Мануальная медицина (стр. 12 )

Наиболее сложен механизм радиальной дукции. Он состоит в приближении первых

пястных костей к лучевой кости, что приводит к отклонению (опрокидыванию)

лучевого конца ладьевидной кости в ладонную сторону. Подобно тому как при

дорсальной флексии, трапеция и трапециевидная кость также движутся к ладонной

поверхности. Это дает возможность осуществить радиальную дукцию при легкой

дорсальной флексии, в то время как при ладонной флексии эта дукция блокирована.

Кроме того, ульнарная и в еще большей степени радиальная дукция зависят

от нормальной подвижности локтевой и лучевой костей: если осуществить максималь-

ную радиальную дукцию, то при сохранной плоскости кисти происходит одновре-

менная пронация предплечья, в то время как ульнарная дукция всегда сопровождается

(легкой) супинацией.

Важнейшее место диагностического давления в области запястья - шиловидный

отросток лучевой кости.

Большое клиническое значение имеет тот факт, что при запястном синдроме

(синдром запястного канала) отдельные кости запястья преодолевают большое

сопротивление при смещении относительно друг друга. Это заметно, если взять

смежные пястные или также запястные кости между большим и указательным

пальцами и двигать их друг к другу с минимальным усилием. В норме при

небольшом усилии всегда определяются движения суставной игры. При синдроме

запястного канала подвижность отсутствует даже при более точном методе иссле-

дования.

== 4.3.4. СУСТАВЫ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ.

Пястно-фаланговые суставы являются собственно шаровидными сус-

тавами. Они позволяют движения во всех плоскостях. Однако в них отсутствует

активная ротация, возможны как активные функциональные движения только

сгибание и разгибание (гиперэкстензия), радиальная и ульнарная дукция. Дорсальная

флексия более чем на 45° - признак гипермобильности.

Игра суставов здесь состоит в тыльно-ладонной и радиоульнарной смещаемоеT,

ротации и тракции по продольной оси.

Межфаланговые суставы - шарнирные (блоковидные) суставы, актив-

ные движения в них представлены только сгибанием и разгибанием, игра суставов

состоит в тыльно-ладонной смещаемости, тракции по продольной оси и радиоуль-

нарном смещении при тракции.

Сказанное выше в значительной мере относится к суставам большого пальца,

при этом его основной сустав (пястно-фаланговый) часто менее подвижен, чем

суставы других пальцев. Большой палец сохраняет подвижность в своем запястно-

пястном суставе (седловидный сустав).

== 4.3.5. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ.

Как и плечевой, тазобедренный сустав является шаровидным, позволяет активное

движение во всех плоскостях. При коксалгии мы чаще находим нарушение соот-

ношения между отведением и приведением. Эти мышцы всегда надо исследовать с

преодолением сопротивления. Особенности этого явления будут обсуждены в разделе

о нарушении регуляции (см. раздел 7.4).

При нарушениях сустава характерна следующая <модель капсулы>: прежде

всего и наиболее отчетливо ограничивается внутренняя ротация, затем разгибание

(гиперэкстензия), потом отведение, наружная ротация и сгибание.

В связи со значением внутренней ротации мы рекомендуем ее исследовать, не

только сравнивая с обеих сторон (например, лежа на животе с согнутыми коленями),

но и отдельно в положении на спине со сгибанием под прямым углом в

тазобедренном и коленном суставах, причем голень должна быть согнута под прямым

УГЛОМ по отношению к вертикально стоящему бедру. Измеряем угол, который

составляет голень при максимальной ротации с продольной осью тела, сравнивая

159

его с углом с противоположной стороны

(рис. 120). Измеренная внутренняя ро-

тация равна в среднем 45°, возможны

колебания от 30 до 70° (при гипермо-

бильности еще больше), поэтому решаю-

щей является ее сравнение со здоровой

стороной. При функциональной коксал-

гии внутренняя ротация в большинстве

случаев не ограничена, но последующая

пассивная пружинящая проба в поло-

жении внутренней ротации болезненна.

В отличие от плечевого сустава кон-

груэнтность между головкой бедра и вер-

тлужной впадиной достаточна, поэтому

суставная игра минимальна, проявляется

только по продольной оси шейки бедра.

Мы обнаруживаем ее тракцией.

К исследованиям бедра относится тест

гиперабдукции (признак Патрика, см. раз-

дел 4.2.2.2) и пальпация болезненных

точек над краем вертлужной впадины на

лобковой кости. Они являются постоян-

ным признаком коксалгии еще до того,

как ограничиваются движения в суставе.

Другие важные точки давления - места

прикрепления приводящих мышц (аддук-

торов) бедра на симфизе и на pes anserinus

(гусиная лапка) на большеберцовой кости,

а также места прикрепления подвздош-

но-поясничной мышцы на малом вертеле

и отводящих мышц на большом и, нако-

нец, гребень подвздошной кости и ее

задняя верхняя ость.

Часто максимальное активное отведение ноги в положении лежа на боку бывает

болезненным. В положении ноги врозь у этих пациентов отведение на стороне

нарушенного тазобедренного сустава меньше, таз располагается косо. Речь здесь идет

о ранних признаках, которые могут быть уже при простой коксалгии. При коксартрозе

приводит к сгибательной контрактуре, которая в положении стоя видна с первого

взгляда: на стороне заболевания колено не вытягивается, ягодица смещена кзадии

поясничный отдел позвоночника гиперлордозирован.

== 4.3.6. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ.

Подобно локтевому, здесь также имеются два сустава: собственно коленный

Функция собственно коленного сустава состоит в сгибании, разгибании и ротации

в положении сгибания. С точки зрения неконгруэнтности суставных поверхностей

и суставных связей с надколенником суставная игра здесь усиленная и разносторонняя.

Мы исследуем латеролатеральную и проксимально-дистальную смещаемость надко-

ленника, переднезаднюю смещаемость большеберцовой кости относительно бедренной

при согнутом под прямым углом колене и пружинящую латеролатеральную девиацию

почти выпрямленной голени (большеберцовой кости) относительно бедра.

В <модели капсулы> флексия ограничивается раньше и сильнее, чем

экстензия, хотя клинически ощутимее сказывается разгибание. В связи с этим мы

всегда исследуем максимальное сгибание.

160

Наиболее важные диагностические точки давления находятся в области медиаль-

ной и латеральной боковых связок коленного сустава и в подколенной ямке.

Тибиофибулярный сустав производит важную синкинезию во время

внутренней и наружной ротации голени при согнутом колене. Эту ротацию лучше

исследовать в положении лежа на животе с вертикально расположенными голенями

одновременно с обеих сторон, чтобы их можно было сравнить. При блокировании

в этом суставе ротация голени ограничена.

Суставная игра состоит в переднезадней смещаемости малоберцовой кости

относительно большеберцовой. При ограничении наружной ротации стопы тормозится

смещаемость дорсально, при ограничении внутренней ротации - вентрально.

== 4.3.7. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ.

Мы различаем верхний голеностопный сустав (articulatio talocruralis) и сложный

нижний.

Верхний голеностопный сустав - шарнирный сустав, обеспечива-

ющий функциональные движения только тыльного и подошвенного сгибания. <Модель

капсулы> проявляется в более сильном ограничении тыльного, нежели подошвенного

сгибания стопы, поэтому мы исследуем преимущественно тыльное сгибание. Иссле-

дование проводим при слегка согнутом коленном суставе одновременно с обеих

сторон для сравнения. При выпрямленном колене тыльному сгибанию стопы пре-

пятствует часто укороченная икроножная мышца.

Суставную игру составляют дорсовентральное смещение голени относительно

таранной кости и тракция по продольной оси конечности.

Нижний голеностопный сустав состоит из подвижных связей таранной

кости с пяточной и ладьевидной костями. Основная функция этих суставов заключается

в пронации и супинации плюсны.

Суставную игру составляют подошвенное смещение пяточной кости относительно

[таранной и флексия относительно предплюсны, латеролатеральная девиация таранной

и пяточной костей относительно остальной предплюсны и, наконец, ротация пред-

плюсны относительно таранной и пяточной костей по продольной оси стопы.

== 4.3.8. ДРУГИЕ СУСТАВЫ СТОПЫ И ЕЕ ПАЛЬЦЕВ.

В качестве ориентировочной пробы для всей стопы используется

ротационное исследование по Caymans: в нейтральном положении стопы охватываем

плюсну над головками I--V плюсневых костей и ротируем ее по продольной оси.

При этом происходит вращение с центральной точкой в области головки таранной

кости. При различных блокированиях, особенно частых во II, III, IV предплюсне-

плюсневом суставах, это вращение нарушается. Исследование стопы поэтому надо

начинать с этой пробы.

В сочленениях костей предплюсны можно исследовать только пассивную сус-

тавную игру: дорсоплантарную смещаемость всу ста вах Шопара и Лисфран-

ка и затем обособленные дорсоплантарные экскурсии отдельных плюсневых костей

у их основания.

Исследования суставов пальцев стопы идентичны исследованиям суставов

пальцев кисти. Хотя между головками плюсневых костей нет сочленений, их

свободная смещаемость относительно друг друга в стопе особенно важна и часто

нарушается при болезненном плоскостопии. Ее необходимо поэтому исследовать.

== 4.3.9. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ.

Сустав клинически значим, поскольку может быть причиной лицевой боли,

которую можно расценить как невралгию тройничного нерва. Вместе с приступо-

образным головокружением эта боль составляет синдром Костена. Это означает также

его тесную связь с шейным отделом позвоночника.

161

Характерна болезненность при давлении в области суставной головки перед

козелком или при пальпации у наружного слухового прохода.

Функциональные движения - открывание и закрывание рта, смещение нижней

челюсти вперед, назад и боковое смещение. При функциональных нарушениях

отмечаются тризм, ограничение бокового движения или/и отклонение нижней челюсти

при открывании рта. При нормальной подвижности в суставе при максимально

открытом рте между резцами можно поместить 3 фаланги пальцев.

Суставная игра состоит в дистракции вниз, смещении в сторону, особенно в

экстремальном положении.

Основной причиной функциональных нарушений и артрозов является аномальная

окклюзия (контакт прикуса) вследствие дефектных зубов или отсутствия их протезов,

в чем следует убедиться всегда.

Если не думать об этом суставе, то не избежать ошибок в диагностике и лечении

при некоторых формах головной боли, боли в области лица и ушей, которые при

правильной диагностике легко устраняются.

Не менее важно, чем височно-нижнечелюстной сустав, болезненное напряжение

(триггерные точки) жевательных мышц, которые должны быть тщательно исследованы,

поскольку эта зона может играть большую роль в лечении головной боли. В этих

случаях необходима также пальпация височной мышцы в височной области, так

как болезненные точки в области височно-нижнечелюстного сустава могут возникнуть

в результате иррадиации мышечной боли [Travell, S1mons, 1983J.

== 4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ.

== Пальпация.

Небольшой раздел о пальпации приводится здесь потому, что она

наиболее важна в диагностике рефлекторных изменений и, кроме того, имеет большое

значение для мануального лечения. Однако крайне трудно описать словами, о чем

информирует нас пальпация. Это одна из причин, почему пальпацию нельзя изучать

по книге.

При пальпации тканей мы устанавливаем их консистенцию, сопротивляемость,

температуру, влажность, а также возможность сдвигать пальпируемую структуру,

растягивать или давить ее. Если сосредоточить внимание на прощупываемых тканях,

то, отодвигая один слой за другим, мы различаем кожу, подкожную клетчатку,

мышцы, фасции и кости. Исследуя мышцу, определяем ее переход к сухожилию,

место его прикрепления. Когда пальпируем кость, распознаем буфы, шероховатости

и переход к суставу. Рефлекторные изменения, прежде всего при боли, распрост-

раняются на эти структуры, их можно установить при пальпации; показателем всех

этих изменений является повышенное напряжение.

Подвижность суставов также распознается на ощупь; мы ощущаем как со-

противление во время движения, так и объем движения. Пока мы достигаем конечного

положения, сопротивление увеличивается и в зависимости от того, как это

происходит - постепенно и эластично или внезапно и жестко, можно судить,

физиологично оно или представляет патологический барьер. Пальпаторно определяем

также относительную подвижность тканей (кожи, мышц, костей) и распознаем

адгезию.

При этом всегда необходимо по возможности различать ощущения при пальпации

и их интерпретацию, что при определенных обстоятельствах бывает затруднительно.

== 4.4.1. КОЖНЫЕ ЗОНЫ ГИПЕРАЛГЕЗИИ.

В этом разделе мы обзорно рассматриваем зоны гипералгезии, потому что

определяем их всегда одновременно с исследованием соответствующих отделов

отделе кожу и мышцы.

Открытие Гедом рефлекторных болевых зон кожи, по нашему мнению, еще

недостаточно оценено. На них основана методика исследования.

Большинство методов исследования, основанных на болевой чувствительности в

162

основном с помощью уколов иглой, субъективны и недостоверны. Пациенты с

пониженной болевой чувствительностью не ощущают границы болевой зоны, а

пациенты с гиперпатией и ипохондрией искажают свои свидетельства, поэтому

применение нами методов рефлекторного массажа (оценки состояния тканей) для

диагностики является существенным шагом вперед.

Самый простой метод - исследование складок кожи по Kibler (складки

JC1bler). Мы поднимаем складку кожи, зажатую между большим и указательным

пальцами, и <раскатываем> ее вдоль тела или на конечности поперек хода дерматома,

оценивая ее толщину и сопротивление ее поднятию и раскатыванию. В местах

гипералгезии складка кожи грубее, ее труднее поднять, при разглаживании оказывает

сопротивление, при этом пациент ощущает боль.

Часто даже не нужно расспрашивать пациента, так как мы узнаем о боли по

непроизвольной защитной реакции, ограниченной зоной гипералгезии. При большом

опыте мы ощущаем зону уже при легкой пальпации, не вызывая при этом боли у

пациента. Метод одновременно объективен и субъективен. Подобным образом про-

водится соединительнотканный массаж (Leube, Dicke): вместо складок кожи перед

подушечками пальцев сдвигаются только ее волны. При этом в сегменте, в котором

есть зона гипералгезии, мы ощущаем увеличенное сопротивление, кожа сдвигается,

как <панцирь>, а не изгибается, и мы видим увеличенную <зернистость>, как при

ознобе. У пациента возникает острая боль, как будто его царапают ногтями.

Существует целый ряд других методов для изучения рефлекторных кожных

зон: можно наблюдать дермографизм, измерять температуру кожи и ее электрическое

сопротивление. Рекомендуется также проба на эластичность (растяжимость) кожи.

== 4.4.2. РЕФЛЕКТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ МЫШЦ И <МАКСИМАЛЬНЫЕ> ТОЧКИ.

Рефлекторные нарушения мышц и глубоких слоев соединительной ткани относятся

к клиническим признакам сегментарных нарушений и имеют большое значение для

целенаправленной терапии. Они исследуются одновременно с соответствующими

отделами позвоночника и суставами конечностей, поэтому в большей своей части

уже обсуждались.

Мы уже останавливались на том, что определенные мышцы находятся в тесной

функциональной и рефлекторной связи с соответствующим суставом (см. раздел

2.9). При нарушении этих суставов мышцы реагируют торможением или спазмом,

и тогда в местах их прикрепления, на сухожилиях или периосте и т. д. возникают

болевые точки (рефлекторный миотендиноз по Briigger, или миофасциальная боль

в английской литературе). Они имеют такое большое диагностическое, а также

терапевтическое значение, потому что, несмотря на свое рефлекторное происхождение,

могут поддерживать рефлекторные нарушения как <точки кристаллизации>.

Характерные изменения мышц - локальный спазм и миогелез. Спазм всегда

интенсивно болезнен, так что пациент при пальпации или массаже не может

удержаться от защитного движения. Миогелез не так болезнен и поддается

массажу. В глубоких слоях соединительной ткани мы часто находим болезненные

узелки или жировые подушечки. На болезненных <точках периоста> прощупываются

Набухания. Диагноз основывается не на субъективных данных, а подкрепляется

данными исследования.

Когда доступен пальпации сам сустав, то при его нарушениях мы находим

максимальную точку.

Пальпация максимальных точек состоит в том, что мягко, без особого

давления сдвигая поверхностные слои подкожной клетчатки и мышц, мы осуществляем

пальпацию глубжерасположенных тканей.

Перечислим важнейшие точки максимальной боли, или коротко <максимальные

точки>, хотя в основном мы уже обсудили их. Мышцы: приводящие мышцы

(аддукторы) и места их прикрепления при нарушении в тазобедренном суставе и

крестцово-подвздошном блокировании; места прикрепления отводящих мышц (аб-

163

дукторов): большой вертел и нижний край гребня подвздошной кости, чувствительные

к давлению при коксалгии.

Болезненное напряжение мышц живота проявляется сопротивлением, называемым

<defense musculaire>; наиболее характерны болезненные места прикрепления мышц

на верхнем крае симфиза и выше мечевидного отростка, а также соседние отделы

нижней реберной дуги. Поясничная мышца (при нарушении в тазобедренном суставе

и прежде всего при блокировании грудопоясничного перехода) пальпируется пара-

вертебрально через мышцы живота, причем, когда пациент активно сгибает бедро,

боль усиливается и в месте прикрепления к малому вертелу. Особенно важно

напряжение поясничной мышцы как признак блокирования в нижнегрудном отделе

позвоночника. В связи с этим она может рассматриваться как мышца - опознаватель

блокирования в грудопоясничном переходе (Kubis). Одновременно часто напряжена

квадратная мышца поясницы на той же стороне, поэтому при блокировании

грудопоясничного перехода, кроме того, часто болезнен верхний край гребня

подвздошной кости, примерно по аксиллярной линии (<point de la crete,> no

Maigne).

Одновременно часто бывает болезненное напряжение грудопоясничного отдела

мышцы, выпрямляющей туловище, и здесь представляют интерес рефлекторные

меняющиеся связи между поясничной мышцей, грудопоясничным отделом мышцы,

выпрямляющей спину, и напряженными мышцами живота. Подвздошная мышца

напряжена при скручивании таза и пояснично-крестцовом блокировании, грушевид-

ная - при блокировании в сегменте L1v - L5, прямая мышца бедра - при блоки-

ровании в сегменте L1ii - L1v, мышца, выпрямляющая туловище, - при различных

нарушениях позвоночника. Особенно важно пальпировать ее глубокие слои, так как

спазм ограничивается нарушенным сегментом. Предварительным условием является

расслабление вышележащих мышечных пучков. Наиболее просто прощупывание в

положении пациента лежа на спине шейного отдела позвоночника.

Межлопаточные мышцы и места их прикрепления особенно болезненны при

нарушении верхних реберно-поперечных суставов. Напряжение грудных мышц чаще

бывает при вертеброкардиальном синдроме и блокировании верхних ребер. Напря-

жение верхней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, и

лестничных мышц бывает очень часто при цервикальном синдроме, однако неха-

рактерно для какого-либо сустава или сегмента. Болезненность дельтовидной мышцы

с максимальной точкой в месте ее прикрепления встречается при нарушениях

плечевого сустава.

Для типичной ригидности плеча (frozen shoulder) особенно характерно болезненное

напряжение подлопаточной мышцы, требующее особого исследования: слегка (без-

болезненно!) отведенную руку оттягиваем дистально одной рукой и пальцами другой

руки проходим в подмышечной впадине над краем широчайшей мышцы спины к

вентральной поверхности лопатки, где находится спазмированная часть подлопаточной

мышцы. При этом нередко бывает болезненным сухожилие длинной головки бицепса.

Грудиноключично-сосцевидная мышца при поражении грудиноключичного сустава

болезненно напряжена в нижней части, а при функциональных нарушениях в

суставах головы - в месте ее прикрепления к сосцевидному отростку. Напряжение

мышцы, поднимающей лопатку, выявляется одновременной пальпацией точек сбоку

от остистого отростка Сп. и на верхнем углу лопатки. Напряжение жевательных

мышц уже обсуждалось при описании височно-нижнечелюстного сустава.

Точки надкостницы. Наличие болезненных точек при давлении на

надкостницу объясняется прежде всего механическим напряжением, поэтому они

являются достоверными признаками нарушения функции. С точки зрения диагностики,

их местонахождение на позвоночнике и при других функциональных пробах -

важнейший показатель локализации функциональных нарушений и их направления.

Например, болезненность остистого отростка с одной стороны указывает не только

на блокированный позвонок, но и, по всей вероятности, и на направление бло-

кирования. Как будто сам позвоночник <старается> преодолеть блокирование. По-

вышается напряжение на стороне, противоположной блокированию, так как остистый

отросток находится сзади оси ротации. Таким образом, на основании болезненности

остистых отростков на правой стороне можно сделать вывод о блокировании

164

левосторонней ротации. Боль при давлении на правый поперечный отросток атланта

говорит о блокировании его левосторонней ротации. Это приводит многих мануалистов

к тому, чтобы в лечении руководствоваться в основном данными пальпации, тем

более что пальпаторное определение болевых точек проще, чем функциональная

диагностика. Это относится более всего к школе хиропрактиков.

Не желая преуменьшать диагностическую ценность пальпаторной диагностики,

принципиально следует, однако, подчеркнуть, что каждый диагноз, опирающийся

только на болевые ощущения, чреват ошибками, связанными с субъективностью

суждений пациента. С одной стороны, суждения пациента не всегда достоверны, с

другой - давление, оказываемое исследователем, не постоянно. Кроме того, пальпация

надкостницы для пациентов по меньшей мере неприятна даже при нормальном

состоянии тканей. В противоположность этому функциональная диагностика, если

ею хорошо овладеть, безболезненна и объективна, и пальпация болевых точек служит

только для контроля объективно установленных данных. Кроме того, при функциональ-

ном исследовании проверяется непосредственно двигательный сегмент, а при паль-

пации - только костные структуры. Так, уже упомянутая болезненность при давлении

на поперечный отросток атланта говорит только о направлении его блокирования,

но не о том, относительно ли затылка или аксиса. Кроме того, поперечный отросток

атланта особенно часто бывает болезненным при спазме грудиноключично-сосцевидной

мышцы; после ее релаксации боль, как правило, прекращается. Самое важное -

только функциональная диагностика может выявить признаки блокирования, так

как мышечное напряжение может быть вызвано даже гипермобильностью и одна

пальпаторная диагностика, конечно, не в состоянии внести ясность в эти различные

состояния. К тому же максимальные точки могут возникать рефлекторно в соответ-

ствующем сегменте при нарушении внутренних органов.

Важнейшие точки надкостницы. На стопах - головки плюсневых

костей при болезненном, продольном и поперечном плоскостопии, в области подош-

венной пяточной шпоры. Причина - повышенное напряжение подошвенного апо-

невроза и укороченные сгибатели пальцев при блокировании нижнего голеностопного

сустава. Еще одна болевая точка находится в месте прикрепления ахиллова сухожилия.

При повреждении тазобедренного сустава важной точкой надкостницы является

pes anserinus (гусиная лапка) на большеберцовой кости. Немного выше пальпируем

большеберцовую коллатеральную связку, которая при нарушениях коленного сустава,

особенно при повреждении внутреннего мениска, очень болезненна. О нарушении

тазобедренного сустава говорит также болезненная точка на большом вертеле. Менее

специфичны задние подвздошные ости, по соседству с которыми часто прощупывается

болезненная жировая подушечка, и болезненный гребень подвздошной кости при

нарушении тазобедренного сустава, таза и при корешковом синдроме. Изолированная

болезненность на гребне подвздошной кости может быть вызвана уменьшением

расстояния между ним и нижней реберной дугой, например при спондилолистезе,

гиперлордозе, с одной стороны при сколиозе, а также напряжением квадратной

мышцы поясницы.

Копчик болезнен при напряжении внутренних мышц таза, особенно большой

ягодичной и m. levator ani, которые на нем прикрепляются. Травматический генез

болезненности копчика в общем не является правилом. Как уже говорилось, при

напряжении аддукторов болевая точка находится латерально от симфиза, а при

напряжении мышц живота на его верхнем крае.

О наиболее существенных болевых точках в области позвоночника уже сооб-

щалось. Здесь все подвергающиеся пальпации структуры могут быть болезненно

раздражены. Изолированная болезненность остистых отростков Ly и S[ характерна

для связочной боли в крестце (см. раздел 4.6) и является показанием к исследованию

связок. Очень часто болевые точки надкостницы находятся на ребрах, на передней

поверхности грудной клетки и сбоку, в подмышечной области. Они особенно часты

при вертеброкардиальном синдроме. Места прикрепления ребер на грудине и

мечевидный отросток могут быть очень болезненными. Однако особенно следует

подчеркнуть тесную взаимозависимость болезненности мечевидного отростка и на-

пряженных мышц живота. Особенно важная болевая точка пальпируется медиально

от верхнего края лопатки - речь идет о месте прикрепления средней части тра-

165

пециевидной мышцы. Известная точка Эрба находится в массе лестничных мышц.>

Обе эти болевые точки характерны для корешкового синдрома, проявляющегося на

верхних конечностях.

На руках особенно следует выделить надмыщелки плечевой кости, в основном

при блокировании лучелоктевого сустава. С этим же связана болезненность шиловидно-

го отростка лучевой кости, так как лучелоктевое блокирование движения затрудняет;

и радиальную дукцию. ;

Наиболее важные точки в цервикальной области - поперечные отростки атланта,;

боковые края остистого отростка аксиса, задняя дуга атланта и остальные остистые

и суставные отростки. Очень часты болевые точки на голове, в области прикрепления

мышц (прежде всего на затылке, так называемые точки выхода затылочного нерва)

и на височной мышце.

166

Нередко пациенты сами могут указать болевые точки в различных местах

апоневроза головы.

Суставы. Пальпация расположенных близко к поверхности тела суставов

пальцев рук и ног, ключицы позволяет оценить болезненность и изменения тканей.

Менее доступные для пальпации суставы трудно оценивать с точки зрения изменения

их тканей (голеностопный, локтевой, суставы шейного отдела позвоночника). Наконец,

остается только пальпация болевых точек с осязаемым усилением напряжения в

глубокорасположенных суставах (тазобедренный сустав спереди, межпозвонковые

суставы грудного и поясничного отделов позвоночника). Суставы головы, ребер-

но-моперечные суставы не доступны прямой пальпации. Часто максимальные

болевые точки на поверхности кости указывают на поражение близлежащего

сустава: надмыщелки плечевой кости - на локтевой сустав, угол ребра - на

167

реберно-поперечный сустав, поперечный отросток атланта - на атлантоокципиталь-

ный сустав.

При корешковом синдроме, проявляющемся на нижних конечностях, болезненны

точки Балле при давлении, часто седалищный бугор; на верхних конечностях -

точка Эрба и болезненная при давлении точка над углом II ребра, которая часто

ощущается пациентом как место, от которого исходит боль.

== 4.4.3. ДИАГНОСТИКА КОРЕШКОВОГО СИНДРОМА.

Уже достаточно говорилось о том, что вышеуказанные рефлекторные изменения

в сегменте, включая возникновение боли, недостаточны для установления диагноза

истинного корешкового синдрома, поэтому мы используем термин <псевдокорешковый

синдром>.

Когда мы вправе поставить диагноз корешкового синдрома? Когда есть невро-

логические симптомы выпадения. Нарушение чувствительности состоит в гипес-

тезии и гипалгезии, двигательные нарушения - в локальной гипотонии, атрофии

мышц, уменьшении силы мышц, снижении собственно мышечных рефлексов и,

наконец, в повышении мышечной возбудимости. Пока эти признаки отсутствуют,

можно только подозревать повреждение корешков, но их отсутствие не доказывает,

что повреждения нет.

Все эти признаки могут еще отсутствовать в острой стадии корешковой комп-

рессии, когда отмечается только геперестезия.

Один признак в области нижних конечностей указывает на вероятное повреждение

корешка при отсутствии названных неврологических симптомов выпадения. Это

значительно выраженный симптом Ласега.

При описании исследования таза мы указывали, что симптом Ласега может

быть также при крестцово-подвздошном блокировании (см. раздел 4.2.2.2) и даже

при болезненности копчика.

Однако <положительный симптом Ласега>, при котором угол подъема ноги менее

45° или даже 30°, всегда свидетельствует о стеснении корешка.

Боль, иррадиирующая в пальцы кисти или стопы, также говорит о повреждении

корешков.

Отдельные корешковые синдромы будут обсуждены в специальной главе. Как

известно, расположение сегментарных зон все еще спорно, и, как указывает Hanraets,

следует считаться с их индивидуальной вариабельностью. При сравнении различных

схем от Forster до Keegan наиболее достоверной представляется схема Hansen,

Schliack. Она синтезирует данные при повреждении корешков, зоны Геда и клиниче-

скую картину высыпаний при herpes zoster. Существенным шагом вперед является

обнаружение так называемых шейногрудных и пояснично-крестцовых <щелей>. Как

следует из схемы (рис. 121), сегменты от C5 до Th1 переходят на верхние конечности,

сегменты от L3 до S1 - на нижние; на туловище за дерматомом C4 непосредственно

следует Th2, а за L2 на спине следует S2. Далее по этой схеме на спине, примерно

на уровне лопатки, видна ступень в линии дерматома. Она соответствует границе

обеспечения дорсальным и вентральным корешком спинномозгового нерва и отчетливо

наблюдается при herpes zoster.

== 4.4.4. ОДНОСТОРОННИЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ.

В заключение следует упомянуть некоторые односторонние рефлекторные

признаки, описанные Hansen, Schliack, особенно при внутренних болезнях. На

стороне больного органа почти всегда наблюдаются мидриаз и спазм мимических

мышц.

Регулярно над ключицей, на месте прикрепления грудиноключично-сосцевидной

мышцы находим болевую точку Мюсси. Кроме того, на стороне больного органа

очень часто возникает зона гипералгезии в сегменте C4 над лопаткой. Кажется, что

здесь вообще находится излюбленное место гипералгезии. Как известно, этот дерматом

169

соответствует сегменту диафрагмального нерва. Еще один симптом рефлекторных

изменений при нарушении внутреннего органа - сколиотическая деформация соот-

ветствующего отдела позвоночника с вогнутостью в направлении больного органа и

ослаблением дыхания на этой стороне. fe

== 4.4.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.

Наряду с чисто клиническими методами, с помощью которых мы распознаем

рефлекторные нарушения, имеются инструментальные графические методы, объ-

ективирующие эти нарушения. Они уже упоминались.

Следует сказать только, что, по Stary, разницу температуры кожи на сим-

метричных участках более чем на полградуса по Цельсию следует рассматривать

как клинический признак.

== 4.4.6. РЕЗЮМЕ.

В заключение подчеркиваем, что следует выявлять всю обширную симптоматику

рефлекторных нарушений различной природы. Это позволяет установить точный

диагноз и целенаправленно лечить пациентов (см. также раздел 5). Все данные

должны объективно регистрироваться с помощью приборов, при этом большую роль

играет функциональная рентгенодиагностика. Однако для практики очень важно,

чтобы опытные и специально подготовленные врачи всегда хорошо владели и самыми

простыми методами, доступными каждому сельскому врачу. Анализ совокупности

симптомов и их динамики ведет не только к установлению диагноза, но и позволяет

делать заключение о патогенезе, <патогенетически актуальном диагнозе> по Gutmann,

который содействует патогенетически обоснованной терапии.

== 4.5. ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ МЫШЕЧНОЙ РЕГУЛЯЦИИ.

Обсуждаемые до сих пор исследования позвоночника, мышц, кожи и др.

позволяют распознавать только рефлекторные нарушения в сегменте, самое больше

их супрасегментарное распространение. Мы уже обосновали вначале необходимо

распознавания и клинического учета центральных нарушений, и в первую очер

нарушений мышечной регуляции.

Как известно, мышечная деятельность в одном случае может быть нарушена

рефлекторно (в сегменте), в другом - вследствие н а р у ш е н и я централь-

ной регуляции. I

Диагностика, клиника и лечение этого нарушения регуляции должны рас-

сматриваться в совокупности и особо (см. раздел 7).

== 4.6. ИССЛЕДОВАНИЕ СВЯЗОК, СВЯЗОЧНАЯ БОЛЬ.

Боль исходит не только от суставов, мышц и сухожилий, но она может быть

обусловлена и связками. Связки прежде всего усиливают суставную капсулу, они,

как и суставы, могут напрягаться при пассивном движении, и исходящая из них

боль в основном идентичная суставной боли. Мы диагностируем связочную боль,

когда функция суставов нормальная, а пассивные движения болезненны. Для нее

характерно возникновение в основном при продолжающейся статической нагрузке,

например в положении стоя, сидя или в положении максимального сгибания,

когда мышцы по физиологическим причинам напряжены мало или совсем не

напряжены.

170

Рис. 122. Проверка болезненности под-

ВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ СВЯЗКИ.

Бедро согнуто под прямым углом и при-

ведено. Давлением по оси бедра врач

фиксирует таз к ложу (стрелка 1), за-

тем медленным давящим приведением

бедра (стрелка 2) создает напряжение

связки, провоцирующее боль.

Характерна боль, возникающая в положении длительного сгибания. Она может

быть во всем позвоночнике, но наиболее часто в области суставов головы или

пояснично-крестцовом переходе. Она часто возникает при гипермобильности, однако

не следует отождествлять гипермобильность со связочной болью. Нередко связочная

боль бывает последствием травмы, особенно в шейном отделе позвоночника.

В области суставов головы мы исследуем боль пассивным ее наклоном. При

этом тесте антефлексии голова пациента максимально наклоняется вперед, подбородок

касается груди и в этом положении остается одну минуту.