3. В норме А/Г коэффициент составляет:
а) 0,5-1; б) 14-15;; в) 1,5-2,0; г) 10-12.
4. В норме тимоловая проба составляет:
а) 0-0,7 ед; б) 1-4 ед;; в) 6-8 ед; г) 3-4 г/л.
5. В норме сулемовая проба составляет:
а) 0,8-1,0 мл; б) 10-15%; в) 1,6-2,3 мл; г) 2,5-3,0 ммоль/л.
6. В норме формоловая проба должна давать следующие результаты:
а) положительная; б) отрицательная; в) 1-2 мл; г) 4-6 ед.
7. В норме цинк-сульфатная проба составляет:
а) 3-10 ед; б) 10-20 ед; в) 3-4 ммоль/л; г) 5-6 г.
8. В норме уровень холестерина в сыворотке крови составляет:
а) 1-2 ммоль/л; б) 6-8 г; в) 3,9-5,2 ммоль/л; г) 10-15 ед.
9. В норме уровень фибриногена в сыворотке крови колеблется в следующих пределах:
а) 1-1,5 г/л; б) 2-4 г/л; в) 4-6 ммоль/л; г) 10-15 ед.
10. В норме уровень АсАТ составляет:
а) 0-55 ед; б) 0-37 ед; в) 100-200 ед; г) 305-400 ед.
11. В норме уровень АлАТ составляет:
а) 50-150 ед; б) 3-4 ммоль/л; в) 5-8 г/л; г) 0-42 ед.
12. В номе уровень щелочной фосфатазы составляет:
а) 64-306 ед; б) 0-30 ед; в) 7-8 г/л; г) 16-24 ммоль/л.
13. В норме уровень холинэстеразы составляет:
а) 1,3-2,5 ед; б) 2,8-4,0 ммоль/л; в) 7,2-10 г/л; г) 6-8 ед.
14. Бромсульфалеиновая проба в норме должна составлять:
а) 10%; б) 15%; в) 20%; г) не >5%.
15. Задача. В течение 5 лет страдает желчно-каменной болезнью. 3 дня тому назад после физической нагрузки у него появилась резкая боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую ключицу, пожелтели склеры глаз и кожный покров, моча приобрела темный цвет (цвет пива), кал обесцветился, появился кожный зуд, особенно в ночное время. Объективно: общее состояние средней тяжести. Цвет кожных покровов – темно-желтый со следами расчесов, склеры иктеричны. В анализе крови: билирубин: общий – 180,6 мкмоль/л, прямой – 140,2 мкмоль/л, непрямой – 40,4 мкмоль/л. Реакция на желчные пигменты в моче резко-положительная, пробы на стеркобилин в кале и уробилин в моче – отрицательные. Ответить на вопросы:
а) о каком заболевании можно думать?
б) какое осложнение данного заболевания развилось?
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 502-507.
2. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 425-432.
3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 373-381.
4. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 532-538.
Занятие 26
Тема занятия
Симптоматология гепатитов и циррозов печени. Основные печеночные синдромы: портальная гипертензия, желтуха, печеночная недостаточность, гепатолиенальный синдром. Механизмы их возникновения. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний печени.
Мотивационная характеристика темы
Методы обследования больных, разбираемые в этой теме, наиболее доступны и просты, в то же время важны для диагностики наиболее часто встречающихся заболеваний гепатолиенальной системы. Они относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Уметь при расспросе и объективном исследовании больного выявить и правильно оценить свойственные хроническому гепатиту и циррозу печени симптомы и синдромы. Уметь диагностировать болезнь на основании выявленных симптомов и синдромов.
Студент должен знать:
1. Причины, приводящие к развитию хронических гепатитов и циррозов печени.
2. Патогенез и классификацию хронического гепатита и цирроза печени.
3. Патологоанатомические изменения при хронических гепатитах и циррозах печени.
4. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени.
5. Лабораторные и инструментальные методы исследования печени.
Студент должен уметь:
1. Провести расспрос больного с заболеванием печени.
2. Провести методику общего осмотра и осмотра живота.
3. Определить размеры печени по Курлову и провести пальпацию печени и селезенки.
4. Провести дифференциальную диагностику хронического гепатита и циррозов между собой.
5. Правильно оценивать изменения функциональных проб печени, характеризующих участие печени в белковом, жировом, углеводном, пигментном и ферментном обменах, а также выделительную и обезвреживающую функции печени.
6. Диагностировать осложнения хронического гепатита и циррозов печени.
7. Из выявленных симптомов составлять синдромы, типичные для заболеваний печени.
Контроль исходного уровня знаний
1. Для асцита характерны все признаки, кроме:
а) выпячения пупка; б) тимпанического перкуторного звука при перкуссии живота; в) положительного симптома баллотирования; г) притупленного перкуторного звука в нижнебоковых отделах живота.
2. Пальмарная эритема характерна для:
а) сердечной недостаточности; б) цирроза печени; в) хронического панкреатита; г) хронического легочного сердца.
3. Какой перкуторный звук характерен при асците:
а) притупленно-тимпанический; б) коробочный; в) тупой; г) тимпанический
4. При механической желтухе в анализе мочи реакция:
а) на уробилин; б) на белок; в) на кетоновые тела; г) на билирубин.
5. Для паренхиматозной желтухи характерны признаки, кроме:
а) наличия уробилина в моче; б) наличия билирубина в моче; в) увеличения содержания стеркобилина в кале; г) увеличения прямого билирубина в сыворотке крови.
6. Роль печени в белковом обмене оценивают с помощью:
а) гликемического профиля; б) пробы с галактозой; в) теста толерантности к глюкозе; г) осадочных проб.
7. К функциональным пробам печени, характеризующим обмен ферментов, относятся, кроме:
а) щелочной фосфатазы; б) трансаминазы; в) альдолазы; г) протромбина.
8. Выделительную функцию печени определяют с помощью:
а) бензойно-кислого натрия; б) галактозы; в) формоловой пробы; г) бромсульфалеина.
9. При гемолитической желтухе цвет кала:
а) светлый; б) глинистый; в) “дегтеобразный”; г) темный.
10. При гемолитической желтухе в анализе мочи реакция:
а) на билирубин; б) на уробилин; в) на белок; г) на кетоновые тела.
Ориентировочная основа действий
При расспросе необходимо уметь выявить и правильно оценить свойственные хроническому гепатиту и циррозу печени симптомы и синдромы. Больного на протяжении нескольких дней беспокоят тупые, ноющего и распирающего характера боли в правом подреберье, лихорадка, желудочная и кишечная диспепсия, тошнота, отрыжка, рвота, снижение аппетита, похудание, кровоточивость, желтуха и кожный зуд, асцит, общая слабость, утомляемость, бессонница. Анамнез, как правило, длительный. Началу болезни предшествуют: перенесенные вирусные гепатиты, хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ; интоксикация промышленными ядами, длительное употребление ряда лекарственных препаратов или алкоголя и т. д.
При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов и видимых слизистых, наличие сыпи, кровоизлияний, следов расчесов, сосудистых звездочек, форму живота. Необходимо уметь дифференцировать увеличение живота при асците, метеоризме, ожирении. При перкуссии определяют границы и размеры печени и селезенки. При хроническом гепатите печень, как правило, увеличена, при циррозах увеличиваются печень и селезенка, при гепатаргии размеры печени уменьшаются. При пальпации печени оценивают свойства пальпируемого края. При хроническом гепатите край печени плотный и острый, при микронодулярном циррозе –ровный и острый, при билиарном –закругленный и ровный, при макронодулярном циррозе –бугристый, изъеденный.
На основании выявленных симптомов составляют печеночные синдромы.
Синдром портальной гипертензии: повышение давления в v. рortae: асцит, отеки нижней половины туловища, порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и геморроидальных вен.
Синдром желтухи: иктеричность склер, кожи, слизистых оболочек, кожный зуд, изменение цвета мочи и кала.
Гепато-лиенальный синдром: увеличение печени и селезенки.
Поражение кожи и геморрагический синдром: следы расчесов, сосудистые звездочки, печеночные ладони, ксантомы и ксантелазмы, малиновый язык, пальцы в виде барабанных палочек, белые ногти, эритема скул, петехии и подкожные кровоизлияния, носовые кровотечения.
Синдром гепатаргии: нарушение сознания, эйфория, депрессия, нарушение сна, патологические рефлексы и арефлексия, печеночный запах, кровотечение, уменьшение размеров печени.
Диагностика заболеваний печени основывается на основании лабораторных и инструментальных методов исследования (функциональные пробы печени, дуоденальное зондирование, сканирование печени, эхолокация органов брюшной полости, спленопортография).
Контроль результатов усвоения
1. Для печеночной желтухи характерно:
а) отсутствие билирубина в моче; б) отсутствие стеркобилина в кале; в) повышение концентрации непрямого билирубина в крови; г) повышение концентрации прямого и непрямого билирубина в крови.
2. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение на:
а) кровоточащую язву 12-перстной кишки; б) кровоточащую язву желудка; в) эрозивный гастрит; г) кровотечение из вен пищевода при циррозе печени.
3. Для хронического персистирующего гепатита характерны все признаки, кроме:
а) болевого синдрома; б) диспептического синдрома; в) выраженного синдрома печеночной недостаточности; г) увеличения печени.
4. Все признаки характерны для микронодулярного цирроза печени, кроме:
а) гинекомастии; б) расширения вен пищевода; в) спленомегалии; г) асцита
5. Какой из перечисленных симптомов наиболее рано появляется при билиарном циррозе печени:
а) кровоточивость десен; б) увеличение селезенки; в) кожный зуд; г) повышение уровня трансаминаз.
6. Для цирроза печени характерно изменение белкового обмена, кроме:
а) гипергаммаглобулинемии; б) гипоальбуминемии; в) гипопротеинемии; г) гиперпротеинемии.
7. В развитии геморрагического синдрома при циррозе печени участвуют все факторы, кроме:
а) гипопротромбинемии; б) тромбоцитопении; в) гипофибриногенемии; г) гипоальбуминемии.
8. При печеночной недостаточности возникновение специфического печеночного запаха связано:
а) с нарушением обмена жирных кислот и образования ацетона; б) с выделением аммиака; в) с нарушением деметилирования метионина и выделением метилмеркаптана; в) с увеличением билирубина и желчных пигментов.
9. Наиболее информативным из дополнительных методов для диагностики цирроза печени является:
а) эндоскопический; б) пункционная биопсия печени; в) дуоденальное зондирование; г) ультразвуковое исследование печени.
10. Механическая желтуха характеризуется признаками, кроме:
а) наличия билирубина в моче; б) увеличения содержания стеркобилина в кале; в) увеличения содержания желчных кислот в крови; г) высокого содержания прямого билирубина в крови.
11. Задача. 56 лет, предъявляет жалобы на увеличение живота в объеме, отеки на нижних конечностях, похудание. Из анамнеза: в течение многих лет злоупотребляет приемом алкоголем. При объективном исследовании обращает на себя внимание иктеричность кожи, слизистых оболочек и склер. На верхней половине туловища выявляются “сосудистые звездочки”; отмечается эритема скул и пальмарная эритема. Живот увеличен в объеме, в положении лежа приобретает “лягушачью” форму, пупок выпячен, выраженная подкожная венозная сеть на передней брюшной стенке, отеки на нижних конечностях. Печень выступает из-под края реберной дуги, плотная, бугристая, с острым краем. Размеры ее по Курлову 16´12´11 см, размеры селезенки 14‑10 см. Данные дополнительного исследования: билирубин 62 ммоль/л (прямой 38,5 ммоль/л, непрямой 23,5 ммоль/л). Проба на желчные пигменты в моче положительная. При рентгенологическом исследовании пищевода в нижней трети выявляется варикозное расширение вен. Ответить на вопросы:
а) какие синдромы выявлены у данного больного?
б) для какого заболевания характерны данные синдромы?
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 505-512.
2. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 428-439.
3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 375-385.
4. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 534-538.
Занятие 27
Тема занятия
Симптоматология холециститов. Панкреатиты, основные синдромы: болевой, диспепсический, панкреатические поносы, похудание, присоединение сахарного диабета. Особенности течения у детей. Лабораторные и инструментальные методы исследования внешне - и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Значение ультразвукового метода исследования в диагностике заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы.
Мотивационная характеристика темы
Методы обследования больных, разбираемые в этой теме, являются неотъемлемой частью исследования больных с заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы. Данные методы относятся к обязательным практическим навыкам для врача любой специальности.
Цель занятия
Изучить общеклинические методы исследования больных с хроническим холециститом и хроническим панкреатитом.
Студент должен знать:
1. Этиологию и патогенез холециститов и панкреатитов.
2. Жалобы, их патогенез, диагностическое значение, особенности анамнеза жизни и заболевания.
3. Методику общего осмотра и осмотра живота.
4. Методику пальпации поджелудочной железы и желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Курвуазье, Мюсси.
5. Методы лабораторного и инструментального исследования, имеющие диагностическое значение для выявления заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы.
Студент должен уметь:
1. Провести опрос, выявляя жалобы больных с заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы.
2. Собрать анамнез болезни и жизни, выяснить причину заболеваний, выяснить роль условий труда и быта, вредных привычек в развитии заболеваний органов пищеварения.
3. Провести объективное исследование больного: общий осмотр, осмотр области живота.
4. Провести пальпацию поджелудочной железы и желчного пузыря, симптомов Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, Курвуазье.
5. Правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Контроль исходного уровня знаний
1. Порция “B” соответствует содержимому:
а) печеночных протоков; б) желчного пузыря; в) 12-перстной кишки; г) общего желчного протока.
2. Большое количество лейкоцитов в порции “B” характерно для:
а) гастрита; б) холангита; в) панкреатита; г) холецистита.
3. Амилорея –это наличие в кале:
а) мышечных волокон; б) зерен крахмала; в) клетчатки; г) жира.
4. У здорового человека желчный пузырь при пальпации:
а) плотный; б) в виде груши; в) не пальпируется; в) эластический на ощупь.
5. Симптом Курвуазье характерен для:
а) хронического холецистита; б) рака желудка; в) рака головки поджелудочной железы; г) хронического гепатита.
6. Симптом Кера характерен для:
а) рака печени; б) рака желудка; в) хронического панкреатита; г) хронического холецистита.
7. Симптом Курвуазье –это:
а) болезненность справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; б) болезненность в проекции желчного пузыря; в) болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги; г) пальпируемый желчный пузырь.
8. Для получения порции “B” необходимо введение:
а) гистамина; б) 33% раствора сернокислой магнезии; в) мясного бульона; г) раствора кофеина.
9. В норме количество пузырной желчи составляет:
а) 10-15 мл; б) 15-30 мл; в) 30-65 мл; г) 65-90 мл.
10. Порция “B” в норме имеет цвет:
а) темно-оливковый; б) светло-желтый; в) черный; г) бесцветный.
Ориентировочная основа действий
К основным жалобам относятся: боль в животе, тошнота, рвота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким, тухлым, снижение аппетита, изменение стула, вздутие живота, похудание. При сборе анамнеза заболевания необходимо получить полное и точное представление когда и как началось заболевание, как протекало и где лечился больной, проводимое лечение и его эффективность. Собирая данные о жизни больного следует обратить внимание на: выяснение условий, в которых рос и развивался больной, условия труда и быта, семейное положение, вредные привычки, наследственность.
При общем осмотре оценивается сознание, положение и общий вид пациента, отмечается изменение окраски кожи, ее пигментация, изменение слизистых оболочек, языка. Необходимо обращать внимание на конфигурацию и объем живота, участие его в акте дыхания. Отметить асимметрию, вздутие, выпячивание отдельных участков живота, выявить увеличение органов.
Пальпация желчного пузыря.
Местом проекции желчного пузыря является точка Кера, расположенная на пересечении правой реберной дуги и края прямой мышцы живота. Симптом Кера считается положительным, когда выявляется болезненность в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации. Если обычная глубокая пальпация не выявляет болезненности в зоне желчного пузыря, рекомендуется определить симптом Мерфи –болезненность при пальпации области желчного пузыря при глубоком вдохе и некотором втягивании живота. Симптом Ортнера проводится поколачиванием ребром ладони перпендикулярно реберной дуге справа в месте пересечения дуги с краем прямой мышцы живота. Симптом диафрагмального нерва (Мюсси) –производится равномерное надавливание кончиком указательного пальца между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Данные симптомы имеют большое диагностическое значение при хроническом холецистите.
Пальпация поджелудочной железы.
При пальпации живота определяются следующие болезненные зоны и точки: зона Шоффара –между вертикальной линией, проходящей через пупок и биссектриссой угла, образованного вертикальной и горизонтальными линиями, проходящими через пупок. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы; зона Губергрица-Скульского –аналогична зоне Шоффара, но расположена слева. Болезненность в этой зоне характерна для локализации воспаления в области тела поджелудочной железы.
Точка Дежардена –расположена на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненность в этой точке характерна для локализации воспаления в области головки поджелудочной железы. Точка Губергрица –аналогична точке Дежардена, но расположена слева. Болезненность в этой точке наблюдается при воспалении хвоста поджелудочной железы. Точка Мей-Робсона –расположена на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и середину левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для воспаления поджелудочной железы. Область реберно-позвоночного угла слева –при воспалении тела и хвоста поджелудочной железы.
Клинические формы хронического панкреатита:
латентная (безболевая) форма
хроническая рецидивирующая (болевая) форма
псевдоопухолевая (желтушная) форма
хронический панкреатит с постоянным болевым синдромом
склерозирующая форма хронического панкреатита
Контроль результатов усвоения
1. Симптом диафрагмального нерва (Мюсси) –это:
а) болезненность в проекции желчного пузыря; б) болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги; в) болезненность справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы; г) пальпируемый желчный пузырь.
2. Симптом Ортнера характерен для:
а) рака головки поджелудочной железы; б) хронического холецистита; в) хронического ангиохолита; г) рака печени.
3. Для хронического панкреатита характерны все симптомы, кроме:
а) боли в левом подреберье; б) рвота “кофейной гущей”; в) потеря аппетита; г) диарея.
4. При локализации воспаления в области головки поджелудочной железы выявляется болезненность в:
а) точке Губергрица; б) точке Мей-Робсона; в) точке Дежардена; г) области реберно-позвоночного угла слева.
5. Болезненность в зоне Шоффара характерна для:
а) хронического гастрита; б) хронического холецистита; в) хронического гепатита; г) хронического панкреатита.
6. При хроническом панкреатите боли локализуются в области:
а) пилородуоденальной; б) эпигастрии; в) левом подреберье; г) околопупочной.
7. Креаторея –это наличие к кале:
а) зерен крахмала; б) жира; в) клетчатки; г) мышечных волокон.
8. Стеаторея характерна для:
а) язвенной болезни желудка; б) хронического панкреатита; в) хронического гастрита; г) хронического холецистита
9. Обнаружение лейкоцитов в порции “B” является признаком:
а) хронического дуоденита; б) хронического холецистита; в) хронического холангита; г) хронического ангиохолита.
10. Задача. Больная жалуется на боли в правом подреберье, которые возникают после употребления жирной, жареной пищи, иррадиируют под правую лопатку и правый плечевой сустав. При пальпации выявляется болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Печень не пальпируется. В порции “B” дуоденального содержимого выявлено большое количество лейкоцитов и слизи. При рентгенографии желчного пузыря выявлен нормального размера желчный пузырь, который после приема яиц сократился в два раза. Ответить на вопросы:
а) какие синдромы выявлены у данного больного?
б) для какого заболевания характерны данные синдромы?
Рекомендуемая литература
1. , Пропедевтика внутренних болезней, 2002, С. 505-515.
2. Ивашкин внутренних болезней: Практикум. – М.: «Литтерра», 2007. С. 428-444.
3. Мухин внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2007. С. 375-387.
4. , Мазурин детских болезней. — СПб, 2009.- С. 534-538.
Занятие 28
Тема занятия
Функциональные пробы почек. Исследование мочи по Нечипоренко. Проба Зимницкого и проба Реберга. Изменение функциональных проб почек при различных заболеваниях почек и мочевыводящих путей у детей и взрослых. Симптоматология гломерулонефритов (острого и хронического). Основные синдромы: нефротический, отечный, синдром артериальной гипертензии, почечной эклампсии, мочевой, дизурический. Механизмы их возникновения. Хронический пиелонефрит: клиника, диагностика. Хроническая почечная недостаточность. Лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Мотивационная характеристика темы
Изучение функциональных проб почек позволяет оценить их функции, что имеет важное значение в диагностике заболеваний почек, особенно гломерулонефрита и хронической почечной недостаточности (ХПН). Изучение основных симптомов и синдромов, встречающихся при болезнях почек имеет важное значение для диагностики данных заболеваний.
Цель занятия
Научить студентов оценивать показатели, характеризующие функциональное состояние почек. Изучить основные клинические синдромы, характерные для болезней почек, симптоматологию острых и хронических нефритов, научиться правильно интерпретировать данные субъективных, объективных и дополнительных методов исследования при заболеваниях почек.
Студент должен знать:
1. Основные функции почек.
2. Сбор мочи на пробу Зимницкого, ее показатели в норме и патологии.
3. Проведение пробы Реберга, ее показатели в норме и патологии.
4. Принципы определения уровня мочевины и остаточного азота в сыворотке крови, их показатели в норме и патологии.
5. Принципы проведения радиоизотопной ренографии, диагностические возможности метода.
6. Подготовку и технику проведения экскреторной урографии, ее показатели в норме и патологии.
7. Строение и функции почек.
8. Основные симптомы и синдромы, характерные для заболеваний почек, механизмы их развития.
9. Понятие, этиологию и патогенез острого и хронического нефритов.
10. Симптоматологию острых и хронических гломерулонефритов.
11. Особенности мочевого синдрома при острых и хронических нефритах.
12. Лабораторную диагностику заболеваний мочевыделительной системы. Функциональные пробы почек.
13. Инструментальные методы исследования мочевыделительной системы и их значение для диагностики заболеваний почек.
Студент должен уметь:
1. Дать заключение по пробе Зимницкого.
2. Дать заключение по пробе Реберга.
3. Дать заключение по уровню содержания азотистых шлаков в сыворотке крови.
4. Дать заключение по результатам радиоизотопной ренографии.
5. Описать экскреторные урограммы.
6. Провести расспрос больных с заболеваниями почек. Выявить жалобы, характерные для поражения мочевыделительной системы.
7. Провести осмотр больного, выявить симптомы, характерные для заболеваний почек.
8. Провести пальпацию почек, определить симптомом поколачивания.
9. Оценить функциональное состояние почек по данным лабораторных и инструментальных методов исследования.
10. Провести расспрос, осмотр больного с заболеванием почек. Оценить результаты функциональных проб почек. Оформить протокол обследования нефрологического больного.
Контроль исходного уровня знаний
1. При сборе мочи на пробу Зимницкого, выполняются следующие действия, кроме:
а) подсчитывается суточное количество принятой жидкости; б) сбор мочи осуществляется каждые 3 часа; в) перед сбором мочи больной мочится в унитаз; г) собирается утренняя порция мочи.
2. При проведении пробы Реберга выполняются следующие действия, кроме:
а) сбор мочи каждые 3 часа; б) перед пробой – опорожнение мочевого пузыря в унитаз; в) в 8 часов – забор крови из вены и определение в ней содержания креатинина; г) в 10 часов – сбор мочи и определение в ней содержания креатинина.
3. Содержание мочевины в сыворотке крови определяется методом:
а) осадочная проба; б) уреазный метод; в) метод фильтрации; г) оксидазный метод.
4. Уровень азотистых шлаков может возрастать при всех перечисленных состояниях, кроме:
а) ХПН; б) хронический гломерулонефрит; в) острый цистит; г) нефротический синдром.
5. Гипостенурия – это:
а) увеличение относительной плотности мочи; б) увеличение диуреза; в) снижение относительной плотности мочи; г) уменьшение диуреза.
6. Снижение диуреза менее 200 мл в сутки называется:
а) анурией; б) ишурией; в) полиурией; г) олигурией.
7. Наиболее частой причиной развития хронической почечной недостаточности является:
а) острый пиелонефрит; б) хронический цистит; в) острый гломерулонефрит; г) хронический гломерулонефрит.
8. При общем осмотре у больных с заболеванием почек выявляется:
а) facies nephritica; б) facies mitralis; в) facies Basedovica; г) facies Hypocratica.
9. В норме в течение суток в пробе по Зимницкому относительная плотность мочи колеблется:
а) 1,001-1,010; б) 1,005-1,025; в) 1,010-1,035; г) 1,006-1,038.
10. Нормальное содержание лейкоцитов в пробе по Нечипоренко составляет:
а) до 10000; б) до 1000; в) до 4000; г) единичные в поле зрения.
Ориентировочная основа действий
Основные функции почек: выделительная (секреторная), экскреторная, концентрационная.
Для изучения функционального состояния почек используются лабораторные, радиоизотопные и рентгенологические методы исследования.
Проба Зимницкого позволяет оценить способность почек к концентрированию и разведению мочи. Сбор мочи при этом ведется в течение суток, каждые 3 часа (8 порций). Перед началом исследования больной опорожняет мочевой пузырь в унитаз. Одновременно за сутки ведется подсчет жидкости, получаемой энтерально и парентерально. В пробе по Зимницкому оценивают суточный диурез, дневной диурез (количество мочи в первых 4-х порциях: с 6 до 18 час.), ночной диурез (количество мочи в последних 4-х порциях: с 18 до 6 час.), удельный вес в каждой порции мочи. Суточный диурез составляет в норме 75-100% от количества полученной жидкости. Соотношение дневного и ночного диуреза в норме составляет 2:1. Оценивают «размах» удельного веса во всех порциях, в норме он должен составлять 20 (т. е. удельный вес колеблется от 1005 до 1025). При ХПН в пробе Зимницкого определяются: полиурия (преобладание суточного диуреза над количеством полученной жидкости), никтурия (преобладание ночного диуреза над дневным) и изогипостенурия (монотонно низкий удельный вес).
Проба Реберга основана на определении клиренса очищения эндогенного креатинина. У больного натощак в 8 часов берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина (p). При этом больной опорожняет мочевой пузырь в унитаз. Через 2 часа, т. е. в 10 часов собирают мочу и определяют в ней содержание креатинина (U). Вначале рассчитывают минутный диурез (V) по формуле:
Величина клубочковой фильтрации определяется по формуле:
, мл/мин.
В норме этот показатель составляет 65-125 мл/мин. При остром и хроническом гломерулонефрите он снижается. Канальцевая реабсорбция рассчитывается по формуле:
В норме этот показатель соответствует 98,5-99%. Канальцевая реабсорбция снижается при хроническом нефрите, нефротическом синдроме.
Оценить выделительную функцию обеих почек можно, определив в крови концентрацию мочевины, креатинина, остаточного азота. В норме эти показатели, соответственно, составляют: 2,5-8,3 ммоль/л; 61-115 ммоль/л (у мужчин) и 53-97 ммоль/л (у женщин); 20-40 мг. Уровень азотистых шлаков возрастает при ХПН.
Радиоизотопная ренография позволяет изучить секреторную и экскреторную функцию каждой почки в отдельности. Для этого используют внутривенное введение гиппурана, меченного 131I.
К рентгенологическим методам, позволяющим оценить функциональую способность почек, относится экскреторная урография. После соответствующей подготовки больному вводится внутривенно контрастное йодсодержащее вещество, после чего производится серия рентгенограмм (через 8 минут, 14 минут). В норме контрастное вещество должно появиться в чашечно-лоханочной системе через 4-6 мин., а через 14 мин. эвакуироваться в мочевой пузырь.
Основными клиническими синдромами при заболеваниях почек являются: синдром артериальной гипертензии, нефротический, отечный, дизурический, почечной эклампсии, почечной недостаточности.
Повышение АД при заболеваниях почек может быть обусловлено задержкой ионов натрия и воды, активацией прессорной системы, снижением функции депрессорной системы. Характерно преимущественное повышение уровня диастолического давления. Больных беспокоят головные боли, боли в области сердца, ухудшение зрения. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Развивается почечная ретинопатия.
Нефротический синдром – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 3,5 г белка в сутки), нарушение белково-липидного обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия), а также отеки вплоть до анасарки.
Почечная эклампсия (ангиоспатическая энцефалопатия) развивается при остром нефрите в первые 10 дней заболевания, нефропатии беременных. Предвестниками припадка являются головная боль, головокружение, тошнота. Характерно сочетание высокой диастолической гипертонии с брадикардией, олигурией. Припадок проявляется тоническими и клоническими судорогами, продолжительностью не более 30 минут. Осложнения эклампсии: кровоизлияние в головной мозг, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, приходящие нарушения зрения, речи, временная амнезия.
Отеки при заболеваниях почек разнообразны по степени выраженности, локализации, стойкости. Чаще всего они выявляются на лице по утрам. При более выраженном отечном синдроме происходит накопление жидкости в полостях, развивается анасарка.
Дизурия – нарушение мочеиспускания. Различают задержку мочеиспускания, недержание и неудержание мочи, учащение мочеиспускания, затруднение мочеиспускания.
Учащенное мочеиспускание (поллакиурия) проявляется частыми позывами с мочеиспусканием (нередко болезненным) малыми порциями.
Острая задержка мочеиспускания (ишурия) – отсутствие мочеиспускания при позывах на него и переполненном мочевом пузыре. Затрудненное мочеиспускание (странгурия) проявляется ложными позывами на мочеиспускание, сильной болью и чувством переполнения в области мочевого пузыря.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при прогрессирующих заболеваниях почек.
Ранними клиническими признаками ХПН являются полиурия и никтурия. Затем присоединяются анемия, артериальная гипертензия, астенический, диспепсический, дистрофический, костно-суставный синдромы. Мочевой синдром характеризуется изогипостенурией, протеинурией, цилиндрурией, микрогематурией. По мере прогрессирования ХПН количество мочи уменьшается, нарастает азотемия. В терминальную стадию развивается фибринозный перекардит, уремическая кома, появляется дыхание Куссмауля.
Для диагностики заболеваний почек проводят исследование мочи, пробу Зимницкого, Нечипоренко, Реберга-Тареева. В нефрологии широко используются инструментальные методы исследования: рентгенологические (экскреторная урография, ангиография), радиоизотопные (сканирование, изотопная ренография), ультразвуковое исследование почек, пункционная биопсия, цистоскопия.
Острый гломерулонефрит – острое иммунное воспаление клубочков почки.
Чаще всего развивается через 6-20 дней после перенесенной стрептококковой инфекции. Клиника весьма разнообразна: от изменений только в анализах мочи до классической триады симптомов – отеки, гипертония, гематурия. Больных могут беспокоить головные боли, снижение диуреза и изменение окраски мочи, которая приобретает вид «мясных помоев», отеки. Отеки чаще локализуются на лице, что вместе с бледностью кожи придает больным характерный вид – facies nephritica. У 70-90% больных развивается синдром артериальной гипертензии, что может привести к развитию острой левожелудочковой недостаточности.
При исследовании мочевыделительной системы: область почек визуально не изменена, почки не пальпируются, может наблюдаться положительный симптом поколачивания, который не является характерным признаком острого гломерулонефрита. Мочевой синдром характеризуется протеинурией, гематурией, гиперстенурией. Цилиндрурия – не обязательный признак острого нефрита.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
