относительной сердечной тупости образована:
а) левым предсердием; б) левым желудочком; в) лёгочным стволом.
10. Левая граница относительной сердечной тупости в норме расположена:
а) в V межреберье по левой срединоключичной линии; б) в V межреберье по передней аксилярной линии; в) в V межреберье на 1,5 см внутрь от срединоключичной линии.
Ориентировочная основа действий
Основная жалоба больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются боли в области сердца и за грудиной. Необходимо знать характер, локализацию, длительность, иррадиацию, интенсивность, причины вызывающие боли. Механизм появления болей связан со спазмом коронарных артерий или тромбозом. Введение нитратов или наркотиков снимают боль. При неврозах боли снимаются при прекращении воздействия нервного фактора. При миокардитах появление болей связано с воспалительной инфильтрацией кардиомиоцитов и раздражением нервных окончаний.
Одышка - ранний признак недостаточности кровообращения приводит к накоплению в крови С02 и раздражению дыхательного центра, носит инспираторный характер. Приступ удушья (сердечная астма) - возникает ночью, при повышении тонуса n. vagus.
Сердцебиение - повышение частоты сердечных сокращений, признак сердечной недостаточности, рефлекторно возникает при гиперволемии в полых венах.
Головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами связано с повышением артериального давления. Тяжесть в правом подреберье объясняется увеличением печени, напряжением и раздражением глиссоновой капсулы.
Отёки нижних конечностей, накопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикардиум) связанный с нарушением электролитного обмена, гиперальдостеронизмом, снижением осмотического давления.
При сборе анамнеза необходимо учитывать факторы риска: характер питания, стрессовые факторы, гиподинамия, ожирение, возраст, пол, злоупотребление никотином и алкоголем, артериальная гипертония, злоупотребление солью, гиперхолестеринемия, наследственность. При осмотре выявляется положение ортопноэ - полусидячее положение с опущенными ногами, позволяет снизить давление в малом круге кровообращения.
Периферический (дистальный) холодный цианоз объясняется накоплением карбоксигемоглобина в периферической крови. При осмотре области сердца, сердечный "горб" – выбухание грудной клетки в области проекции сердца объясняется гипертрофией и дилятацией всех отделов сердца. Толчок правого желудочка - пульсация в зоне абсолютной сердечной тупости в IV межреберье у левого края грудины возникает при гипертрофии и дилятации правого желудочка, сопровождающие митральный стеноз и хроническое лёгочное сердце. Пульсация во II межреберье справа - пульсация аорты возникает при недостаточности клапанов аорты.
Необходимо определить и отличить пульсацию сонных артерий и вен в области шеи.
Пальпация сердца позволяет выявить наличие верхушечного толчка и определить 5 его свойств: локализацию, силу, высоту, площадь и резистентность. Для этого пользуются ориентировочной и локализованной пальпацией. В норме он расположен на 1,5 см. внутрь от срединно-ключичной линии в V межреберье. Изменения верхушечного толчка при патологии:
· высокий верхушечный толчок находят при гипертрофии левого желудочка (при гипертонической болезни, тиреотоксикозе, при физической нагрузке)
· низкий верхушечный толчок определяется при эмфиземе, при снижении сократительной функции миокарда левого желудочка. Сила и резистентность верхушечного толчка зависит от состояния миокарда левого желудочка.
Определение дрожания грудной клетки - "кошачье мурлыкание" выявляется при митральном стенозе в IV межреберье у левого края грудины и во II межреберье справа у края грудины при аортальном стенозе и связано с наличием препятствия по ходу крови.
Особенности исследования сердечно-сосудистой системы у детей
Расспрос. Наиболее характерными жалобами детей с заболеваниями сердца являются слабость, быстрая утомляемость при физической нагрузке. Обычно ребёнок просит, чтобы его взяли на руки. Грудной ребёнок быстро перестаёт сосать грудь, тяжело и часто дышит. Одышка, утомляемость, изменение аппетита, похудание и замедление роста – наиболее типичные признаки недостаточности кровообращения у детей.
Осмотр. Отставание в росте всегда свидетельствует о большой давности заболевания и хронических нарушениях гемодинамики. При аномалиях развития аорты (коарктация) наблюдается непропорциональное развитие верхней и нижней половины тела с отставание в росте нижних конечностей. У детей с заболеваниями сердца могут возникнуть разнообразные деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца («сердечный горб»). У больших детей отёки при заболеваниях сердца локализуются на стопах и голенях. У грудных детей чаще отёки мошонки и лица, накопления жидкости в брюшной и плевральной полостях.
Пальпация. Верхушечный толчок у грудных детей локализуется в IV межреберье, у более старших детей – в V межреберье по левой среднеключичной линии или несколько кнаружи от неё. Площадь верхушечного толка в норме не превышает 1 см2. Разлитым у детей раннего возраста следует считать верхушечный толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях. Резистентность верхушечного толчка определяется только у старших детей. У здоровых новорожденных иногда может отмечаться альтернирующий пульс, свидетельствующий о незавершенности процессов тканевой дифференцировки сердечной мышцы. В возрасте от 2 до 10–11 лет у детей может наблюдаться неритмичный пульс, что связано с фазами дыхания. Подсчёт частоты пульса у детей может представлять определённые трудности из-за высокой частоты сердечных сокращений. В этих случаях целесообразно подсчитывать за минуту не одиночные удары, а 2-3 пульсовых удара, и умножить полученное значение на 2 или 3.
Особенности пульса у детей
Пульс новорожденных аритмичен, характеризуется неодинаковой продолжительностью и неравномерностью отдельных пульсовых волн и промежутков между ними. Пульс у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых, что объясняется более интенсивным обменом веществ и сравнительно поздним развитием вагусной иннервации сердца.
Возраст | Частота пульса в 1 мин. |
Новорождённый | 120–140 |
1 год | 120 |
3 года | 105 |
5 лет | 100 |
8 лет | 90 |
10 лет | 85 |
12 лет | 80 |
Для исследования размеров сердца определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Относительная сердечная тупость - это истинные границы сердца. Применяют глубокую перкуссию, для определения правой границы находят высоту стояния диафрагмы, затем поднимаются на 1-е межреберье вверх и перкутируют до укорочения перкуторного звука. Она образована правым предсердием и находится на 1,0-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя граница находится между левой стернальной и парастернальной линиями на уровне III ребра и образована лёгочным стволом. Левая граница находится на уровне верхушечного толчка на 1,5 см внутрь от левой срединоключичной линии и образована левым желудочком. Абсолютная сердечная тупость определяется поверхностной перкуссией от границ относительной сердечной тупости, представляет собой участок сердца не прикрытый легкими. Ширина сосудистого пучка определяется методом тишайшей перкуссии во II межреберье от правой срединоключичной линии до исчезновения перкуторного звука, слева от срединоключичной линии до исчезновения звука и образована справа налево верхней полой веной, аортой и лёгочным стволом. Правый сердечный контур находится методом глубокой перкуссии, поднимаясь на одно межреберье вверх от правой границы относительной сердечной тупости; левый — точно таким же методом поднимаясь на одно межреберье от левой границы относительной сердечной тупости. Правый контур образован сверху вниз верхней полой веной и правым предсердием, левый: аорта, лёгочный ствол, левое предсердие и левый желудочек. При определении должных размеров сердца пользуются формулой Курлова –поперечник определяется: рост в см/10–4 см длинник: рост в см/10–3 см. При определении истинных размеров необходимо: поперечник равен сумме двух отрезков от наиболее удалённой точки по правому контуру до срединной линии и от наиболее удалённой точки по левому контуру до срединной линии тела. Длинник определяется по диагональной линии от правого атриовазального угла до верхушки сердца. Диагностическое значение определения границ сердца :
- смещение правой границы вправо происходит при гипертрофии и дилятации правого желудочка, при митральных пороках сердца, при хроническом лёгочном сердце.
- смещение верхней границы вверх происходит при гипертрофии и дилятации левого предсердия при митральных пороках сердца и при повышении давления в малом круге кровообращения.
- смещение левой границы относительной тупости влево наблюдается при гипертрофии и дилятации левого желудочка при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана.
- границы абсолютной тупости увеличиваются при экссудативном перикардите, сморщивании нижней доли левого лёгкого.
- уменьшение абсолютной сердечной тупости наблюдается при эмфиземе.
- расширение сосудистого пучка встречается при аневризме аорты.
Особенности перкуссии сердца у детей
Перкуссия. Для определения левой границы сердца у грудных детей используется ортоперкуссия. У детей раннего возраста левая граница сердца может быть определена с помощью непосредственной перкуссии. Для определения границ сердца при непосредственной перкуссии согнутыми пальцами следует использовать только один перкутирующий палец, при опосредованной перкуссии палец-плессиметр накладывают только I фалангой. Методика перкуссии у детей старше четырёх лет и у взрослых не отличается.
Поперечник сердца определяется по сумме расстояний: 1) от середины грудины до правой границы относительной тупости сердца, которая у детей до 1.5 лет измеряется по III межреберью; у детей старше этого возраста – по IV межреберью; 2) от середины грудины до самой отстоящей точки левого контура сердца, которое измеряется у детей до 1.5 лет по IV межреберью, старше 1.5 лет – по V межреберью.
Контроль результатов усвоения
1. Синдром артериальной гипертонии характерен для всех перечисленных заболеваний кроме:
а) хронического гломерулонефрита; б) аортального стеноза; в) тиреотоксикоза; г) феохромоцитомы.
2. Пляска сонных артерий определяется при:
а) митральной недостаточности; б) митральном стенозе; в) аортальной недостаточности.
3. Различный пульс определяется при:
а) митральном стенозе; б) гипертонической болезни; в) аортальной недостаточности; г) атеросклерозе периферических артерий.
4. Правая граница относительной сердечной тупости смещается вправо при:
а) митральном стенозе; б) недостаточности аортального клапана; в) аортальном стенозе.
5. Верхняя граница относительной сердечной тупости смещается вверх при:
а) недостаточности трикуспидального клапана; б) аортальном стенозе; в) недостаточности аортального клапана; г) митральном стенозе.
6. Левая граница относительной тупости сердца смещается влево при:
а) митральном стенозе; б) аортальном стенозе; в) недостаточности трикуспидального клапана; г) стенозе правого атриовентрикулярного отверстия.
7. Задача. (57 лет) при поступлении предъявлял жалобы на боли в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, перебои в области сердца, удушье в ночное время. При осмотре положение ортопноэ, акроцианоз, периферические отёки на нижних конечностях. При осмотре области сердца: пульсация шейных вен, усиливается при надавливании в области печени, пальпируется сердечный толчок. Ответить на вопросы:
а) объяснить механизм симптомов: болей в сердце, перебоев, удушья, положения ортопноэ;
б) объяснить причину ослабления верхушечного толчка;
в) какова причина появления сердечного толчка у данного больного.
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 163–171.
2. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 80-115.
3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007.С. 95-125.
4. Энциклопедия клинического обследования больного. Перевод с анг. – М.: ГОЭТАР Медицина, 2001. – С. 303, 445-447.
5. Основные клинические синдромы в курсе пропедевтики внутренних болезней /Под редакцией проф. Меньшиковой И. Г. – Благовещенск, 2010. С. 10-22.
6. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.–С. 382-411.
Занятие 7
Тема занятия
Аускультация сердца и сосудов: методика и техника. Точки аускультации сердца. Тоны сердца в норме и патологии. Особенности у детей.
Мотивационная характеристика темы
Знание техники выслушивания сердца, точки проекций клапанов и выслушивание сердечных тонов, умение отличать 1-й и 2-й тон, объяснить механизмы образования тонов в норме. Изменение сердечных тонов в патологии и механизмы образования, определение ритма галопа, «пушечный» тон Стражеско, маятникообразный ритм имеет важное значение для диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний сердечно-сосудистой системы, они относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Научится методике аускультации сердца; определить точки аускультации сердца, дифференцировать 1-й и 2-й тоны, различать патологические тоны,3-х членные ритмы.
Студент должен знать:
1. Фазы сердечной деятельности, внутрисердечную гемодинамику во время систолы и диастолы.
2. Механизм образования 1,2,3,4 тонов в норме.
3. Правила аускультации сердца.
4. Точки выслушивания сердца и последовательность выслушивания (два способа).
Студент должен уметь:
1. Правильно выполнять методику аускультации сердца, все этапы аускультации, уметь дифференцировать 1-й и 2-й тоны.
2. Различать нормальные и патологические тоны сердца, выявлять изменения громкости, частоты, соотношение тонов.
3. Различать изменение ритма, тонов, трехчленные ритмы (ритм «перепела», щелчок открытия митрального клапана, расщепление и раздвоение тонов)
4. Правильно описать результаты аускультации сердца и оформить протокол аускультации.
Контроль исходного уровня знаний
1. Основным положением больных при аускультации сердца является положение:
а) стоя; б) на левом боку; в) на правом боку; г) после физической нагрузки.
2. Основным компонентом первого тона является:
а) предсердный; б) мышечный; в) клапанный; г) сосудистый.
3. Основным компонентом второго тона является:
а) предсердный; б) мышечный; в) сосудистый; г) клапанов сосудов.
4. Основным местом выслушивания первого тона является:
а) верхушка сердца; б) II межреберье справа; в) II межреберье слева; г) точка Боткина.
5. Основным местом выслушивания второго тона является:
а) верхушка сердца; б) II межреберье справа; в) место прикрепления 5-го ребра к грудине; г) точка Боткина.
6. Усиление первого тона на верхушке, это:
а) первый тон на верхушке громче второго; б) первый тон на аорте громче второго;
в) первый тон на верхушке громче при сравнении с эталоном звучания первого тона.
г) первый тон в точке Боткина громче второго.
7. Ослабление первого тона на верхушке, это:
а) первый тон на верхушке тише второго; б) первый тон на аорте тише второго.
в) первый тон на легочной артерии тише второго; г) первый тон на верхушке тише нормального.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
