2. Признаком гипертрофии миокарда левого предсердия является:
а) увеличение амплитуды зубца Р в III, АVF, V1, V2;
б) увеличение продолжительности зубца Р в III, АVF, V1, V2;
в) увеличение амплитуды зубца Р в I, АVL, V5, V6;
г) уменьшение амплитуды зубца Р в I, АVL, V5, V6.
3. Признаками гипертрофии миокарда левого желудочка являются все перечисленные, кроме:
а) увеличения амплитуды зубца R в V5, V6; б) увеличения амплитуды зубца S в V1, V6;
в) смещения переходной зоны в V5, V6; г) депрессии сегмента ST, инверсии зубца Т в I, АVL, V5, V6.
4. Признаками гипертрофии миокарда правого желудочка являются:
а) увеличение амплитуды зубца R в V1, V2; б) смещение переходной зоны в V5, V6;
в) увеличение амплитуды зубца S в V1, V2; г) признак Соколова – Лайона.
5. В течение острой стадии инфаркта миокарда выделяют все перечисленные фазы, кроме:
а) ишемической; б) гипоксической; в) ишемического повреждения; г) некроза.
6. Самым достоверным признаком крупноочагового инфаркта миокарда является:
а) патологический зубец Q; б) инверсия зубца T; в) уменьшение амплитуды зубца R;
г) депрессия сегмента ST.
7. Реципрокные изменения при инфаркте миокарда – это:
а) появление патологического зубца Q; б) уменьшение амплитуды зубца R; в) элевация сегмента ST; г) «зеркальные» изменения ЭКГ, зарегистрированные в отведениях от противоположной инфаркту стенки.
8. Для трансмурального инфаркта миокарда характерны следующие изменения ЭКГ:
а) уменьшение амплитуды зубца R; б) патологический зубец Q; в) комплекс QS;
г) депрессия сегмента ST.
9. Субэпикардиальное повреждение при инфаркте миокарда на ЭКГ характеризуется:
а) депрессией сегмента ST; б) элевацией сегмента ST выпуклостью кверху; в) инверсией зубца Т; г) снижением амплитуды зубца R.
10. Фаза ишемии при инфаркте миокарда характеризуется следующими изменениями ЭКГ:
а) депрессией сегмента ST; б) изменением зубца Т; в) патологическим зубцом Q; г) уменьшением амплитуды зубца R.
Ориентировочная основа действия
Под гипертрофией миокарда понимают увеличение массы сердечной мышцы, связанное с ее длительной перегрузкой (т. е. гиперфункцией).
Изменения на ЭКГ при гипертрофии различных отделов миокарда обусловлены тремя основными факторами:
а) отклонение суммарного вектора ЭДС сердца в сторону гипертрофированного отдела;
б) увеличение времени охвата возбуждением гипертрофированного отдела;
в) метаболические, ишемические изменения в гипертрофированной сердечной мышце в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением. Этот фактор играет роль при гипертрофии миокарда желудочков и приводит к смещению сегмента ST ниже изоэлектрической линии и инверсии зубца T.
Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда правого предсердия
1. В отведениях II, III, АVF, V1, V2 регистрируется высокий, остроконечный зубец P нормальной ширины (P-pulmonale).
2. В отведениях I, АVL, V5, V6 зубец Р сглажен. При резко выраженной гипертрофии правого предсердия в отведении АVL регистрируется отрицательный зубец Р.
Электрокардиографические признаки гипертрофии левого предсердия
1. В отведениях I, АVL, V5, V6 появляется раздвоение зубца Р с преобладанием вольтажа второй положительной фазы и увеличивается продолжительность зубца Р (более 0,1 с) – Р-mitrale.
2. В отведениях V1, V2 регистрируется отрицательный или двухфазный зубец Р с более глубокой и широкой второй отрицательной фазой.
Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка
1. Отклонение электрической оси сердца влево. При этом RI>RII>RIII; R АVL>R АVF; SIII, АVF> RIII, АVF; RI³15 мм; RАVL³11 мм, RI+SIII³25 мм.
2. Увеличение амплитуды зубца R в V5, V6, при этом RV5, V6>R V4.
3. Увеличение амплитуды зубца S в V1, V2.
4. Положительный индекс Соколова-Лайона: R V5,6+S V1³35мм для лиц старше 40 лет и больше 45 мм для лиц моложе 40 лет.
5. Смещение переходной зоны вправо (из V3 в V2, реже V1) и углубление зубца Q в V5, V6 (при этом зубец Q не превышает 0,03 с по продолжительности и ¼ зубца R по глубине), что происходит в результате поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки.
6. Увеличение продолжительности интервала внутреннего отклонения в V5, V6 более 0,05 с.
7. В отведениях I, АVL, V5, V6 отмечается смещение ST ниже изоэлектрической линии и инверсия зубца Т, который становится двухфазным или остроконечным.
Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка
1. Отклонение электрической оси сердца вправо. При этом RIII>RII>RI; qR III, АVF; SI, АVL> RI, АVL (rS); RАVF>RАVL. Встречается электрическая ось типа SI-SII-SIII.
2. Увеличение амплитуды зубца R в V1, V2 (RV1³7мм).
3. Увеличение амплитуды зубца S в V5, V6. При этом RV1+SV5, V6³ 10,5 мм.
4. В отведении АVR появляется поздний зубец R.
5. Смещение переходной зоны влево (из V3 в V4, V5, V6) за счет поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке.
6. Увеличение интервала внутреннего отклонения в V1> 0,03 сек.
7. Депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в отведениях III, АVF, V1, V2.
Электрокардиографические признаки крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ)
В течение ИМ различают три стадии: острую, подострую, рубцевания.
Ишемическая фаза острого периода продолжается до 30 минут (реже 1-2 часа) после образования тромба. На ЭКГ отмечаются только изменения со стороны зубца Т. При ишемии субэндокарда на ЭКГ регистрируется высокий положительный зубец Т; при субэндокардиальной и трансмуральной ишемии – глубокий равносторонний «коронарный» зубец Т.
Через указанный период времени начинает формироваться зона ишемического повреждения. Сегмент ST смещается выше изоэлектрической линии выпуклостью вверх в виде монофазной кривой. Полное формирование зоны ишемического повреждения продолжается от нескольких часов до 1-2 суток.
Появление на ЭКГ патологических зубцов Q отражает развитие некроза в миокарде. На этом фоне прекращается дальнейший подъем сегмента ST и начинают регистрироваться отрицательные зубцы Т. В дальнейшем зона повреждения уменьшается, сегмент ST приближается к изолинии, а зубец Т продолжает углубляться. Возвращение сегмента ST к изолинии свидетельствует об исчезновении зоны ишемического повреждения и завершении острой стадии. При неосложненном течении ИМ продолжительность острой стадии не превышает одной недели.
Подострая стадия морфологически характеризуется процессами асептического воспаления, организации и репарации в зоне ИМ. В динамике этой стадии на ЭКГ отмечается постепенная нормализация зубца Т, некоторое уменьшение амплитуды патологического зубца Q. Полное замещение зоны некроза рубцовой тканью при неосложненном ИМ обычно происходит за 1,5-2 месяца, что совпадает с полной стабилизацией ЭКГ. Зубец Т к концу подострого периода может быть положительным, двухфазным, сглаженным или даже отрицательным, что зависит от степени восстановления коронарного кровотока.
Через указанный промежуток времени, при условии отсутствия какой-либо дальнейшей динамики ЭКГ, диагностируется рубцовая стадия ИМ, т. е. постинфарктный кардиосклероз. При появлении новых признаков ИМ спустя 2 месяца от предыдущего, он трактуется как повторный.
Топическая диагностика ИМ.
ИМ локализуется, как правило, в левом желудочке. При анализе локализации ИМ следует обращать внимание не только на прямые признаки, но и на реципрокные (зеркальные) изменения в отведениях, отражающих противоположную инфаркту стенку миокарда.
Контроль результатов усвоения
1. При ишемии субэндокарда на ЭКГ регистрируется:
а) патологический зубец Q; б) увеличение амплитуды зубца R; в) отрицательный зубец Т; г) высокий положительный зубец Т.
2. При ишемическом повреждении субэндокарда на ЭКГ регистрируется:
а) депрессия сегмента ST; б) элевация сегмента ST; в) отрицательный зубец Т;
г) высокий положительный зубец Т.
3. Ишемия субэндокарда характеризуется следующими изменениями ЭКГ:
а) патологический зубец Q; б) отрицательный зубец Т; в) депрессия сегмента ST;
г) элевация сегмента ST.
4. Ишемическое повреждение субэндокарда на ЭКГ характеризуется следующими изменениями:
а) элевация сегмента ST выпуклостью вверх; б) депрессия сегмента ST; в) отрицательный зубец Т; г) уменьшение амплитуды зубца Т.
5. Регистрация патологического зубца Q при инфаркте миокарда свидетельствует о наличии в миокарде зоны:
а) ишемии; б) ишемического повреждения; в) некроза; г) некроза и ишемического повреждения.
6. Продолжительность фазы ишемии при инфаркте миокарда составляет:
а) не более суток; б) от нескольких минут до нескольких часов; в) не более 2 суток; г) не более 10 мин.
7. Продолжительность фазы ишемического повреждения при инфаркте миокарда составляет:
а) от нескольких минут до нескольких часов; б) от нескольких часов до суток;
в) от суток до недели; г) 2-3 недели.
8. Подострая стадия инфаркта миокарда длится:
а) от 1 суток до недели; б) 1-3 недели; в) 3-4 месяца; г) 1,5-2 месяца.
9. Передне-перегородочный инфаркт миокарда характеризуется на ЭКГ:
а) прямые признаки V1-V2; реципрокность редко в V7-V9;
б) прямые признаки I, II, III, АVL, V5, V6; реципрокные – III, АVF, АVR;
в) прямые признаки II, III, AVF; реципрокные – I, АVL, V1-V3;г) прямые признаки V7-V9; реципрокные V1-V3.
10. Задача. На ЭКГ больного С. в отведениях II, III, АVF зарегистрированы комплексы QS, элевация сегмента ST, отрицательные зубцы Т. В отведениях I, АVL, V1-V3 – увеличение амплитуды зубца R, депрессия сегмента ST, высокий положительный зубец Т. Ответить на вопросы:
а) для какого заболевания характерны изменения ЭКГ?
б) укажите локализацию и стадию патологического процесса.
Рекомендуемая литература
1. ЭКГ для врача общей практики. – -во «МИА», 2011. С. 34-89.
2. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007.С. 140-165.
3. Основы клинической электрокардиографии (под ред. ). – Благовещенск,2010. - С. 23-42.
4. Методические рекомендации к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней для студентов III курса (под ред. ). – Благовещенск, 2010. – с. 45-50.
Занятие 11
Тема занятия
Электрокардиография. Нарушения ритма и проводимости. Понятие о дефибрилляции сердца.
Мотивационная характеристика темы
Знание электрокардиографических признаков нарушений ритма сердца и проводимости имеет важное значение для диагностики и лечения этих осложнений и является обязательным для врачей любой специальности.
Цель занятия
Изучить электрокардиографические признаки нарушений ритма сердца и проводимости, научиться правильно интерпретировать изменения ЭКГ при различных нарушениях ритма.
Студент должен знать:
1. ЭКГ признаки нарушения автоматизма СА узла (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия).
2. ЭКГ признаки экстрасистолии (предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой).
3. ЭКГ признаки пароксизмальной тахикардии (предсердной, атриовентрикулярной, желудочковой).
4. ЭКГ признаки трепетания и фибрилляции предсердий.
5. ЭКГ признаки трепетания и фибрилляции желудочков.
6. ЭКГ признаки синоатриальной блокады.
7. ЭКГ признаки атриовентрикулярной блокады.
8. ЭКГ признаки внутрижелудочковой блокады (блокады ветвей ножек пучка Гиса).
Студент должен уметь:
1. Правильно интерпретировать ЭКГ при синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, синусовой аритмии.
2. Научиться выявлять на ЭКГ признаки мерцательной аритмии, трепетания предсердий и желудочков, фибрилляции желудочков.
3. Научиться выявлять на ЭКГ экстрасистолию, различать предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые экстрасистолы.
4. Правильно интерпретировать ЭКГ при пароксизмальной тахикардии.
5. Научиться выявлять на ЭКГ признаки нарушения проводимости. Различать атриовентрикулярные, внутрижелудочковые, синоаурикулярные блокады.
6. Провести анализ ЭКГ больных с нарушениями ритма сердца и проводимости, оформить электрокардиографическое заключение.
Контроль исходного уровня знаний
1. Атриовентрикулярная блокада – это нарушение проведения электрического импульса:
а) от предсердий к желудочкам; б) от синусового узла к предсердиям; в) по предсердиям; г) по желудочкам.
2. Мерцательная аритмия на ЭКГ характеризуется всеми перечисленными признаками, кроме:
а) отсутствия зубца Р; б) волн мерцания; в) различных интервалов RR; г) уширения комплекса QRS более 0,12 с.
3. Для предсердной экстрасистолии характерны следующие признаки:
а) наличие полной компенсаторной паузы; б) дискордантное смещение сегмента ST, инверсия зубца Т; в) наличие неполной компенсаторной паузы; г) отсутствие зубца Р.
4. Интервал сцепления при предсердной экстрасистолии измеряется от:
а) начала зубца Р комплекса перед экстрасистолой до зубца Р экстрасистолы;
б) конца зубца Р комплекса перед экстрасистолой до начала зубца Р экстрасистолы;
в) начала зубца Р экстрасистолы до начала зубца Р комплекса после экстрасистолы;
г) конца зубца Р экстрасистолы до конца зубца Р комплекса после экстрасистолы.
5. Синоатриальная блокада – это нарушение проведения электрического импульса:
а) по предсердиям; б) от синусового узла к предсердиям; в) по желудочкам; г) от предсердий к желудочкам.
6. ЭКГ признаками синусовой тахикардии являются все перечисленные, кроме:
а) увеличения числа сердечных сокращений от 90 дов минуту; б) сохранения правильного синусового ритма; в) колебания продолжительности интервалов RR более 0,15 с; г) укорочения интервала PQ, но он составляет более 0,12 с.
7. Трепетание предсердий – это учащение сокращений предсердий:
а) от 200 до 400 в минуту; б) от 60 до 100 в минуту; в) от 400 до 600 в минуту; г) от 300 до 700 в минуту.
8. ЭКГ признаками синоатриальной блокады являются:
а) периодическое выпадение отдельных сердечных циклов (PQRST); б) периодическое выпадение комплекса QRST; в) увеличение продолжительности комплекса QRS более 0,12 с; г) увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с.
9. Для желудочковой экстрасистолии характерны все перечисленные признаки, кроме:
а) преждевременного внеочередного появления измененного желудочкового комплекса QRS; б) дискордантного смещения сегмента ST и зубца Т экстрасистолы; в) наличия зубца Р перед комплексом QRS экстрасистолы; г) наличия полной компенсаторной паузы.
10. Внутрипредсердная блокада на ЭКГ характеризуется:
а) изменением продолжительности и расщеплением зубца Р; б) изменением продолжительности интервала PQ; в) увеличением продолжительности комплекса QRS; г) периодическим выпадением зубца Р.
Ориентировочная основа действий
Электрокардиографические признаки синусовой тахикардии
1. Увеличение числа сердечных сокращений от 90 до в минуту и укорочение интервалов RR.
2. Сохранение правильного синусового ритма.
3. Укорочение интервала РQ (но не менее 0,12 с).
Электрокардиографические признаки синусовой брадикардии
1. Уменьшение числа сердечных сокращений до 59-40 в минуту.
2. Сохранение правильного синусового ритма.
3. При выраженной брадикардии может увеличиваться продолжительность интервала РQ до 0,21 – 0,22 с.
Электрокардиографические признаки синусовой аритмии
1. Колебания продолжительности интервалов RR, превышающие 0,15 с.
2. Сохранение всех ЭКГ признаков синусового ритма.
Основные ЭКГ признаки предсердной экстрасистолии
1. Преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST.
2. Деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы.
3. Наличие неизмененного комплекса QRST синусового происхождения.
4. Наличие неполной компенсаторной паузы.
Основные ЭКГ признаки атриовентрикулярной экстрасистолии
1. Преждевременное внеочередное появление неизмененного комплекса QRS.
2. Отрицательный зубец Р в отведениях I, II, AVF после комплекса QRS экстрасистолы (если импульс быстрее достигает желудочков) или отсутствие зубца Р, который сливается с комплексом QRS экстрасистолы (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков).
3. Наличие неполной компенсаторной паузы.
Основные ЭКГ признаки желудочковой экстрасистолии
1. Преждевременное внеочередное появление измененного желудочкового комплекса QRS.
2. Значительное расширение (более 0,12 с) и деформация комплекса QRS экстрасистолы.
3. Расположение сегмента ST и зубца Т дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS экстрасистолы.
4. Отсутствие перед комплексом QRS экстрасистолы зубца Р.
5. Наличие полной компенсаторной паузы в большинстве случаев.
Основные ЭКГ признаки предсердной пароксизмальной тахикардии
1. Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140 – 250 в минуту при сохранении правильного ритма.
2. Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р.
3. Неизмененные желудочковые комплексы QRS.
Основные ЭКГ признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии
1. Внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма.
2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента ST и зубца Т.
3. Полное разобщение частого ритма желудочков (комплексы QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными нормальными комплексами QRST синусового происхождения.
Основные ЭКГ признаки мерцания (фибрилляции) предсердий
1. Отсутствие во всех отведениях ЭКГ зубца Р.
2. Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн мерцания, имеющих различную форму и амплитуду. Волны мерцания лучше регистрируются II, III, AVF, V1, V2 отведениях.
3. Нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы RR).
4. Наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид.
Основные ЭКГ признаки трепетания и мерцания (фибрилляции) желудочков
1. Трепетание желудочков – наличие на ЭКГ частых (до 200-300 в минуту), регулярных по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую. На ЭКГ нельзя различить какие-либо элементы желудочкового комплекса.
2. Мерцание (фибрилляция) желудочков - на ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
Основные ЭКГ признаки синоатриальной блокады
1. Периодическое выпадение отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST).
2. Увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R в 2 раза (реже в 3-4 раза).
Основные ЭКГ признаки внутрипредсердной блокады
1. Увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с.
2. Расщепление зубца Р.
ЭКГ признаки атриовентрикулярной блокады:
1) атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется постепенным удлинением интервала РQ;
2) атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется периодическим прекращением проведения отдельных импульсов от предсердий к желудочкам. На ЭКГ в этот момент регистрируется только зубец Р, а следующий за ним комплекс QRST отсутствует;
3) атриовентрикулярная блокада III степени характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ зубцы Р регистрируются в различные моменты систолы и диастолы желудочков; интервалы РР и RR постоянные, но RR больше, чем РР.
Типы атриовентрикулярной блокады II степени
Основные ЭКГ признаки АВ блокады II степени 1-ого типа (тип I Мобитца):
а) постепенное удлинение интервала РQ с последующим выпадением QRST. Периоды постепенного увеличения интервала РQ с последующим выпадением желудочкового комплекса называется периодами Самойлова-Венкебаха;
б) неизмененные комплексы QRS.
Основные ЭКГ признаки АВ блокады II степени 2-ого типа (тип II Мобитца):
а) выпадение отдельных желудочковых комплексов при постоянном (нормальном или удлиненном) интервале РQ. Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным или беспорядочным;
б) комплексы QRS могут быть расширены или деформированы.
Основные ЭКГ признаки АВ блокады II степени 3-го типа (тип III Мобитца):
а) выпадение либо каждого второго (2:1), либо двух и более подряд желудочковых комплексов;
б) комплексы QRS могут быть как неизмененными, так и расширенными, деформированными.
ЭКГ признаки блокады ножек пучка Гиса
Основные ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса
1. Наличие в отведениях V1, V2 (реже в отведениях III, AVF) комплексов QRS типа rSR´ или rsR´, имеющих М-образный вид.
2. Наличие в отведениях V5,6, I, AVL уширенного зубца S.
3. Увеличение ширины комплекса QRS более 0,12 с.
4. Наличие в отведении V1 (реже III) депрессии сегмента ST и отрицательного или двухфазного асимметричного зубца Т.
Основные ЭКГ признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса
1. Наличие в отведениях V5,6, I, AVL уширенных, деформированных желудочковых комплексов, типа R с расщепленной или широкой вершиной.
2. Наличие в отведениях V1,2, III, AVF уширенных, деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S;
3. Увеличение продолжительности комплекса QRS более 0,12 с.
4. Наличие в отведениях V5,6, I, AVL дискордантного по отношению QRS смещения сегмента ST и отрицательных или двухфазных асимметричных зубцов Т.
5. Отклонение электрической оси сердца влево (часто, но не всегда).
Контроль результатов усвоения
1. ЭКГ признаками синусовой брадикардии являются все перечисленные, кроме:
а) уменьшения числа сердечных сокращений до 59-40 в минуту; б) укорочения интервалов RR; в) различной продолжительности интервалов R-R; г) увеличения числа сердечных сокращений до 90-160 в минуту.
2. Синусовая аритмия на ЭКГ характеризуется следующими признаками:
а) колебанием продолжительности интервалов RR, превышающих 0,15 с;
б) колебанием продолжительности интервалов RR, не превышающих 0,10 с;
в) увеличением продолжительности интервала РQ более 0,20 с;
г) увеличением продолжительности зубца Р более 0,11 с.
3. Интервал сцепления при желудочковой экстрасистолии измеряется:
а) от начала зубца Р комплекса перед экстрасистолой до начала зубца Р экстрасистолы; б) от конца зубца Р комплекса перед экстрасистолой до начала зубца Р экстрасистолы; в) от начала желудочкового комплекса, предшествующего экстрасистоле, до начала QRS экстрасистолы; г) от конца желудочкового комплекса, предшествующего экстрасистоле, до конца комплекса QRS экстрасистолы.
4. Для предсердной экстрасистолии характерны все перечисленные признаки, кроме:
а) неполной компенсаторной паузы; б) деформации или изменения полярности зубца Р экстрасистолы; в) внеочередного появления зубца Р; г) деформации желудочкового комплекса QRS.
5. ЭКГ признаками желудочковой экстрасистолии являются все перечисленные:
а) полная компенсаторная пауза; б) отрицательный зубец Р в отведениях I, II, AVF после комплекса QRS экстрасистолы; в) неполная компенсаторная пауза; г) наличие неизмененного комплекса QRS в экстрасистоле.
6. ЭКГ признаками экстрасистолии из нижней трети атриовентрикулярного соединения являются все перечисленные, кроме:
а) наличия неполной компенсаторной паузы; б) отрицательного зубца Р в отведениях I, II, AVF после комплекса QRS; в) преждевременного внеочередного появления неизмененного комплекса QRS; г) отсутствия зубца Р в экстрасистоле.
7. ЭКГ признаками предсердной пароксизмальной тахикардии являются все перечисленные, кроме:
а) внезапно начинающегося и внезапно заканчивающегося приступа учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту; б) сохранения правильного ритма; в) неизмененных желудочковых комплексов QRS; г) деформации и расширения комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным смещением ST и зубца Т.
8. Наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих пилообразную форму характерно для:
а) фибрилляции предсердий; б) трепетания предсердий; в) трепетания желудочков; г) фибрилляции желудочков.
9. Наличие на ЭКГ частых (до 200-500 в минуту), нерегулярных волн, отличающихся друг от друга различной формой и амплитудой характерно для:
а) фибрилляции предсердий; б) трепетания предсердий; в) фибрилляции желудочков; г) трепетания желудочков.
10. Задача. 58 л, обратился к врачу с жалобами на периодическое головокружение с потерей сознания. На ЭКГ: зубцы Р регистрируются в различные моменты систолы и диастолы желудочков, ритм для желудочков до 40 в минуту, комплексы QRS уширены и деформированы, интервалы РР и RR постоянные, но RR больше, чем РР. Ответить на вопрос:
а) какое нарушение проводимости имеет место у больного?
Рекомендуемая литература
1. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007.С. 167-198.
2. ЭКГ для врача общей практики. – -во «МИА», 2011С. 90-146.
3. Основы клинической электрокардиографии (под ред. ). – Благовещенск,2010. - С. 23-42.
4. Методические рекомендации к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней для студентов III курса (под ред. ) – Благовещенск, 2010. – с. 50-55.
Занятие 12
Тема занятия
Расспрос, осмотр больных с заболеваниями органов пищеварения. Осмотр живота. Методы определения асцита. Пальпация живота (поверхностная ориентировочная и методическая глубокая скользящая пальпация по и ).
Мотивационная характеристика темы
Методы обследования больных, разбираемые в этой теме, являются неотъемлемой частью исследования больных с заболеваниями органов пищеварения. Данные методы относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Изучить общеклинические методы исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Научиться методике исследования органов пищеварения.
Студент должен знать:
1. Методику расспроса больного с заболеванием органов пищеварения.
2. Особенности анамнеза заболевания и жизни.
3. Особенности общего и специального осмотра больных.
4. Методы определения асцита.
5. Методику поверхностной ориентировочной пальпации живота.
6. Методику глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско. Четыре момента пальпации кишечника и желудка.
Студент должен уметь:
1. Провести расспрос, правильно оценить жалобы больного с заболеваниями органов пищеварения, выделить основные жалобы и второстепенные.
2. Собрать анамнез болезни и жизни, выявить причину заболеваний, выяснить роль условий труда и быта, вредных привычек в развитии заболеваний органов пищеварения.
3. Овладеть методикой осмотра больного с заболеваниями желудка и кишечника.
4. Провести методы определения асцита.
5. Провести поверхностную ориентировочную пальпацию.
6. Провести глубокую методическую скользящую пальпацию по Образцову-Стражеско.
7. Провести перкуссию и аускультацию живота.
Контроль исходного уровня знаний
1. К проявлениям желудочной диспепсии относятся симптомы:
а) рвота; б) вздутие живота; в) нарушение стула; г) боли в эпигастрии.
2. Какой перкуторный звук характерен при асците:
а) тупой; б) тимпанический; в) притупленно-тимпанический; г) коробочный.
3. Для определения большой кривизны желудка используется перкуссия:
а) глубокая; б) тишайшая; в) ортоперкуссия; г) поверхностная.
4. К проявлению желудочной диспепсии относятся симптомы, кроме:
а) отрыжки; б) изжоги; в) тошноты, рвоты; г) нарушения стула.
5. К проявлениям кишечной диспепсии относятся симптомы:
а) тошнота, рвота; б) вздутие живота; в) изжога; г) боль.
6. Для асцита характерны все признаки, кроме:
а) выпячивания пупка; б) тимпанического перкуторного звука; в) положительного симптома баллотирования; г) притупленного перкуторного звука в нижне-боковых отделах живота.
7. Изжога –характерный признак для:
а) хронического гастрита; б) язвенной болезни с локализацией язвы в теле желудка; в) язвенной болезни с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки; г) хронического панкреатита.
8. При язвенной болезни 12-перстной кишки боли локализуются в области:
а) пилородуоденальной; б) левого подреберья; в) эпигастральной; г) околопупочной.
9. У мужчины внезапно возникла кинжальная боль в подложечной области, которая распространилась по всему животу. О каком осложнении язвенной болезни следует думать?
а) язвенное кровотечение; б) стеноз привратника; в) перфорация; г) пенетрация.
10. Клинические проявления пилоростеноза следующие, кроме:
а) шума “плеска”; б) рвоты, приносящей облегчение; в) истощения и обезвоживания; г) диареи.
Ориентировочная основа действий
К основным жалобам относятся: боли в животе, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота, нарушение аппетита, изменение стула. К второстепенным –слабость, общее недомогание, похудание.
В анамнезе уточняют предрасполагающие факторы в развитии заболевания, условия труда и быта, вредные привычки, данные о наследственности.
При осмотре полости рта оценивают состояние слизистой, языка (влажность, чистота, выраженность сосочков, цвет), зубов. При осмотре живота обращают внимание на конфигурацию и объем живота, участие его в акте дыхания, цвет кожи живота. Отмечают асимметрию, вздутие, выпячивание отдельных участков, наличие видимой перистальтики, рубцов после операций и травм.
Определение наличия свободной жидкости в брюшной полости методами баллотирования, перкуссии в различных положениях больного.
Проведение поверхностной ориентировочной пальпации.
Пальпация проводится в положении лежа на спине. Исследователь занимает место справа от кровати. Пальпацию начинают с левой подвздошной области, продвигаясь вверх по строго симметричным точкам –полусогнутыми 4-мя пальцами наложенной на живот руки. С помощью поверхностной пальпации определяют наличие напряжения мышц брюшного пресса, болезненности, локальных образований и расхождения прямых мышц живота.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
При проведении пальпации необходимо обратить внимание на правильное положение больного, врача, состояние его рук. Глубокая методическая скользящая пальпация включает 4 основных этапа: 1) установка пальпирующей руки; 2) образование кожной складки на вдохе; 3) на выдохе постепенное погружение пальцев и прижатие органа к задней брюшной стенке; 4) скольжение по органу в конце выдоха.
Пальпация кишечника проводится в строгой последовательности: сигмовидная кишка, слепая кишка, подвздошная кишка, восходящий отдел ободочной кишки, нисходящий отдел ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка.
Определение большой кривизны желудка методами:
а) перкуссии; б) аускультативно-пальпаторным; в) по “шуму плеска”; г) глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско.
Пилорический отдел желудка
При пальпации желудка и кишечника необходимо дать характеристику физическим свойствам кишки (консистенция, подвижность, поверхность, диаметр, наличие болезненности и урчание).
Особенности исследования органов пищеварения у детей
Расспрос. У детей первого года жизни боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем. Обычно дети сучат ножками, чаще это наблюдается при метеоризме, после отхождения газов дети успокаиваются.
Наиболее частыми проявлениями желудочной диспепсии у детей являются отрыжка, тошнота, реже изжога, рвота. У детей перового года жизни вследствие недостаточности кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники кормления. Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления и свойственна заболеваниям 12-перстной кишки. Рвота у детей до 3 лет наблюдается часто, а старше 3 лет – реже, чем другие симптомы желудочной диспепсии. Разновидностью рвоты у детей первого года жизни является срыгивание, которое возникает без напряжения брюшного пресса. Срыгивания наблюдаются у практически здоровых детей, могут быть признаками начала кишечной инфекции, «короткого» пищевода, ахалазии кардии. При неправильном воспитании и технике кормления может формироваться привычная рвота, возникающая при каждом кормлении ребёнка. У детей с нарушением интеллекта возникает руминация – это заглатывание ребёнком срыгиваемых в полость рта рвотных масс. Кишечная диспепсия проявляется поносами, реже запорами, метеоризмом, урчанием. В первые 1–2 дня жизни у новорождённых выделяется меконий, представляющий густую вязкую массу тёмно-оливкового цвета без запаха. С третьего по пятый день наблюдается переходный стул, с пятого дня – обычные испражнения. Число испражнений в течение первого полугодия жизни может достигать семь раз в день. После 6 месяцев – 2–3 раза в день. Стул детей более старшего возраста всегда оформленный, 1–2 раза в день.
Осмотр. При осмотре живота у детей первых месяцев при пилоростенозе можно отметить перистальтику желудка в виде «песочных часов» в эпигастральной области. Перистальтика кишечника наблюдается при кишечной непроходимости. Отёчность передней брюшной стенки у новорождённых наблюдается при пупочном сепсисе, иногда септическом энтероколите, у детей старше года – при асците, туберкулёзном перитоните.
Пальпация. Пальпировать живот ребёнка нужно не спеша, нежными движениями тёплой руки, вначале слегка касаясь стенки, затем постепенно увеличивая давление. При пальпации наблюдают за выражением лица и реакцией ребёнка, отвлекая его внимание.
1. У детей в возрасте до 5–7 лет печень выступает в норме из под края рёберной дуги по среднеключичной линии на 1–2 см. На высоте вдоха нижний край печени пальпируется у детей и более старшего возраста. У здорового ребёнка нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный.
Определение размеров печени по Курлову возможно лишь у детей старше 5–7 лет.
Контроль результатов усвоения
1. О каком заболевании свидетельствуют боли в эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды и натощак:
а) хронический гастрит; б) холецистит; в) язвенная болезнь желудка; г) язвенная болезнь 12-перстной кишки.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
