Число их в норме составляет 180·109–320·109 в литре. Увеличение числа тромбоцитов (тромбоцитоз) отмечается при эритремии, миелолейкозе, после кровотечения, при злокачественных опухолях. Тромбоцитопения – уменьшение числа тромбоцитов–наблюдается при остром лейкозе, гипо - и апластической анемиях, болезни Верльгофа, интоксикации, воздействии лучевой радиации.
Исследование мочи
Забор материала. Для клинического анализа рекомендуется собирать порцию утренней мочи в чистую сухую пробирку после тщательного туалета мочеполовых органов.
Исследование физических свойств включает в себя определение количества, цвета, прозрачности, запаха и удельного веса мочи. Количество выделяемой за сутки мочи в норме составляет 75–80% выпитой жидкости и колеблется от 1000 до 2000 мл. Цвет мочи в норме соломенно-желтый и зависит от содержания в ней пигментов, урохромов, уроэритрина и др. Красноватый цвет мочи возникает при гематурии. Темно-коричневый цвет обусловлен большим количеством желчных пигментов. Молочно-белый оттенок мочи бывает при пиурии, выделении большого количества фосфатов, гипоурии. Запах мочи здорового человека имеет специфический, слабый ароматический запах. Прозрачность–свежесобранная моча совершенно прозрачна, т. к. все входящие в ее состав компоненты находятся в растворенном состоянии. Мутность может быть вызвана солями, клеточными элементами, бактериями, слизью. Удельный вес зависит от количества растворенных в моче плотных веществ. В норме удельный вес мочи колеблется от 1012 до 1025. Плотность мочи определяют урометром. Мочу наливают в цилиндр, затем погружают туда урометр. Удельный вес отмечают по нижнему мениску жидкости по шкале урометра. Плотность мочи понижается при хронической почечной недостаточности. Реакция мочи в норме при обычном питании кислая или слабо-кислая (рН от 5,0 до 7,0). Реакцию мочи определяют с помощью лакмусовой бумажки. Колебания рН мочи зависят от состава принимаемой пищи: употребление мяса обусловливает кислую реакцию, растительных продуктов – щелочную реакцию мочи.
Исследование химических свойств. Химическое исследование включает в себя определение белка, сахара, ацетона, желчных пигментов и уробилина.
Определение белка. Вначале проводят качественные пробы на белок, а затем определяют его количество. Качественные пробы: 1) проба с сульфосалициловой кислотой (унифицированная); 2) нагревание в уксусно-кислой среде; 3) обнаружение белка с помощью индикаторной бумаги. Количественные пробы: 1) унифицированный метод Брандберга-Робертса-Стольникова; 2) с сульфосалициловой кислотой; 3) биуретовый метод. Моча здорового человека обычно содержит менее 0,002 г/л и редко до 0,012 г/л белка. Такое количество белка в моче лабораторными методами не выявляется.
Определение глюкозы в моче. Существуют качественные и количественные пробы. Качественные методы: 1) с помощью индикаторных полосок; 2) проба Ниландера; 3) проба Гайнеса. Количественные методы; 1) глюкозо-оксидантный метод; 2) ортотолуидиновый метод; 3) унифицированный поляриметрический метод; 4) метод Альтгаузена. За сутки здоровый человек выделяет меньше 2,78 ммоль глюкозы, которая не определяется лабораторными методами.
Определение кетоновых тел в моче. К кетоновым телам относятся ацетон, ацетоуксусная и в-оксимасляная кислоты. Для определения кетоновых тел используют: 1) унифицированную пробу Ланге; 2) готовые наборы для экспресс-анализа ацетона в моче. В норме с мочой выделяется 20–50 мг кетоновых тел в сутки. Кетонурия чаще всего наблюдается при сахарном диабете, острых лихорадочных состояниях, анемиях, больших физических нагрузках.
Определение билирубина в моче: 1) унифицированная проба Фуше; 2) унифицированная проба Розина. Принцип методов основан на превращении билирубина под действием окислителей в зеленый биливердин или пурпурно-красные билипурины, которые в смеси с биливердином дают синее окрашивание. У здорового человека эта проба отрицательная. Появление в моче билирубина указывает на повышение в крови прямой фракции билирубина и появляется при механической и печеночной желтухах. При гемолитической желтухе реакция мочи на билирубин отрицательная, что имеет значение для дифференциальной диагностики желтух.
Микроскопия мочевого осадка. Все осадки, встречающиеся в здоровой и патологической моче, разделяются на две большие группы. Различают органический (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры) и неорганический осадок (соли). Организованные осадки отличаются от неорганизованных своей нерастворимостью при нагревании в уксусной и соляной кислотах, обладая сравнительно низкой плотностью, они значительно медленнее оседают.
Исследование желудочного сока
Порядок исследования:
1. Забор материала.
2. Исследование физических свойств.
3. Исследование химических свойств.
4. Определение рН.
5. Микроскопическое исследование.
Забор желудочного содержимого осуществляется тонким зондом. В процессе зондирования получают 9 порций сока: тощаковую, 4 базальных, 4 стимулированных порций. При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их количество, цвет, консистенцию, наличие слизи, примесей и запах. В каждой порции определяют общую кислотность, свободную и связанную соляную кислоту, наличие молочной кислоты.
Кислотность желудочного сока определяют путем его титрования,0,1 нормальным (0,1 ммоль/л) раствором едкого натра, в присутствии индикаторов по Михаэлису и выражают в титрационных единицах (ТЕ). Количество ТЕ соответствует тому количеству едкого натра, которое необходимо для нейтрализации 100 мл сока. Для более правильной оценки кислотообразующей функции желудка устанавливают абсолютную величину продукции соляной кислоты в единицу времени – дебит HCl. Дебит-час HCl –количество чистой соляной кислоты, выделенной в течение часа. Дебит HCl выражают в мг или миллимолях в час (ммоль/час).
Нормативные величины показателей кислотности базальной секреции: часовой объем желудочного сока 50–100 мл, общая кислотность 40–60 ммоль/л (ТЕ), свободная соляная кислота 20–40 ммоль/л (ТЕ), дебит-час 1–4 ммоль/час. После субмаксимальной стимуляции гистамином объем желудочного содержимого составляет 100–140 мл, свободная соляная кислота – 65–85 ммоль/л (ТЕ), дебит-час свободной соляной кислоты 6,5–12 ммоль/час или 250–450 мг/час.
Появление молочной кислоты в желудочном соке свидетельствует о жизнедеятельности палочки молочно-кислого брожения, что может быть при развитии злокачественной опухоли в желудке.
При микроскопическом исследовании в желудочном содержимом встречаются крахмальные зерна, мышечные волокна, капли жира, растительные клетки. Диагностическое значение имеет наличие увеличенного количества лейкоцитов, палочек молочно-кислого брожения, раковых клеток.
Исследование дуоденального содержимого
Противопоказания к зондированию:
- Рубцовое сужение пищевода и в области привратника желудка.
- Кровоточащая язва желудка и 12-перстной кишки.
- Острый панкреатит.
- Острый холецистит.
С момента введения зонда до момента получения 1-й порции дуоденального содержимого проходит 1–1,5 часа.
Первая фаза (холедохус фаза) – порция А – смесь желчи, панкреатического и кишечного соков в количестве 2–5 мл в течение 3–6 минут.
Вторая фаза (фаза закрытого сфинктера Одди) – прекращается поступление дуоденального содержимого.
Третья фаза – порция А1 (содержимое желчного протока и шейки желчного пцзыря) в течение 3 –6 минут в количестве 2–5 мл.
Четвертая фаза – порция В (пузырная). Для ее получения, которая имеет темно-оливковый цвет и выделяется в количестве 30–65 мл в течение 20–30 минут, необходимо ввести 20–40 мл 33% раствора сернокислой магнезии.
Пятая фаза – порция С (содержимое печеночных протоков) вытекает в виде светло-желтой жидкости в количестве 10–15 мл.
Изучение физических свойств включает в себя определение количества, цвета, прозрачности каждой порции дуоденального содержимого, а также наличия примесей в них.
Микроскопическое исследование является важным методом исследования дуоденального содержимого. В норме клеточные элементы либо отсутствуют, либо встречаются единичные лейкоциты, эритроциты.
Исследование мокроты
При макроскопическом исследовании мокроты оценивают количество, консистенцию, цвет, характер и запах, наличие патологических примесей. Микроскопическое исследование состоит из изучения нативных и окрашенных препаратов. Выявляют бокаловидные клетки, альвеолярные макрофаги, лейкоциты, эластические волокна, спирали Куршмана, эритроциты, кристаллы Шарко-Лейдена и холестерина. Основными методами для выявления возбудителя туберкулеза являются бактериоскопический, культуральный и биологический.
Исследование кала
Клиническое исследование кала позволяет оценить функциональное состояние органов пищеварения и диагностировать патологические процессы. Клинический анализ кала включает определение физико-химических свойств и микроскопическое исследование.
При исследовании физических свойств оценивают количество, консистенцию и форму, цвет и запах каловых масс, макроскопические видимые примеси. Видимые примеси в кала могут быть представлены непереваренными остатками пищи, слизью, кровью, гноем, паразитами. Определяют наличие крови, стеркобилина, билирубина в кале. При микроскопическом исследовании в кале можно выявить детрит, остатки пищевых веществ, элементы слизистой оболочки кишок, клеточные элементы: лейкоциты, эритроциты, макрофаги, опухолевые клетки, кристаллы, яйца гельминтов, паразитирующие в кишечнике простейшие, микроорганизмы.
Контроль результатов усвоения
1. Агранулоцитоз–это уменьшение содержания в периферической крови:
а) эритроцитов; б) тромбоцитов; в) нейтрофильных гранулоцитов; г) лимфоцитов.
2. Моча цвета “мясных помоев” характерна для:
а) хронического нефрита; б) острого нефрита; в) хронического пиелонефрита; г) острого цистита.
3. Олигурия–это:
а) задержка мочи; б) отсутствие мочи; в) снижение суточного диуреза; г) увеличение суточного диуреза.
4. Определение глюкозы в моче осуществляют с помощью количественной пробы:
а) Альтгаузена; б) Фуше; в) Гайнеса; г) Ланге.
5. Определение белка в моче производится всеми методами, кроме:
а) пробы с сульфосалициловой кислотой; б) биуретового метода; в) индикаторных полосок; г) пробы Ланге.
6. Примесь слизи в порции “А” характерна для:
а) холецистита; б) холангита; в) гепатита; г) дуоденита.
7. Большое количество лейкоцитов в порции “В” характерно для:
а) холангита; б) гастрита; в) холецистита; г) панкреатита.
8. Деление мокроты на три слоя наблюдается при:
а) крупозной пневмонии; б) бронхиальной астме; в) гангрене легких; г) хроническом обструктивном бронхите.
9. Определение стеркобилина в кале осуществляется с помощью:
а) пробы Шмидта; б) бензидиновой пробы; в) пробы Фуше; г) пробы Розина.
10. Лейкоциты обнаруживаются в большом количестве в кале при:
а) колитах; б) энтеритах; в) гепатитах; г) панкреатитах.
11. Задача. Мужчина 31 года, жалуется на головокружение, одышку, жжение языка, слабость. В течение четырех лет плохой аппетит, боли в подложечной области через 15 минут после еды. Секреция желудка резко понижена, она не повысилась после введения гистамина. В течение года нарастает слабость, головокружение. Объективно: кожные покровы бледные со слегка иктеричным оттенком. Сосочки языка сглажены, красные. При аускультации сердца: на верхушке выслушивается нежный систолический шум. Пальпируется край селезенки. В клиническом анализе крови: Hb‑90 г/л; Er– 2,3·1012 /л; ЦП=0,8; L–3,0·109 /л; СОЭ – 25 мм/ч, п–1%, с– 53%, л–43%, м‑3%, пойкилоцитоз, анизоцитоз, микроцитоз. Ответить на вопросы:
а) как называется уменьшение количества эритроцитов?
б) какие имеются сдвиги в показателях крови?
в) о каком заболевании можно думать на основании жалоб и лабораторных данных?
Рекомендуемая литература
, Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 380-394. Энциклопедия клинического обследования больного, 2001, С. 356–370.3. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С.661-682.
4. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 304-342.
5. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 280-296.
6. Смолянинов -лабораторная и функциональная диагностика внутренних болезней – СПб., СпецЛит, 2009. С. 5-64.
Занятие 16
Тема занятия
Симптоматология пневмоний. Механизм возникновения клинических симптомов. Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики данных заболеваний. Изменение в анализах крови при пневмониях. Особенности течения пневмонии у детей. Значение рентгенологического и бронхоскопического исследований в диагностике заболеваний легких.
Мотивационная характеристика темы
Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, знание симптомов которого является обязательным для врачей любой специальности.
Цель занятия
Изучить симптоматологию данного заболевания, научиться правильно интерпретировать данные субъективных, объективных и дополнительных методов исследования при пневмонии.
Студент должен знать:
1. Предрасполагающие факторы и причины, приводящие к развитию пневмоний.
2. Классификацию пневмоний.
3. Характер морфологических изменений в легких при пневмониях.
4. Механизм возникновения симптомов при пневмонии.
5. Клинические особенности крупозной и очаговой пневмонии.
6. Динамику клинических проявлений по стадиям при крупозной пневмонии.
7. Легочные и внелегочные осложнения пневмоний.
8. Изменение лабораторных показателей при пневмониях.
9. Инструментальные методы исследования в пульмонологии и их значение для
диагностики пневмоний.
Студент должен уметь:
1. Провести расспрос больного пневмонией. Правильно собрать жалобы, анамнез, выявить предрасполагающие факторы.
2. Провести осмотр больного и выявить изменения в общем статусе, характерные для пневмонии.
3. Провести пальпацию, перкуссию, аускультацию легких. Выявить физикальные данные, характерные для пневмонии.
4. Правильно интерпретировать данные дополнительных методов исследования.
5. Провести расспрос, осмотр больного пневмонией. Оценить результаты лабораторного,
рентгенологического исследования. Оформить протокол обследования больного.
Контроль исходного уровня знаний
1. Для крупозной пневмонии в стадию опеченения характерно:
а) жесткое дыхание; б) везикулярное ослабленное; в) патологическое бронхиальное; г) саккадированное дыхание.
2. Голосовое дрожание в начальную стадию крупозной пневмонии:
а) постепенно усиливается; б) постепенно ослабевает; в) не изменено; г) ослаблено.
3. Характерным признаком крупозной пневмонии является:
а) кашель с мокротой по типу «малинового желе»; б) сухой кашель; в) кашель со «ржавой мокротой»; г) кашель с большим количеством зловонной гнойной мокроты.
4. При крупозной пневмонии в стадию опеченения над пораженной долей определяется:
а) тупой звук; б) притупленно-тимпанический; в) коробочный; г) притупленный.
5. При аускультации легких в начальную стадию крупозной пневмонии выслушиваются следующие побочные дыхательные шумы:
а) сухие хрипы; б) влажные хрипы; в) шум трения плевры; г) крепитация indux и шум трения плевры.
6. В стадию разрешения при крупозной пневмонии выслушивается:
а) шум трения плевры; б) сухие хрипы; в) влажные крупнопузырчатые хрипы; г) влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация redux.
7. Наиболее частым этиологическим фактором крупозной пневмонии является:
а) пневмококк; б) кишечная палочка; в) микоплазма; г) риккетсии.
8. Рентгенологическим признаком крупозной пневмонии является:
а) наличие полости в легком; б) гомогенное затемнение легочной ткани с дугообразным контуром; в) снижение прозрачности легочной ткани в одной или нескольких долях; г) снижение прозрачности легочной ткани в одном или нескольких сегментах.
9. Для крупозной пневмонии характерны все перечисленные изменения лабораторных показателей, кроме:
а) гиперфибриногенемии; б) тромбоцитопении; в) увеличения СОЭ; г) лейкоцитоза.
10. Крупозная пневмония характеризуется всеми перечисленными признаками, кроме:
а) катарального характера воспаления; б) фибринозного характера воспаления; в) вовлечения плевры; г) поражения доли или нескольких долей легкого.
Ориентировочная основа действия
Пневмония – острое инфекционное воспаление альвеол.
В настоящее время с учетом эпидемиологической ситуации и факторов риска выделяют:
внебольничная пневмония (внегоспитальная). Развивается у больных в тесно взаимодействующих коллективах. Заболевание наиболее распространено в зимнее время года и возникает, главным образом у ранее здоровых лиц, при отсутствии фоновой патологии;
нозокомиальные (госпитальные) пневмонии. Возникают через 2 и более дней пребывания в стационаре при отсутствии рентгенологических признаков поражения легочной ткани при госпитализации;
аспирационные пневмонии. Возникают при наличии тяжелого алкоголизма, нарушениях глотания и т. д.;
пневмония у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями. Возникают на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, сахарного диабета и т. д. Чаще встречается у лиц пожилого возраста;
пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями.
На основе особенностей патогенеза и клинической картины различают крупозную и очаговую пневмонии.
Для крупозной пневмонии (КП) характерно: поражение одной или нескольких долей, фибринозный характер воспаления, цикличность течения.
КП чаще возникает в возрасте 20-25 лет, у лиц без сопутствующей патологии. Может встречаться у детей и стариков. Наиболее частым возбудителем является пневмококк. Предрасполагающими факторами являются переохлаждение и снижение иммунитета.
В течение КП выделяют три основные патологоанатомические стадии: а) прилива; б) опеченения, которая делится на красное и серое опеченение; в) разрешения.
Стадия прилива характеризуется гиперемией легочной ткани с нарастанием воспалительного отека. Стенки альвеол увлажняются воспалительным экссудатом. В просвет альвеол пропотевает небольшое количество воспалительной жидкости. Продолжительность от 12 часов до 1 суток.
В стадию красного опеченения из-за пропотевания форменных элементов крови (преимущественно эритроцитов) и фибриногена пораженный участок становится безвоздушным, плотным. Продолжительность этой стадии составляет 1-3 суток. В стадию серого опеченения в альвеолы пропотевают лейкоциты, при этом легочная ткань на разрезе имеет серовато-желтый цвет. Стадия серого опеченения продолжается от 2 до 6 суток.
В стадию разрешения происходит постепенное рассасывание экссудата под влиянием протеолитических ферментов.
В настоящее время установлено, что в пораженном участке легкого могут быть все стадии («масляное пятно»), в центре – стадия прилива.
Заболевание начинается внезапно: среди полного здоровья появляются озноб, повышение температуры тела до 38-39оС, головная боль, слабость. Затем присоединяются боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливающиеся на вдохе, одышка. В первые 1-2 дня больных беспокоит сухой кашель, затем появляется «ржавая» мокрота за счет содержания в ней гемосидерина.
При объективном осмотре: состояние средней тяжести или тяжелое. Гиперемия щек, преимущественно на стороне поражения. Наблюдается цианоз губ, акроцианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии над пораженной долей определяется притупленно-тимпанический звук. Дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются крепитация (crepitаtio indux) и шум трения плевры.
В стадию разгара заболевания состояние больного тяжелое. Наблюдается выраженная одышка, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При пальпации над пораженным участком легочной ткани определяется усиление голосового дрожания, при перкуссии – тупой перкуторный звук, при аускультации – патологическое бронхиальное дыхание.
В стадию разрешения больных беспокоит кашель со слизисто-гнойной мокротой. Происходит нормализация температуры тела. При перкуссии определяется притупленный звук. Выслушивается везикулярное жесткое дыхание, крепитация (crepitatio redux), влажные мелкопузырчатые хрипы. По мере выздоровления дыхание нормализуется, побочные дыхательные шумы исчезают.
При тяжелом течении заболевания могут развиться легочные и внелегочные осложнения. Легочные осложнениями пневмоний: а) парапневмонический плеврит; б) эмпиема плевры; в) абсцесс и гангрена легкого; г) множественная деструкция легкого; д) бронхообструктивный синдром; е) острая дыхательная недостаточность (дистресс– синдром, отек легких). Внелегочные осложнения: а) острое легочное сердце; б) инфекционно-токсический шок; в) неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит; г) сепсис; д) менингит, менингоэнцефалит; е) ДВС-синдром; ж) психозы; з) анемия.
Очаговая пневмония характеризуется катаральным характером воспаления с поражением одного или нескольких сегментов легкого.
Чаще встречается у детей и пожилых людей. По этиологии выделяют: бактериальные, вирусные, микоплазменные, аллергические, аспирационные, гипостатические, специфические очаговые пневмонии и пневмонии, возникающие на фоне хронического бронхита и под влиянием химических веществ и радиации.
Заболевание может начаться остро или постепенно, часто на фоне других заболеваний. Отмечается повышение температуры тела до 38-39º С, появляется кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка. При субплевральной локализации очага больных могут беспокоить боли в грудной клетке на стороне поражения, связанные с дыханием.
При объективном осмотре: состояние больных от удовлетворительного до тяжелого. Физикальные изменения в легких зависят от величины воспалительных фокусов и глубины их залегания в легочной ткани. Если очаг воспаления больших размеров и залегает поверхностно, будет наблюдаться отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. При перкуссии на ограниченном участке определяется притупление звука. Выслушивается жесткое дыхание. При сливной очаговой пневмонии может выслушиваться патологическое бронхиальное дыхание. Если в просвете бронхов скапливается мокрота и перекрывает их просвет, то над пораженным участком будет выслушиваться везикулярное ослабленное дыхание. При глубоком залегании небольшого патологического очага физикальные данные не меняются. Из побочных дыхательных шумов выслушиваются мелко-, среднепузырчатые звучные влажные хрипы.
Для диагностики пневмоний используются следующие методы: исследование клинического и биохимического анализа крови, исследование мокроты и функции внешнего дыхания (спирография), рентгенологические методы.
При исследовании крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, гиперфибриногенемия, положительный С-реактивный белок.
Изменение показателей спирографии характеризуется снижением ЖЕЛ, МВЛ.
При рентгенологическом исследовании выявляется инфильтрация легочной ткани в одной или нескольких сегментах (очаговая пневмония), в одной или нескольких долях (крупозная пневмония).
Контроль результатов усвоения
1. Для пневмоний характерны все перечисленные симптомы, кроме:
а) кашля; б) одышки; в) приступов удушья; г) болей в грудной клетке.
2. Характерным признаком болей в грудной клетке при крупозной пневмонии является:
а) связь с кашлем и дыханием; б) связь с физической нагрузкой; в) иррадиация по зонам Захарьина-Геда; г) купируются приемом нитроглицерина.
3. Какое вынужденное положение занимает больной при крупозной пневмонии?
а) ortopnoae; б) лежит на больном боку; в) коленно-локтевое; г) лежит на животе.
4. Для очаговой пневмонии характерны следующие признаки:
а) стадийность течения; б) фибринозный характер воспаления; в) поражение доли или нескольких долей легкого; г) поражение дольки или сегмента легкого.
5. Рентгенологическими признаками очаговой пневмонии являются:
а) снижение прозрачности в одном или нескольких сегментах легких; б) повышение воздушности легочной ткани; в) снижение прозрачности одной или нескольких долей легких; г) гомогенное затемнение легочной ткани с дугообразным контуром.
6. К осложнениям пневмоний относятся все перечисленные, кроме:
а) абсцедирования; б) плеврита; в) инфекционно-токсического шока; г) кардиогенного шока.
7. Изменения спирограммы при пневмониях характеризуются:
а) снижением ЖЕЛ; б) снижением ОФВ; в) снижением МОС 75; г) уменьшением индекса Тиффно.
8. При крупозной пневмонии в начальную стадию над пораженной долей определяется:
а) тупой звук; б) коробочный звук; в) притупленно-тимпанический; г) тимпанический.
9. Для крупозной пневмонии в стадию опеченения характерен синдром:
а) долевого уплотнения легочной ткани; б) очагового уплотнения легочной ткани; в) повышенной воздушности легочной ткани; г) синдром компрессионного ателектаза.
10. Задача. 38 лет, предъявляет жалобы на одышку с затруднением вдоха, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель с выделением «ржавой» мокроты. При осмотре: левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, Частота дыхания – 32 в 1 минуту. Слева под лопаткой голосовое дрожание усиленно, перкуторный звук тупой, при аускультации здесь же патологическое бронхиальное дыхание, бронхофония усилена. Ответить на вопросы:
а) о каком легочном синдроме можно думать?
б) при каком заболевании встречается?
Рекомендуемая литература
, Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 423–431.2. , Воронцов детских болезней. — СПб: ООО
«Издательство Фолиант», 2001г. –С. 350-361.
3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 301-309.
4. Пропедевтика и частная патология внутренних болезней: учебное пособие для курсантов и студентов.-2-е изд., переработанное доп. /Л. Л Бобров, , ; под ред. , . – СПб.: СпецЛит, 2010. С.298-307.
Занятие 17
Тема занятия
Симптоматология острого и хронического бронхита. Понятие ХОБЛ. Бронхоэктатическая болезнь, основные симптомы, механизм их возникновения. Абсцесс легкого, клиника, лабораторная и инструментальная диагностика. Значение исследования мокроты в пульмонологии. Эмфизема легких. Понятие о легочном сердце. Современные методы лабораторной, инструментальной диагностики. Значение эходопплеркардиографии в диагностике легочного сердца.
Мотивационная характеристика темы
Острый и хронический бронхит являются наиболее распространенными заболеваниями органов дыхания. Изучение симптомов данных заболеваний имеет важное диагностическое значение и необходимо для врачей любой специальности.
Цель занятия
Изучить основные клинические симптомы острого и хронического бронхита.
Студент должен знать:
1. Определение острого и хронического бронхита.
2. Основные причины, предрасполагающие факторы и основные патогенетические механизмы развития острого и хронического бронхита.
3. Основные жалобы и данные объективного исследования больных острым и хроническим бронхитом.
4. Основные методы дополнительной диагностики и интерпретацию результатов этих методов в диагностике острого и хронического бронхита.
Студент должен уметь:
1. Правильно провести опрос больного, страдающего острым и хроническим бронхитом, детализируя при этом основные жалобы больного и данные осмотра.
2. Провести осмотр больного, страдающего острым и хроническим бронхитом, оценить окраску кожи, форму грудной клетки, частоту дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
3. Провести перкуссию грудной клетки больных, страдающих острым и хроническим бронхитом, оценить перкуторный звук, нижние границы легких и активную подвижность нижнего легочного края.
4. Провести аускультацию легких больных острым и хроническим бронхитом, оценить характер дыхания, наличие и характеристику побочных дыхательных шумов.
5. Уметь интерпретировать результаты дополнительных методов исследования: клинического и биохимического анализов крови, функции внешнего дыхания, рентгенологических данных и результатов бронхоскопии.
6. Уметь занести полученные данные в историю болезни больного.
Контроль исходного уровня знаний
1. Причинами острого бронхита могут являться следующие факторы, кроме:
а) инфекция (бактерии, вирусы, микоплазмы); б) различные физические и химические факторы (вдыхание холодного или горячего воздуха, паров токсических веществ, ФОВ, бензина и др.); в) стрессы; г) курение и злоупотребление приемом алкоголя.
2. Причинами хронического бронхита могут быть все перечисленные факторы, кроме:
а) длительное воздействие на слизистую оболочку бронхов вредных примесей (табачного дыма); б) травмы позвоночника; в) производственные факторы (запыленность, загазованность); г) инфекция (пневмококки, стафилококки, стрептококки, вирусы и др.).
3. Патогенетическими механизмами хронического бронхита являются следующие, кроме:
а) гипертрофия желез слизистой оболочки бронхов и увеличение числа бокаловидных клеток; б) замещение реснитчатого эпителия бокаловидными клетками; в) нарушение
механической очистки бронхов от пылевого и микробного загрязнения; г) гипертрофия реснитчатого эпителия.
4. Для острого бронхита характерны все перечисленные жалобы, кроме:
а) сухой кашель; б) повышение температуры тела до субфебрильных цифр; в) общая слабость; г) повышение артериального давления.
Ориентировочная основа действия
Формирование умения систематизировать накопленные субъективные и объективные данные, характерные для острого и хронического бронхита.
Острый бронхит – это заболевание, проявляющееся островозникающим воспалением слизистой оболочки бронхов.
Хронический бронхит – это диффузное длительно текущее воспаление бронхов, характеризующееся гиперсекрецией и нарушением дренажной функции бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению бронхиальной проходимости и развитию хронического легочного сердца.
По определению ВОЗ к хроническому бронхиту относят тех лиц, у которых отмечается кашель не менее 3-х месяцев в году в течение 2-х лет.
Для острого бронхита характерен сухой кашель, ощущение дискомфорта за грудиной, одышка, затем влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой. У больных возникает синдром общей интоксикации.
При осмотре может отмечаться гиперемия лица, при перкуссии – изменений нет, при аускультации – дыхание везикулярное жесткое, сухие хрипы или неконсонирующие влажные хрипы.
В анализе крови: умеренный лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ; при рентгенологическом исследовании изменений нет, при исследовании функции внешнего дыхания: снижение ОФВ1, МВЛ, МОС 50,75.
При хроническом необструктивном бронхите ведущей жалобой является кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, во время обострения - со слизисто-гнойной мокротой. Характерен синдром общей интоксикации. При осмотре и перкуссии изменений нет. При аускультации – жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы, во время обострения – незвучные влажные хрипы.
При хроническом обструктивном бронхите ведущей жалобой является прогрессирующая одышка, как правило, с затруднением выдоха. Закономерным в течении ХОБ является развитие эмфиземы легких и хронического легочного сердца.
При осмотре больных ХОБ выявляется диффузный «теплый» цианоз, бочкообразная грудная клетка, голосовое дрожание ослаблено, нижние границы легких смещены вниз, активная подвижность их снижена. При аускультации: везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы, в период обострения – влажные хрипы.
В анализе крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эритроцитоз, положительный СРБ, гиперфибриногенемия. При исследовании функции внешнего дыхания – снижение ОФВ1, уменьшение индекса Вотчала-Тиффно, снижение МОС 50,75, уменьшение МВЛ, ЖЕЛ.
Рентгенологическое исследование имеет значение при хроническом обструктивном бронхите, когда выявляются тенистость и сетчатость легочного рисунка и повышение прозрачности легочной ткани – признаки пневмосклероза и эмфиземы легких.
Ведущее место в дополнительной диагностике бронхита принадлежит бронхоскопии.
Контроль результатов усвоения
1. Для острого бронхита характерны следующие объективные данные, кроме
а) коробочный перкуторный звук над легкими; б) жесткое везикулярное дыхание; в) сухие свистящие хрипы; г) влажные неконсонирующие хрипы.
2. Для хронического бронхита в период обострения характерны следующие жалобы, кроме:
а) кашель со слизисто – гнойной мокротой; б) одышка; в) повышение температуры тела до субфебрильных цифр; г) боль в поясничной области.
3. Отличительной чертой хронического обструктивного бронхита является:
а) повышение температуры тела до субфебрильных цифр; б) прогрессирующая одышка с затруднением выдоха; в) влажный кашель; г) общая слабость.
4. Для хронического бронхита характерны следующие объективные данные, кроме:
а) «холодный» цианоз; б) отсутствие перкуторных изменений; в) жесткое везикулярное дыхание; г) сухие хрипы.
5. Для хронического обструктивного бронхита характерны следующие симптомы, кроме:
а) диффузный «теплый» цианоз; б) бочкообразная грудная клетка; в) тупой перкуторный звук над легкими; г) рассеянные сухие хрипы.
6. Для хронического бронхита типичны следующие изменения в анализе крови, кроме:
а) лейкоцитоз; б) ускорение СОЭ; в) увеличение фибриногена, положительный СРБ; г) нормохромная анемия.
7. Для хронического обструктивного бронхита характерны следующие изменения функции внешнего дыхания, кроме:
а) снижение ОФВ1; б) уменьшение МОС 50,75; в) снижение индекса Вотчала – Тиффно;
г) уменьшение частоты дыхания.
8. Задача. имеющий длительный стаж курильщика в течение 10 лет, отмечает периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, приступообразный кашель со слизисто – гнойной мокротой, выраженную одышку в покое с затруднением выдоха, «свист» в грудной клетке. Объективно: диффузный «теплый» цианоз, форма грудной клетки бочкообразная, ЧД – 32 в 1 минуту, голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии – коробочный звук, нижняя граница легких по средне-аксилярной линии – на уровне 9-го ребра, активная подвижность нижнего легочного края – 3 см. При аускультации: дыхание везикулярное ослабленное, в межлопаточной области – с удлиненным выдохом, рассеяные сухие свистящие хрипы. В анализе крови: лейкоцитов 24х109/л. СОЭ – 35 мм/ч. Рентгенологически определяется тенистость и сетчатость легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани. При исследовании функции внешнего дыхания: ОФВ1 – 75%, индекс Тиффно – 55%, МВЛ – 70%. Ответить на вопросы:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
