Применение галоингаляционной терапии в комплексном лечении и реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научно-исследовательский институт пульмонологии

Санкт-петербургского государственного медицинского университета им. акад. и. п.павлова

ПРИМЕНЕНИЕ ГАЛОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

пособие для врачей

Санкт-Петербург

2000

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научно-исследовательский институт пульмонологии

Санкт-петербургского государственного медицинского университета им. акад. и. п.павлова

«Утверждаю»

Председатель секции по пульмонологии

Ученого Совета МЗ РФ

Академик РАМН, профессор

«10» февраля 2000 г.

ПРИМЕНЕНИЕ ГАЛОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

пособие для врачей

Санкт-Петербург

2000

§  Аннотация

В пособии для врачей представлен метод лечения и реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания – галоингаляционная терапия. Основой для разработки этого метода явилась галотерапия в условиях управляемого искусственного микроклимата соляных пещер. Основной действующий фактор галоингаляционной терапии - лечебная дыхательная среда с сухим высокодисперсным аэрозолем хлорида натрия в определенной концентрации. Метод галоингаляционной терапии позволяет воспроизводить основные параметры и реализовать методику галотерапии более доступным способом – с помощью настольного галоингалятора. Метод эффективен в комплексном восстановительном лечении и реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.

Пособие предназначено для терапевтов, педиатров, пульмонологов, оториноларингологов, физиотерапевтов стационаров, поликлиник, санаторно-курортных учреждений, медико-санитарных частей предприятий, детских дошкольных учреждений, медицинских центров.

Пособие для врачей рассмотрено и одобрено Ученым Советом Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. .

Пособие для врачей подготовлено Научно-исследовательским институтом пульмонологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. и Военно-Медицинской Академией.

Составители: д. м.н. , д. м.н., проф. , к. м.н.

§ Введение

В комплексе медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания (ЗОД) наряду с медикаментозной терапией необходимо применение лечебных реабилитационных мер, способствующих восстановлению защитных резервов организма. Роль физиотерапевтических и немедикаментозных методов на этапе восстановительного лечения после ликвидации острого процесса весьма существенна. В комплексной медицинской реабилитации в ряде случаев они являются основным методом.

Одним из немедикаментозных методов, получивших широкое распространение в Российском здравоохранении, является метод галотерапии (ГТ). ГТ - метод лечения, основанный на применении искусственного микроклимата, близкого по параметрам к условиям подземных соляных спелеолечебниц. Лечебное воздействие оказывает аэродисперсная среда, насыщенная сухим аэрозолем хлорида натрия с преобладающей фракцией респирабельных частиц в определенной массовой концентрации, параметры которой заимствованы из спелеотерапии.

Положительные результаты применения ГТ достигнуты у больных с различными нозологическими формами острых затяжных, рецидивирующих и хронических ЗОД, заболеваниями верхних дыхательных путей, некоторыми формами кожных заболеваний. Использование ГТ в комплексной системе профилактики на производственных предприятиях дало возможность снизить заболеваемость по группе болезней органов дыхания и обусловленных ими трудопотерь в 1,5-2 раза.

Вместе с тем, необходимо отметить, что существуют ограничения применения этого метода. Реализация методики ГТ требует создания галокомплекса с управляемым микроклиматом, который размещается в специально оборудованном помещении. Оборудование галокомплекса требует значительных материальных затрат, дополнительного привлечения помещений и обслуживающего персонала. Все это ограничивает широкое распространение этого эффективного лечебно-реабилитационного метода.

Стремление к созданию более простого и доступного способа использования с лечебной целью аэродисперсной среды сухого солевого аэрозоля побудило к разработке методики галоингаляционной терапии (ГИТ).

§ Показания и противопоказания

к применению метода

Показания:

1. Хроническая брохолегочная патология в фазе затихающего, вялотекущего обострения, ремиссии и острые заболевания органов дыхания с затяжным течением:

-  хронический необструктивный и обструктивный бронхит (ХНБ и ХОБ);

-  бронхиальная астма (БА) с различными клинико-патогенетическими вариантами течения;

-  поллиноз с респираторными симптомами;

-  бронхоэктатическая болезнь;

-  муковисцидоз; острый бронхит с затяжным течением;

-  пневмония с затяжным течением.

2. Заболевания верхних дыхательных путей:

-  вазомоторный и аллергический ринит;

-  острый и хронический риносинусит;

-  полипоз носа;

-  хронический фарингит, тонзиллит;

-  аденоидит.

3. С целью профилактики при следующих состояниях угрозы развития ХНЗЛ:

-  частые острые респираторные заболевания (3 и более раз в год);

-  повторные острые бронхиты и пневмонии в течение последних двух лет;

-  производственный контакт с поллютантами;

-  кашель, связанный с курением;

-  ирритативные и/или аллергические реакции дыхательных путей, обусловленные длительным воздействием различных раздражающих соединений;

-  начальные обструктивные нарушения по данным функции внешнего дыхания (ФВД).

Противопоказания:

-  выраженное обострение заболеваний бронхолегочной системы;

-  грипп, ОРВИ с высокой лихорадкой и интоксикацией;

-  кровохарканье и склонность к нему;

-  легочная недостаточность III степени;

-  гипертоническая болезнь Пб и Ш стадии;

-  прогрессирующая хроническая коронарная недостаточность;

-  острые и хронические декомпенсированные заболевания почек;

-  злокачественные новообразования.

Побочные эффекты ГИТ наблюдаются редко и, как правило, не вызывают больших опасений. Иногда во время первых двух-трех процедур возникает ощущение першения в горле. В этих случаях рекомендуется полоскание горла кипяченой водой комнатной температуры после завершения процедуры.

§ Материально-техническое

обеспечение метода

Методика ГИТ осуществляется с помощью настольного галоингалятора «Галонеб» (ГИСА-01, № 98/219-331 государственной регистрации, серийно выпускается , Россия).

Для ГИТ используется соль Р (помол №0 или №1) "Соль поваренная пищевая".

Аэродисперсная среда сухого солевого аэрозоля образуется в верхней камере галоингалятора и подается к пациенту через трубку, соединенную с загубником с клапанами вдоха и выдоха или лицевой маской. Лечебная аэродисперсная среда содержит преимущественно респирабельную (1 – 5 мкм) фракцию сухого солевого аэрозоля.

Галоингалятор обеспечивает три временных режима ингаляции (5, 10 и 15 минут) и два режима производительности галоаэрозоля: 1 режим – 0,4-0,6 (ср. –0,5) мг/мин и 2 режим – 0,8-1,2 (ср.-1,0) мг/мин).

§ Технология использования метода

Процедуры галоингаляций проводятся в течение 10 – 15 минут в положении сидя, через загубник или маску (в случае лечения патологии носа и носовых пазух). Дыхательный маневр должен включать медленный глубокий вдох до достижения субмаксимального объема дыхания, задержку дыхания на высоте вдоха 2-3 секунды и обычный спокойный выдох через нос и рот. Дыхательный маневр должен быть таким, чтобы не возникали симптомы гипервентиляции, и больной не испытывал сильной усталости и дискомфорта.

Сухой высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия, улучшая реологические свойства бронхиальной слизи и способствуя функционированию реснитчатого эпителия, оказывает мукорегулирующее действие и улучшает дренажную функцию дыхательных путей. Благодаря физико-химическим свойствам аэрозоля, это действие эффективно осуществляется во всех, в том числе в глубоких труднодоступных отделах респираторного тракта. Действуя в качестве регидратанта, галоаэрозоль уменьшает отек слизистой оболочки бронхов и способствует уменьшению застойных явлений сосудов. Сухой аэрозоль хлорида натрия оказывает бактерицидное и бактериостатическое действие на микрофлору дыхательных путей, стимулирует реакции альвеолярных макрофагов, способствуя увеличению фагоцитирующих элементов и усилению их фагоцитарной активности, оказывает положительное влияние на местные иммунные и метаболические процессы. В результате воздействия галоаэрозоля на различные патогенетические звенья осуществляется стимуляция механизмов саногенеза дыхательных путей.

Отбор пациентов и контроль за их состоянием проводится врачом (терапевтом, педиатром, пульмонологом, физиотерапевтом, в случае ЛОР-патологии – оторинолaрингологом). Процедуры ГИТ в медицинском учреждении выполняет средний медперсонал, в домашних условиях – сами пациенты или их родственники после соответствующего инструктажа.

При направлении больных на ГИТ следует уточнить диагноз и фазу заболевания, степень активности воспалительного процесса, степень нарушения бронхиальной проходимости, уточнить наличие очагов инфекции и исключить противопоказания. Для этого рекомендуются следующие исследования:

-клинический анализ крови и мочи;

-спирография или регистрация кривой поток-объем;

-флюорография или рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух носа (по показаниям);

-осмотр оториноларинголога (для больных бронхолегочной патологией – по показаниям);

-регистрация ЭКГ;

-измерение артериального давления.

У больных с бронхообструктивным синдромом различной степени выраженности, сопровождающимся нарушением дренажной функции дыхательных путей, ГИТ может быть особенно эффективной. Поэтому при отборе больных целесообразно обратить внимание на клинические признаки, характеризующие дискринический компонент обструкции, а именно:

1)  кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой;

2)  сухой приступообразный кашель, сопровождающийся дистантными хрипами;

3)  приступы затрудненного дыхания или удушья, сопровождающиеся затрудненным отделением небольшого количества мокроты;

4)  недостаточная эффективность бронхоспазмолитиков и отхаркивающих средств;

5)  сухие, преимущественно низко тональные хрипы, изменяющие локализацию при кашле;

6)  указание в анамнезе на эпизоды отхождения значительного количества мокроты, облегчавшие состояние больного;

7)  повышение вязкости мокроты при исследовании реологических свойств.

После установления диагноза и оценки текущего состояния больного назначается режим и длительность лечения с учетом нозологической формы особенностей ее течения и показателя ОФВ1 (табл.1 и 2). Цикл ГИТ включает обычно 10-20 процедур по 10-15 минут 1-2 раза в день. Больным с хронической патологией курсы ГИТ целесообразно повторять 1-2 раза в год. Профилактические курсы лицам с состояниями угрозы ХНЗЛ проводятся 1 раз в год в осенне-зимний период.

Таблица 1

Режимы и длительность галоингаляционной терапии у взрослых с зОД

Нозологическая форма	ОФВ1 (%Д)	Режим лечения	Число процедур	Длительность одной процедуры (мин)
1	2	3	4	5
Бронхиальная астма, аллергическая (преобладание)		1	12-14	10
Бронхиальная астма, неаллергическая (преобладание)	>60	2	14-15	15
<60	1	16-18	10
Хронический обструктивный бронхит	>60	2	14-15	15
<60	1	16-18	10
Поллиноз		1	10-12	10
Хронический необструктивный бронхит		2	12-14	15
Острый бронхит и пневмония с затяжным и рецидивирующим течением		2	10-12	10
Бронхоэктатическая болезнь		2	18-20	15
Муковисцидоз		2	18-20	15
Вазомоторный и аллергический ринит		1	18-20	15
Хронический риносинусит		2	18-20	15
Острый риносинусит		2	5-10	10
Полипоз носа		2	18-20	15
Хронический фарингит, тонзиллит		1	10-20	10
Состояния угрозы ХНЗЛ		1	10-15	10

Таблица 2

Режимы и длительность галоингаляционной терапии у детей с зОД

Нозологическая форма	ОФВ1 (%Д)	Режим лечения	Число процедур	Длительность одной процедуры (мин)
1	2	3	4	5
Бронхиальная астма, аллергическая (преобладание)		1	12-14	10
Бронхиальная астма, неаллергическая (преобладание):	>60	1	15-18	10
<60	1	18-20	10
Поллиноз		1	10-12	10
Хронический и рецидивирующий бронхит		2	14-15	10
Острый бронхит и пневмония с затяжным и рецидивирующим течением		1	10-12	10
Муковисцидоз	>60	2	18-20	15
<60	1	20-21	10
Аденоидит		1	18-20	10
Хронический фарингит, тонзиллит		1	10-20	10

Во время курса лечения необходимо наблюдение за пациентом и оценка происходящих сдвигов в течении заболевания. Это позволяет корригировать назначение дополнительных методов лечения и при необходимости - изменять режим лечения. Кратность осмотра врачом определяется состоянием пациента. Обычно врачебный осмотр проводится 2-3 раза в неделю, в более легких случаях - 1 раз в неделю.

Для контроля ГИТ оценивается эффективность кашля, количество и характер мокроты, число и интенсивность приступов экспираторной одышки, кратность применения дозированных ингаляторов (b-агонистов, симпатомиметиков и др.), изменение аускультативной картины в легких. Наиболее эффективный контроль достигается при регистрации параметров спирометрии и кривой форсированного выдоха на 5-7-ой процедуре и по окончании лечения. Хорошо себя зарекомендовала методика ведения дневника самонаблюдения и пикфлоуметрия, повышающие контроль динамики заболевания. При изменении клинической картины, функциональных параметров даются рекомендации по изменению дозы базисной терапии (коррекция приема препаратов кромогликата и недокромила натрия, кортикостероидов, метилксантинов, b-агонистов и др.).

При проведении ГИТ наблюдается определенная динамика клинической картины заболевания. Начиная с 3-5 процедуры, больные ХНЗЛ отмечают улучшение самочувствия, нормализацию сна, исчезновение или уменьшение экспираторного диспноэ и приступов удушья. Количество выделяемой мокроты увеличивается, она становится менее вязкой и отделяется значительно легче, уменьшается количество сухих хрипов при аускультации.

У некоторых больных, чаще с тяжелым течением БА и выраженными нарушениями ФВД после 5-7 галоингаляций может наблюдаться кратковременное ухудшение. Это состояние сохраняется от 3 до 5 дней и отмены лечения, как правило, не требует. Клинически это выражается в затрудненном отделении мокроты, усилении приступообразного кашля и одышки, учащении приступов удушья. Подобные клинические проявления можно связать с временным ухудшением бронхиального дренажа в результате гиперсекреции слизи и закупоркой просвета крупных бронхов "пробками" и сгустками слизи, выделяющейся из бронхов мелкого калибра, а также изменениями реологических свойств бронхиального содержимого в связи с поступлением застойного секрета. У некоторых больных в этот период наблюдается возрастание степени активности биохимических показателей, изменение в лейкоцитарной формуле крови, напряжение показателей иммунной системы, ухудшение бронхиальной проходимости.

Такие сдвиги свидетельствуют о местной реакции дыхательных путей и об изменении общей реактивности организма в ответ на воздействие применяемого лечебного фактора. Происходящие изменения трактуется как “галореакция”, которая может играть положительную роль в разрушении устойчивого патологического процесса.

В эти дни к лечению следует добавлять обильное питье, в том числе - минеральные слабощелочные воды. В зависимости от состояния по показаниям можно назначать массаж грудной клетки, точечный массаж, вакуумный массаж, дренажную дыхательную гимнастику, тепло влажные ингаляции, разгрузочные дни, использовать индивидуальный дыхательный вибратор. Необходимо отметить, что при появлении галореакции использование немедикаментозных средств и методов более предпочтительно, но при отсутствии эффекта от их применения следует своевременно назначить дополнительную лекарственную терапию: отхаркивающие средства, бронхоспазмолитики, обычно на 5-7 дней.

К концу курса ГИТ в подавляющем большинстве случаев прекращаются или уменьшается число и интенсивность приступов удушья и экспираторной одышки, что позволяет отменить или снизить дозу ингаляционных бронхоспазмолитиков; прекращается или уменьшается по интенсивности кашель, количество мокроты уменьшается, она становится слизистой, ее отделение происходит значительно легче, нормализуется или улучшается аускультативная картина в легких, облегчается носовое дыхание. По данным фибробронхоскопии у пациентов исчезают или значительно уменьшаются воспалительные изменения слизистой оболочки, уменьшается количество бронхиального секрета и степень выраженности гиперреактивности бронхов.

Оценка эффективности проводимого курса ГИТ осуществляется по общепринятым клинико-функциональным и лабораторным параметрам.

У лиц с начальными и доклиническими формами бронхолегочной патологии клинические изменения при проведении ГИТ слабо выражены или отсутствуют, и динамику состояния можно установить только по данным дополнительного обследования. В ряде случаев на 4-7 день лечения может наблюдаться гиперсекреция слизи, иногда имеющая серо-черный оттенок, появляется небольшое количество сухих хрипов преимущественно низкого тембра в нижних отделах грудной клетки.

В этот же период отмечается повышение неспецифической реактивности в виде усиления фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, показателей местного звена иммунной системы. Все эти признаки свидетельствуют о включении механизмов саногенеза дыхательных путей. К концу курса у большинства этих лиц наблюдается улучшение характера бронхиальных смывов и мокроты, исчезновение кашля. Дополнительной терапии этот контингент пациентов обычно не требует.

ГИТ может применяться как самостоятельно, так и наряду с медикаментозной терапией. Этот метод сочетается практически со всеми лекарственными средствами, применяемыми в пульмонологии. ГИТ может успешно сочетаться с другими физиотерапевтическими и немедикаментозными методами: ингаляционной фитотерапией, аэрофитотерапией, различными видами массажа, ЛФК, дренажной гимнастикой, методами тренировки и регуляции дыхания (РИД), чрескожной электростимуляцией диафрагмы (ЭСД), энтеросорбцией и др. Методики, направленные на уменьшение обструктивного компонента, оптимизацию паттерна дыхания, тренировку дыхательных мышц (ЭСД, РИД) должны предшествовать процедуре галоингаляции с расчетом на их потенцирующее действие.

ГИТ может осуществляться в поликлиниках, терапевтических, пульмонологических, реабилитационных и физиотерапевтических отделениях стационаров и санаториев, медико-санитарных частях и профилакториях промышленных предприятий, санаторно-курортных и детских дошкольных учреждениях. В условиях больниц наиболее приемлемой организационной формой для проведения ГИТ является дневной стационар. Условия для проведения галоингаляций не отличаются от таковых для других видов ингаляционной терапии. Простота обслуживания галоингалятора, его небольшие габариты позволяют проводить процедуры в домашних условиях, а также при необходимости непосредственно у постели больного, находящегося в больничном отделении.

§ Эффективность использования метода

Эффективность методики ГИТ с использованием настольного галоингалятора оценена у 398 больных (228 взрослых и 170 детей) с различными формами ЗОД.

Положительные результаты применения метода достигнуты у 75-81% больных с различными патогенетическими вариантами БА. Улучшение состояния отмечено у 92-98% больных ХНБ и ХОБ, острым бронхитом с рецидивирующим и затяжным течением, бронхоэктатической болезнью. Назначение ГИТ больным с хронической бронхолегочной патологией в фазе восстановления и стабилизации состояния способствует достижению максимального клинического эффекта при наиболее оптимальных дозах медикаментозной терапии. 52% пациентам, получавшим ингаляционные кортикостероиды и мембраностабилизаторы в качестве противовоспалительного лечения, в процессе ГИТ была снижена доза этих препаратов. Больные, получавшие ингаляционные бронхоспазмолитики, в 65% случаев смогли уменьшить кратность и дозу их приема. Проведение курсов ГИТ способствует продлению состояния ремиссии, её своевременное назначение предупреждает развитие рецидивов обострений у хронических больных. При острой патологии, особенно с затяжным её течением, ГИТ ускоряет процесс более полноценного выздоровления. В восстановительный период, когда применение медикаментов зачастую не целесообразно, применение этого метода особенно актуально.

В педиатрической практике ГИТ используется для лечения и реабилитации детей с БА в постприступном и межприступном периоде (эффективность 75-85%). Высокая эффективность достигнута при лечении детей с рецидивирующим бронхитом (эффективность 87-90%), особенно в случаях обструктивных его форм. Включение этого метода в комплекс лечения у этой категории больных позволяет значительно сократить длительность обострения этого заболевания, наблюдается отчетливая положительная динамика инфекционно-воспалительного процесса. Возможности терапевтического действия ГТ при заболеваниях, сопровождающихся инфекционно-воспалительным процессом, позволяют значительно уменьшить назначение лекарственных антибактериальных средств, что способствует предотвращению возникновения дисбактериозов и аллергических реакций у детей.

ГТ хорошо себя зарекомендовала как метод профилактики и реабилитации у детей раннего и дошкольного возраста при её применении в детских дошкольных учреждениях. Профилактические курсы часто болеющим детям снижают риск повторных заболеваний в 1,5-2 раза, способствуют ускорению выздоровления.

Опыт применения ГИТ с помощью настольных ингаляторов показал, что по эффективности лечения ЗОД этот метод не уступает ГТ в условиях лечебного микроклимата галокамеры, но обладает преимуществом меньших затрат по времени на процедуру и курс лечения. Благодаря простоте и экономическим преимуществам, метод доступен для большинства медицинских учреждений.

ПРИБОРЫ И КОМПЛЕКСЫ ДЛЯ

АЭРОЗОЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ГАЛОИНГАЛЯТОР "ГАЛОНЕБ" И

МЕТОД ГАЛОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

Ингалятор предназначен для проведения галоингаляционной терапии. Высокоэффективен при лечении простудных заболеваний, бронхиальной астмы, хронических бронхитов, ринитов, респираторных аллергозов. Широкий выбор вариантов лечебной дозы сухого аэрозоля NaCl. Автоматическое поддержание времени процедуры и заданной производительности аэрозоля в течение сеанса. Метод обладает преимуществом небольших затрат времени на процедуру и курс лечения. Простота в использовании. Лечение осуществляется согласно методики галоингаляционной терапии, утвержденной МЗ РФ в 2000 году.

Производство , Россия

Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 98/219-332 от 01.01.2001

_______________________________________________

Санкт-Петербург,

Тел/, ; e-mail: *****@